ენდომეტრიოზი უნაყოფობის ჭრილში

დაავადება, რომლის შესახებაც ქვემოთ მოგითხრობთ, თავისებური და საინტერესოა. საშვილოსნოს შიგნითა გარსის, ენდომეტრიუმის, უჯრედები რატომღაც მათთვის უჩვეულო ადგილას ხვდებიან და მენსტრუაციის დადგომასთან ერთად აქტიურდებიან. ენდომეტრიოზი მხოლოდ ტკივილითა და დისკომფორტით არ შემოიფარგლება – ხშირად უნაყოფობასაც იწვევს. ის ფართოდ გავრცელებული პათოლოგიაა – რეპროდუქციული ასაკის ქალთა პოპულაციის 5-15%-სა და უნაყოფო ქალთა 40-50%-თან ასოცირდება.

დაავადების შესახებ ზურაბ საბახტარაშვილის რეპროდუქციული კლინიკის გინეკოლოგს, თბილისის სახელმწიფო უნივერსიტეტის დოქტორანტ ლელა ირემაძეს ვესაუბრეთ:

– ამჟამად ენდომეტრიოზი მსოფლიოში დაახლოებით 100 მილიონ ქალს აქვს დიაგნოსტირებული. დაავადებულთა 60-80%-ს აღენიშნება სხვადასხვა სახის ტკივილი მცირე მენჯის ღრუში, ხოლო 40-50%-ს, როგორც უკვე აღვნიშნეთ, უნაყოფობა.

ენდომეტრიოზი ქრონიკული მორეციდივე ანთებითი დაავადებაა, რომელსაც ახასიათებს ენდომეტრიუმის ჩაზრდა-განვითარება საშვილოსნოს ღრუს გარეთ, სხვადასხვა ორგანოსა და ქსოვილში. ეს ორგანოები შეიძლება იყოს საკვერცხეები, სწორნაწლავ-საშვილოსნოს ნაოჭი, გავა-საშვილოსნოს იოგი, განივი იოგი, ნაწლავი, შარდსაწვეთი, შარდის ბუშტი, ფილტვები, ღვიძლი და სხვ.

ენდომეტრიოზი მხოლოდ მდედრობითი სქესის რეპროდუქციული ასაკის პაციენტებთან გვხვდება. ის ესტროგენდამოკიდებული და პროგესტერონრეზისტენტული დაავადებაა. არ გვხვდება მენარქემდე (პირველი მენსტრუაცია) და მენოპაუზის (უკანასკნელი დამოუკიდებელი მენსტრუაციიდან გასულია ერთ წელზე მეტი) შემდეგ.

ენდომეტრიოზის მიზეზები დღემდე დაუდგენელია. არსებობს მისი განვითარების რამდენიმე თეორია, მაგრამ დაავადების პათოგენეზს სრულყოფილად ვერც ერთი მათგანი ვერ ხსნის.

– რა სიმპტომების საფუძველზე შეიძლება ვიეჭვოთ ენდომეტრიოზის არსებობა?

– ენდომეტრიოზისთვის დამახასიათებელი სიმპტომებიდან აღსანიშნავია ტკივილი მცირე მენჯის ღრუში, მენსტრუაციის, სქესობრივი აქტის, კუჭის მოქმედების (დეფეკაციის), შარდვის დროს წინ, ასევე მცირე სისხლიანი ან ყავისფერი გამონადენი საშოდან, შესაძლო უნაყოფობა და სხვ.

ასევე მცირე მენჯის ღრუს ქრონიკული ტკივილი, რომელიც არ უკავშირდება ციკლს და გრძელდება არანაკლებ 6 თვის განმავლობაში.

იშვიათად ენდომეტრიოზი ატიპურად ვლინდება. კერძოდ, ციკლური ხასიათის სისხლდენით სწორი ნაწლავიდან, ცხვირიდან, თვალიდან და სხვ.

გასათვალისწინებელია, რომ ენდომეტრიოზით განპირობებული მცირე მენჯის ღრუს სხვადასხვა სახისა და ინტენსივობის ტკივილი არ განსაზღვრავს დაავადების სიმძიმის ხარისხს, რაც იმას ნიშნავს, რომ შესაძლოა, მძიმე ენდომეტრიოზი მსუბუქი ტკივილით მიმდინარეობდეს და პირიქით. ამის გათვალისწინება განსაკუთრებით საჭიროა უნაყოფო პაციენტებთან.

მნიშვნელოვანია ისიც, რომ ათიდან ორ-ოთხ შემთხვევაში ენდომეტრიოზი უსიმპტომოდ მიმდინარეობს ან სიმპტომები გვიან რეპროდუქციულ ასაკში იჩენს თავს. უკანასკნელი თავისებურება განსაკუთრებულ მნიშვნელობას იძენს უნაყოფო პაციენტების მართვისას.

– რა კავშირია ენდომეტრიოზსა და უნაყოფობას შორის?

ენდომეტრიოზის დროს უნაყოფობის ზუსტი მექანიზმი უცნობია. შესაძლო მიზეზებს შორის აღსანიშნავია ოქსიდაციური სტრესის, ანთებითი ციტოკინების მაღალი კონცენტრაციის უარყოფითი გავლენა როგორც კვერცხუჯრედის, ასევე სპერმატოზოიდის სტრუქტურაზე, საშვილოსნოს ღრუს შიდა გარსში (ენდომეტრიუმი) ემბრიონების მიმაგრების (იმპლანტაციის) პროცესზე, მათ შემდგომ განვითარებაზე. მნიშვნელოვანია აღნიშნული პათოლოგიის დროს მცირე მენჯის ღრუში განვითარებული შეხორცებითი პროცესის, ანატომიური სტრუქტურული ცვლილებების დამაზიანებელი გავლენა ფალოპის მილების გამავლობაზე, რაც უნაყოფობის ერთ-ერთი მნიშვნელოვანი მიზეზი შეიძლება იყოს.

ენდომეტრიოზის კლინიკურ სურათს მნიშვნელოვანწილად განსაზღვრავს პათოლოგიური პროცესის უპირატესი ლოკალიზაცია და მისი გავრცელების ხარისხი.

– როგორ სვამენ ენდომეტრიოზის დიაგნოზს?

– დაავადების წინასწარი დიაგნოზი კლინიკური სიმპტომატიკისა და გამოსახულებითი ტექნოლოგიების საფუძველზე ისმება. რომელთაგან მნიშვნელოვანია გინეკოლოგიური ულტრასონოგრაფული კვლევა. არც მაგნიტურ–რეზონანსული კვლევაა მნიშვნელობას მოკლებული, თუმცა ეს უკანასკნელი უფრო დიდ როლს ასრულებს რექტოვაგინალური და პერიტონეუმის ფურცლების ენდომეტრიოზის დიაგნოსტიკაში; საკვერცხეების ენდომეტრიოზის დიაგნოსტიკაში გაცილებით დიდია ულტრასონოგრაფიული გინეკოლოგიური კვლევის როლი. სისხლში სხვადასხვა ბიომარკერის, ასევე – CA-125-ის კვლევა მაღალმგრძნობიარე მეთოდები არ გახლავთ – ეს სარწმუნო კვლევებითაა დადასტურებული.

დაავადების საბოლოო დიაგნოსტიკის ოქროს სტანდარტს წარმოადგენს ლაპაროსკოპია, რომელიც იძლევა ექტოპიური ენდომეტრიული ჰეტეროტოპიების პირდაპირი ვიზუალიზაციისა და ამ უბნებიდან მასალის აღების საშუალებას. ამ მასალას შემდგომ ჰისტომორფოლოგიურად ვიკვლევთ.

დაავადების სწორი მენეჯმენტისთვის მნიშვნელოვანია ენდომეტრიოზის ხარისხის დადგენა, რაც მხოლოდ ლაპაროსკოპიული ჩარევის გზით და სპეციალური კლასიფიკაციის დახმარებით არის შესაძლებელი.

ეს კლასიფიკაცია შეიმუშავა ევროპისა და ამერიკის რეპროდუქტოლოგთა და ემბრიოლოგთა საზოგადოებამ (ASRM, ESHRE) და ემყარება ექტოპიური ენდომეტრიული ჰეტეროტოპიების (მისთვის უჩვეულო ადგილას ჩანერგილი ენდომეტრიუმის) რაოდენობას, დაზიანების სიღრმეს, შეხორცებათა რაოდენობას მცირე მენჯის ღრუში. ლაპაროსკოპიული ჩარევის შემდგომ მიღებული მაჩვენებლები ჯამდება ქულებად და ენდომეტრიოზის სიმძიმის ოთხი ხარისხი განისაზღვრება: I სტადია (მცირე), II სტადია (მსუბუქი), III სტადია(საშუალო) და IV სტადია (მძიმე).

დაავადების წინასწარი დიაგნოსტიკისთვის ერთ-ერთი მნიშვნელოვანი პირობაა მცირე მენჯის ღრუში არსებული ტკივილის დიფერენცირება სხვა დაავადებებისგან, რომელთაც ახასიათებთ ტკივილი მცირე მენჯის ღრუში, კერძოდ: პირველადი დისმენორეა (მტკივნეული მენსტრუაცია), გაღიზიანებული ნაწლავის სინდრომი, ნაწლავის ანთებითი დაავადებები (კოლიტი, ენტერიტი), ქრონიკული ყაბზობა, ოვულაციური ტკივილი, საკვერცხის კისტის შემოგრეხა, ექტოპიური ორსულობა ფალოპის მილებში, მცირე მენჯის ღრუს ანთებითი დაავადებები და სხვა.

– როგორ მკურნალობენ?

– ენდომეტრიოზის მკურნალობა შესაძლებელია მედიკამენტურად, ქირურგიულად და კომბინირებულად. მკურნალობის მეთოდი ირჩევა დაავადების სიმძიმის ხარისხისა და პაციენტის რეპროდუქციული ფუნქციის (შვილოსნობის) შეფასების მიხედვით.

ენდომეტრიოზით განპირობებული ტკივილის დროს თავდაპირველად რეკომენდებულია მედიკამენტური მკურნალობა. მედიკამენტური თერაპიისთვის გამოიყენება კომბინირებული ორალური კონტრაცეპტივები, გესტაგენები, GNRH აგონისტები, ანტიპროგესტაგენები, ანტიესტროგენები, არასტეროიდული ანთებსაწინააღმდეგო საშ-ბი.

მედიკამენტური თერაპიის მიზანია საკვერცხეებში მიმდინარე სტეროიდოგენეზის ანუ სასქესო ჰორმონების სინთეზის დათრგუნვა. ეს, თავის მხრივ, განაპირობებს საშვილოსნოს ღრუს გარეთ არსებული ენდომეტრიული კერების ატროფიას, რის შედეგადაც ტკივილი ქრება. მედიკამენტური თერაპია ათიდან 4-7 შემთხვევაში ეფექტურია.

თუ მედიკამენტური მკურნალობა წარუმატებელი აღმოჩნდა, მცირე მენჯის ღრუში შეხორცებითი პროცესები მიმდინარეობს ან პაციენტი უნაყოფოა და დასმულია ენდომეტრიოზის წინასწარი დიაგნოზი, მივმართავთ მკურნალობის ოქროს სტანდარტს – ლაპაროსკოპიას, რომლის დროსაც ხდება ექტოპიურ–ენდომეტრიული ჰეტეროტოპიების ამოკვეთა (ექსციზიო) ან მათი დესტრუქცია (აბლაცია).

ოპერაციული მკურნალობის შემდეგ მინიმალური და მსუბუქი ენდომეტრიოზის დროს შვილოსნობის ფუნქცია უმჯობესდება. სწორედ ამ საკითხს ეხება ჩვენი კლინიკის ბაზაზე მიმდინარე პროსპექტული და რეტროსპექტული კვლევა მინიმალური, მსუბუქი ენდომეტრიოზისა და უნაყოფობის შესახებ, რაც ჩემი სადოქტორო კვლევის საგანსაც წარმოადგენს. მონაცემების დათვლა 2012 წლის იანვრიდან დავიწყეთ და 2014 წლის ივლისის ჩათვლით მიღებული შედეგები ევროპაში, ბრიუსელსა და ბუდაპეშტში წარვადგინეთ.

კვლევის შედეგების მიხედვით, ლაპაროსკოპიული მკურნალობის შემდეგ 6-12 ციკლის განმავლობაში ორსულობის სიხშირემ ბუნებრივად, დამხმარე რეპროდუქციული ტექნოლოგიის გარეშე, 33,91% შეადგინა.

– ნაჩვენებია თუ არა ოპერაციული ჩარევა საკვერცხეების ღრმა ენდომეტრიოზის (ენდომეტრიომების) დროს ?

– ამჟამინდელი რეკომენდაციების თანახმად, 3 სმ-ზე მეტი ზომის კისტა ოპერაციული ჩარევის ჩვენებას წარმოადგენს.

საკვერცხეების ენდომეტრიული კისტების ოპერაციული მკურნალობის შესახებ ამჟამად დისკუსია მიმდინარეობს ევროპისა თუ ამერიკის კომპეტენტურ ასოციაციებში. საკითხი ასე დაისმის: ამოეკვეთოს თუ არა უნაყოფო ქალს საკვერცხეების ენდომეტრიული (მონოლატერარული თუ ბილატერალური) კისტები. სარწმუნო კვლევების თანახმად, საკვერცხიდან სამ სანტიმეტრზე მეტი ზომის კისტის ენუკლეაციის შემდეგ 40%-მდე მცირდება ანტიმიულერის ჰორმონის (AMH) დონე, რომელიც საკვერცხეების რეზერვის და შვილოსნობის ფუნქციის შეფასების მნიშვნელოვან კრიტერიუმს წარმოადგენს. ამიტომ ოპერაციული ჩარევის წინ აუცილებლად უნდა განისაზღვროს ქალის ასაკი, უნაყოფობის ხანგრძლივობა, საკვერცხეების რეზერვი, ასევე – უნაყოფობის მკურნალობის ფორმა: ბუნებრივი გზა თუ დამხმარე რეპროდუქციული რეპროდუქციული ტექნოლოგიები.

რაც შეეხება კომბინირებულ თერაპიას, ის საკმაოდ ეფექტურია ქირურგიულ ოპერაციამდე და მის შემდეგ განსაკუთრებით მძიმე ხარისხის ენდომეტრიოზის შემთხვევაში როგორც ტკივილის სინდრომის, ასევე უნაყოფობის შემთხვევაში, თუმცა ჯერ არ არსებობს საბოლოო დასკვნა იმის შესახებ, ახდენს თუ არა ის დადებით გავლენას ორსულობის ალბათობაზე.

– ზრდის თუ არა ენდომეტრიოზი საკვერცხის კიბოს განვითარების რისკს?

– საკვერცხეების ენდომეტროული კისტის (ენდომეტრიომების) არსებობის დროს საკვერცხის კიბოს განვითარების რისკი დაახლოებით 1%-ია, შესაბამისად მეტად მნიშვნელოვანია ამ პათოლოგიის დროული, სწორი დიაგნოსტიკა და მენეჯმენტი, ვინაიდან ენდომეტრიომას შეუძლია გამოიწვიოს შეხორცებები, საკვერცხის რეზერვის შემცირება და უნაყოფობა.

– როგორ მოვიქცეთ, თუ მედიკამენტური ან ლაპაროსკოპიული მკურნალობიდან 6-12 ციკლის განმავლობაში ქალი არ დაორსულდა?

– ამ შემთხვევაში პაციენტმა უნდა მიმართოს დამხმარე რეპროდუქციული ტექნოლოგიის (საშვილოსნოსშიდა ისნემინაცია, ინ-ვიტრო განაყოფიერება) რომელიმე ფორმას, რომლის დროსაც გათვალისწინებულ უნდა იქნეს აღნიშნული პათოლოგია და შეირჩეს სპეციფიკური სამკურნალო სქემა, რაზეც მნიშვნელოვანწილადაა დამოკიდებული წარმატება – დაორსულების ალბათობის მატება.

მარი აშუღაშვილი