ვენდოთ თუ არა კოაგულოგრამას

გააზიარე:

სისხლის შესქელება და აქედან მომდინარე პრობლემები ორსულებისთვის კარგად ნაცნობი თემაა, D დიმერის, ფიბრინოგენისა თუ პროთრომბინის მომატებული მაჩვენებელი კი ლამისაა ორსულობის სავიზიტო ბარათად იქცეს. “გამოცდილი” ნაცნობები ადვილად დაგისვამენ “უტყუარ დიაგნოზს” – თრომბოზისადმი მიდრეკილებას – და არც რჩევა-დარიგებას დაიშურებენ, სისხლის გამათხელებელი გაიკეთეო. D დიმერის (თრომბის დაშლის პროდუქტის) მაღალი მაჩვენებელის მიღმა ზოგჯერ მართლაც სერიოზული პრობლემა იმალება, მაგრამ ორსულობის დროს, როდესაც პლაცენტაში ფიზიოლოგიურადაც მიმდინარეობს თრომბების წარმოქმნა და დაშლა, ასეთი მაჩვენებელი განგაშის საფუძველი არ უნდა იყოს. უფრო მეტიც – სისხლის შესქელებით მიმდინარე პათოლოგიები საკმაოდ ძნელი სადიაგნოზოა და ტრადიციულ, ფართოდ გავრცელებულ ლაბორატორიულ კვლევაში, რომელსაც კოაგულოგრამის სახელით ვიცნობთ, რბილად რომ ვთქვათ, ფაქტობრივად არ ჩანს.

სისხლის შედედების პოტენციალის მატებით მიმდინარე პათოლოგიებს საერთო სახელწოდება – თრომბოფილია, სიტყვასიტყვით – “თრომბოზის სიყვარული”, აერთიანებს. სიყვარულისა რა მოგახსენოთ, მაგრამ ჩვენს უსაყვარლეს არსებებს თრომბოფილია საფრთხეს რომ უქმნის, ცხადია. ამის დასტურად ისიც კმარა, რომ სპონტანური აბორტისა და მკვდრადშობადობის მიზეზთა ნუსხაში ერთ-ერთი მოწინავე ადგილი სწორედ მას უკავია. როგორც ირკვევა, თრომბოფილია არც დედის ჯანმრთელობას ინდობს და შესაძლოა, შეიწიროს კიდეც ორსულის სიცოცხლე. როდესაც შეიტყობთ, რომ სავალალო შედეგის თავიდან ასაცილებლად კვალიფიციურ ექიმთან დროულად მისვლა და მისი რეკომენდაციების შესრულება კმარა, ვფიქრობ, ეჭვი იმის თაობაზე, დაანებოთ თუ არა თავი თვითდიაგნოსტიკასა და თვითმკურნალობას და მიმართოთ თუ არა პროფესიონალს, აღარ უნდა გაგიჩნდეთ.

ორსულობის დროს სისხლის შესქელების მიზეზების, დიაგნოსტიკისა და მართვის შესახებ კ. ერისთავის სახელობის ექსპერიმენტული და კლინიკური ქირურგიის ეროვნული ცენტრის ექიმი ჰემატოლოგი, ჰემოფილიისა და თრომბოზის ცენტრის ხელმძღვანელი ლევან მახალდიანი გვესაუბრა.

 

– რა ცვლილებები მიმდინარეობს ორსულობისას სისხლის შემდედებელ სისტემაში?

– ორსულობისას ორგანიზმი ცდილობს, მისთვის უცხო, უჩვეულო მდგომარეობაზე გადაეწყოს. ამის გამოხატულებაა ყველა ორგანოსა და სისტემაში მიმდინარე ადაპტაციური პროცესების წყება. ერთი მათგანია სისხლის შედედების პოტენციალის მომატებაც, რაც ქალს მშობიარობისას მოსალოდნელი ჭარბი სისხლდენისგან იცავს. ცვლილებები უფრო თვალსაჩინო ხდება უკანასკნელ ტრიმესტრში, მშობიარობის მოახლოებისას. სწორედ ეს ადაპტაციური მექანიზმი აისახება კოაგულოგრამაში სხვადასხვა პარამეტრის მომატებით. მინდა, ხაზგასმით ვთქვა, რომ ეს ცვლილებები ფიზიოლოგიურია და მკურნალობას არ მოითხოვს. სამწუხაროდ, მათი ინტერპრეტრება ხშირად არასწორად ხდება და ინიშნება მკურნალობა მაშინ, როდესაც ის ზედმეტი და უეფექტოა.

– სად გადის ზღვარი ნორმასა და პათოლოგიას შორის, რომელ მაჩვენებლებზე დაყრდნობით შეიძლება ვივარაუდოთ, რომ პრობლემას შევეჯახეთ?

– ზღვარი, შეიძლება ითქვას, არ არსებობს. იმის თქმა, რომ განსაზღვრული მაჩვენებლების ზემოთ საქმე აშკარა პათოლოგიასთან გვაქვს, შეცდომაა. არც ამ პარამეტრების ჩარჩოებში ჩასმა და ტრიმესტრების მიხედვით დაყოფაა გამართლებული. არადა კოაგულოგრამის ბლანკზე ხშირადაა მითითებული, ორსულობის რომელ პერიოდში რომელი მაჩვენებელი ითვლება ნორმად. ამ მონაცემებიდან უმნიშვნელო გადახვევაც კი აშინებს პაციენტს და არცთუ იშვიათად აბნევს ექიმსაც, რომელიც თავის დასაზღვევად გაუმართლებელ მკურნალობას იწყებს. სისხლის შემდედებელ სისტემაში მიმდინარე ის პათოლოგიური ცვლილებები, რომლებიც სპონტანურ აბორტს ან მკვდრადშობადობას იწვევს, კოაგულოგრამაში უმეტესად არ ჩანს. მათ გამოსავლენად საჭიროა სკრუპულოზური გამოკვლევა. მაგრამ ყველა ორსულთან ასეთი კვლევის ჩატარება აუცილებელი არ არის.

– მაშ, რის საფუძველზე ვიეჭვოთ ავადმყოფობა და დავიწყოთ მკურნალობა?

– უმთავრესი ყურადღება ექცევა ანამნეზს ანუ პაციენტის ისტორიას. სისხლის შემდედებელი სისტემის სრულყოფილი შესწავლა გამართლებულია მხოლოდ იმ ქალებთან, რომლებსაც გადაუტანიათ სპონტანური აბორტი ან ჰქონიათ მკვდრადშობადობის ეპიზოდი. მხოლოდ კოაგულოგრამის მონაცემებზე დაყრდნობით პაციენტის თრომბოფილიაზე გამოკვლევა, რაც საკმაოდ ძვირად ღირებულ მეთოდებს მოითხოვს, არასწორია.

– სახელდობრ, რა დაავადებაზე შეიძლება მიუთითებდეს სისხლის შესქელება?

– სისხლის შესქელება საყურადღებოა იმიტომ, რომ თრომბოზის განვითარებას უწყობს ხელს. არსებობს თრომბოზისადმი მიდრეკილების ანუ თრომბოფილიის თანდაყოლილი და შეძენილი ფორმები. როგორც აღვნიშნეთ, თრომბოფილიაზე ეჭვი, უპირველესად, ანამნეზის მიხედვით მიგვაქვს. თუ ორსული აღნიშნავს ასეთივე პრობლემას ახლო ნათესავებშიც, თუ მისი ოჯახის წევრსაც ჰქონია თრომბოზის რამდენიმე ეპიზოდი, სავარაუდოა გენეტიკური თრომბოფილია, რომლის ოჯახური შემთხვევებიც ხშირია. ასეთ დროს ინიშნება გამოკვლევა თრომბოფილიის მარკერებზე. საუბარია არა ერთ კვლევაზე, არამედ კვლევათა მთელ წყებაზე, რომელიც სისხლის შემდედებელი სისტემის სრულყოფილ სურათს იძლევა. სასურველია, ეს კვლევები სათანადო კვალიფიკაციის ექიმმა ანუ ჰემატოლოგმა დანიშნოს და შეაფასოს. აქვე გეტყვით, რომ გამოკვლევა საკმაოდ ხანგრძლივია. მაგალითად, მოლეკულურ-გენეტიკური კვლევის პასუხის მისაღებად დაახლოებით სამი კვირაა საჭირო.

რაც შეეხება შეძენილ თრომბოფილიას, მისი კლასიკური მაგალითია ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომი, რომლიც სპონტანური აბორტის ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული მიზეზი გახლავთ. ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომი ხშირად მხოლოდ ორსულებთან წარმოშობს პრობლემას, სხვებთან კი უსიმპტომოდ მიმდინარეობს, თუმცა იშვიათად არაორსულებთანაც შეუძლია არტერიული და ვენური თრომბოზების გამოწვევა.

– რა იწვევს თავად სინდრომს?

– ანტიფოსფოლიპიდურ სინდრომს აუტოიმუნური პროცესი უდევს საფუძვლად. ამ დროს ორგანიზმში უჯრედის მემბრანის ფოსფოლიპიდების საწინააღმდეგო ანტისხეულები წარმოიქმნება. ენდოთელიუმის (სისხლძარღვის ამომფენი შრის) ფოსფოლიპიდების დაზიანების შედეგად სისხლძარღვები კარგავს თრომბორეზისტენტობას ანუ თრომბის წარმოქმნისადმი მედეგობას და ადვილად ითრომბება. პროცესს არ ახასიათებს განსაზღვრული ლოკალიზაცია, ის სისტემურია. ამ პათოლოგიას შეუძლია, სრულიად ახალგაზრდა ასაკში გამოიწვიოს არტერიული თრომბოზი (მიოკარდიუმის ინფარქტი, იშემიური ინსულტი).

ხშირად ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომი ასოცირებულია სხვა აუტოიმუნურ პროცესებთან, სახელდობრ, კოლაგენოზებთან. მაგალითად, დიდია მისი განვითარების ალბათობა რევმატოიდული პოლიართრიტის ან სისტემური წითელი მგლურას დროს. როცა ასეა, ძირითადი დაავადების მკურნალობის შედეგად სინდრომის ნიშნებიც ქრება. თუ სინდრომი კოლაგენოზთან არ არის შეუღლებული და იდიოპათიურ ხასიათს ატარებს, მანამდე არ სჭირდება მკურნალობა, სანამ თრომბოზს არ გამოიწვევს. მხოლოდ ორსულობის დროსაა საჭირო პრევენციული თერაპია.

ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომი საკმაოდ რთული სადიაგნოზოა. ლაბორატორიული მონაცემები მის დასადასტურებლად საკმარისი არ არის – მათ აუცილებლად უნდა ერთვოდეს კლინიკური მაჩვენებლებიც: თრომბოზი (არტერიული ან ვენური), სპონტანური აბორტი ან მკვდრადშობადობა ანამნეზში. კლინიკური და ლაბორატორიული მონაცემების თანხვედრის შემთხვევაშიც კი საჭიროა ანალიზების გადამოწმება 12 კვირის შემდეგ და თუ კვლევამ იგივე სურათი აჩვენა, მერეღა ისმება სარწმუნო დიაგნოზი.

– რაკი ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომი ასეთ მძიმე შედეგებს იწვევს, მკურნალობის დროულ დაწყებას ალბათ დიდი მნიშვნელობა აქვს. როგორია დიაგნოზის დადასტურებამდე ექიმის ტაქტიკა?

– მართალია, დიაგნოზის დადასტურებამდე მკურნალობის დაწყება რეკომენდებული არ არის, მაგრამ თუ პაციენტს ანამნეზში აქვს ერთი ან მეტი სპონტანური აბორტი და ახლაც ორსულადაა, დროის დაკარგვა არ ღირს, ჯობს, პროფილაქტიკური მკურნალობა დავიწყოთ.

ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომის დროს ინიშნება ორი პრეპარატი: ანტიაგრეგანტი, იგივე ასპირინი სხვადასხვა დასახელებით და ჰეპარინი, უმეტესად – დაბალმოლეკულური. თუ დიაგნოზი დადასტურდა, მკურნალობა აუცილებლად ორსულობის ბოლომდე უნდა გაგრძელდეს. ხაზგასმით მინდა ვთქვა ისიც, რომ მკურნალობის ეფექტურობა კოაგულოგრამის მიხედვით არ უნდა შეფასდეს, ვინაიდან ჩვენ არ ვმკურნალობთ ფიბრინოგენის, D დიმერის ან პროთრომბინის მაღალ მაჩვენებლებს. ჩვენი მიზანი მათი დაქვეითება არ არის. თუ ისინი მკურნალობის ფონზეც მაღალი დარჩა, განგაში არ უნდა ავტეხოთ.

კოაგულოგრამა როგორც ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომის დიაგნოსტიკისთვისაა არაფრის მთქმელი, ისევე არც მკურნალობის ეფექტურობის შესაფასებლად გვაწვდის საჭირო ინფორმაციას. ექიმების უმრავლესობა კი, სამწუხაროდ, მის პარამეტრებზეა ორიენტირებული და თუ ამ მაჩვენებლებმა არ დაიკლო, მიაჩნიათ, რომ მკურნალობა უშედეგოა. სინამდვილეში სისხლი გათხელებულია, მაგრამ კოაგულოგრამაში ეს არ აისახება. არსებობს სპეციალური კვლევები, რომლებიც დაადასტურებს დაბალმოლეკულური ჰეპარინის ეფექტურობას (Anti-Xa აქტივობა), მაგრამ საქართველოში ისინი, სამწუხაროდ, არ ტარდება.

– მედიკამენტები ნაყოფს ხომ არ ვნებს?

– კვლევებითაა დადასტურებული, რომ მკურნალობა ნაყოფისთვის უვნებელია. შესაძლოა, ზოგიერთი სისხლის გამათხელებელი მედიკამენტის ანოტაციაში ეწეროს, რომ ორსულობისას მათი მიღება არ არის მიზანშეწონილი, მაგრამ ექიმის დანიშნულებითა და სათანადო ჩვენებით მათ მთელ მსოფლიოში წარმატებით იყენებენ.

– გარდა სპონტანური აბორტისა და მკვდრადშობადობისა, რისი გამოწვევა შეუძლია ანტიფოსფოლიპიდურ სინდრომს?

– როგორც მოგახსენეთ, სინდრომი შეძენილი თრომბოფილიის ერთ-ერთი გამოხატულებაა. ის როგორც ორსულებთან, ისე არაორსულებთანაც იწვევს თრომბოზს. ზოგ შემთხვევაში ორსულებს ქვედა კიდურების ღრმა ვენების თრომბოზი ემართებათ. ეს პათოლოგია მეტად საყურადღებოა, რადგან შესაძლოა, ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლიით გართულდეს, ამიტომ კიდურის შესივების, შეწითლების, ტკივილის დროს ორსულს აუცილებლად უნდა ჩაუტარდეს დუპლექსსკანირება – ღრმა ვენების ულტრასონოგრაფიული გამოკვლევა ამ პათოლოგიის გამოსარიცხად.

– მშობიარობის რომელი გზაა რეკომენდებული ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომის დროს?

– მშობიარობის გზა სინდრომზე არ არის დამოკიდებული. თუ ორსულს საკეისრო კვეთა სხვა ჩვენების გამო დაენიშნა, ოპერაციამდე 24 საათით ადრე სისხლის გამათხელებელი საშუალების მოხსნაა რეკომენდებული. საკითხი უფრო რთულად დგას ფიზიოლოგიური მშობიარობისას, რადგან რამის დაგეგმვა ვერ ხერხდება. შესაძლოა, სამშობიარო მოქმედებები სისხლის გამათხლებლების გაკეთებიდან მცირე ხნის შემდეგ დაიწყოს და სისხლდენის განსაზღვრული რისკი გაჩნდეს, მაგრამ უნდა ითქვას ისიც, რომ ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომის დროს სისხლის გამათხელებლები იმდენად მცირე დოზით ინიშნება (ეს ხომ საპროფილაქტიკო დოზაა და არა თერაპიული), რომ გართულების, მძიმე სისხლდენის ალბათობა მიზერულია.

– როცა საქმე ორსულსა და სისხლის შედედებას ეხება, არ შეიძლება არ ვახსენოთ D-დიმერი...

– მართლაც, ორსულებს ხშირად უზომავენ ამ მაჩვენებლს და მიაჩნიათ, რომ მისი მომატება სასწრაფო მკურნალობის დაწყების ჩვენებაა. სინამდვილეში ეს ისეთივე ფიზიოლოგიური პროცესის შედეგია, როგორისაც, მაგალითად, პროთრომბინის მომატება. D დიმერის მომატებისას ექიმი ნიშნავს სისხლის გამათხელებელ საშუალებებს და ელის, რომ ამ ფონზე D დიმერი დაიკლებს, რეალურად კი ასე ძალიან იშვიათად ხდება. ექიმს ჰგონია, რომ “უეფექტობა” წამლის მცირე დოზის ბრალია და დოზას ზრდის. ამ ფონზე D დიმერმა შესაძლოა არათუ არ იკლოს, არამედ მოიმატოს კიდეც, რაც საბოლოოდ პანიკის საფუძვლად იქცევა.

მინდა, ორიოდე სიტყვით შევეხო არაერთგვაროვანი პლაცენტის ფენომენსაც, რომელსაც ასევე გაზვიადებულ მნიშვნელობას ანიჭებენ. ხშირად რადიოლოგი ორსულს დასკვნაში უწერს, რომ აქვს არაერთგვაროვანი პლაცენტა და ურჩევს, შეიმოწმოს D დიმერი და გაიკეთოს კოაგულოგრამა. ეს მცდარი მიდგომაა. პლაცენტის არაერთგვაროვნება იშვიათად უკავშირდება სისხლის შემდედებელ პათოლოგიას.

– რა ხდება მშობიარობის შემდეგ?

– ლოგინობის ხანა თრომბოზის განვითარებისთვის ყველაზე ხელსაყრელი პერიოდია, განსაკუთრებით – საკეისრო კვეთის შემთხვევაში. ისევე როგორც ნებისმიერი ოპერაციის შემდეგ, იმობილიზაცია ხელს უწყობს სტაზს, რაც, თავის მხრივ, თრომბოზის რისკფაქტორია. მაგალითად, ჰემორაგიული ინსულტის მქონე პაციენტებს, რა გასაკვირიც უნდა იყოს, სისხლჩაქცევიდან 48 საათის შემდეგ სისხლის გამათხლებელები ენიშნებათ, რათა უძრაობამ თრომბოზი არ გამოიწვიოს. ამიტომ აუცილებელია, ქალი რაც შეიძლება მალე დაუბრუნდეს ცხოვრების ჩვეულ რიტმს, ფიზიკურ აქტივობას. იმავე მიზეზით სახიფათოა 6 საათზე მეტხანს ფრენაც (სხვათა შორის, არა მარტო ორსულებისთვის). თუ ქალს თრომბოფილია აქვს, სისხლის გამათხლებელის მიღება მშობიარობის შემდეგაც, დაახლოებით 2-3 კვირა უნდა განაგრძოს.

– საკესრო კვეთის დროს ყველა ქალს, განურჩევლად სისხლის შემდედებელი სისტემის მდგომარეობისა, კომპრესიულ წინდას აცმევენ. რამდენად მართებულია ასეთი მიდგომა?

– კომპრესიულ წინდას ერთ-ერთი მთავარი ადგილი უკავია თრომბოზული გართულებების პრევენციაში. მისი გამოყენების მიზანი სწორედ თრომბოზის განვითარების შეფერხებაა. ვინაიდან ხანგრძლივად წოლის შემთხვევაში რისკი ყველას ემუქრება, საკეისრო კვეთისას მისი ჩაცმა ნებისმიერი ქალისთვის აუცილებელია. ამ შემთხვევაში წინდას პროფილაქტიკური ფუნქცია აკისრია. ვენური თრომბოზების, ქრონიკული ვენური უკმარისობის დროს კი მას თერაპიისთვის იყენებენ – მისი ტარება თრომბოზის ეპიზოდიდან ორი წლის განმავლობაშია რეკომედნებული. წინდა აუცილებლად ექიმმა უნდა შეარჩიოს, ვინაიდან მის სხვადასხვა ტიპს სხვადასხვა ხარისხის კომპრესიული ეფექტი აქვს. არასწორად შერჩეული წინდა შედეგს ვერ გამოიღებს.

– დასასრულ, რას ურჩევდით ორსულებს, როგორ შეიძლება სისხლის შესქელებიდან მომდინარე პრობლემების თავიდან აცილება?

– აუცილებელია ფიზიკური აქტიურობა, ცხადია, გონიერების ფარგლებში. მავნეა დიდხანს ჯდომა, ამიტომ ვისაც საოფისე საქმიანობა გიწევთ, საათში ერთხელ მაინც უნდა შეისვენოთ, გაიარ-გამოიაროთ. რაც მთავარია, ნებისმიერი საეჭვო სიმპტომის აღმოცენებისას უნდა მიმართოთ კვალიფიციურ სპეციალისტს. თვითმკურნალობამ, მეტადრე – ორსულობისას, შესაძლოა მძიმე შედეგამდე მიგვიყვანოს. აქვე მინდა აღვნიშნო, რომ სისხლის შესქელების მართვა ჰემატოლოგის საქმეა, საქართველოში კი ამ ფუნქციას ანგიოლოგები იღებენ საკუთარ თავზე. ჩვენ საქართველოში პირველებმა გავხსენით ქირურგიის ეროვნული ცენტრის ბაზაზე ჰემოფილიისა და თრომბოზის ცენტრი, სადაც სწორედ სისხლის შედედების პათოლოგიის მქონე პაციენტების მეთვალყურეობა და მათი ადეკვატური მკურნალობა უნდა მოხდეს. სწორი მართვისა და ორსულის მხრივ ექიმის მითითებათა ზედმიწევნით დაცვის შემთხვევაში ზემოთ აღწერილი პრობლემები ადვილად მოგვარდება და ორსულობაც მშვიდობიანად ჩაივლის.

გვანცა გოგოლაძე

გააზიარე: