ტუბერკულოზი ორსულობისთვის აბსოლუტური უკუჩვენება არ არის

ტუბერკულოზი – რამდენიმე წლის წინ ეს სიტყვა საშიშ დაავადებას აღნიშნავდა, რომლისგან განკურნებაც შეუძლებელი იყო. საბედნიეროდ, დღეს ეს დიაგნოზი განაჩენივით აღარ ჟღერს და სწორი მკურნალობის პირობებში მისგან განკურნება სულ რამდენიმე თვეში სავსებით შესაძლებელია. მედიცინის განვითარების შედეგია ისიც, რომ ტუბერკულოზი აღარც ორსულობისთვის მიიჩნევა უკუჩვენებად და ვინც ეს დაავადება გადაიტანა, უშვილობისთვის აღარ არის განწირული. მიუხედავად ამისა, პრობლემები ისევ არსებობს, მათ შორის – ორსულობასთან დაკავშირებულიც. სახელდობრ, რა გართულებებს შეიძლება ველოდეთ ორსულობისა და ტუბერკულოზის თანაარსებობისას და როგორ შეიძლება მათი მართვა? ამ და სხვა საკითხებზე სასაუბროდ ტუბერკულოზისა და ფილტვის დაავადებათა ეროვნული ცენტრის თანამშრომელი, ფთიზიატრთა და პულმონოლოგთა ასოციაციის პრეზიდენტი, თსსუ ფთიზიატრიის დეპარტამენტის ხელმძღვანელი ლამარა ვაშაკიძე გვესაუბრება.

– ტუბერკულოზის მკურნალობიდან რამდენი ხნის შემდეგ შეიძლება დაორსულება?

– ყველაზე ოპტიმალურია დაორსულება მკურნალობის დასრულებიდან ორი წლის შემდეგ, როდესაც პროცესი გარანტირებულად დამთავრებულია და შედეგი – მიღწეული. ეს იდეალური ვარიანტია. მაგრამ თუ ორსულობა მანამდე დადგა, უნდა გვახსოვდეს, რომ დროული დიაგნოსტიკისა და ადეკვატური მკურნალობის პირობებში გართულებათა ალბათობა მინიმუმამდე დადის. ცხადია, არსებობს ფაქტორები, რომლებიც რისკს ზრდის და ზოგ შემთხვევაში მძიმე შედეგებსაც იწვევს, მაგრამ, საზოგადოდ, ტუბერკულოზი ორსულობისთვის კატეგორიულ უკუჩვენებას არ წარმოადგენს.

– სახელდობრ, რაზეა დამოკიდებული, როგორ წარიმართება ორსულობა?

– უპირველეს ყოვლისა, უნდა გავმიჯნოთ დაავადების ორი ფორმა – სენსიტიური ანუ მგრძნობიარე ტუბერკულოზი, როდესაც დაავადება მედიკამენტურ მკურნალობას ექვემდებარება და რეზისტენტული ტუბერკულოზი, რომლის დროსაც გამომწვევი გამძლეა დღეისთვის არსებული თითქმის ყველა ტუბსაწინააღმდეგო პრეპარატის მიმართ. სენსიტიური ტუბერკულოზი საზოგადოდაც გაცილებით ადვილი სამართავია. მისი მკურნალობა მხოლოდ ოთხი პრეპარატით ხორციელდება და ექვს თვეს გრძელდება და, ბუნებრივია, ორსულობასაც ნაკლებ პრობლემას უქმნის. უფრო რთულადაა საქმე რეზისტენტული ტუბერკულოზის დროს, როდესაც სამკურნალოდ 7-8 პრეპარატი გამოიყენება და კურსის ხანგრძლივობა 18-24 თვეს შეადგენს. ორსულობის მიმდინარეობაზე გავლენას ახდენს ტუბერკულოზის ფორმაც – მწვავე ფორმები უფრო სარისკოა, ვიდრე მცირე, შემოსაზღვრული ფორმები. მნიშვნელობა აქვს ქალის ასაკსაც – მეტისმეტად ახალგაზრდა (18 წლამდე) ან ხანდაზმულ (40 წლიდან) ასაკში ორსულობა არასასურველია.

–  რამდენად დიდია ალბათობა, ჯანმრთელი ქალი ორსულობისას ტუბერკულოზით დაავადდეს?

– ალბათობა იმისა, რომ ინფექციასთან შეხვედრა დაავადებით დასრულდება, ორსულობისას უფრო დიდია, ვინაიდან ორსულობა ერთგვარ იმუნოსუპრესიას იწვევს. უნდა გვახსოვდეს, რომ ტუბერკულოზთან მიმართებით არსებობს ორი ცნება – ინფიცირება და ავადობა. პირველი გულისხმობს, რომ ადამიანის ორგანიზმში მოხვდა მიკობაქტერია, მაგრამ ეს ჯერ კიდევ არ ნიშნავს ტუბერკულოზს. საჭიროა ფაქტორთა წყება, რომ ინფიცირების შემდეგ დაავადება განვითარდეს. ლატენტური ტუბერკულოზი ჩამოყალიბდება ამ დროს თუ პროცესი აქტიურ დაავადებაში გადაიზრდება, მთლიანად ორგანიზმზეა დამოკიდებული. საბედნიეროდ, ასიდან 95 შემთხვევაში მიკობაქტერიასთან შეხვედრა ინფიცირებით მთავრდება, მაგრამ 5%-ს თავიდინავე დაავადება უვითარდება. უმთავრესად – იმუნიტეტდაქვეითებულებს, მაგალითად, შიდსით, დიაბეტით დაავადებულებს, მათ შორის – ორსულებსაც. მეორე მხრივ, შესაძლოა, ქალი ორსულობამდე იყოს ინფიცირებული და ლატენტური ინფექცია ორსულობის დროს გააქტიურდეს. ამ თვალსაზრისით, ორსულობა ტუბერკულოზისათვის უკვე რისკფაქტორია. რადგან ამ დროს ძლიერდება კალციუმის მოხმარება, ხდება კალციფიცირებული (ჩაკირული) კერებიდან მიკობაქტერიის გამოთავისუფლდება და ყალიბდება დაავადების აქტიური ფორმა.

– თუ დაავადების მკურნალობიდან ორ წელზე მეტი გავიდა და ქალი დაორსულდა, რეაქტივაციის ალბათობა არსებობს?

– დიახ, არსებობს, ამიტომ რამდენი ხანიც უნდა გავიდეს, მეთვალყურეობა და ინფექციის კონტროლი მაინც აუცილებელია. საჭიროა, ორსულობა გინეკოლოგმა და ფთიზიატრმა ერთობლივად მართონ.

– გავრცელებული მოსაზრების თანახმად, ტუბსაწინააღმდეგო პრეპარატებს ტერატოგენული მოქმედება ახასიათებს და ორსულობისას მათი მიღება არ შეიძლება...

– ეს მცდარი შეხედულებაა. ისევე როგორც ტუბერკულოზი არ წარმოადგენს ორსულობისთვის უკუჩვენებას, არც ორსულობაა უკუჩვენება ტუბერკულოზის მკურნალობისთვის. დედისთვისაც და ნაყოფისთვისაც არანამკურნალები ტუბერკულოზი გაცილებით საშიშია, ვიდრე ტუბსაწინააღმდეგო პრეპარატები. განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც საქმე სენსიტიურ ტუბერკულოზს ეხება. მისი მართვა, როგორც მოგახსენეთ, პირველი ჯგუფის პრეპარატებით ხდება, რომელთაგან არც ერთი ორსულობისას უკუნაჩვენები არ არის. პირველი ჯგუფის ერთადერთი პრეპარატი, რომელსაც ორსულებთან არ ვიყენებთ, სტრეპტომიცინია. ის სმენის ნერვს აზიანებს და შესაძლოა, ნაყოფის სმენაჩლუნგობა გამოიწვიოს. თუმცა საქართველოში მკურნალობის სქემაში სტრეპტომიცინი არც არის ჩართული, ვინაიდან მის მიმართ რეზისტენტობა მაღალია. ასე რომ, მკურნალობა დაუბრკოლებლად შეიძლება ჩატარდეს.

ორსულებთან ტუბერკულოზის მკურნალობაზე დიდი პრობლემა მისი დროული დიაგნოსტიკაა. განსაკუთრებით – პირველ ტრიმესტრში. ამ პერიოდში ორსულს ისედაც აწუხებს სისუსტე, მივარდნილობა, ძილიანობა, სუბფებრილიტეტი, ოფლიანობა. ძნელი გასარჩევია, ეს ტუბერკულოზის სიმპტომებია თუ ორსულობის.

მეორე ტრიმესტრში დგება მოჩვენებითი გაუმჯობესების ფაზა – ნაყოფი იზრდება, დიაფრაგმა ზევით ადის, ფილტვების ექსკურსია მცირდება და რჩება შთაბეჭდილება, რომ ორსული უკეთაა, მაგრამ ეს არ ნიშნავს, რომ პროცესი ჩერდება. პირიქით, ის პროგრესირებს და თუ დიაგნოსტიკა და მკურნალობა დაგვიანდა, მესამე ტრიმესტრში სერიოზულ პრობლემებს შევეჯახებით.

– რა გართულება შეიძლება გამოიწვიოს ორსულობისას არანამკურნალებმა ტუბერკულოზმა?

– შესაძლოა, ჩამოყალიბდეს მისი შორს წასული ფორმა. თუ პლაცენტა დაუზიანებელია, ნაყოფისთვის ეს საფრთხეს არ წარმოადგენს, ამ ორგანოს დაზიანება კი ნაყოფის ინფიცირებისა და თანდაყოლილი ტუბერკულოზის განვითარების ალბათობას ზრდის. ნაყოფის დასნებოვნება ხდება მაშინაც, თუ ინფიცირებული ამნიონური წყლები გადაყლაპა. დასნებოვნება ასევე შესაძლებელია პერინატალურ პერიოდში, ტუბერკულოზის მძიმე ფორმის მქონე დედისგან. ახალშობილთან, რომელიც ტუბერკულოზის მიმართ სრულიად დაუცველია, ავადმყოფობა მძიმე გართულებებს იწვევს. ამიტომ პირველ ტრიმესტრში ყურადღებით უნდა ვიყოთ, რათა ტუბერკულოზი არ გამოგვეპაროს. განსაკუთრებული ყურადღება გვმართებს, თუ ორსულს აღენიშნება გახანგრძლივებული ხველა. რენტგენოლოგიური კვლევისა ამ დროს არ უნდა შეგვეშინდეს. გავრცელებული წარმოდგენა, თითქოს ორსულობისას ეს პროცედურა უკუნაჩვენებია, მცდარია. არსებობს სპეციალური ტყვიის წინსაფრები, რომლებიც სავსებით იცავს ნაყოფს. არანამკურნალები ტუბერკულოზი ნაყოფისთვის გაცილებით საშიშია, ვიდრე რენტგენოლოგიური გამოკვლევა.

– კიდევ რა არის საჭირო დიაგნოსტიკისთვის?

– დიაგნოსტიკური კრიტერიუმები ორსულებთანაც იგივეა, რაც არაორსულებთან. დიაგნოსტიკის ოქროს სტანდარტი ნახველის ბაქტერიოლოგიური გამოკვლევაა. ჩვენთან ხელმისაწვდიმია კვლევის უახლესი მეთოდიც, რომელსაც “ჯინექსპერტი” ეწოდება. ის მიკობაქტერიის ერთ მოლეკულასაც კი პოულობს ნეგატიურ ნახველში და დიაგნოზის დადასტურებისა და დაავადების ფორმის შეფასების საშუალებას იძლევა.

– როგორია ტაქტიკა რეზისტენტული ტუბერკულოზის დროს?

– რეზისტენტული ტუბერკულოზი თავისთავად იმდენად ძნელი სამკურნალოა და იმდენადაა დამოკიდებული გამომწვევის მგრძნობელობის პროფილზე, რომ მედიკამენტების არჩევანი ისედაც შეზღუდული გვაქვს, ორსულობა კი დამატებით სირთულეებს წარმოშობს. ჩვენ არ გვაქვს უფლება, პაციენტს რამე დავაძალოთ, მაგრამ მას აუცილებლად უნდა ავუხსნათ, რა რისკს შეიცავს მეორე რიგის პრეპარატებით მკურნალობა და ვურჩიოთ, თავი დაიცვას ორსულობისგან. ფთორქინოლონებმა, საინექციო ამინოგლიკოზიდებმა შესაძლოა გავლენა მოახდინონ ნაყოფზე, მის განვითარებაზე. ეს მეტად ძლიერმოქმედი პრეპარატებია, რომლებსაც სერიოზული გვერდითი ეფექტები ახასიათებს, თუმცა ყოფილა შემთხვევები, როდესაც რეზისტენტული ტუბერკულოზის ფონზეც კი ნაყოფი სავსებით ჯანმრთელი დაბადებულა. აღსანიშნავია ისიც, რომ მენინგიტის, მილიარული ტუბერკულოზის დროს აბორტი უკუნაჩვენებიც კია, ვინაიდან პროცესის გაღრმავებას იწვევს. იშვიათად ნაჩვენებია ორსულობის შეწყვეტა მხოლოდ მე-12 კვირამდე. გვიანდელ ვადებზე ეს ერთმნიშვნელოვნად აკრძალულია, ვინადიან უფრო მეტ ზიანს აყენებს ქალის ორგანიზმს, ვიდრე მშობიარობა.

–  თავად მშობიარობის გზას თუ აქვს მნიშვნელობა?

– საკეისრო კვეთის ჩვენებები იგივეა, რაც ჩვეულებრივ შემთხვევებში. თუ პაციენტი მეტისმეტად მძიმე არ არის, მშობიარობა ფიზიოლოგიურად მიმდინარეობს. პერინატალური დასნებოვნების თავიდან ასაცილებლად აუცილებელია დედის ინფექციის კონტროლი. სამშობიაროში დაცული უნდა იყოს უსაფრთხოების ყველა ზომა. თუმცა, აქ საუბარია უმკურნალებელ შემთხვევებზე. თუ ქალი მკურნალობს, ინფექციის გავრცელების ალბათობა პრაქტიკულად არ არსებობს. მკურნალობა და ინფექციის მკაცრი კონტროლი უნდა გაგრძელდეს ლაქტაციის პერიოდშიც, რომელიც უკუნაჩვენები არ არის, მაგრამ ქალს ძუძუთი კვებისას აუცილებლად უნდა ეკეთოს პირბადე.

– ბავშვს ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო ვაქცინაცია თუ უტარდება?

– თუ გამოირიცხა ახალშობილის დასნებოვნება, ვაქცინაცია ტარდება ჯანმოს რეკომენდაციების შესაბამისად.

– ორსულის ჰოსპიტალიზაცია აუცილებელია?

– საზოგადოდ, მკურნალობა შესაძლებელია როგორც ამბულატორიულად, ისე სტაციონარშიც, მაგრამ აუცილებლად ფთიზიატრის მეთვალყურეობით, მაგრამ რეზისტენტული ფორმის დროს, ვინაიდან მძიმე გვერდითი მოვლენები ახასიათებს, უმჯობესია, მკურნალობა სტაციონარში მოხდეს.

– რას ურჩევდით მოსახლეობას, როგორ შეიძლება ორსულობისას ტუბერკულოზის გართულებებისგან თავის დაცვა?

– საამისოდ ერთადერთი გზა ცხოვრების ჯანსაღი წესი და დაავადების შემთხვევაში ადეკვატური მკურნალობაა. საზოგადოდ, საქართველოში ტუბერკულოზთან მიმართებით მეტად არასახარბიელო მდგომარეობაა. ჩვენი ქვეყანა, ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის განსაზღვრების მიხედვით, ტუბერკულოზით ინფიცირებისა და ავადობის მაღალი რისკის მქონე ქვეყნებს განეკუთვნება. გარდა ამისა, საქართველო შედის იმ 22 ქვეყანის რიცხვში, რომელთაც რეზისტენტული ტუბერკულოზის მაღალი ტვირთი აქვთ. რეზისტენტული ტუბრეკულოზის ასეთი სიხშირე, როგორც ითქვა, ორსულობისთვისაც არახელსაყრელ ფონს ქმნის. სამწუხარო ის გახლავთ, რომ რეზისტენტული ფორმების ასეთი მატება მთლიანად არასწორი მკურნალობის, მედიკამენტების არასწორი დოზირებისა და პაციენტის ცუდი დამყოლობის შედეგია. მკურნალობის დაწყება, შუა გზაზე შეწყვეტა, შემდეგ განახლება და ისევ შეწყვეტა მედიკამენტების მიმართ მდგრადი ფორმების განვითარებას უწყობს ხელს. ამასთან, რეზისტენტული ტუბერკულოზის მკურნალობა სამ-ოთხჯერ უფრო ხანგრძლივია – როგორც მოგახსენეთ, დაახლოებით 18-24 თვეს გრძელდება, პრეპარატები ძალიან ძვირია და მეტად მძიმე გვერდით ეფექტებსაც იწვევს, ამიტომ დროული დიაგნოსტიკა და ადეკვატური მკურნალობა იმის საწინდარია, რომ ტუბერკულოზი არც ორსულს და არც არაორსულს საფრთხეს არ შეუქმნის. აქვე მინდა გითხრათ ისიც, რომ, საბედნიეროდ, მსოფლიოში გამოჩნდა ორი სრულიად ახალი ტუბსაწინააღმდეგო პრეპარატი. სიამაყით აღვნიშნავ, რომ ისინი უკვე საქართველოშიც სრულად ხელმისაწვდომია პროგრამული და ინდივიდუალური მკურნალობისთვის. გამოცდის უკანასკნელ ეტაპებს გადის ახალი პრეპარატებიც. ასე რომ, მთელი მსოფლიო, მათ შორის ჩვენც, იმედის თვალით ვუყურებთ მომავალს, ამიტომ თუ ადრე ჯანმოს ლოზუნგი იყო “შევაჩეროთ ტუბერკულოზი”, ახლა მთელი მსოფლიოს სამედიცინო საზოგადოება უკვე თამამად ამბობს: “აღმოვფხვრათ ტუბერკულოზი”.

გვანცა გოგოლაძე