რას გულისხმობს და რა შემთხვევებში ტარდება სპინალური და ეპიდურული ანესთეზია?

ჟურნალის წინა ნომერში ზოგადი ანესთეზიის შესახებ ვისაუბრეთ. მართალია, ნარკოზის გამოგონებამ მედიცინაში რევოლუცია მოახდინა და მის გარეშე თანამედროვე ქირურგია პრაქტიკულად წარმოუდგენელია, მაგრამ გვერდითი ეფექტებისა და საერთო დისკომფორტის გამო ბევრს ის მაინც მძიმედ გადასატან ჩარევად მიაჩნია. პრობლემაა ისიც, რომ ზოგი პაციენტისთვის ზოგადი გაუტკივარება უკუნაჩვენებია. ყოველივე ამის გამო ექიმები და მეცნიერები უფრო და უფრო მეტ ყურადღებას აქცევენ გაუტკივარების ადგილობრივ ფორმებს. ისინი დღითი დღე იხვეწება, მათი გამოყენების არეალი ფართოვდება.

ამჯერად თქვენს ყურადღებას სწორედ ადგილობრივ ანესთეზიაზე შევაჩერებთ, მოგითხრობთ გაუტკივარების დროს მოსალოდნელ ალერგიულ რეაქციებსა და მათგან მომდინარე საფრთხეზე. რეგიონული ანესთეზიის ჩვენებების, უკუჩვენებების, უპირატესობებისა და ნაკლოვანებების შესახებ კვლავ თსუ ანესთეზიოლოგიისა და კრიტიკული მედიცინის ასისტენტ-პროფესორი, ჯო ენის სამედიცინო ცენტრის ინტენსიური თერაპიის სამსახურის უფროსი მამუკა ჩხაიძე გვესაუბრება.

• – რას ნიშნავს რეგიონული ანესთეზია და როდის არის რეკომენდებული მისი გამოყენება?

– რეგიონული ანესთეზია ადგილობრივი ტკივილგაყუჩების სახეობაა. ამ დროს ადგილობრივი ანესთეტიკების მეშვეობით ხდება პერიფერიული ნერვული დაბოლოებების, ნერვული წნულების ან პარავერტებრული ბლოკადა. დღეს ანესთეზიის ამ სახეობას წარმატებით იყენებენ ისეთი სერიოზული ოპერაციების დროს, როგორებიცაა, მაგალითად, კიდურის პროქსიმული და დისტალური ქირურგიული ოპერაციები, გულმკერდის ან მუცლის კედლის ოპერაციები. ხშირად ტარდება კარტირება – ნერვული გზების მოხაზვა, რომ სწორი უბანი გაყუჩდეს. ზოგჯერ იდგმება კათეტერიც, საიდანაც საოპერაციო უბანს პერიოდულად მიეწოდება საანესთეზიო საშუალება. ამ მიდგომას თორაკალურ (გულმკერდის ღრუს) და აბდომინურ (მუცლის ღრუს) ქირურგიაში, ცხადია, ვერ გამოვიყენებთ. მას უმთავრესად კიდურებზე, კანზე და კანქვეშა უბნებში არსებული პათოლოგიების დროს მივმართავთ. ძალზე გავრცელებულია სტომატოლოგიურ პრაქტიკაშიც.

• – რას გულისხმობს და რა შემთხვევებში ტარდება სპინალური და ეპიდურული ანესთეზია?

– ეს ცენტრალურ და რეგიონულ გაუტკივარებას შორის გარდამავალი ფორმებია. ამ დროს ანესთეტიკი ზურგის ტვინის ეპიდურულ ან სუბარაქნოიდულ სივრცეში შეჰყავთ. ეპიდურული გაუტკივარება იწვევს სრულ სენსორულ ბლოკადას – ტკივილისა და მგრძნობელობის სრულ გაქრობას – მოტორული აქტივობის შენარჩუნების ფონზე, ამიტომ გაუტკივარების ეს ფორმა ფასდაუდებელია მეანობაში: ტკივილი ყუჩდება, მაგრამ მოტორული ბლოკი არ ვითარდება, შესაბამისად, საშვილოსნოს შეკუმშვას და მშობიარობას ხელი არ ეშლება.

ეპიდურული ანესთეზიის დროს ეპიდურულ სივრცეში ვდგამთ კათეტერს, საიდანაც ორგანიზმს განუწყვეტლივ ვაწვდით ანესთეტიკს. სპინალური გაუტკივარებისას გამაყუჩებელი, ბუნებრივია, სპინალურ სივრცეში შეგვყავს, მაგრამ, ეპიდურული ანესთეზიისგან განსხვავებით, ერთჯერადად. გაუტკივარება იწვევს რამდენიმესაათიან სრულ სენსომოტორულ ბლოკს შეყვანის ადგილიდან ქვევით.

სპინალური გაუტკივარება წარმატებით გამოიყენება საკეისრო კვეთის დროს, ასევე – ხანდაზმულ პაციენტებთან მენჯ-ბარძაყის სახსრის პროთეზირებისას და სხვა. ასეთი გაუტკივარების ფონზე შესაძლებელია დიდი ქირურგიული ოპერაციების ჩატარებაც მუცლის ან გულმკერდის ღრუზე. მართალია, ამ დროს პაციენტი მანიპულაციას ვერ გრძნობს, მაგრამ ფსიქოემოციური გადაძაბვის მოსახსნელად სუსტი სედაცია მაინც უკეთდება. ის უთუოდ საღ გონებაზე უნდა იყოს, მასა და ქირურგს შორის ვერბალური კონტაქტი აუცილებელია.

• – რა გართულებაა მოსალოდნელი სპინალური და ეპიდურული ანესთეზიის დროს? რეალურია ზურგის ტვინის დაზიანების საფრთხე?

– ზურგის ტვინის დაზიანების ალბათობა ფაქტობრივად არ არსებობს: ზურგის ტვინი გულმკერდის XII და წელის I მალების დონეზე მთავრდება, ჩხვლეტა კი წელის II-III მალების დონეზე ხდება. ყველაზე საშიში გართულება, რაც არასწორად ჩატარებულმა ეპიდურულმა ანესთეზიამ შეიძლება გამოიწვიოს, სპინალური ბლოკია. ასე ხდება, თუ ნემსი უნებლიეთ გასცდა ეპიდურულ სივრცეს და სპინალურ სივრცეში მოხვდა (ანატომიურად ჯერ ეპიდურული სივრცეა, მის უკან კი სპინალური). ვინაიდან ოპერაციის დროს სასიცოცხლო მონაცემების სრული მონიტორინგი წარმოებს, გამოცდილ ანესთეზიოლოგს ეს არ უნდა გამ

ოეპაროს, დროზე ამოცნობის შემთხვევაში კი პაციენტს საფრთხე არ ემუქრება. წინააღმდეგ შემთხვევაში ტოტალური სპინალური ბლოკი სუნთქვის დათრგუნვას, უმართავ ჰიპოტენზიას, ჰიპოქსემიას (სისხლში ჟანგბადის დაქვეითებას), თავის ტვინის ღრმა დაზიანებას და სხვა გართულებებს გამოიწვევს. ყველაზე ხშირი გართულება მაგარი გარსის პუნქციის შემდეგ თავის ტკივილია.

ზოგჯერ სპინალურ-ეპიდურული ანესთეზიის შემდეგ ვითარდება ლიქვორეა – ანესთეზიის ადგილას რჩება ხვრელი საიდანაც ლიქვორი, თავზურგტვინის სითხე ჟონავს. ლიქვორეას პაციენტისავე სისხლით მკურნალობენ, რომელიც თრომბს წარმოქმნის და ხვრელს ახშობს. გამორიცხული არ არის, განვითარდეს პუნქციის შემდგომი ჰემატომა (სისხლჩაქცევა) ან აბსცესი.

ყველაზე გავრცელებული პოსტანესთეზიური ჩივილები თავისა და წელის ტკივილია, თუმცა ისინიც, წესისამებრ, რამდენიმე კვირაში თავისთავად გაივლის.

• – რა უპირატესობა აქვს სპინალურ-ეპიდურულ ანესთეზიას ზოგადთან შედარებით?

– ის არ მოითხოვს ღრმა სედაციას, რელაქსაციას, რაც პოსტოპერციულ პერიოდს (საწოლდღეებს) ამოკლებს, არ მოითხოვს ინტუბაციას და ფილტვის ხელოვნურ ვენტილაციას, რაც ასევე მრავალი გართულებისაგან გვიცავს. კიდევ ერთი ღირსება ის არის, რომ ეპიდურული ანესთეზიით ოპერაციის შემდეგ ანალგეზია შეიძლება გაგრძელდეს ეფექტურად, ნარკოტიკების გარეშე.

• – უკუჩვენებები თუ აქვს?

– აბსოლუტური – პრაქტიკულად, არა. შედარებითი უკუჩვენებაა სეფსისი, ჩხვლეტის ადგილას კანის ან კანქვეშა ინფექცია, ჰიპოკოაგულაცია, თრომბოციტოპენია, ფსიქოგენური აშლილობა, კომა, ჰიპოვოლემია და ჰიპოტონია, პაციენტის უარი.

• – შესაძლებელია თუ არა სპინალური და ეპიდურული ანესთეზიის კომბინირება?

– შესაძლებელია და ხდება კიდეც, მაგალითად, საკეისროს დროს, მაგრამ ამას საგანგებოდ მომზადებული ანესთეზიოლოგ, სპეციალური, ე.წ. “ნემსი ნემსში” ტექნიკა და აღჭურვილობა სჭირდება.

• – რა სიხშირით შეიძლება ანესთეზიის გაკეთება?

– ანესთეზიის სიხშირე მის ტიპზეა დამოკიდებული. რეგიონული ანესთეზია შეუზღუდავია, ანუ ზოგადი გაუტკივარების შემდეგ მალევე შეიძლება რეგიონულის გაკეთება და პირიქით – ახლო წარსულში ჩატარებლი რეგიონული ანესთეზია ზოგადი ნარკოზისთვის უკუჩვენებას არ წარმოადგენს. განსაზღვრული შეზღუდვა აქვს ზოგად ნარკოზს. თუ ზოგადი ნარკოზით ჩატარებული ჩარევის შემდეგ პაციენტს კვლავ დასჭირდა მანიპულაცია, ჯობს, ეს ან ეპიდურული ან სპინალური ანესთეზიის ფონზე მოხდეს, თავად ზოგადი ანესთეზიის გამეორება კი, თუ გამოუვალი ვითარება არ შეიქმნა, სულ მცირე, 3-4 კვირა არასასურველია.

• – წინა ნომერში ზოგად ანესთეზიაზე ვისაუბრეთ, მაგრამ არ შევხებივართ ერთ-ერთ უმნიშვნელოვანეს საკითხს – ალერგიას. ცნობილია, რომ ნებისმიერი ტიპის გაუტკივარების დროს ყურადღება ექცევა ამა თუ იმ პრეპარატის მიმართ პაციენტის ალერგიულობას. რა მნიშვნელობა აქვს ამას და როგორ ადგენენ?

– ალერგიულობის დადგენისას გადამწყვეტი მნიშვნელობა ენიჭება ანამნეზს. პაციენტს ვეკითხებით, ჰქონია თუ არა ოდესმე ალერგია საკვებზე, მტვერზე, მედიკამენტზე, გადაუტანია თუ არა ოპერაცია ან სტომატოლოგიური მანიპულაცია, რომლის დროსაც გაუტკივარება გამოიყენება, მიუღია თუ არა რომელიმე ანტიბიოტიკი და ა.შ. რაც შეეხება ალერგიულ სინჯებს, ისინი ალერგიის გამოვლენის ერთმნიშვნელოვან გარანტიას არ გვაძლევს, ვინაიდან მხოლოდ IგE-დამოკიდებულ ანაფილაქსიურ რეაქციას ადგენს, მაშინ როდესაც მათი წილი ალერგიული რეაქციათა შორის მხოლოდ 60%-ია. დანარჩენი IgE-დამოკიდებული არ არის, ამიტომ კანის სინჯით მათი გამოვლენა ვერ ხერხდება. მეტიც – სინჯმა შესაძლოა პროვოცირებაც კი გაუწიოს ალერგიულ რეაქციას. საქმე ის არის, რომ ალერგიული რეაქცია ალერგენთან პირველი კონტაქტის დროს არ მჟღავნდება, პირველად ხდება სენსიბილიზაცია, ალერგიულ რეაქციას კი სენსიბილიზებული პირის ალერგენთან განმეორებითი შეხვედრა იწვევს. აქედან გამომდინარე, პაციენტი შესაძლოა არც იყოს სენსიბილიზებული და კანის სინჯით სწორედ მისი სენსიბილიზაცია მოხდეს, თავად ალერგიულმა რეაქციამ კი უშუალოდ ოპერაციის, ანუ ალერგენთან მეორე კონტაქტის დროს იჩინოს თავი. ყველა უცხოურ პროტოკოლში წერია, რომ მთავარი არა სინჯები, არამედ პაციენტის ანაფილაქსიის (ალერგიის) ისტორიაა.

– გამოდის, პაციენტმა შესაძლოა არ იცოდეს საკუთარი ალერგიულობის შესახებ, ეს ვერც სინჯებმა გამოავლინოს და ალერგიული რეაქცია უშუალოდ ოპერაციის დროს განვითარდეს?

– სამწუხაროდ, ასეც შეიძლება მოხდეს, 100%-ით არავინაა დაზღვეული, მაგრამ არც ოპერაციის დროს განვითარებული ალერგიული რეაქცია გახლავთ მოუგვარებელი პრობლემა.

– სახელდობრ, რა სირთულე შეიძლება წარმოშვას ოპერაციის მსვლელობისას ალერგიულმა რეაქციამ?

–  ალერგია უმეტესად ანაფილაქსიური რეაქციით ვლინდება და შესაძლოა, ანაფილაქსიურ შოკში გადაიზარდოს, შოკი კი სიცოცხლისთვის საშიში მდგომარეობაა, თუმცა ანაფილაქციური შოკი საკმაოდ კარგად იმართება – კუნთში ადრენალინის ინექციით, სითხის ინტრავენური გადასხმით, სასუნთქი გზების მართვით. მთავარი მისი დროულად ამოცნობაა. ვინაიდან პაციენტის სხეულს ვერ ვხედავთ, რომ გამონაყარმა საქმის ვითარებას მიგვახვედროს და ვერც ბრონქოსპაზმს ვამჩნევთ, რადგან პაციენტი ინტუბირებულია (ზოგადი ნარკოზის დროს), საჭიროა წნევისა და სუნთქვის მუდმივი მონიტორინგი, რათა ჰიპოტენზია და ტაქიკარდია არ გამოგვეპაროს და მძიმე გართულებები თავიდან ავიცილოთ.

– როგორ იქცევით, თუ პაციენტი ალერგიულია?

– თუ პაციენტის ალერგიულობა დადასტურდა, მას ალერგოლოგთან ვაგზავნით და ვატანთ იმ მედიკამენტების სიას, რომლებიც შეიძლება ოპერაციის დროს ან მის შემდეგ დაგვჭირდეს. მკურნალობისა და ანესთეზიისთვის მხოლოდ იმ პრეპარატებს ვიყენებთ, რომელთა გამოყენების უფლებასაც ალერგოლოგი მოგვცემს.

გვანცა გოგოლაძე