ინფექციური მონონუკლეოზი - კოცნის დაავადება

– ინფექციური მონონუკლეოზი გავრცელებული ვირუსული დაავადებაა. მას ეპშტეინ-ბარის ვირუსი იწვევს. ეს ვირუსი ვირუსების ერთ-ერთი ყველაზე დიდი ჯგუფის – ჰერპეს ვირიდეს – წარმომადგენელია. ამ ჯგუფში 2000-ზე მეტი სახეობის ვირუსი შედის. ყველა ცხოველს საკუთარი ჰერპესვირუსი ჰყავს, ხოლო ადამიანს – საკუთარი.

ადამიანის ჰერპესვირუსების ჯგუფი რამდენიმე ათეულ სახეობას ითვლის. ერთ-ერთი მათგანია ადამიანის ჰერპესვირუსი 4 – ინფექციური მონონუკლეოზის გამომწვევი ეპშტეინ-ბარის ვირუსი, რომელსაც ეს სახელი აღმომჩენთა პატივსაცემად ეწოდა.

ინფექციური მონონუკლეოზის დროს ადამიანის ორგანიზმში განვითარებული ცვლილებების ნატიფი მექანიზმების შესახებ ზუსტი ცნობები სულ ორი ათეული წელია რაც გაჩნდა. ამ დაავადების შესწავლა მხოლოდ სამეცნიერო კვლევების უახლესი მეთოდების გამოყენებით გახდა შესაძლებელი. მონონუკლეოზს განვითარების საინტერესო მექანიზმი აქვს. მეოთხე ტიპის ჰერპესვირუსი ადამიანის ორგანიზმში სასუნთქი სისტემიდან ხვდება და ცხვირ-ხახის ლორწოვანიდან სისხლში გადადის.

მას სისხლის განსაზღვრული უჯრედების, B ლიმფოციტების, მიმართ ტროპიზმი ახასიათებს, უბრალო ენით რომ ვთქვათ, უყვარს ეს უჯრედები. სწორედ B ლიმფოციტების ინფიცირების შემდეგ იწყება პროცესი, რომელიც კლინიკურად ინფექციური მონონუკლეოზის სახით ვლინდება. ვირუსის მოქმედებით ინფიცირებული B ლიმფოციტები აქტიურად იწყებენ გამრავლებას, გარდაიქმნებიან პლაზმურ უჯრედებად და იწყებენ დიდი რაოდენობით ანტისხეულების გამომუშავებას. ეს ანტისხეულები არ არის სპეციფიკური, ჰეტეროფილურია. მათ არ შეუძლიათ ინფექციის წინააღმდეგ ბრძოლა, ამასთან, მათ სხვადასხვა უჯრედების არასპეციფიკური აგლუტინაციის – “შეწებების” – უნარი აქვთ.

დაახლოებით ორი კვირის შემდეგ ორგანიზმის ნორმალური იმუნური სისტემა ამ პროცესს “გამორთავს” და დაავადება კლინიკური განკურნებით სრულდება. ინფიცირებული B ლიმფოციტების რაოდენობა საგრძნობლად მცირდება: თუ დაავადების მწვავე ფაზაში ყოველი 1 000 B ლიმფოციტიდან ერთია ინფიცირებული, მოგვიანებით, კლინიკური გამოჯანმრთელების შემდეგ, ყოველი მილიონი B ლიმფოციტიდან ერთი ინფიცირებული რჩება. ეს იმას ნიშნავს, რომ ადამიანის ორგანიზმში ერთხელ მოხვედრილი ვირუსი სამუდამოდ რჩება იქ. რას ელის სისხლის ლიმფოციტებში ლატენტურ მდგომარეობაში მყოფი ვირუსი? – იმუნოდეფიციტურ მდგომარეობას. მის გასააქტიურებლად საუკეთესო გარემო მძიმე იმუნოდეფიციტი, მაგალითად, შიდსია. ასეთ პირობებში ვირუსი იწყებს აქტიურ გამრავლებას და ორგანიზმს სხვადასხვა სახის მძიმე დაზიანებას აყენებს.

– ვინ ინფიცირდება ყველაზე ხშირად ეპშტეინ-ბარის ვირუსით?

– ეპშტეინ-ბარის ვირუსი მთელ მსოფლიოშია გავრცელებული. განვითარებად და დაბალი სოციალურ-ეკონომიკური სტატუსის მქონე ქვეყნებში მოსახლეობა ადრეული ბავშვობის ასაკში ინფიცირდება; მაღალგანვითარებულ ქვეყნებში ინფიცირება უფრო მოზრდილ ასაკში ხდება (განსაკუთრებით ინტენსიურად კი სქესობრივი მომწიფების, თინეიჯერულ ასაკში). ადრეული ასაკის ბავშვებში ინფექცია მსუბუქად, ხშირად კლინიკური გამოვლინების გარეშე მიმდინარეობს, მოზრდილ ასაკში ინფიცირებისას კი უფრო მწვავედ მიმდინარე, კლინიკურად გამოვლენილი ფორმები ვითარდება.

ჩვენს ქვეყანაში უფრო ზრდასრული ასაკის პირები ინფიცირდებიან, ამიტომ ჩვენში ხშირია კლინიკურად გამომჟღავნებული ფორმები.
დაავადებას გარკვეული სეზონურობა ახასიათებს. შედარებით ხშირია გაზაფხულზე, გრიპის ეპიდემიის შემდგომ პერიოდში, თუმცა ავად გახდომა წლის ნებისმიერ დროსაა შესაძლებელი.

– როგორ ვლინდება ინფექციური მონონუკლეოზი?

– დადგენილია. რომ ვირუსის ორგანიზმში მოხვედრასა და ლიმფოციტების ინფიცირებას ყოველთვის არ მოჰყვება კლინიკურად გამოვლენილი დაავადება. ეს იმას ნიშნავს, რომ ადამიანი შესაძლოა დაინფიცირდეს, მაგრამ დაავადების მწვავე ფაზა არ გამოუვლინდეს და ვერც კი მიხვდეს, ისე განუვითარდეს ლატენტური ინფექცია. ამაში საგანგაშო არაფერია. შემთხვევათა დაახლოებით 2`3-ში სწორედ ასე ხდება. ჩვენ ამას დაავადების ინაპარანტულ მიმდინარეობას ვუწოდებთ. მას არავითარი კლინიკური სიმპტომი არ ახასიათებს, მიუხედავად იმისა, რომ ორგანიზმში (კერძოდ, B ლიმფოციტებში) ეს ვირუსი ლატენციის ფაზაშია. აღნიშნული მოვლენა ამ ტიპის ვირუსებისთვის დამახასიათებელია და ზუსტად არავინ იცის, რაზეა დამოკიდებული, ამა თუ იმ ორგანიზმში ვირუსის შეჭრა დაავადების განვითარებას გამოიწვევს თუ მხოლოდ ინფიცირებით შემოიფარგლება.

დაავადება კლინიკურად ყველაზე ხშირად სკოლისა და კოლეჯის მოსწავლეებს, თინეიჯერებს უმჟღავნდებათ, ამიტომ ამერიკაში მას კოლეჯის, თინეიჯერების ან კოცნის დაავადებასაც ეძახიან, რადგან ვირუსის გავრცელებისთვის ადამიანებს შორის ახლო და მჭიდრო კონტაქტია საჭირო.

ინფექციური მონონუკლეოზი კლინიკურად მწვავე ინფექციური დაავადებისთვის ჩვეული კლინიკური ნიშნებით ვლინდება. მისთვის დამახასიათებელია:

• ცხელება, რომელიც კიბისებურად იმატებს: თავდაპირველად დაბალია, ხოლო კვირის ბოლოს ძალიან მაღალ ციფრებს აღწევს;
• პერიფერიული (განსაკუთრებით – კისრის) ლიმფური ჯირკვლების გადიდება, ვინაიდან ვირუსი ლიმფოტროპულია (ლიმფური ქსოვილი “უყვარს” და აზიანებს მას);
• ელენთის გადიდება – ეს ერთ-ერთი ყველაზე დამახასიათებელი სიმპტომია;
• ღვიძლის გადიდება – ეს სიმპტომიც ხშირია; ათიდან ცხრა შემთხვევაში ვითარდება მონონუკლეოზური ჰეპატიტი (ღვიძლის ანთება), თუმცა მას ქრონიკულ ფორმაში გადაზრდა არ ახასიათებს და საშიში არ არის. როგორც კი დაავადება უკან დაიხევს, ჰეპატიტიც უკუგანვითარდება.

ამასთან ერთად, პერიფერიულ სისხლში ჩნდება ფართოპლაზმიანი დიდი, ერთბირთვიანი უჯრედები – ე.წ. ატიპური მონონუკლეარები. სწორედ ამ უჯრედების გამო მიიღო დაავადებამ ინფექციური მონონუკლეოზის სახელწოდება.

ცნობილია დაავადების ატიპური მიმდინარეობაც, როდესაც არც ღვიძლის, არც ელენთისა და არც ლიმფური კვანძების დაზიანება არ იჩენს თავს. არის შემთხვევები, როცა ავადმყოფობაზე მხოლოდ ტემპერატურის ცვალებადობა მიგვანიშნებს და სისხლშიც კი არ შეინიშნება დაავადებისთვის დამახასიათებელი ცვლილებები, თუმცა სეროლოგიური რეაქცია აჩვენებს, რომ საქმე ეპშტეინ-ბარის ვირუსთან გვაქვს.

იშვიათად შესაძლოა გამონაყარიც გაჩნდეს, განსაკუთრებით მაშინ, თუ ავადმყოფს სიცხის გამო ანტიბიოტიკოთერაპია ჩაუტარდა. ეპშტეინ-ბარის ვირუსით ინფიცირებულ პაციენტებში სინთეზური პენიცილინები წითელას მსგავს გამონაყარს იწვევს, ამიტომ ანტიბიოტიკის დანიშვნის დროს დიდი სიფრთხილეა საჭირო.

– რა სახის ცვლილებებს იწვევს ეს ვირუსი სისხლში და როგორ სვამენ დიაგნოზს?

– კლინიკური ნიშნების გამომჟღავნებისას ინფექციურ მონონუკლეოზზე ეჭვის მიტანა უბნის ექიმის პრეროგატივაა. ეჭვის გაჩენის შემთხვევაში დიაგნოზის ლაბორატორიული დადასტურებაა საჭირო, რაც სისხლის საერთო ანალიზით, ჰეტეროფილური ანტისხეულების აღმოჩენითა და ვირუსის სპეციფიკური ანტისხეულების აღმოჩენით ხდება.

ინფექციური მონონუკლეოზის დროს სისხლში აქტივირებული B ლიმფოციტები – ატიპურ- მონონუკლეარები – ჩნდება. სწორედ ატიპური მონონუკლეარებისა და პლაზმური უჯრედების აღმოჩენას ემყარება დაავადების ლაბორატორიული დიაგნოსტიკა. სპეციფიკური ლაბორატორიული მეთოდებით კი სისხლში ეპშტეინ-ბარის ვირუსის საწინააღმდეგო სპეციფიკურ ანტისხეულებს ვპოულობთ და ამით დიაგნოზს ვადასტურებთ.

– რა გართულებები ახასიათებს ინფექციურ მონონუკლეოზს?

– უკვე აღვნიშნე, რომ ეპშტეინ-ბარის ვირუსს “უყვარს” ლიმფოიდური ქსოვილი და მის დაზიანებას იწვევს. ვინაიდან ლიმფოიდური ქსოვილით მდიდარია ტონზილები (ნუშურა ჯირკვლები), მონონუკლეოზის დროს არცთუ იშვიათად ვითარდება ხახის პირის მიდამოს ტონზილების ანთება. ხშირად ვირუსულ ინფექციას ბაქტერიულიც ერთვის და მძიმე ბაქტერიული ანგინა ყალიბდება.

არცთუ იშვიათად, განსაკუთრებით – მცირე ასაკის ბავშვებში, ვითარდება ფილტვების ანთება – პნევმონია.

ჰეპატიტი გართულებად არ მიიჩნევა, იგი დაავადების კლინიკური გამოვლინება უფროა. მსუბუქი ჰეპატიტი თითქმის ყველა პაციენტს აქვს, ზოგჯერ ვითარდება მძიმე ჰეპატიტიც, რაც ღვიძლის ფუნქციების დარღვევითა და სიყვითლით ვლინდება. თუმცა სიცოცხლისთვის საშიში ჰეპატიტი მონონუკლეოზისთვის დამახასიათებელი არ არის.

სახელმძღვანელოებში აღწერილია კიდევ ერთი გართულება – ელენთა შესაძლოა ისე გადიდდეს, რომ გასკდეს, თუმცა, სიმართლე გითხრათ, ჩემი ხანგრძლივი საექიმო პრაქტიკის განმავლობაში ასეთი შემთხვევა არ შემხვედრია.

გართულებები მოსალოდნელია ნერვული სისტემის მხრივაც.

ინფექციური მონონუკლეოზი შესაძლოა ისეთი დაავადებების გამშვებ ფაქტორად იქცეს, როგორებიცაა თრომბოციტოპენიური პურპურა და აუტოიმუნური ჰემოლიზური სინდრომი, თუმცა ამ პროცესებში ვირუსთან ერთად სხვა ფაქტორებიც მონაწილეობს.

– როგორ მკურნალობენ ინფექციურ მონონუკლეოზს?

– მკურნალობის ხანგრძლივობა და ხასიათი დაავადების მიმდინარეობასა და სიმძიმეზეა დამოკიდებული. მსუბუქი პაციენტები ერთ კვირაში დგებიან ფორმაში, ხოლო საშუალო და შედარებით მძიმე შემთხვევათა განკურნებას დაახლოებით 2-3 კვირა სჭირდება.

მსუბუქ და საშუალო სიმძიმის ავადმყოფს არავითარი თერაპია არ სჭირდება. მას ისეთივე მკურნალობა უნდა ჩაუტარდეს, როგორიც სიცხიან პაციენტს: სიცხის დამწევი საშუალებების მიღება (მხოლოდ მაშინ, როცა ტემპერატურა 38 0ც-ს გადააჭარბებს), სითხის მიღება და ზომიერი დიეტის დაცვა. დიეტა მსუბუქი, ადვილად მოსანელებელი, სრულფასოვანი ცილებისა და ნახშირწყლების შემცველი საკვების მიღებასა და ცხიმის შეზღუდვას გულისხმობს. მედიკამენტური მკურნალობა საჭირო არ არის, თუმცა ჩვენ ავადმყოფების მონიტორინგს ვეწევით – ისინი მეთვალყურეობის ქვეშ იმყოფებიან და სანამ ელენთა, ღვიძლი, ლიმფური ჯირკვლები და სისხლის ანალიზი ნორმას არ დაუბრუნდება, ერთთვიანი ინტერვალებით ვიკვლევთ პერიფერიულ სისხლს.

მკურნალობა, წესისამებრ, ბინაზე ხდება. თუ მდგომარეობა დამძიმდა, პაციენტი სტაციონარულ რეჟიმზე გადაგვყავს. მდგომარეობის გაუარესება შესაძლოა პერიტრაქეული და პერიბრონქული (ტრაქეასა და ბრონქებში არსებული) ლიმფური ჯირკვლების მკვეთრმა გადიდებამ და კრუპის სინდრომის ჩამოყალიბებამ გამოიწვიოს, რაც ხმაურიანი სუნთქვითა და სუნთქვის გაძნელებით ვლინდება. ამას შესაძლოა ვენტილაციის დარღვევა და პნევმონიის განვითარება მოჰყვეს. ცხადია, ასეთი პაციენტების ბინაზე მკურნალობა ვერ მოხერხდება. კარგად ცნობილი ჰერპესვირუსების საწინააღმდეგო ანტივირუსული პრეპარატი აციკლოვირი (ზოვირაქსი) ეპშტეინ-ბარის ვირუსის წინააღმდეგ ეფექტურია სინჯარაში (ინ ვიტრო), თუმცა არ არის დადასტურებული მისი კლინიკური – ინ ვივო – ეფექტურობა,. ეს იმას ნიშნავს, რომ დაავადების შემთხვევაში პრეპარატის გამოყენება გავლენას არ ახდენს კლინიკური ნიშნების უკუგანვითარებაზე, ამიტომ მონონუკლეოზით დაავადებულებს ანტივირუსული თერაპია არ უტარდებათ.

მკვეთრად გადიდებული ლიმფური კვანძების შემთხვევაში მოკლე ხნით, მხოლოდ სტაციონარულ პირობებში, პერორალურად ვუნიშნავთ ლიმფოლიზურ პრეპარატ პრედნიზოლონს. მას ძალიან კარგი კლინიკური ეფექტი აქვს.

მონონუკლეოზური ჰეპატიტი, როგორც კი სისხლის სურათი გაუმჯობესებას დაიწყებს, მკურნალობის გარეშე, თავისთავად გაივლის. 

ვინაიდან მონონუკლეოზი ვირუსული ინფექციაა, ანტიბიოტიკი მხოლოდ იმ განსაკუთრებულ შემთხვევებში ინიშნება, როცა საქმე ტონზილების ბაქტერიულ ანთებასთან ან ბაქტერიული წარმოშობის პნევმონიასთან გვაქვს. ამას ლაბორატორიული და კლინიკური სურათის მიხედვით ვადგენთ. თავისთავად ცხადია, ანტიბიოტიკებს შერჩევით ვუნიშნავთ. კერძოდ, პენიცილინის ჯგუფის პრეპარატების დანიშვნა სასურველი არ არის, ვინაიდან დადგენილია, რომ ხშირად იწვევს გამონაყარს. ასევე არ არის რეკომენდებული ასპირინის გამოყენება, რადგან ის რეიეს სინდრომის (ღვიძლისა და ცენტრალური ნერვული სისტემის დაზიანების) რისკს ზრდის. სწორედ ამიტომ ინფექციების (გრიპის, ჩუტყვავილას, ეპშტეინ-ბარის ვირუსის) დროს ასპირინს დიდი ხანია აღარ იყენებენ სიცხის დამწევ საშუალებად. დღეისათვის საყოველთაოდ მიღებული სიცხის დამწევი საშუალებაა აცეტამინოფენი (პარაცეტამოლი, პანადოლი, კალპოლი). ფიზიოლოგიური დოზით იგი უსაფრთხოა როგორც მოზრდილებისთვის, ისე ბავშვებისთვისაც.

– როგორია დაავადების პროგნოზი? 

– როდესაც იმუნური სისტემა ჯანსაღად, სრულფასოვნად ფუნქციობს ანუ, როგორც მედიკოსები ვამბობთ, ადამიანი იმუნოკომპეტენტურია, ვირუსი საშიში არ არის, თუმცა თეორიულად შესაძლებელია, ორგანიზმში მუდმივი არსებობის გამო რაიმე სახის ცვლილებები გამოიწვიოს. სამწუხაროდ, მედიცინას ჯერჯერობით არ ძალუძს, ზუსტად განსაზღვროს მის მიერ გამოწვეული პროცესები.

გარდა კეთილთვისებიანი ინფექციური მონონუკლეოზისა, ეპშტეინ-ბარის ვირუსი სხვა, უფრო სერიოზულ დაავადებებსაც იწვევს. მათ შორის – დუნკანის სინდრომს. დუნკანის სინდრომი მხოლოდ მამაკაცებს ემართებათ. მათ ეპშტეინ-ბარის ვირუსის საწინააღმდეგო უჯრედული იმუნიტეტის თანდაყოლილი დეფექტი აქვთ, ამიტომ მათ ორგანიზმში ინფექციური მონონუკლეოზი ძალიან მძიმედ მიმდინარეობს, მწვავე პროცესი აღარ მთავრდება და ავადმყოფები დაავადების გამოვლენიდან 1-2 თვის განმავლობაში იღუპებიან. მოსახლეობისთვის ასევე საინტერესო უნდა იყოს ბერკიტის ლიმფომა. ის ლიმფოიდური ქსოვილის ერთ-ერთი ავთვისებიანი სიმსივნეა. ბერკიტის ლიმფომა თინეიჯერი ვაჟების დაავადებაა, ხშირია აფროამერიკელ ბავშვებში და იშვიათად გვხვდება თეთრკანიან მოსახლეობაში. მიიჩნევა, რომ აფროამერიკელი ბავშვები, ცუდი სანიტარიულ-ეპიდემიური პირობების გამო, ეპშტეინ-ბარის ვირუსით ადრეულ ბავშვობაში ინფიცირდებიან. ეს ვირუსი მათ ორგანიზმში ლატენტურ (არააქტიურ) მდგომარეობაში იმყოფება და თინეიჯერულ ასაკში ძალიან აგრესიული სიმსივნის სახით ვლინდება. სიმსივნე უმეტესად თავის არეზეა ლოკალიზებული, ცუდად ექვემდებარება ქიმიოთერაპიას და მაღალი ლეტალობით გამოირჩევა.

– არსებობს თუ არა ამ დაავადების განმეორების საშიშროება და როგორ ხდება მისი პროფილაქტიკა?

– როგორც უკვე აღვნიშნეთ, ვირუსი ორგანიზმს მთლიანად არ ტოვებს, სამუდამოდ რჩება იქ (მილიონიდან ერთი ლიმფოციტი ინფიცირებულია), მისი გააქტიურება კი პაციენტის იმუნური სისტემის მდგომარეობაზეა დამოკიდებული. დაავადების რეციდივი მხოლოდ იმუნოდეფიციტის შემთხვევაში ხდება. მონონუკლეოზის საწინააღმდეგო ვაქცინა ან სხვა სახის სპეციფიკური პროფილაქტიკა არ არსებობს. ეს დაავადება ყოველთვის იყო და იქნება. ერთადერთი, რაც მის თავიდან აცილებაში დაგვეხმარება, ჰიგიენის ზედმიწევნით დაცვაა.

თამარ არქანია