ცხვირით სუნთქვის პრობლემები

ცხვირის ძგიდის გამრუდებით გამოწვეულ პრობლემებსა და მისი მკურნალობის გზებზე ექიმი ოტორინოლარინგოლოგი, მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი გიორგი გოგნიაშვილი გვესაუბრება.
– ბატონო გიორგი, რამდენად გავრცელებული პრობლემაა ცხვირის ძგიდის დეფორმაცია?
– სპეციალურ ლიტერატურაში მითითებულია, რომ მსოფლიოს პოპულაციის 50-70%-ს ცხვირის ძგიდის გამრუდება აქვს. ბუნებაში სავსებით სწორი ძგიდე არ არსებობს. პირადად მე ჩემი პრაქტიკის განმავლობაში არ შემხვედრია პაციენტი, – ბავშვი თუ ზრდასრული, – ძგიდის მეტ-ნაკლები გამრუდება რომ არ ჰქონოდეს. თუმცა ქირურგის ჩარევა ყველას არ სჭირდება. ძალიან მნიშვნელოვანია, მოსახლეობამ გაიგოს, რომ კლინიკური დათვალიერებისას გამოვლენილი ძგიდის ყოველგვარი გამრუდება კორექციას არ მოითხოვს. გადამწყვეტია გამრუდების ტიპი.ძგიდის გამრუდების ორი სახე არსებობს – ფიზიოლოგიური და პათოლოგიური. ძალიან მნიშვნელოვანია მათი ერთმანეთისაგან განსხვავება, რადგან პირველ შემთხვევაში ოპერაციული ჩარევა საჭირო არ არის, მაშინ როდესაც პათოლოგიური გამრუდების კორექცია აუცილებელიც კია. სამწუხაროდ, ფუნქციური გამოკვლევის ისეთი მეთოდები, როგორებიცაა რინორეზისტომეტრია და აკუსტიკური რინომეტრია, საქართველოში ჯერჯერობით არ არის დანერგილი. ევროპის წამყვან კლინიკებში სწორედ მათი საშუალებით ადგენენ, რამდენადაა დარღვეული ცხვირით სუნთქვა. ვიმედოვნებ, უახლოეს მომავალში ჩვენც გვექნება ამის საშუალება. მანამდე კი სუბიექტური კვლევებით ვხელმძღვანელობთ. გადამწყვეტი პაციენტის ჩივილები და ანამნეზია. შესაძლოა, პაციენტს ძგიდე გამრუდებული ჰქონდეს, მაგრამ სუნთქვასთან დაკავშირებული პრობლემები არ აწუხებდეს. ასეთ დროს ოპერაცია სავალდებულო არ არის. ზოგჯერ პირიქითაც ხდება – ძგიდის მცირედი დეფორმაციაც კი სუნთქვის გაძნელებას იწვევს.
– კიდევ რამ შეიძლება გამოიწვიოს ცხვირით სუნთქვის გაძნელება?
– უნდა ვიცოდეთ, რომ ცხვირით სუნთქვის გაძნელებას მხოლოდ ძგიდის გამრუდება არ იწვევს – მნიშვნელოვანი ფაქტორებია ცხვირის ღრუს ამომფენი ლორწოვანი გარსი და ცხვირის ნიჟარებიც (რომლებიც ადამიანს თითოეულ მხარეს სამი აქვს). სუნთქვაში უმთავრესად ქვედა და შუა ნიჟარები მონაწილეობს. მათი პათოლოგია, ჰიპერტროფია (გასქელება), საკმაოდ ხშირად ძგიდის დეფორმაციასთან არის დაკავშირებული. ამგვარ შემთხვევებში სასურველი შედეგის მისაღებად ორივე პრობლემის აღმოფხვრაა საჭირო. ნიჟარების ჰიპერტროფიის სამკურნალო კონსერვატიული საშუალებებიც (სასხურებლები) საკმაოდ ეფექტურია და ფართოდაც იყენებენ.
საკმაოდ გავრცელებული პათოლოგიაა ცხვირის პოლიპოზი. მას ასიდან 80 შემთხვევაში ალერგიული ხასიათი აქვს და ეკოლოგიურ ფაქტორებზეა დამოკიდებული. საქართველოში, განსაკუთრებით – მის დასავლეთ ნაწილში (ნესტიანი ჰავის გამო), ის ხშირად გვხვდება.ცხვირით სუნთქვის პრობლემებს ბავშვთა ადენოიდებიც (ხალხში პოლიპებს რომ ეძახიან) იწვევს. მას ალერგიული ხასიათი აქვს, გარდატეხის ასაკამდე ცხვირ-ხახაში ვითარდება და პოლიპებისაგან განსხვავდება. ეს უკანასკნელი ძირითადად გარდატეხის ასაკის შემდეგ, ცხვირის ღრუში გვხვდება. საკმაოდ არის გავრცელებული ფერნარდ ვიდალის დაავადებაც. მას კლინიკური ტრიადა ახასიათებს: ასპირინზე ალერგია, ცხვირის პოლიპოზი და ბრონქული ასთმა. ამ დროს დაავადების მთავარი კერა ზედა რესპირატორულ სისტემაშია – სწორედ აქ ვითარდება პოლიპოზი, აქედან გადასული ლორწო და სითხე კი ბრონქებში ჩადის და ასთმას იწვევს. ეს პათოლოგია რემისიის ფაზაში აუცილებლად მოითხოვს პოლიპების მოცილებას. სხვაგვარად ბორნქული ასთმის მკურნალობა ვერავითარ შედეგს ვერ გამოიღებს.
– რა იწვევს ძგიდის პათოლოგიურ გამრუდებას?
– ძგიდის პათოლოგიური გამრუდების მთავარი მიზეზი მექანიკური ტრავმაა. მოსახლეობაში არსებობს მცდარი წარმოდგენა იმის თაობაზე, რომ ძგიდის გამრუდება შეიძლება გენეტიკურიც იყოს. ტრავმა ადამიანმა შეიძლება დაბადებისას, სამშობიარო გზების გავლის დროსაც მიიღოს. პრობლემის წყარო უმთავრესად ბავშვობასა და მოზარდ ასაკში მიღებული ტრავმებია. ბავშვი შეიძლება ისე წაიქცეს ან ცხვირი რამეს მიარტყას, რომ მშობელმა ეს ვერ გაიგოს და ძგიდის დაზიანება გამოეპაროს. მსუბუქი ტრავმისას მხოლოდ მცირე ზედაპირული შესივება ვითარდება, რომელიც ძნელი შესამჩნევია, სხეულის ზრდასთან ერთად კი ძგიდეც იზრდება, არასწორად ხორცდება და ძვალდება.
– რატომ არის მნიშვნელოვანი ცხვირით სუნთქვა?
– ცხვირის ძგირე ხრტილოვანი და ძვლოვანი ნაწილებისგან შედგება. მისი მთავარი ფუნქცია ცხვირისთვის საყრდენის შექმნა და მისი მარჯვენა ნახევრის მარცხენისგან გამიჯვნაა. გარდა ამისა, ცხვირის ძგიდის მფარავ ლორწოვანს ყნოსვითი ფუნქციაც აქვს – მასშია განლაგებული ყნოსვითი ბოჭკოები. ნიჟარები ძგიდესთან ერთად ჰაერის დატენიანებასა და გათბობაში, ბაქტერიებისა და მტვრის ნაწილაკების შეკავებაში მონაწილეობს. გარდა ამისა, ძგიდე და ნიჟარები ცხვირში ჰაერის ტურბულენტურ მოძრაობას განაპირობებს, ტურბულენტობა კი აუცილებელია ჰაერის ცხვირიდან სასუნთქ გზებში სწორი განაწილებისთვის. როცა ძგიდე გამრუდებულია, ეს ფუნქციები მეტ-ნაკლებად ირღვევა. ნიჟარების სრული ამოკვეთის შემდეგ კი empty nas al syndrome (ცარიელი ცხვირის სინდრომი) ვითარდება. ცხვირში საკმარისი რაოდენობის ჰაერი შედის, მაგრამ მისი სათანადოდ გათბობა, დატენიანება და ტურბულენტური მოძრაობა ვეღარ ხერხდება, რაც ცხვირით სუნთქვის გაძნელებით, ატროფიული რინიტით, ცხვირის სიმშრალითა და სუნთქვისას უსიამოვნო შეგრძნებით გამოიხატება.
– რა ნიშნებით ვლინდება ძგიდის გამრუდება?
– ძგიდის გამრუდების მთავარი სიმპტომი ცხვირით სუნთქვის გაძნელებაა. ხშირად ძგიდის გამრუდებასთან ერთად პრობლემაა გარეთა ცხვირის დეფორმაციაც – კეხიანი, ნოღა, უნაგირა, ჩავარდნილი ცხვირი, ცხვირის ასიმეტრია (გადაწეული ცხვირი). ზოგჯერ სუნთქვითი ფუნქცია უშუალოდ უკავშირდება ცხვირის გარეგნულ მხარეს და პრობლემის აღმოსაფხვრელად ძგიდის ოპერაციასთან ერთად საჭირო ხდება ესთეტიკური კორექციაც.
გარდატეხის ასაკამდე ძგიდის გამრუდება, გარდა მცირე დისკომფორტისა, უმეტესად არავითარ პრობლემას არ იწვევს. ჩივილები ასაკთან ერთად იჩენს თავს. საკმაოდ გავრცელებული ჩივილია შემაწუხებელი ხვრინვა. თუმცა აქვე უნდა ითქვას, რომ ხვრინვა მრავალი სხვა მიზეზიც (ზედმეტი წონა, ხახის პათოლოგია) აქვს. ძგიდის პათოლოგიას ასიდან მხოლოდ 30 შემთხვევაში მიუძღვის ბრალი.
ცხვირით სუნთქვის გაძნელებასთან პირდაპირ კავშირშია პირის სიმშრალე. მოგეხსენებათ, ადამიანს პირღიას სძინავს, ამიტომ ხახის ლორწოვან გარსს ჰაერი ჭარბად მიეწოდება და დილით ადამიანი გამომშრალი პირით იღვიძებს.
ძგიდეგამრუდებული პაციენტები საკმაოდ ხშირად უჩივიან განმეორებით სინუსიტებს – ცხვირის დამანატი ღრუების ანთებას. ძგიდის გამრუდებას უშუალო კავშირი აქვს სინუსების ფუნქციის დარღვევასთან. სინუსები ცხვირის დანამატი წიაღებია. თითოეულ მხარეს ჩვენ ოთხ-ოთხი სინუსი გვაქვს, მაშასადამე, სულ – რვა. ესენია:
. ჰაიმორი – ზედა ყბის წიაღი;
. შუბლის ანუ ფრონტალური წიაღი;
. ცხავის ძვლის ლაბირინთი – ეთმოიდი;
. ძირითადი ძვლის წიაღი.
ისინი საკმაოდ ხშირად იქცევა პათოლოგიური პროცესის კერად, რასაც ცხვირის ძგიდის გამრუდება და არასწორი სუნთქვაც უწყობს ხელს. ჯანსაღ წიაღებში ბუნებრივი სავალებისა და ხვრელების საშუალებით ატმოსფერული ჰაერი ცირკულირებს. როდესაც პათოლოგიის გამო ეს ბუნებრივი სავალები და ხვრელები იხშობა, სინუსებში უარყოფითი წნევა წარმოიქმნება, ჰაერი აღარ შედის და ანთების განვითარებისთვის ხელსაყრელი პირობები იქმნება. ასეთ პაციენტებს ოპერაციამდე უთუოდ უნდა ჩაუტარდეთ კომპიუტერული კვლევა, რათა ზუსტად შეფასდეს, რომელ წიაღში რა სახის პათოლოგიაა.
. როგორ მკურნალობენ ძგიდის გამრუდებას?
– პათოლოგიური გამრუდების კონსერვატიული მკურნალობის მეთოდი არ არსებობს, მას მხოლოდ ოპერაციულად ვასწორებთ, ხოლო ფიზიოლოგიური გამრუდებისა და ნიჟარების ჰიპერტროფიის მკურნალობა კონსერვატიულადაც ხდება. ბავშვთა ასაკის ადენოიდების დროს ადენოიდექტომიას მივმართავთ. ის ნუშურა ჯირკვლების (გლანდების) ოპერაციასთან ერთადაც კეთდება, თუმცა არა ყოველთვის. ზოგჯერ ადენოიდების მოცილებაც საკმარისია. ნიჟარების ჰიპერტროფია ნებისმიერ ასაკში შეიძლება განვითარდეს, თუმცა გარდატეხის ასაკამდე ქირურგიულ ჩარევას ვერიდებით.
წინათ მიიჩნეოდა, რომ გარდატეხის ასაკამდე ძგიდეზე ოპერაციული ჩარევა არ შეიძლებოდა. ბოლო ხანს ამ შეხედულების გადახედვა მოხდა. გერმანელებმა საკმაოდ ვრცელი გამოკვლევა ჩაატარეს. ისინი ძგიდის გამრუდების მქონე 100-მდე ტყუპს აკვირდებოდნენ. ერთ ტყუპისცალს ოპერაციას გარდატეხის ასაკამდე უკეთებდნენ, მეორეს კი – არა და ამ გზით ცხვირის ძვლების ჩამოყალიბებაზე ქალას ზრდის ზეგავლენას სწავლობდნენ. მათ დაამტკიცეს, რომ ოპერაციისთვის ასაკს პრინციპული მნიშვნელობა არ აქვს, ადრეულ ასაკში განხორციელებული ქირურგიული ჩარევის შემდეგ ძგიდე დიდად არ იცვლება. ასე რომ, დღეს ოპერაციის გაკეთება 16 წლამდეც შესაძლებლად მიიჩნევა, მაგრამ აბსოლუტური ჩვენების გარეშე მაინც თავს ვიკავებთ. ოპერაცია მინიმალურად ინვაზიური უნდა იყოს და ცხვირის ლორწოვანსა და ნიჟარებს რაც შეიძლება ნაკლები ტრავმა მიაყენოს.
– რა სახის ოპერაცია ტარდება?
– ქირურგიული ჩარევა შეიძლება განხორციელდეს როგორც ღია წესით, ისე ენდოსკოპიურადაც. როდესაც მხოლოდ ძგიდის გამრუდებას ვმკურნალობთ, წესისამებრ, ენდოსკოპიურ მეთოდს მივმართავთ, ხოლო პლასტიკის, ესთეტიკური კორექციის საჭიროებისას ღია წესი უფრო მართებულია. ქირურგი ამ დროს უფრო იოლად უდგება საოპერაციო არეს და შედეგიც უკეთესია. ესთეტიკურ კორექციას დახურული მეთოდითაც აკეთებენ, თუმცა ბოლო ხანს მსოფლიოს წამყვანი პლასტიკური ქირურგები კვლავ ღია მეთოდს უბრუნდებიან. ნიჟარებისა და პოლიპების საოპერაციოდაც ენდოსკოპიურ მიდგომას ვიყენებთ. ახლა – რაც შეეხება ოპერაციის ტექნიკას. წინათ ძგიდეს მთლიანად იღებდნენ – როგორც ხრტილოვან, ისე ძვლოვან ნაწილს (კილიანის ოპერაცია). დღესდღეობით ძგიდის კორექცია და ცხვირის ნორმალური ანატომიური აგებულების აღდგენა კოტლეს წესით ხდება: ვიღებთ ძგიდის გამრუდებულ ნაწილს, სპეციალური ინსტრუმენტებით ვასწორებთ და უკანვე ვნერგავთ. უამისოდ ცხვირი საყრდენს დაკარგავს და განვითარდება უნაგირა, ჩავარდნილი ცხვირი. როცა ასეთი პაციენტი ჩვენთან განმეორებითი ოპერაციისთვის მოდის, ამოღებული ძგიდის ადგილას მისივე ყურის ნიჟარის ხრტილის ჩანერგვა გვიხდება, რაც საკმაოდ ტრავმულია.
დახურული მეთოდის ნაკლია ისიც, რომ ამ დროს ცხვირში მცირე ზომის ტრანსპლანტანტების, გრაფტების, ჩადგმა ვერ ხერხდება. გრაფტები პაციენტის გამრუდებული ძგიდიდან ამოღებული ხრტილია, რომელიც სამუდამოდ რჩება ორგანიზმში. გრაფტები ცხვირის სავალებს აფართოებს და მომავალში სუნთქვის გაძნელების თავიდან აცილების საშუალებას გვაძლევს. დაკვირვებები აჩვენებს, რომ გრაფტების ტექნიკის დანერგვამ ოპერაციის შემდგომ სუნთქვის გაძნელების ალბათობა მინიმუმამდე დაიყვანა.
ღია ოპერაციის შემდეგ კოლუმელაზე მცირე ზომის ნაწიბური რჩება. ის ისეთ ადგილას არის და იმდენად მცირე ზომისაა, რომ, როგორც უცხოელები ამბობენ, შინაური ცხოველების გარდა ვერავინ ამჩნევს.
– როგორია რეაბილიტაციის პერიოდი? რამდენ ხანს გრძელდება ის?
– რეაბილიტაციის პერიოდში პაციენტისთვის ყველაზე შემაწუხებელი ტამპონების ტარებაა. ზოგიერთი კონსულტაციაზე პირველად იმას მეკითხება, რა სახის ტამპონს ჩავუდებ ცხვირში. მინდა გითხრათ, რომ ტამპონების მინიმალიზაციის პროცესი წინ მიდის. არის შემთხვევები, როცა ტამპონს საერთოდ არ ვიყენებთ, მაგრამ ზოგჯერ – მკვეთრი დეფორმაციის შემთხვევაში, ნიჟარებზე ჩარევის ან ბევრი ოსტეოტომიის ჩატარების შემდეგ – მათი გამოყენება აუცილებელია. რაც შეეხება ფირფიტებს, მე მათ ყველა შემთხვევაში ვიყენებ, ძგიდის გამრუდება იქნება ეს, ნიჟარების ოპერაცია თუ პოლიპოზის მკურნალობა. მათი საშუალებით თავიდან ვიცილებთ ოპერაციის შემდგომ შეხორცებებს. სილიკონის ფირფიტებს ცხვირში ორ, დიდი-დიდი, სამ კვირას ვტოვებთ. ისინი სრულიად არატრავმულია და მათი ამოღების შემდეგ პაციენტს სამსახურში დაბრუნებაც შეუძლია.
ძგიდის ოპერაციის შემდეგ რეაბილიტაციისთვის 3-4 დღე კმარა, ესთეტიკური კორექციის შემდგომი რეაბილიტაცია კი უფრო მეტ ხანს – 10-14 დღეს მოითხოვს, თუმცა ორივე შემთხვევაში პაციენტები ოპერაციის დღესვე ბრუნდებიან შინ.
ლიტერატურაში მოყვანილი მონაცემებით, ოპარაციების 85-90% შედეგიანია, ანუ ასიდან 10-15 პაციენტია უკმაყოფილო, თუმცა რეალურად ეს მაჩვენებელი ნაკლებია. ადრეული რეციდივი (როცა პაციენტი ტამპონების ამოღებიდან 2-4 კვირის შემდეგ უჩივის სუნთქვის გაძნელებას) უფრო ტექნიკური წუნის ბრალია, ხოლო გვიანი რეციდივი შესაძლოა ხელმეორე ტრავმით ან ცხვირის არასწორი მოვლით იყოს განპირობებული.
– რა განსაკუთრებულ მითითებებს აძლევთ პაციენტებს ოპერაციის შემდეგ?
– ძგიდის ოპერაციის შემდეგ პაციენტებს განსაკუთრებული მითითებები არ სჭირდებათ. ერთხანს უნდა ერიდონ ცხელ საკვებს, თავის დაზღვევის მიზნით რამდენიმე დღე მიიღონ ანტიბიოტიკები. ოპერაციის შემდგომ პერიოდში ტკივილის აღქმა ინდივიდუალურია, ძლიერ ტკივილებს ცოტა თუ უჩივის.
პლასტიკური ოპერაციის შემდგომი პერიოდი უფრო რთულია. იშვიათად თვალების ირგვლივ შესივება ვითარდება. დაახლოებით 6 თვე-1 წელი ცხვირის განსაკუთრებული მოვლაა საჭირო. მაგალითად, უნდა მოარიდონ მზის სხივებს. სათვალის ტარებასაც ვუკრძალავთ, რათა ცხვირზე ჩანაჭდევები არ გაუჩნდეთ.
თამარ არქანია