პათოლოგიური სისხლდენა საშვილოსნოდან

მენსტრუაციის დროს განსაზღვრული ოდენობის სისხლის დაკარგვა ქალის ორგანიზმისთვის ნორმად მიიჩნევა, მაგრამ თუ ეს დანაკარგი ნორმას აღემატება ან ქალს არარეპროდუქციულ ასაკში საშოდან სისხლიანი გამონადენი აქვს, სასწრაფოდ უნდა მიმართოს გინეკოლოგს.

საშვილოსნოდან სისხლდენების შესახებ გვესაუბრება ზურაბ საბახტარაშვილის რეპროდუქციული კლინიკის გინეკოლოგი ლელა ირემაძე.

— ვიდრე პათოლოგიურ სისხლდენებზე გადავიდოდეთ, იქნებ განვსაზღვროთ, როგორი მენსტრუალური ციკლი მიიჩნევა ნორმალურად.

— მენსტრუალური ციკლი ქალის ორგანიზმში ყოველთვიურად განმეორებადი პერიოდია. ის მენსტრუაციის პირველი დღიდან აითვლება და 21-დან 35 დღემდე, საშუალოდ 28 დღე გრძელდება. ნორმალური მენსტრუაციის ხანგრძლივობა 2-დან 7 დღემდეა, უმეტესად — 3-5 დღე, სისხლიანი გამონადენის საშუალო მოცულობა კი 80 მლ-ს შეადგენს. მისი განსაზღვრა შესაძლებელია 24 საათის განმავლობაში გამოყენებული საფენების ან ტამპონების საერთო რაოდენობის მიხედვით (ნორმალურია 3-4 ცალი).

რეპროდუქციული ასაკის არაორსულ ქალებთან ციკლის რეგულარულობის ან სიხშირის, სისხლიანი გამონადენის მოცულობის ან ხანგრძლივობის პათოლოგიური ცვლილება, რომელიც უშუალოდ მენსტრუაციის დროს ან მისგან დამოუკიდებლად ვითარდება, საშვილოსნოდან პათოლოგიურ სისხლდენად მიიჩნევა. სხვადასხვა ავტორის მონაცემებით, საშვილოსნოსმიერი პათოლოგიური სისხლდენა გინეკოლოგიურ დაავადებათა საერთო სტრუქტურის დაახლოებით მეხუთედს შეადგენს, ხოლო ამბულატორიული მიმართვიანობის თვალსაზრისით მეორე ადგილს იკავებს ამ დაავადებებს შორის.

ჭარბ მენსტრუაციაზე ვსაუბრობთ, როდესაც სისხლის დანაკარგი 80 მლ-ზე მეტია (რაც შეესაბამება ტამპონის ან საფენის ყოველ 1-1,5 საათში ერთხელ გამოცვლას, ან სისხლდენას კოლტების, სისხლის დიდი შედედებული მასების სახით) ან სისხლდენა შვიდ დღეზე მეტხანს გრძელდება. ხოლო ქალისთვის, რომელსაც, ასაკის ან მდგომარეობის კვალობაზე, მენსტრუაცია არ უნდა ჰქონდეს (მაგალითად, მენოპაუზის შემდგომ პერიოდში), საშოდან ნებისმიერი სახის სისხლიანი გამონადენი პათოლოგიურად მიიჩნევა. საშვილოსნოდან პათოლოგიური სისხლდენა განსაკუთრებით საყურადღებოა 50 წელს გადაცილებულ ქალებთან, რადგან ენდომეტრიუმის კიბოს ერთ-ერთ პირველ ნიშანს წარმოადგენს. სტატისტიკური მონაცემებით, ადრეული პოსტმენოპაუზის პერიოდში (54-დან 69 წლამდე) პათოლოგიური სისხლდენის მქონე 100 ქალიდან ერთს ენდომეტრიუმის კიბო აქვს, ხოლო გვიანი პოსტმენოპაუზის პერიოდში (70 წელზე მეტი) – 25-ს, რაც მაღალი მაჩვენებელია.

ამიტომ ყველა ზემოთ აღწერილი შემთხვევა მოითხოვს გინეკოლოგთან დაუყოვნებლივ ვიზიტს, დროულ დიაგნოსტიკასა და ადეკვატურ მკურნალობას.

— უმეტესად რა ასაკში გვხვდება პათოლოგიური სისხლდენა?

— საშვილოსნოდან პათოლოგიურმა სისხლდენამ შესაძლოა თავი იჩინოს ქალის ორგანიზმის განვითარების ნებისმიერ ეტაპზე — პუბერტატულ (სქესობრივი მომწიფების), რეპროდუქციულ, პრე- და პოსტმენოპაუზურ ასაკში. აქ მოქმედებს როგორც საერთო, ის განსხვავებული პათოფიზიოლოგიური მექანიზმები, შესაბამისად, განსხვავებულია დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის მენჯმენტიც.

საშვილოსნოდან პათოლოგიური სისხლდენა ქალთა ზოგადი პოპულაციის 11-13%-თან გვხვდება, უმეტესად — გვიანი რეპროდუქციული ასაკის (36-დან 40 წლამდე) ქალებთან (რაც საშუალოდ 24%-ს შეადგენს). პრე- და პოსტმენოპაუზურ პერიოდებში საშვილოსნოდან პათოლოგიური სისხლდენის შემთხვევები იკლებს, სამაგიეროდ იმატებს ენდომეტრიუმის კიბოს განვითარების რისკი.

— რა იწვევს საშვილოსნოსმიერ პათოლოგიურ სისხლდენას?

— საშვილოსნოსმიერი სისხლდენების მიზეზებს ორ ჯგუფად ყოფენ: სტრუქტურულად და არასტრუქტურულად. მეან-გინეკოლოგთა საერთაშორისო ორგანიზაციის (FIGO) მიერ მოწოდებული ახალი, 2013 წლის კლასიფიკაციით, რომელიც უპირატესად რეპროდუქციული ასაკის სპს-ის მიმართ გამოიყენება, თანაბარი სიხშირით გვხდება ორივე ჯგუფის ეტიოლოგიური ფაქტორები.

სტრუქტურულ მიზეზებად გვევლინება პოლიპი, ადენომიოზი, ლეიომიომა, ენდომეტრიუმის ჰიპერპლაზია — მალიგნიზაცია, ხოლო არასტრუქტურულად — კოაგულოპათიები, ოვულაციური დისფუნქცია, ჰორმონული დარღვევები, ინფექციური ანთებითი პროცესები (ენდომეტრიტი). ამავე ჯგუფს მიაკუთვნებენ იატროგენული (არასწორი მკურნალობის შედეგად) და გაურკვეველი წარმოშობის სისხლდენებს.

— როგორ ვლინდება პათოლოგიური სისხლდენა?

— საშვილოსნოსმიერი სისხლდენა შეიძლება იყოს მწვავეც და ქრონიკულიც. მწვავე სისხლდენა ერთბაშად, ყოველგვარი წინაპირობის გარეშე იწყება, მასიური და ძლიერია, შესაძლოა გამოიწვიოს სიცოცხლისთვის საშიში მწვავე ანემია, თუმცა სისხლის დანაკარგი იშვიათად აღწევს ასეთ საშიშ მასშტაბს; ხშირად თან ახლავს ჰიპოვოლემიის ნიშნებიც (სითხის შემცირების ხარჯზე განვითარებული სისუსტე, გამოფიტულობა). ასეთ სისხლდენას უმეტესად ოვულაციური დისფუნქცია განაპირობებს, თუმცა შესაძლოა, სტრუქტურული პათოლოგიითაც იყოს ინდუცირებული ან განვითარდეს ერთი ან რამდენიმე მიზეზის თანხვედრის შედეგად. მწვავე სისხლდენა დაუყოვნებლივ ჩარევას მოითხოვს.

საშვილოსნოსმიერი სისხლდენის ქრონიკულ ფორმაზე ვსაუბრობთ, როდესაც ბოლო 6 თვეა, შეინიშნება ზომიერი ან ჭარბი სისხლდენა განსაზღვრულ პერიოდში: მენსტრუაციის დროს, მის შემდეგ, მენსტრუაციებს შორის, შეხებისას (კონტაქტური სსხლდენა) ან სქესობრივი აქტის შემდეგ. სისხლდენა დროდარო მცირდება, ქრება კიდეც, მერე კი ისევ იწყება. ასეთი აციკლური სისხლდენა ზოგჯერ საკმაოდ დიდხანს გრძელდება. შესაძლოა, მწვავე საშვილოსნოსმიერი სისხლდენა ქრონიკულ ფორმაში გადაიზარდოს და პირიქით. ქრონიკული სისხლდენა უმეტესად საშვილოსნოს სტრუქტურული პათოლოგიების ფონზე ვითარდება.

გამომწვევი ფაქტორის მიხედვით, სისხლდენა შესაძლოა რამდენიმე დღიდან რამდენიმე კვირამდე, თვემდეც კი გაგრძელდეს და იყოს ძლიერი, საშუალო ან მცირე/ლაქოვანი. ის შესაძლოა განვითარდეს მორიგი რეგულარული მენსტრუაციის, ოლიგომენორეის (35 დღეზე ხანგრძლივი ინტერვალების მქონე არარეგულარული ციკლი), ამენორის (მენსტრუაციის არარსებობა 6 თვის და მეტი ხნის განმავლობაში) ფონზე ან მენსტრუაციათაშორის პერიოდში.

კლინიკური სურათის სიმძიმე სისხლის კარგვის ინტენსივობაზეა დამოკიდებული. დამახასიათებელია საერთო სისუსტე, ადინამია, თავბრუხვევა, ყურების შუილი, თავის ტკივილი, ტაქიკარდია, კანისა და ხილული ლორწოვანი გარსების სიფერმკრთალე და სხვა. იშვიათად, მძიმე შემთხვევებში, ვითარდება ჰიპოვოლემიური შოკი და არც სიკვდილია გამორიცხული.

— როგორ ადგნენ სისხლდენის მიზეზს?

— რეპროდუქციული ფუნქციის მქონე პაციენტებთან, თუნდაც თავად მტკიცედ უარყოფდნენ, უპირველესად, ორსულობა უნდა გამოირიცხოს. გარდა ამისა, აუცილებელია ინდივიდუალური და საოჯახო ანამნეზის სრულყოფილი შეკრება, გინეკოლოგიური გასინჯვა, თუ პაციენტი სქესობრივად აქტიურია — საშოს კედლების, საშვილოსნოს ყელის სარკეებით შეფასება, აგრეთვე — ცერვიკალური ან საშოს ნაცხის გამოკვლევა და, საჭიროებისამებრ, კოლპოსკოპია, ლაბორატორიული ანალიზები, გამოსახულებითი კვლევები, ენდომეტრიუმის დამიზნებითი ბიოფსია ჰისტეროსკოპიის კონტროლით ან მის გარეშე, მასალის ჰისტომორფოლოგიური კვლევით.

საშვილოსნოსმიერი პათოლოგიური სისხლდენების დროს მნიშვნელოვანია დიფერენციული დიაგნოსტიკის ჩატარება სისხლის შემდედებელი სისტემის დარღვევების, ე.წ. კოაგულოპათიების მიმართ. ეს განსაკუთრებით ეხება იუვენილურ და ადრეულ რეპროდუქციულ პერიოდს. ასაკთან ერთად ეს პრობლემა ნაკლებაქტუალური ხდება.

აქვე განვმარტავ, რა არის ენდომეტრიუმის ბიოფსია და როდისაა აუცილებელი მისი ჩატარება.

ენდომეტრიუმის ბიოფსია წარმოადგენს დიაგნოსტიკურ მეთოდს, რომლის დროსაც ენდომეტრიუმის ზედაპირიდან სპეციალური ინსტრუმენტით იღებენ მის მცირე ნაწილს და შემდგომ ჰისტომორფოლოგიურად იკვლევენ. პროცედურა ტარდება როგორც ამბულატორულ, ასევე სტაციონარულ პირობებში, ანესთეზიის ფონზე, ჰისტეროსკოპიული კონტროლის თანხლებით. ენდომეტრიუმის ავთვისებიანი პროცესების გამოვლენის კუთხით ამ მეთოდის მგრძნობელობა და სპეციფიკურობა ძალზე მაღალია, რისი წყალობითაც მან ადვილად ჩაანაცვლა დილატაცია/კიურეტაჟი, რომელსაც საკმაოდ დიდხანს იყენებდნენ ენდომეტრიუმის შესასწავლად.

თანამედროვე რეკომენდაციების თანახმად, 35-40 წელს გადაცილებული ქალებისთვის ენდომეტრიუმის ბიოფსია მასალის ჰისტომორფოლოგიური კლვევით საშვლოსნოსმიერი სისხლდენების დროს პირველი რიგის ერთ-ერთ აუცილებელ რუტინულ კვლევას წარმოადგენს, ხოლო 35 წლამდე ეს კვლევა რისკჯგუფში მყოფ ქალებს უტარდებათ, მაგალითად, მათ, ვისაც აღენიშნება ენდომეტრიუმის ჰიპერპლაზია, მენსტრუაციათაშორისი სისხლდენები, აქვს ენდომეტრიუმის კიბოს რისკი და სხვა.

— როდის იმატებს ენდომეტრიუმის კიბოს განვითარების ალბათობა?

— ენდომეტრიუმის კიბოს რისკის ფაქტორებია:

* 40 წელზე უფროსი ასაკი (თუმცა რამდენიმე სარწმუნო წყაროში 35 წელია მითითებულია);

* სიმსუქნე (სხეულის მასის ინდექსი — 30კგ/მ2-ზე მეტი);

* თამბაქოს წევა (დღეში15 ღერზე მეტი);

* ანამნეზში მშობიარობის არქონა ან უნაყოფობა;

* ადრეული მენარქე (მენსტრუაციის დაწყება 12 წელზე ადრე);

* საკვერცხეების პოლიკისტოზი;

* ანამნეზში ქრონიკული ანოვულაცია;

* შაქრიანი დიაბეტი;

* ენდომეტრიუმის ჰიპერპლაზია (სისხლდენის დროს ენდომეტრიუმის სისქე — 10 მმ და მეტი);

* ენდომეტრიუმის, ასევე კოლორექტალური კიბოს ოჯახური ანამნეზი (lynch syndrome);

* ანამნეზში ესტროგენშემცველი პრეპარატებით (მონოთერაპიის სახით), ასევე ტამოქსიფენით მკურნალობა;

* ანამნეზში რადიაციული დასხივება მენჯის ღრუზე და სხვა.

— რა მეთოდებით მკურნალობენ საშვილოსნოდან პათოლოგიურ სისხლდენას?

— მკურნალობა შეიძლება იყოს კონსერვატიული და ქირურგიული. ის ინდივიდუალურად შეირჩევა სისხლდენის გამომწვევი ფაქტორის, დაავადების გამოვლენის, ენდომეტრიუმის ჰისტომორფოლოგიური გამოკვლევის მონაცემების, შვილოსნობის თაობაზე პაციენტის სამომავლო გეგმის მიხედვით.

კონსერვატიული მკურნალობა ტარდება, როდესაც გამოირიცხება საშვილოსნოს სტრუქტურული პათოლოგიები და ენდომეტრიუმის ატიპური ჰიპერპლაზია.

კოსერვატიული თერაპია მოიცავს პირველი რიგის და ალტერნატიულ თერაპიას, საჭიროებისამებრ — ანტიანემიურ, ასევე ინფუზიურ თერაპიას.

პირველი რიგის მედიკამენტური თერაპია ითვალისწინებს ჰორმონულ საშუალებებს: კომბინირებულ ორალურ კონტრაცეპტივებს, გესტაგენშემცველ, ესტროგენშემცველ პრეპარატებს, ასევე — გონადოტროპინ რილიზინგ ჰორმონის აგონისტებს. ჰორმონულ პრეპარატს პაციენტის ასაკის, მისი ინდივიდუალური და საოჯახო ანამნეზის, პრეპარატის გვერდითი მოვლენების გათვალისწინებით ვარჩევთ.

თუ ჰორმონული პრეპარატი წინააღმდეგნაჩვენებია, რეკომენდებულია ალტერნატიული მედიკამენტური თერაპია (ტრანექსამის მჟავა, არასტეროიდული ანთებასაწინააღმდეგო საშუალებები და სხვა).

ქირუგიული მკურნალობა საჭიროა ენდომეტრიული პოლიპების, ლეიომიომის, ადენომიოზის, ენდომეტრიუმის ატიპური ჰიპერპლაზიის, მორეციდივე ჯირკვლოვანი ჰიპერპლაზიის, წარუმატებელი მედიკამენტური თერაპიის და მედიკამენტური თერაპიის წინააღმდეგჩვენების დროს.

ქირურგიული ჩარევის ძირითადი მეთოდებია ენდომეტრიუმის აბლაცია (სრული რეზექცია), დილატაცია, კიურეტაჟი (გამოფხეკა), ჰისტერორეზექტოსკოპია — ოპტიკური ხელსაწყოთი დათვალიერება და ქირურგიული მანიპულაციის ჩატარება (პოლიპექტომია, მიომექტომია, ენდომეტრიუმის რეზექცია), საშვილოსნოს ამოკვეთა დანამატებით ან დანამატების გარეშე.

თუ ჰისტომორფოლოგიურად დადასტურდა ენდომეტრიუმის კიბო, პაციენტს მართავს ონკოგინეკოლოგი.

საშვილოსნოსმიერი პათოლოგიური სისხლდენის პათოგენეზიდან გამომდინარე, მოსალოდნელია რეციდივიც, თუმცა სწორი, დროული დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის შემთხვევაში მისი სიხშირე საგრძნობლად მცირდება.

მარი აშუღაშვილი