პემფიგუსი – უცნაური ბუშტუკები

გაგიგონიათ რამე პემფიგუსის შესახებ? ამ უცნაური სახელწოდების მქონე დაავადება კანის იშვიათ სნეულებათა რიცხვს მიეკუთვნება. ალბათ, არც გამიჩნდებოდა მასზე დაწერის სურვილი, ერთი ამბავი რომ არ მომესმინა: ახალგაზრდა ქალი ძალიან შეაწუხა პირის ღრუში გაჩენილმა მტკივნეულმა ბუშტუკებმა. რამდენიმე თვის განმავლობაში ერთი სპეციალისტიდან მეორესთან დადიოდა, საშინელი ტკივილის გამო თითქმის ვერაფერს ჭამდა, ნორმალური ძილი ენატრებოდა, ჩამოდნა, გახდა, გაუსაძლის ყოფაში ჩავარდა. უშედეგოდ მკურნალობდა აფთოზურ სტომატიტს. პემფიგუსი ექიმებმა თავიდანვე იეჭვეს, მაგრამ ციტოლოგიური გამოკვლევით დიაგნოზი რატომღაც არ დადასტურდა. დაავადების გამოვლენიდან მხოლოდ რამდენიმე თვის თავზე, როდესაც ასეთივე ბუშტუკები სხეულის სხვა ნაწილებზეც გაჩნდა და პემფიგუსის არსებობა გამოკვლევებმაც დაადასტურა, შესაბამისი მკურნალობა დაიწყო და მდგომარეობა გაუუმჯობესდა.

ამ რთული და საინტერესო დაავადების – პემფიგუსის შესახებ საუბარი კანისა და ვენსნეულებათა სამეცნიერო-კვლევითი ცენტრის ექიმ დერმატოლოგს ირმა ბუჩუკურს ვთხოვეთ.

– რა არის პემფიგუსი?

– პემფიგუსი იშვიათ აუტოიმუნურ დაავადებათა ჯგუფია, რომელსაც კანსა და ლორწოვან გარსებზე ბულოზური (ბუშტოვანი) გამონაყარი ახასიათებს. ორგანიზმი გაურკვეველი მიზეზით იწყებს ანტისხეულების გამომუშავებას ეპიდერმისის ცილა დესმოგლეინის წინააღმდეგ, რომელიც ეპიდერმისის უჯრედების შეწებებას, ერთმანეთთან შეკავშირებას იწვევს. შედეგად დესმოგლეინი იშლება, უჯრედები ერთმანეთს სცილდება და წარმოიქმნება ინტრაეპიდერმული ბულები, ანუ ბუშტები.

სიტყვა “pemphigus” ბერძნული წარმოშობისაა და ბუშტს ნიშნავს. ტერმინი ეკუთვნის Wichman–ს (1791 წ.), რომელმაც ეს სახელი ბულოზური გამონაყარით მიმდინარე დერმატოზების ჯგუფს უწოდა.

პემფიგუსი არც ისე ხშირია – 0,5-3,2 შემთხვევა 100 000 კაცზე. ის შედარებით ხშირია ხმელთაშუა ზღვის აუზის ქვეყნებში. ოჯახური შემთხვევები ერთეულია, დაავადების პიკი მოდის 50-60 წლის პირებზე, თუმცა გვხვდება ნებისმიერ ასაკში, მათ შორის – ახალშობილებსა და მცირეწლოვან ბავშვებთანაც. ამ დაავადებით სიკვდილიანობა (5-15%) 3-ჯერ უფრო მაღალია, ვიდრე დანარჩენ პოპულაციაში.

– რა იწვევს პემფიგუსს ან რა უწყობს ხელს მის განვითარებას?

 – დაავადების მიზეზი უცნობია. გენეტიკური განწყობა არ არის დადასტურებული. ვლინდება შეჭიდულობა სხვა აუტოიმუნურ დაავდებებთან: თიმომასთან, მიასთენიასთან, აუტოიმუნურ ჩიყვთან.

პემფიგუსს შესაძლოა პროვოცირება გაუწიოს სხვადასხვა მედიკამენტმა, მაგალითად, პენიცილამინმა, კაპტოპრილმა, ცეფალოსპორინებმა, პირაზოლონმა, ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდულმა საშუალებებმა, თიოლის შემცველმა პრეპარატებმა, რიფამპინმა.

დაავადების ხელშემწყობი ფაქტორებია ემოციური სტრესი,ულტრაიისფერი გამოსხივება, ინფექციები.

– როდის ეჭვობენ პემფიგუსის არსებობას?

– ვულგარული ანუ ჩვეულებრივი პემფიგუსის დიაგნოზი უნდა ვიეჭვოთ, როცა ავადმყოფს კანისა და ლორწოვანი გარსების ეროზიები და ბუშტები აღენიშნება.

ვულგარული პემფიგუსით დაავადებულთა მნიშვნელოვან ნაწილს პირის ღრუს ლორწოვანი გარსი აქვს დაზიანებული. დაავადება ზოგჯერ მხოლოდ ამ დაზიანებით შემოიფარგლება, ზოგჯერ კი მას კანის დაზიანებაც ერთვის (საშუალოდ, 4 თვის დაგვიანებით). მხოლოდ კანის დაზიანებით მიმდინარე ფორმა ავადმყოფთა მცირე ნაწილს აღენიშნება.

ვულგარული პემფიგუსის გარდა, რომელიც შემთხვევათა 70 %–ში ვითარდება, არსებობს ფოთლისებრი, პარანეოპლასტიური, წამლისმიერი პემფიგუსები.

– როგორ ისმება პეფიგუსის დიაგნოზი?

– ამისთვის ტარდება კანსა და ლორწოვანი გარსების ბიოფსია ჰისტოლოგიური და პირდაპირი იმუნოფლოუორესცენციური მეთოდებით შესასწავლად. მასალას ბუშტების მიმდებარე უბნებიდან იღებენ. ამჟამად შესაძლებელია ჩატარდეს ფერმენტული იმუნოსორბენტული ანალიზი (ELISA) სისხლის შრატში დესმოგლეინ 1 და დესმოგლეინ 3 ანტისხეულების განსასაზღვრად. ეს გზა უფრო ღირებულია, ვიდრე არაპირდაპირი იმუნოფლუორესცენციის მეთოდი.

პირის ღრუს პემფიგუსით დაავადებულებთან ოპტიმალურია ბიოფსია პირის ღრუდან, თუმცა შესაძლოა საკმარისი აღმოჩნდეს კანის ბიოფსია და არაპირდაპირი იმუნოფლუორესცენციის რეაქცია (აიფრ) ან პირდაპირი იმუნოფლუორესცენციის რეაქცია(პიფრ).

სათანადო კვალიფიკაციის პირობებში კვლევის თანამედროვე მეთოდები დაავადების დროული დიაგნოსტირების ფართო შესაძლებლობას იძლევა.

– რომელ დაავადებებს ჰგავს პემფიგუსი?

– პემფიგუსი ზოგიერთ დერმატოლოგიურ თუ არადერმატოლოგიურ დაავადებას წააგავს. ხშირად მოითხოვს დიფერენცირებას ბულოზური გამონაყარით მიმდინარე კანის დაავადებებისგან: ბულოზური პემფიგოიდისგან, ჰერპეტიფორმული დერმატიტისგან, მრავალფორმიანი ექსუდაციური ერითემისგან, ჰეილი-ჰეილის დაავადებისგან, იმუნოგლობულინ A ლინეარული დერმატიტისგან.

ვინაიდან პემფიგუსი აზიანებს ორგანიზმის ლორწოვან გარსებს, კერძოდ, პირის ღრუს (დაავადების 50%-ს თან ახლავს სტომატიტი), საყლაპავს, ტუჩებს, საშოს, საშვილოსნოს ყელს, ვულვას, ცხვირის ლორწოვან გარსს, თვალს, ანუსს, პენისს, გამონაყარის ლოკალიზაციიდან გამომდინარე, პემფიგუსით დაავადებულმა შესაძლოა მიმართოს სტომატოლოგს, ყბა-სახის ქირურგს, გინეკოლოგს, ოკულისტს, პროქტოლოგს.

– რა საფრთხეს უქმნის ეს დაავადება ჯანმრთელობას?

– მეოცე საუკუნის 50-იან წლებამდე, ვიდრე პემფიგუსის სამკურნალოდ კორტიკოსტეროიდების გამოყენებას დაიწყებდნენ, დაავადება ძალზე მაღალი სიკვდილობით გამოირჩეოდა. მისი ძირითადი გართულებები იყო მეორეული ინფექციები და სეფსისი, ასევე – ორგანიზმის ტროფიკის (კვების) დაქვეითება. სტეროიდული თერაპიის დახვეწამდე ხშირი გახლდათ თერაპიის გვერდითი მოვლენებიც.

 – ამჟამად როგორ მკურნალობენ დაავადებას?

– მკურნალობა ტარდება სისტემური კორტიკოსტეროიდებით, რომლებიც ძალზე ეფექტურია. მათთან ერთად გამოიყენება ადიუვანტური პრეპარატები (აზათიოპრინი, ციკლოფოსფამიდი, მიკოფენოლატ მოფეტილი, მეტოტრექსატი, ციკლოსპორინი, ტეტრაციკლინი, დაფსონი), რომლებიც ზრდის ძირითადი პრეპარატის ეფექტურობას და აქვს ე.წ. სტეროიდდამზოგველი მოქმედება, რისი წყალობიაც შესაძლებელი ხდება კორტიკოსტეროიდების შემანარჩუნებელი დოზისა და, შესაბამისად, მათი გვერდითი მოვლენების შემცირება. ადიუვანტურმა თერაპიამ საგრძნობლად შეამცირა სიკვდილობა და გაზარდა სრული რემისიის სიხშირე.

XX საუკუნის 50-იან წლებში სისტემური კორტიკოსტეროიდებით მკურნალობის დაწყებამ პემფიგუსით სიკვდილობა 30%-ით შეამცირა, ხოლო სრული რემისიის სიხშირემ 13-20%-ს მიაღწია. დაავადების გამოსავალი წლიდან წლამდე უმჯობესდება. თანამედროვე კვლევების თანახმად, სიკვდილობა ნულოვანია, ხოლო სრული რემისია, სხვადასხვა ავტორის მონაცემებით, მიიღწევა 38%, 50% და 75%-ში. რემისიის ხანგრძლივობა დიაგნოზის დასმიდან 3, 5 და ზოგჯერ 10 წელსაც აღწევს.

პრეპარატის დოზა იზრდება იქამდე, ვიდრე არ გაკონტროლდება დაავადება ანუ არ შეწყდება ახალი ბუშტების გამოსვლა და არ დაიწყება უკვე არსებულთა უკუგანვითარება. დაავადების სიმძიმის მიხედვით განისაზღვრება პრედნიზოლონის რეკომენდებული საწყისი დოზა (მსუბუქი ფორმის დროს მინიმალურია დღეში 40-60 მგ, მძიმე ფორმის შემთხვევაში – 60-100 მგ-მდე). როცა რემისია მიღწეულია, კორტიკოსტეროიდების დოზა თანდათან მცირდება.

რაკი კორტიკოსტეროიდებით მკურნალობა ოსტეოპოროზის პროვოცირებას ახდენს, მკურნალობისას პაცინტმა აუცილებლად უნდა დაიცვას ოსტეოპოროზის პრევენციის რეკომენდაციები. მეტად მძიმე ფორმებით დაავადებულთათვის, მეტადრე – თუ კორტოკოსტეროიდების მაღალი პერორალური დოზები უეფექტოა, რეკომენდებულია ინტრავენური კორტიკოსტეროიდებით პულსთერაპია.

– რა განსაკუთრებული წესები უნდა დაიცვან პაციენტებმა მკურნალობისას?

– დავადების მწვავე ფაზაში, თუ პირის ღრუს ლორწოვანი გარსის დაზიანება მნიშვნელოვნადაა გამოხატული, ავდმყოფს უჭირს საკვების მიღება. ამიტომ ლორწოვანი გარსის ტრავმირების თავიდან ასაცილებლად რეკომენდებულია კარგად დამუშავებული, ნახევრად თხევადი საკვების მიღება. სტეროიდული თერაპიის თავისებურებებიდან გამომდინარე, ავადმყოფებს სჭირდებათ ცილითა და ვიტამინებით მდიდარი საკვები, ნახშირწყლების შეზღუდვა რაციონში. საჭიროა ჰიგიენის გასაზღვრული წესების დაცვა დაზიანებული კანის ინფიცირებისგან დასაცავად.

– რამდენი ხანის შემდეგ არის შესაძლებელი რემისიის მიღწევა? არსებობს თუ არა სრული განკურნების შანსი?

– მკურნალობის ძირითადი მიზანი სწორედ რემისიის მიღწევაა, რასაც უნდა მოჰყვეს შემანარჩუნებელი მკურნალობის კურსი სამკურნალო პრეპარატის იმ მინიმალური ეფექტური დოზით, რომელიც დაავადების კონტროლის საშუალებას იძლევა. პერიოდულად მოსალოდნელია ახალი ბუშტების გაჩენა. ეს იმაზე მიუთითებს, რომ ავადმყოფს ზედმეტად არ მიუღია კორტიკოსტეროიდი. დაავადების მართვის საბოლოო მიზანია მკურნალობის შეწყვეტა.

კლინიკური გაუმჯობესება მკურნალობის დაწყების პირველივე დღეებში შეინიშნება, თუმცა ახალი ბუშტების გამოსვლა მკურნალობის დაწყებიდან საშუალოდ 2-3 კვირა გრძელდება. სრულ გაჯანასაღებას შესაძლოა 6-8 კვირაშიც მივაღწიოთ. მკურნალობისას აიფ რეაქციის ტიტრი მცირდება, თუმცა ჩამორჩება კლინიკურ გაუმჯობესებას. ერთეული ბუშტების გაჩენა რემისიის პერიოდშიც დასაშვებია. წამლის დოზა თანდათან უნდა შემცირდეს, ხოლო პაციენტი ექიმის მეთვალყურეობის ქვეშ იმყოფებოდეს, ისევე როგორც იმყოფებოდა უშუალოდ თერაპიის პროცესში. საბოლოოდ, ხანგრძლივი რემისიის შემდეგ, მკურნალობა უნდა შეწყდეს. გადაწყვეტილებას ექიმი კლინიკური მდგომარეობის მიხედვით იღებს. გასათვალისწინებელია, რომ რეციდივის ალბათობა მცირდება იმუნოფლუორესცენციული გამოკვლევების უარყოფითი შედეგის შემთხვევაში (მაგალითად, პირდაპირი იმუნოფლუორესცენციის უარყოფითი რეაქციისას ალბათობა 13-27%-ია, დადებით რეაქციისას – 44-100%, არაპირდაპირი იმუნოფლუორესცენციის უარყოფითი რეაქციისას – 24%, დადებითი რეაქციისას – 57%), თუმცა ზოგჯერ პიფრ მთელი მკურნალობის განმავლობაში და რემისიის დროსაც დადებითია.

– ამ დაავადების მკურნალობაში რა როლს ასრულებს ადგილობრივი სამკურნალო საშუალებები?

– ვულგარული პემფიგუსის მკურნალობაში გადამწყვეტი მნიშვნელობა ენიჭება სისტემურ თერაპიას, თუმცა ადგილობრივი მკურნალობა მაინც ასრულებს განსაზღვრულ როლს. იშვიათად დაავადების მსუბუქი ფორმის მქონე პაციენტებს (განსაკუთრებით – ლორწოვანი გარსების დაზიანებისას) შესაძლოა მხოლოდ გარეგანი მკურნალობა ჩაუტარდეთ.

პირის ღრუს პემფიგუსით დაავადებულებს ენიშნებათ რბილი საკვების დიეტა, რბილი კბილის ჯაგრისი ტრავმირების თავიდან ასაცილებლად. ტკივილის მოსახსნელად გამოიყენება ადგილობრივი საანესთეზიო და ტკივილგამაყუჩებელი საშუალებები, მაგალითად, ბენზიდამინის ჰიდროქლორიდის 0.15%-იანი ხსნარი. პირის ღრუს ჰიგიენა ძალზე მნიშვნელოვანია კბილების დაზიანების თავიდან ასაცილებლად. ამისთვის იყენებენ სადეზინფექციო ხსნარებს (ქლორჰექსიდინი 0.2%, ჰექსეტიდინი 0.1%, ან წყალბადის ზეჟანგის გაზავებული 1:4). ავადმყოფები მიდრეკილნი არიან კანდიდოზური ინფექციისკენ, რაც ასევე მკურნალობას მოითხოვს. ადგილობრივი საშუალებები გამოიყენება პირის ღრუს მრავლობითი და იზოლირებული ეროზიების სამკურნალოდაც.

– რა სიახლეებს გვთავაზობს მედიცინა პემფიგუსის სამკურნალოდ?

– ბოლო 10-15 წლის განმავლობაში რევმატოლოგიასა და დერმატოლოგიაში გამოჩნდა ახალი სამკურნალო პრეპარატების ჯგუფი, რომლებსაც ბიოლოგიურ საშუალებებს უწოდებენ. მათ გადატრიალება მოახდინეს ისეთი მძიმე დაავადებების მიმდინარეობასა და პროგნოზში, როგორიცაა რევმატოიდული ართრიტი, ფსორიაზი და ფსორიაზული ართრიტი; უკვე რამდენიმე წელია, მათ იყენებებენ პემფიგუსის სამკურნალოდაც, განსაკუთრებით – სტეროიდული მკურნალობისადმი რეზისტენტული ფორმების დროს. ამჟამად ბიოლოგიური საშუალებები ხელმისაწვდომია საქართველოშიც, თუმცა მათი ღირებულებისა და პემფიგუსის მკურნალობის კარგად დაზუსტებული სქემების არარსებობის გამო მათ პირველი რიგის სამკურნალო საშუალებებად არ მიიჩნევენ.

მარი აშუღაშვილი