ინფექციური მონონუკლეოზი

XIX საუკუნის მიწურულიდან დღემდე ამ დაავადებამ 60-ზე მეტი სახელწოდება გამოიცვალა: ფილატოვის დაავადება, პფეიფერის დაავადება, ჯირკვლოვანი ცხელება, სუბლეიკემიური ლეიკოციტოზი, კეთილთვისებიანი ლეიკემია, ლიმფომონოციტური ანგინა, კოცნის დაავადება... ინფექციურ მონონუკლეოზად ის 1920-1921 წლებში მონათლეს. რა მრავალფეროვანიც უნდა იყოს მისი სახელდება, გამომწვევი მას მხოლოდ ერთი ჰყავს – ეპშტეინ-ბარის ვირუსი (EBV) – და ბუნებითაც ჩვეულებრივი მწვავე ინფექციური დაავადებაა. მართალია, უმთავრესად მოზარდთა ინფექციად მიიჩნევენ, მაგრამ, როგორც ჩვენს რესპონდენტთან, “ავერსის კლინიკის” ოჯახის ექიმის სამსახურის უფროს მედეა ტუღუშთან საუბრისას გავარკვიე, მოზრდილებთანაც ხშირად აქტიურდება.

– ჰერპესვირუსების ოჯახის მეოთხე წარმომადგენლით, ეპშტეინ-ბარის ვირუსით, მსოფლიოს ზრდასრული მოსახლეობის 90-95%-ია ინფიცირებული. განვითარებად და დაბალი სოციალურ-ეკონომიკური სტატუსის მქონე განვითარებულ ქვეყნებში ინფიცირება უმთავრესად ბავშვობის ან ახალგაზრდა ასაკში ხდება, ხოლო მაღალგანვითარებულ ქვეყნებში – სქესობრივი მომწიფებისა და პოსტპუბერტატულ პერიოდში.

ინფექციის წყაროდ შეიძლება იქცეს როგორც ავადმყოფი, ისე ვირუსმატარებელი ადამიანი. განსაკუთრებით საშიშნი არიან სუბკლინიკური ფორმით დაავადებულები, რადგან პრაქტიკულად ჯანმრთელი, ლატენტურად ინფიცირებული პირების 20-30% ნერწყვთან ერთად მთელი სიცოცხლის განმავლობაში გამოყოფს ვირუსს (შედარებისთვის: მწვავე ინფექციის შემთხვევაში ვირუსის გამოყოფა 16-18 თვეს გრძელდება). 

EBV-ს, სხვა ჰერპესვირუსების მსგავსად, ახასიათებს ორგანიზმში ხანგრძლივი პერსისტენცია და ინფექციის ქრონიკული და ლატენტური მიმდინარეობა პერიოდული გამწვავებით. 

ინფექცია გადაეცემა ჰაერწვეთოვანი, კონტაქტური, ალიმენტური (საკვებისმიერი), სქესობრივი გზით, ტრანსფუზიულად (გადასხმის შედეგად), იშვიათად – ვერტიკალურად (ინფიცირებული დედისგან ნაყოფს) და ორგანოთა ტრანსპლანტაციით. ყველაზე აქტუალურია გადაცემის კონტაქტური გზა. მასზე ინფექციის ერთ-ერთი სახელი – “კოცნის დაავადებაც” მიუთითებს.

ეპშტეინ-ბარის ვირუსი სხვა დაავადებებსაც იწვევს: ნაზოფარინგულ კარცინომას, რომელიც მეტწილად ჩინეთშია გავრცელებული, ენდემურ ლიმფომას, რომელიც ყბის მიდამოს აზიანებს და აღმოსავლეთ აფრიკასა და ახალ გვინეაში ბავშვთა ასაკის კიბოს მთავარი მიზეზია, ჰოჯკინის დაავადებას, რომელიც უმთავრესად განვითარებად ქვეყნებში მცხოვრებ ადრეული ასაკის ბავშვებს ემართებათ და იმუნოდეფიციტს უკავშირდება.

– რამდენად ხშირია ინფექციური მონონუკლეოზი ჩვენში?

– საქართველოში ინფექციური მონონუკლეოზი სპორადული სახით გვხვდება. ყველა შემთხვევის აღრიცხვა ვერ ხერხდება, რადგან მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის ფორმების მქონე პაციენტები რეგისტრაციის გარეშე რჩებიან. დაავადებათა კონტროლის ეროვნული ცენტრის მონაცემებით, კლინიკურად გამოვლენილი ინფექციური მონონუკლეოზის მაჩვენებელი ყველაზე მაღალია 4-დან 14 წლამდე ასაკობრივ ჯგუფში. მეორე ადგილზე არიან 14 წელს გადაცილებულები. ბოლო ხანს შეინიშნება 1-დან 4 წლამდე ასაკის პაციენტთა მატებაც, წლამდე ასაკის ბავშვებთან კი ეს დაავადება იშვიათია.

საერთაშორისო სტატისტიკის თანახმად, დაავადების მაჩვენებელი 15-დან 24 წლამდე ასაკობრივ ჯგუფშია ყველაზე მაღალი. იშვიათად ავადდებიან 40 წელს გადაცილებულები, თუმცა იმუნოკომპრომეტირებულებთან EBV-ის რეაქტივაცია ნებისმიერ ასაკშია მოსალოდნელი, რადგან ვირუსი ორგანიზმს არასოდეს ტოვებს, მილიონიდან ერთი ლიმფოციტი ინფიცირებულია, ვირუსის გააქტიურება კი პაციენტის იმუნური სისტემის მდგომარეობაზეა დამოკიდებული.

– როგორ იწყება მწვავე ინფექციური მონონუკლეოზი?

– დაავადების საინკუბაციო (ფარული) პერიოდი 4-დან 18 დღემდე, იშვიათად 8 კვირამდეც მერყეობს, თუმცა ბავშვებთან უფრო ხანმოკლეა, ვიდრე მოზრდილებთან. 
დაავადების ტიპური ფორმა იწყება მწვავედ, ერთბაშად პროდრომული ნიშნებით – შემცივნებით, ოფლიანობით, მოუსვენრობით, თავის, კუნთების ტკივილით, უხალისობით, უმადობით. ეს მდგომარეობა შესაძლოა 1-2 კვირაც კი გაგრძელდეს და ინფექციური მონონუკლეოზისთვის დამახასიათებელმა ტრიადამ – ცხელებამ, ყელის ტკივილმა და ლიმფური კვანძების გადიდებამ – მხოლოდ ამის შემდეგ იჩინოს თავი.

ცხელება პაციენტთა 90%-ს აღენიშნება. ტემპერატურა პიკს (38-39°C) საღამოს საათებში აღწევს. ცხელება 10-14 დღე გასტანს. შესაძლოა, ტემპერატურა სუბფებრილური იყოს და ერთ თვემდეც გაგრძელდეს.

დაავადების ერთ-ერთი დამახასიათებელი ნიშანია ტონზილიტი – ნუშურა ჯირკვლების ანთება, რომელიც სხვადასხვანაირად –  კატარული, ლაკუნური, ფოლიკულური ან წყლულოვან-ნეკროზული ფორმით ვლინდება. ის ზოგჯერ დაავადების დასაწყისშივე იჩენს თავს, ზოგჯერ კი –  ოდნავ მოგვიანებით, სხვა ნიშნების გამოვლენისა და ცხელების დაწყების შემდეგ, მეხუთე-მეშვიდე დღეს.

ზოგჯერ ანთება იმდენად ინტენსიურია, რომ ნუშურები ერთმანეთს ეხება. ცხვირ-ხახის ნუშურების გადიდებას, მისი ლორწოვანი გარსის ანთებად შეშუპებას უკავშირდება ცხვირით სუნთქვის გაძნელება, სტრიდორი – ჩასუნთქვისას მსტვენი ხმიანობა, პირღია ხმაურიანი სუნთქვა, ცხვირის ტემბრით ლაპარაკი. ეს სიმპტომი უპირატესად 1-დან 7 წლამდე ასაკის ბავშვებს უდასტურდებათ და სადიაგნოზო მნიშვნელობა აქვს. მოზრდილებთან ის უფრო იშვიათია.

მონონუკლეოზურ ტონზილიტთან ერთად შესაძლოა სტრეპტოკოკული ფარინგიტიც განვითარდეს.

ინფექციური მონონუკლეოზის დროს ხახის უკანა კედელი მარცვლოვანი, გაფხვიერებული, შეშუპებული და ჰიპერემიულია. სასის რკალებზე, ნაქზე, ნუშურებზე შეინიშნება მოთეთრო-მოყვითალო ან მონაცრისფრო ფხვიერი ნადები, რომელიც ადვილად სცილდება ლორწოვანს და არ იწვევს სისხლდენას.

– რომელი ლიმფური ჯირკვლები დიდდება ინფექციური მონონუკლეოზის დროს?

– პოლილიმფადენოპათია ანუ ლიმფური ჯირკვლების მრავლობითი გადიდება ინფექციური მონონუკლეოზის მუდმივი კლინიკური ნიშანია. ყველაზე ხშირი და ტიპობრივია მკერდ-ლავიწ-დვრილისებრი კუნთის გასწვრივ მდებარე ლიმფური კვანძების გადიდება, რომლებიც ძეწკვის მსგავსად არიან განლაგებულნი კისრის მთელ სიგრძეზე. გადიდებული ლიმფური კვანძები არ ჩირქდება. მათი დაპატარავება ტემპერატურის დაწევისთანავე (დაავადების მე-10-15 დღეს) იწყება, მაგრამ გამორიცხული არ არის, კიდევ რამდენიმე თვე ისინჯებოდეს ხელით.

ინფექციური მონონუკლეოზის დროს ღვიძლიც გადიდებულია. შემთხვევათა 90%-ში მისი ფუნქციური მაჩვენებელის – ამინტრანსფერაზების რაოდენობა საშუალოდ 5-ჯერ იმატებს.

ინფექციური მონონუკლეოზის ერთ-ერთი კარდინალური ნიშანია ელენთის გადიდება. ის შეინიშნება დაავადების მეორე-მესამე დღიდან. იშვიათად სპლენომეგალია მძიმე გართულებით – გახეთქვით მთავრდება. ელენთის ზომა მესამე-მეოთხე კვირიდან უბრუნდება ნორმას.

ავადმყოფთა 5%-ს ტანსა და კიდურებზე სხვადასხვანაირი გამონაყარიც აღენიშნება – ლაქოვანი, კვანძოვანი, ქუნთრუშისებრი წვრილი, ჭინჭრის ციების მსგავსი,  მცირე სისხლჩაქცევებით ან სიწითლით გამოხატული.
EBV-თ პირველადი ინფიცირების შემთხვევაში განვითარებული კლინიკური ნიშნები იშვიათად 4 თვემდეც გასტანს. ინფექციური მონონუკლეოზის გადატანის შემდეგ შესაძლოა კვირაობით, თვეობით დარჩეს ასთენოვეგეტატიური სინდრომი (უძლურება, დაღლილობა), თავის ტკივილი, კუნთების, სახსრების ტკივილი, ტემპერატურის პერიოდული მატება, ლიმფური კვანძების გადიდება, ტკივილი მარჯვენა ფერდქვეშა არეში, შებერილობა, უმადობა, ელენთისა და ღვიძლის გადიდება, ცვლილებები სისხლის შრატის ცილოვან ფრაქციებში, ზოგჯერ –  ღვიძლის ფუნქციურ სინჯებშიც. 

თუ დაავადება 6 თვეზე მეტხანს გაგრძელდა, ჩამოყალიბდება მონონუკლეოზის ქრონიკული ფორმა. მისთვის დამახასიათებელია გახანგრძლივებული სუბფებრილური ტემპერატურა პერიოდული მატებით, განმეორებადი ფარინგიტი და ყველა ის კლინიკური ნიშანი, რაც კი გახანგრძლივებულ მონონუკლეოზს აქვს. ზოგჯერ ეს ნიშნები რამდენიმე (3-5) წლის განმავლობაში პერიოდულად აქტიურდება.

 – გარდა ელენთის გახეთქვისა, რით შეიძლება გართულდეს მონონუკლეოზი?

– ელენთის გახეთქვა მოსალოდნელია ინფექციური მონონუკლეოზით დაავადებიდან მეორე-მესამე კვირას (0,1-0,55%-ში) და მამაკაცებთან 5-ჯერ ხშირია, ვიდრე ქალებთან. ამ გართულების თავიდან ასაცილებლად აუცილებელია, დაავადების პირველი 2-3 კვირის განმავლობაში შეიზღუდოს ფიზიკური დატვირთვა.

სხვა გართულებებიდან აღსანიშნავია ავტოიმუნური ჰემოლიზური ანემია (0,5-3%-ში), ჰემოლიზი – ერითროციტების დაშლა. ის ვლინდება დაავადების მეორე-მესამე კვირას და 1-2 თვეს გრძელდება. 
ინფექციურ მონონუკლეოზს ახასიათებს თრომბოციტების რაოდენობის უმნიშვნელო შემცირება. იშვიათად ვითარდება ღრმა თრომბოციტოპენია, რაც სისხლდენებს იწვევს. 

პაციენტთა 4%-ს უვითარდება ავტოიმუნური აგრანულოციტოზი, რომელსაც ხშირად ერთვის ბაქტერიული სუპერინფექცია, პნევმონია და სეფსისი და შესაძლოა, ლეტალურადაც კი დასრულდეს.

ეპშტეინ-ბარის ვირუსით ინფექციის დროს შესაძლოა განვითარდეს ნერვული სისტემის ესა თუ ის დაავადება და დარღვევაც: მენინგიტი, ენცეფალიტი, გიენ-ბარეს სინდრომი, მიელიტი, მხედველობის ნერვის ანთება, კრუნჩხვები, ფსიქოზი, ჰემიპლეგია და სხვა. 

ეპშტეინ-ბარის ვირუსმა ასევე შესაძლოა გამოიწვიოს ჰეპატიტი, ღვიძლის უკმარისობა, ციროზი, თირკმლის, გულის ფუნქციობის ცვლილებები, სასუნთქი გზების დაზიანება, რაც იმის ბრალია, რომ გადიდებული ლიმფური კვანძები სასუნთქ გზებს ახშობს. შესაძლოა, ეს გართულებაც იქცეს სიკვდილის მიზეზად. 

– რომელი გამოკვლევებით დასტურდება დაავადება?

– დაავადების კლინიკური ნიშნების მიხედვით თავდაპირველად წინასწარ დიაგნოზს სვამენ. მონონუკლეოზისმაგვარი სინდრომი შესაძლოა გამოიწვიოს სხვა ვირუსებმაც, მათ შორის – ციტომეგალოვირუსმა, ადენოვირუსმა, ჰეპატიტის ვირუსმა, ადამიანის იმუნოდეფიციტის ვირუსმა, წითურას ვირუსმა, ამიტომ ეჭვს ლაბორატორიული დადასტურებაა სჭირდება, რისთვისაც სისხლის საერთო ანალიზი, ჰეტეროფილური ანტისხეულებისა და ვირუსის სპეციფიკური ანტისხეულების აღმოჩენაა საჭირო.

ინფექციური მონონუკლეოზის დროს სისხლში ჩნდება გააქტიურებული B ლიმფოციტები – ატიპური მონონუკლეარები. სწორედ ატიპური მონონუკლეარებისა და პლაზმური უჯრედების აღმოჩენას ემყარება დაავადების ლაბორატორიული დიაგნოსტიკა. სპეციფიკური ლაბორატორიული მეთოდებით კი სისხლში ეპშტეინ-ბარის ვირუსის საწინააღმდეგო სპეციფიკურ ანტისხეულებს ვპოულობთ და დიაგნოზს ამით ვადასტურებთ.

– როგორ მკურნალობენ დაავადებას?

– ინფექციური მონონუკლეოზის ეტიოტროპული მკურნალობა არ არსებობს. უმთავრესად პათოგენეზური და სიმპტომური თერაპია ტარდება. დაავადების პირველი ორი კვირის განმავლობაში რეკომენდებულია წოლითი რეჟიმი, განსაკუთრებით –  გამოხატული სპლენომეგალიის დროს; ადვილად მოსანელებელი, ვიტამინებით მდიდარი და მაღალკალორიული საკვებისა და სითხის მიღება. დაავადების მწვავე ფაზაში მიმართავენ პირის ღრუს სანაციას ანტისეპტიკური ხსნარებით, ცხელების შემთხვევაში იყენებენ ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდულ საშუალებებს და აცეტამინოფენს, გამოხატული ინტოქსიკაციის დროს ატარებენ ინტრავენურ დეზინტოქსიკაციურ ინფუზურ თერაპიას.

მძიმედ მიმდინარე დაავადებისა და გართულებების შემთხვევაში გლუკოკორტიკოსტეროიდები (პრედნიზოლონი, პრედნიზონი) ინიშნება. ზოგიერთ შემთხვევაში ნიშნავენ ანტივირუსულ პრეპარატებსაც. ანტიბიოტიკთერაპიას დაავადების ბაქტერიული სუპერინფექციით გართულებისას მიმართავენ, თუმცა ინფექციური მონონუკლეოზის დროს რეკომენდებული არ არის ამპიცილინით მკურნალობა, ვინაიდან მკურნალობის შეწყვეტის შემდეგ ხშირად ჩნდება გამონაყარი. 
განკურნების შემდეგ პაციენტს 6 თვის განმავლობაში ეკრძალება სისხლის დონორობა.

ნარჩენი კლინიკური ნიშნები, რომლებიც 6 თვის განმავლობაში ალაგდება, განიხილება როგორც ინფექციური მონონუკლეოზის რეკონვალესცენტური სინდრომი. დაავადების გაქრონიკულების თავიდან ასაცილებლად ასეთ პაციენტებს დისპანსერული მეთვალყურეობა უნდა დაუწესდეთ, რათა ჩვენებისამებრ ჩაუტარდეთ სათანადო გამოკვლევები და მკურნალობა.

მარი აშუღაშვილი