ორსულობა და მაღალი წნევა

ორსულობისას წნევასთან დაკავშირებული პრობლემები საკმაოდ ხშირია. ისინი უმეტესად არტერიული წნევის დაქვეითებით არის გამოწვეული, თუმცა ჰიპოტენზია, მიუხედავად ძალზე შემაწუხებელი გამოხატულებისა, შედარებით ადვილად ასატანი მდგომარეობაა კეთილსაიმედო პროგნოზით. აი, მაღალ წნევაზე კი იმავეს ვერ ვიტყვით: არტერიული ჰიპერტენზია დედათა და ნაყოფის სიკვდილობის ერთ-ერთი გავრცელებული მიზეზია და სათანადო ყურადღებას მოითხოვს. 
ორსულთა ჰიპერტენზიაზე “ავერსის კლინიკის” ექიმი გინეკოლოგი მარინა მაჩაიძე გვესაუბრება.
– რამდენად ხშირია ორსულობისას მაღალი წნევა?
– ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის მონაცემებით, ის ორსულთა 15%-ს აღენიშნება. ყოველწლიურად მსოფლიოში დაახლოებით 4 მლნ ქალი ავადდება პრეეკლამფსიით, ხოლო მათ 2%-ს უვითარდება ეკლამფსიაც. ასევე მაღალია ნეონატალური სიკვდილობის მაჩვენებელი პრეეკლამფსიისა (11.5%) და ეკლამფსიის (30%) დროს.
– რა განაპირობებს წნევის ცვლილებას?
– ორსულთა ჰიპერტენზიის ეტიოლოგია ბოლომდე ჯერ კიდევ არ არის გარკვეული. ნორმაში წვრილი სპირალური არტერიები ორსულობის პირველ ტრიმესტრში რემოდელირებას განიცდის და მსხვილი კალიბრის სისხლძარღვებად გარდაიქმნება. ეს პროცესი მე-18-20 კვირისთვის სრულდება. სწორედ ამ დროს აღმოცენებული დარღვევები განაპირობებს სხვადასხვა ტიპის დისფუნქციას. ორსულთა ჰიპერტენზიის დროს მომატებულია სისხლძარღვთა შემავიწროებელი ნივთიერებების (ვაზოკონსტრიქტორების) სინთეზი, გამაფართოებლებისა (ვაზოდილატატორებისა) კი დაქვეითებულია, რაც წნევის მატებას უწყობს ხელს. სისხლძარღვთა შევიწროება, თავის მხრივ, აქვეითებს პლაცენტის სისხლმომარაგებას და სათავეს უდებს ჰიპოქსიას და სხვა გართულებებს.
– როდის არის მოსალოდნელი ორსულთა ჰიპერტენზიის განვითარება?
– რისკფაქტორებს მივაკუთვნებთ პირველ ორსულობას, ტყუპი ნაყოფით ორსულობას, მრავალ მშობიარობას, სიმსუქნეს, შაქრიან დიაბეტს, ორსულობამდე არსებულ ჰიპერტენზიას, ანტიფოსფოლიპიდურ სინდრომს, 18 წლამდე და 40 წელზე უფროს ასაკს, აფროამერიკულ რასას, სისტემურ დაავადებებს და პრეეკლამფსიის ოჯახურ ანამნეზს. 
– ალბათ, დიდი მნიშვნელობა აქვს წნევის სწორად გაზომვას...
– არტერიული წნევა უნდა გავიზომოთ მკლავზე, ჯდომისას, ხუთწუთიანი დასვენების შემდეგ. მკლავი უნდა მოთავსდეს გულის დონეზე. მანჟეტის სიგრძე ერთნახევარჯერ უნდა აღემატებოდეს მკლავის გარშემოწერილობას.
ავტომატურ წნევის საზომთან შედარებით, მეტი სიზუსტის გამო, უპირატესობა ენიჭება ვერცხლისწყლის სფიგმომანომეტრს და ანეროიდულ აპარატებს.
– როგორი მაჩვენებლები მიიჩნევა მომატებულად?
– საზოგადოდ, ჰიპერტენზიად განიხილება არტერიული წნევის ციფრების მატება 140`90 მმ ვწყ სვ-ზე მეტად. არტერიული ჰიპერტენზიის დიაგნოზის დასმამდე საჭიროა წნევის სერიული გაზომვა ეგრეთ წოდებული თეთრი ხალათის ჰიპერტენზიის გამოსარიცხად – ეს ის შემთხვევაა, როდესაც ექიმთან ვიზიტის დროს აღირიცხება ჰიპერტენზია, შინ კი წნევის მაჩვენებლები დაბალია. ასევე გვეხმარება წნევის 24-საათიანი ამბულატორიული მონიტორინგი ან ხშირი გაზომვა სახლის პირობებში. 
– ორსულობის რომელი პერიოდიდან იმატებს წნევა?
– წნევის მატების ვადას ერთგვარი სადიაგნოზო მნიშვნელობა აქვს. საქმე ის არის, რომ ორსულობისას განვითარებული ჰიპერტენზია ყოველთვის არ მოასწავებს პრეეკლამფსიასა და ეკლამფსიას. ის შეიძლება განვითარეს მაშინაც, თუ ქალი ორსულობამდეც უჩიოდა მაღალ წნევას. ასეთ ჰიპერტენზიას ორსულობასთან, შეიძლება ითქვას, კავშირი არ აქვს. მას ქრონიკული ჰიპერტენზია ეწოდება. ის ორსულობის მე-20 კვირამდე ვითარდება და მშობიარობის შემდეგ 6 კვირაში გაივლის.
უშუალოდ ორსულობის გამო განვითარებულ ჰიპერტენზიას რამდენიმე კატეგორიად ყოფენ. ესენია:
* გესტაციური ჰიპერტენზია – ვითარდება მე-20 კვირიდან, მიმდინარეობს შარდში ცილის გაჩენის გარეშე და მშობიარობის შემდეგ 12 კვირის განმავლობაში უბრუნდება ნორმას;
* პრეეკლამფსია, იგივე გესტოზი – პროტეინურიით (შარდში ცილის გაჩენით) და შეშუპებით მიმდინარე ჰიპერტენზია;
* ეკლამფსია – ის, ფაქტობრივად, პრეეკლამფსიის გართულებაა და ახასიათებს კრუნჩხვითი სინდრომი, რომელიც არ არის განპირობებული სხვა პათოლოგიით. 
– რას უჩივის ქალი პრეეკლამფსიის დროს და როგორ ისმება დიაგნოზი?
– პრეეკლამფსია, როგორც აღვნიშნე, შემდეგი ტრიადით ვლინდება: არტერიული ჰიპერტენზიით, შეშუპებითა და პროტეინურიით. პრეეკლამფსიის დიაგნოზის დასმა შეიძლება პროტეინურიის გარეშეც, როდესაც აღინიშნება ნაყოფის ზრდის შეფერხება, ღვიძლის დაზიანება, თირკმელების ფუნქციის დარღვევა, ნევროლოგიური პრობლემები ან ჰემატოლოგიური დარღვევები.
განასხვავებენ პრეეკლამფსიის მსუბუქ და მძიმე ფორმებს. მსუბუქი პრეეკლამფსიის დროს არტერიული წნევაა 140`90 მმ ვწყ სვ, ხოლო პროტეინურია – 300 მგ-მდე 24 საათის განმავლობაში აღებულ შარდში.
მძიმე პრეეკლამფსიის დიაგნოზი ისმება მაშინ, როდესაც დასტურდება ქვემოთ ჩამოთვლილთაგან თუნდაც ერთი სიმპტომი:
* არტერიული წნევა – 160`110 მმ ვწყ სვ-ზე მაღალი;
* პროტეინურია – 5 მგ დღეში;
* თირკმელების ფუნქციის დარღვევა;
* ღვიძლის დაზიანება;
* ფილტვების შეშუპება ან ციანოზი;
* ჰემატოლოგიური დარღვევები (თრომბოციტოპენია, ჰემოლიზი);
* ნევროლოგიიური სიმპტომატიკა (ძლიერი თავის ტკივილი, მხედველობის დარღვევა);
* ნაყოფის ზრდის შეფერხება.
დიაგნოსტიკის დროს, ბუნებრივია, ყურადღება ექცევა ანამნეზს, პაციენტის ზოგად მდგომარეობას და ლაბორატორიულ მონაცემებს. როგორც მოგახსენეთ, ერთ-ერთი სადიაგნოზო კრიტერიუმია პროტეინურია, ამიტომ შარდში ცილა ყველა ორსულს უნდა განესაზღვროს. პროტეინურიის დიაგნოსტიკა შეიძლება დავიწყოთ ექსპრესმეთოდით. მომდევნო ეტაპია ცილის რაოდენობრივი განსაზღვრა 24-საათიან შარდში.
პრეეკლამფსიაზე ეჭვის დროს საჭიროა პროტეინ-კრეატინინის მკაცრი კონტროლიც.
ორსულობისას მოცირკულირე სისხლის მოცულობა 50%-ით იმატებს, პრეეკლამფსიის დროს კი სითხის ქსოვილოვან სივრცეში გადანაწილებისა და პლაზმის მოცულობის შემცირების ხარჯზე იგი 15-20%-ით მცირდება, ამიტომ აუცილებელია ჰემატოკრიტის განსაზღვრაც. 
ღვიძლის ფერმენტების მომატება პროცესში ღვიძლის ჩართვაზე მიუთითებს, შემდგომი მატება კი პროცესის დამძიმების ნიშანია.
მიზანშეწონილია დოპლერული სონოგრაფიით საშვილოსნოს სპირალურ არტერიებში სისხლის ნაკადის გამოკვლევა, ვინაიდან არსებობს უშუალო კავშირი საშვილოსნოს არტერიებში სისხლის ნაკადის დარღვევასა და გესტოზის სიმძიმეს შორის. ამ მეთოდის მგრძნობელობა და სპეციფიკურობა 80-87%-ს აღწევს. 
– რას წარმოადგენს ეკლამფსია?
– ეკლამფსია, ფაქტობრივად, პრეეკლამფსიის გართულებაა, თუმცა შესაძლოა აღმოცენდეს ჰიპერტენზიისა და პროტეინურიის არარსებობის პირობებშიც (ასიდან 14-34 შემთხვევა). მისთვის დამახასიათებელია თავის ტკივილი, პრეეკლამფსია, თვალების ხამხამი, მხედველობის გაუარესება`დაკარგვა, მეხსიერების დაქვეითება, გულისრევა, ღებინება, ტკივილი მარჯვენა ფერდქვეშ, თავის ტვინისა და ფილტვების შეშუპება, სხეულის მასის მატება კვირაში 1 კგ-ზე მეტით. იზოლირებული შეშუპება ორსულობისას არასპეციფიკური სიმპტომია და მხოლოდ მაშინ იძენს სადიაგნოზო მნიშვნელობას, როდესაც დროის მცირე მონაკვეთში წონა მკვეთრად იმატებს ან შესამჩნევად შუპდება სახე.
– როგორ ხდება ორსულთა ჰიპერტენზიის მართვა?
– ყოველკვირეული კონტროლის პირობებში გესტაციური ჰიპერტენზია და პრეეკლამფსიის მსუბუქი ფორმები შეიძლება ვმართოთ ამბულატორიულადაც. ვგულისხმობ პაციენტებს, რომელთა არტერიული წნევა 140-160`90-110 მმ ვწყ სვ-ს ფარგლებშია, აქვთ ნორმალური ფიზიკალური, ელექტროკარდიოგრაფიული და ექოკარდიოგრაფიული მონაცემები, არ აღენიშნებათ პროტეინურია. ორსულებს ვურჩევთ, შეზღუდონ ფიზიკური აქტივობა, თავი არიდონ სტრესს, ალკოჰოლისა და თამბაქოს. რეგულარულად უნდა ხდებოდეს არტერიული წნევის, წონის, პროტეინურიის, ნაყოფის ზრდისა და სანაყოფე სითხის სონოგრაფიული კონტროლი. დაბალი რისკის მქონე ორსულებისთვის არ არის რეკომენდებული სუფრის მარილის შეზღუდვა და დაბალკალორიული დიეტა, ვინაიდან ეს აფერხებს ნაყოფის ზრდას და იწვევს მცირე წონის ახლაშობილის დაბადებას. არც ასპირინის მიღებაა ნაჩვენები, თუნდაც მცირე დოზებით, და არც ჩ და E ვიტამინებისა, როგორც წინათ მიაჩნდათ.
– რომელი ჯგუფის მედიკამენტები შეიძლება დაინიშნოს ორსულთა ჰიპერტენზიის სამკურნალოდ?
– ორსულთა ჰიპერტენზიის მკურნალობისას უნდა გავითვალისწინოთ, რომ საქმე გვაქვს ორ პაციენტთან. ანტიჰიპერტენზიული მკურნალობის დაწყებისას, დედის წნევის ნორმალიზების პარალელურად, რაც გულ-სისხლძარღვთა გართულებების პროფილაქტიკას ახდენს, შეიძლება გაუარესდეს პლაცენტური სისხლის მიმოქცევა და შეფერხდეს ნაყოფის განვითარება. საკითხი ყოველ ცალკეულ შემთხვევაში ინდივიდუალურად წყდება.
თუ ქრონიკული ჰიპერტენზიის მქონე ორსულებთან ზოგადი ღონისძიებებით ვერ ხერხდება არტერიული წნევის დაქვეითება 160`100 მმ ვწყ სვ-ზე მეტად, დაისმის მედიკამენტური მკურნალობის საკითხი. წნევის ფიზიოლოგიური კლების გათვალისწინებით, ორსულობის მეორე ტრიმესტრიდან დანიშნული პრეპარატი შეიძლება მოიხსნას კიდეც. იმავდროულად, საჭიროა მკაცრი მეთვალყურეობა, რათა არ აღმოცენდეს მძიმე ჰიპერტენზია ან პრეეკლამფსია.
ზომიერი არტერიული ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტებთან მედიკამენტური თერაპიის მიზანია წნევის 130-1551`80-105 მმ ვწყ სვ-მდე დაწევა. თანმხლები დაავადებების დროს წნევის სამიზნე მაჩვენებელი 130-139`80-89 მმ ვწყ სვ-ია.
მძიმე ფორმის ჰიპერტენზიის დროს არტერიული წნევა უნდა დავწიოთ 160`110 მმ ვწყ სვ-ზე ქვევით. 
არჩევის პრეპარატებია ცენტრალური ალფა-ადრენორეცეპტორების მასტიმულირებელი საშუალებები, მაგალითად, მეთილდოფა, ვაზოდილატატორები, კალციუმის ანტაგონისტები. არ გამოიყენება ანიოტენზინგარდამქმნელი ფერმენტისა და ანგიოტენზინის რეცეპტორის ინჰიბიტორები. არც ატენოლოლი და პრაზოზინია რეკომენდებული. თავი უნდა შევიკავოთ შარდმდენების გამოყენებისგან, განსაკუთრებით – პრეეკლამფსიის დროს.
– როდის არის საჭირო პაციენტის კლინიკაში მოათავსება?
– ჰოსპიტალიზაციის ჩვენებებია:
* სისტოლური არტერიული წნევა – 160 მმ ვწყ სვ ან მეტი, დიასტოლური – 110 მმ ვწყ სვ ან მეტი;
* გამოხატული პრეეკლამფსია;
* პროტეინურია და წონის სწრაფი მატება III ტრიმესტრში;
* ეკლამფსიის საფრთხე;
* HELLP სინდრომზე ეჭვის საფუძველი, მაგალითად, განმეორებითი ტკივილი მუცლის არეში;
* ნაყოფის დაზიანების საშიშროება;
* პათოლოგიური კარდიოტოკოგრაფიული მაჩვენებლები;
* ნაყოფის ზრდის შეფერხება 
* ჰიპერტენზიის ან პროტეინურიის არსებობა სხვა დაავადებების ან მრავალი მშობიარობის ფონზე.
აღსანიშნავია, რომ პრეეკლამფსიის მქონე ჰოსპიტალიზებული ორსულებისთვის მკაცრი წოლითი რეჟიმი რეკომენდებული არ არის. 
– რა გზით ხდება მშობიარობა?
– თუ დედისა და ნაყოფის მდგომარეობა სტაბილურია, შესაძლებელია ფიზიოლოგიური მშობიარობა, რადგან არ არსებობს ნაყოფის დაზიანების რისკი. 
თუ დაგეგმილია ფიზიოლოგიური მშობიარობა და არ იწყება სამშობიარო მოქმედება, მის აღსაძვრელად ინიშნება შესაბამისი მკურნალობა.
თუ არსებობს საკეისრო კვეთის სამეანო ჩვენება, შეიძლება გამოყენებულ იქნეს ეპიდურული, სპინალური ან ზოგადი ანესთეზია.
ანტიჰიპერტენზიული მკურნალობა უნდა გაგრძელდეს მშობიარობის პროცესშიც.
– გრძელდება თუ არა მკურნალობა ლოგინობის ხანაში?
– გესტაციური ჰიპერტენზია, ჩვეულებრივ, სწრაფად უკუვითარდება. საჭიროებისას ანტიჰიპერტენზიული თერაპია შეიძლება ხელახლაც დაინიშნოს ლოგინობის ხანაში, განსაკუთრებით – მძიმე პრეეკლამფსიისა და ნაადრევი მშობიარობის დროს. არსებობს განსაზღვრული ჯგუფის პრეპარატები, რომელთა დანიშვნაც შეიძლება ძუძუთი კვების დროს. ამასთანავე, ქალებმა უნდა იცოდნენ, რომ განმეორებითი ორსულობისას, თუ შუალედი ორ წელზე ნაკლები ან ათ წელზე მეტია, დიდია პრეეკლამფსიის განმეორების ალბათობა. მათ უნდა მოახდინონ წონის კორექცია სხეულის მასის ინდექსის ნორმალიზებამდე და მისდიონ ცხოვრების ჯანსაღ წესს.
გვანცა გოგოლაძე