გულძმარვა – უბრალოდ სიმპტომზე მეტი!

გულძმარვა ყველა ზრდასრულ ადამიანს გამოუცდია. ეს გასტროეზოფაგური რეფლუქსის (კუჭის შიგთავსის უკან, საყლაპავისკენ დაბრუნების) ნიშანია, ხოლო მისი ხშირი გამეორება გასტროეზოფაგურ რეფლუქსურ დაავადებაზე მიუთითებს. როდესაც მის შესახებ თბილისის ი. ჭავჭავაძის სახელობის სახელმწიფო უნივერსიტეტის სრულ პროფესორს, ბატონ მიხეილ წვერავას ვესაუბრე, მაშინღა გავაცნობიერე, რა აქტუალურია ეს პრობლემა ჩვენს სინამდვილეში. მაგალითად, ჩემს ოჯახში, რომელიც ექვსი წევრისგან შედგება, ოთხს, სავარაუდოდ, სხვადასხვა სიმძიმის რეფლუქსი აქვს. თუმცა ჩემი ოჯახის ანამნეზით თავს აღარ შეგაწყენთ; უმჯობესია, ბატონ მიხეილს მოვუსმინოთ. ვფიქრობ, გასტროეზოფაგური რეფლუქსის შესახებ ბევრ საინტერესო რამეს შეიტყობთ.
– გასტროეზოფაგური რეფლუქსდაავადება საყლაპავისა და კუჭის ფუნქციური დარღვევით ვლინდება. ამ დროს კუჭსა და საყლაპავს შორის არსებული სფინქტერი, რგოლისებრი მომჭერი კუნთი, მოსუსტებულია, რაც კუჭის შიგთავსის საყლპავში გადასვლას განაპირობებს. რეფლუქსს არასასიამოვნო შეგრძნებათა წყება ახლავს თან: უპირველესად – გულძმარვა, ასევე – გულისრევის შეგრძნება, ბოყინი...
გასტროეზოფაგური რეფლუქსი საკმაოდ გავრცელებულია. პრაქტიკულად არ არსებობს ადამიანი, ის რომ არ გამოეცადოს. რეფლუქსი ჩვეული რამაა ნაბახუსევს, ასევე – ზოგიერთი ადამიანისთვის უჩვეულო საკვების (მაგალითად, დასავლეთის მკვიდრისთვის – აღმოსავლური კერძის, აღმოსავლეთის მკვიდრისთვის – დასავლურის) მიღებისას. როდესაც ის სწრაფად გარდამავალი და ერთჯერადია, დაავადებად ვერ ჩავთვლით; დაავადებაზე ვსაუბრობთ, როდესაც რეფლუქსის სიმპტომატიკა მყარია და ადამიანს გარკვეული ხნის განმავლობაში აწუხებს. თუმცა სამედიცინო სამყარო საბოლოოდ ჯერ არ შეთანხმებულა იმის თაობაზე, რამდენ ხანს უნდა გრძელდებოდეს ჩივილები, რომ რეფლუქსი ავადმყოფობად ჩაითვალოს. ასეა თუ ისე, გასტროეზოფაგური რეფლუქსდაავადებაც საკმაოდ ხშირია, ზოგიერთი ავტორის მონაცემებით, ის მოსახლეობის მესამედს აწუხებს.

• რა სიმპტომები ახასიათებს გასტროეზოფაგურ რეფლუქსს?

– ძირითადად – გულძმარვა, გულისრევა, იშვიათად – ღებინება. არ არის გამორიცხული პირწყალი, სველი ბალიშის სიმპტომი (დილით ნერწყვით დასველებული ბალიში), სწრაფად დანაყრების შეგრძნება, მუცლის შებერვა ეპიგასტრიუმის არეში ცოტაოდენი საკვების მიღების შემდეგ. 
გულძმარვის შეგრძნება კუჭის სეკრეტის მჟავიანობაზე არ არის დამოკიდებული – საყლაპავის ლორწოვანი მჟავას მიმართ ძალზე მგრძნობიარეა, ამიტომ ისიც კი, რაც კუჭისთვის დაბალ სიმჟავედ ითვლება, საყლპავისთვის მაღალია და გულძმარვას იწვევს.
გასტროეზოფაგური რეფლუქსი უმეტესად სრულიად უვნებელი მდგომარეობაა, რომელსაც, გარდა უსიამოვნო შეგრძნებისა, არავითარი ზიანი არ მოაქვს, მაგრამ თუ საქმე მაღალ რეფლუქსთან გვაქვს, რაც კუჭის შიგთავისს საყლაპავის ზედა ნაწილებში გადასვლას გულისხმობს, წარმოიშობა სასუნთქ გზებში კუჭის შიგთავსის გადაცდომის საფრთხე, რამაც შესაძლოა სასუნთქი გზების პრობლემები გამოიწვიოს.
სხვათა შორის, არსებობს ინფორმაცია, რომ ბრონქული ასთმის შემთხვევათა დაახლოებით 5-10% რეფლუქსდაავადებას უკავშირდება. იგივე ითქმის ფილტვის ობსტრუქციულ დაავადებაზე, ფილტვის ქსოვილის ქრონიკულ დაზიანებასა და მის ფიბროზზე.

• კიდევ რა გართულებას უდევს სათავეს გასტროეზოფაგური რეფლუქსი?

– გასტროეზოფაგური რეფლუქსის გართულებად შეიძლება მივიჩნიოთ რეფლუქსეზოფაგიტი – საყლაპავის ანთება, რომელიც საყლაპავში კუჭის მჟავე შიგთავსის გადასვლით არის განპირობებული. საყლაპავის ლორწოვანი გარსი ძირითადად ტუტე სეკრეტს გამოიმუშავებს, ამიტომ მჟავას ზემოქმედების შემთხვევაში ვითარდება მისი ანთება, რომელიც შესაძლოა ქრონიკულ პროცესადაც ჩამოყალიბდეს.
უკიდურესად რთული ვარიანტია ე.წ. ბარეტის ეზოფაგიტი, რომელიც სიმსივნისწინა მდგომარეობაა. ის ძალიან იშვიათია, მაგრამ მის საფუძვლად სწორედ გასტროეზოფაგური რეფლუქსი მიიჩნევა. 
შესაძლოა ჩამოყალიბდეს საყლაპავის ეროზია, მისი წყლული, რასაც იშვიათად სისხლდენაც მოჰყვება.

• რა უწყობს ხელს რეფლუქსის განვითარებას?

– რეფლუქსის განვითარებას იწვევს ყველა ის ფაქტორი, რომელიც სფინქტერის ტონუსს აქვეითებს. ესენია: ცხიმიანი საკვები, სანელებლებით უხვად შეზავებული (მაგალითად, ზედმეტად ცხარე) საკვები, ალკოჰოლი, თამბაქო, კოფეინი და მისი შემცველი სხვადასხვა პროდუქტი, გაზიანი სასმელები, ციტრუსები, ეგზოტიკური ხილი, საზოგადოდ, ყოველგვარი პროდუქტი, რომელიც უჩვეულოა იმ რეგიონისთვის, სადაც მუდმივად ცხოვრობს პაციენტი.
სფინქტერის ნაკლოვანების შემთხვევაში რეფლუქსის გამოვლენას ან მისი სიმპტომების დამძიმებას ხელს უწყობს ყოველგვარი ფაქტორი, რომელიც მაღლა სწევს მუცელშიდა წნევას: მოჭერილი ტანსაცმელი, ორსულობა, ჭარბი წონა, ჭამის შემდეგ წამოწოლა. 

• ყველაზე უკეთ რომელი გამოკვლევით ადგენენ რეფლუქსის არსებობას?

– რეფლუქსეზოფაგიტის დიაგნოსტიკისთვის რამდენიმე მეთოდი გამოიყენება. კლასიკურად, რეფლუქსის დიაგნოზი საყლაპავის pH-მეტრიით უნდა დაისვას. ამ გამოკვლევის დროს პაციენტს წვრილ ზონდს აყლაპებენ და მასზე მიმაგრებული ელექტროდის მეშვეობით მჟავიანობას ზომავენ. სამწუხაროდ, ეს მეთოდი საქართველოში ფართოდ გავრცელებული არ არის. 
ენდოსკოპიური მეთოდით, გასტროფიბროსკოპიით, რეფლუქსეზოფაგიტს ვადგენთ და არა თავად რეფლუქსს, რადგან ფიბროსკოპის შეყვანისას სფინქტერის გაღიზიანება თავად უწყობს ხელს მის გახსნას და ხელოვნურად იწვევს რეფლუქსს. რეფლუქსს ადგენენ რენტგენოლოგიურადაც, ბარიუმით კვლევის გზით. დიაგნოსტიკისთვის ულტრაბგერითი კვლევა ანუ ექოსკოპიაც გამოიყენება, თუმცა ის სტანდარტიზებული არ არის.

• თუ პაციენტმა უარი თქვა ენდოსკოპიაზე, შეიძლება თუ არა რენტგენოლოგიური კვლევით მისი ჩანაცვლება?

– გამოკვლევის ყველა მეთოდი ერთმანეთს ავსებს, მაგრამ ვერ ცვლის. მაგალითად, რენტგენი კუჭ-ნაწლავის ორგანოების მოტორიკაზე (მოძრაობა) დაკვირვებისთვის უკეთესია, მაგრამ ანთების, წყლულის, ბარეტის ეზოფაგიტის დასდგენად აუცილებელი ენდოსკოპია და პუნქციური ბიოფსია (მასალის აღება დაზიანებული უბნიდან ციტოლოგიური კვლევისთვის).
როგორც აღვნიშნეთ, თავად რეფლუქსი pH-მეტრიით დგინდება, მაგრამ იმის გარკვევა, რამდენად მაღალია რეფლუქსი და, შესაბამისად, ეზოფაგიტიც, მხოლოდ ენდოსკოპიით გახლავთ შესაძლებელი. ასე რომ, ენდოსკოპიას ვერაფრით ჩავანაცვლებთ. საუბედუროდ, პაციენტის მტკიცე უარის გამო ზოგჯერ იძულებული ვართ, რენტგენოლოგიურ კვლევას დავჯერდეთ, ის კი არასრულ ინფორმაციას გვაწვდის. 

• უწევთ თუ არა ცხოვრების წესის შეცვლა გასტროეზოფაგური რეფლუქსდაავადების მქონე პირებს?

– გასტროეზოფაგური რეფლუქსის სამკურნალოდ მედიკამენტებზე არანაკლებ მნიშვნელოვანია საგანგებო რეჟიმისა და ცხოვრების წესის დაცვა. ეს გულისხმობს საკვების მიღებას მცირე ულუფებით და ხშირად, დღეში ოთხჯერ მაინც, გვიან, საღამოს 6-7 საათის შემდეგ, ნოყიერ ვახშამზე უარის თქმას. მსუბუქი ვახშამი, მაგალითად, ერთ ჭიქა მაწონი და პატარა ნაჭერი პური, ნებადართულია. ვინაიდან წოლა ხელს უწყობს რეფლუქსს, რეკომენდებულია მაღალი სასთუმალი, თუმცა ამ მდგომარეობაში დაძინება ბევრს უჭირს. სხვათა შორის, შუა საუკუნეების ევროპაში ნახევრად მჯდომარე ძილი წესად ჰქონდათ – სჯეროდათ, რომ ეს მათ უეცარი სიკვდილისაგან დაიცავდა. 
პაციენტმა უნდა გაითვალისწინოს დიეტური რეკომენდაციებიც, რაციონიდან ამოიღოს ის პროდუქტები, რომლებიც ხელს უწყობს რეფლუქსის განვითარებას. თუმცა ბევრი რამ ინდივიდუალურია. თანამედროვე გასტროენტეროლოგიური დიეტოთერაპიის ერთ-ერთი პრინციპია, ავადმყოფი დააკვირდეს, რომელი საკვები როგორ მოქმედებს მასზე. განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ეს გაღიზიანებული ნაწლავის სინდრომის, ფუნქციური დისპეფსიისა და გასტროეზოფაგური რეფლუქსის შემთხვევაში. იმის დასტურად, რომ დიეტაზე დაკვირვებას დიდი მნიშვნელობა აქვს, საკუთარ მაგალითს მოვიყვან: ცნობილია, რომ კუჭ-ნაწლავის დაავადებების დროს ძალიან კარგია შვრიის ფაფა (ჰერკულესი). მე ის ძალიან მიყვარს, მაგრამ ვერ ვჭამ, რადგან ერთადერთი პროდუქტია, რომელიც ჩემში გულძმარვას იწევს, მაშინ როდესაც სხვა, მსუყე და ძნელად ასათვისებელმა პროდუქტმა შესაძლოა არაფერი მავნოს. 

• როგორ მკურნალობენ რეფლუქსს მედიკამენტებით?

– მედიკამენტებით, უპირველესად, კუჭის მჟავიანობის დაქვეითებას ვცდილობთ. მკურნალობის ქვაკუთხედი პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორებია, მათ შორის უპირატესობა კი რაბეპრაზოლს ენიჭება. რაბეპრაზოლი თანამედროვე, ბოლო თაობის პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორია. ამ ჯგუფის სხვა პრეპარატებისგან განსხვავებით, იგი დაბალი მჟავიანობის (pH>4) პირობებშიც კი ეფექტურია, თანაც მოქმედებას ყველაზე სწრაფად – მიღებიდან ხუთ წუთში იწყებს. ამ თვისებების გამო რაბეპრაზოლი ენიშნებათ გულძმარვის სამკურნალოდ ნებისმიერი მჟავიანობის მქონე პაციენტებს. რაბეპრაზოლის შემცველ პრეაპრატს საქართველოშიც აწარმოებენ. ის საკმაოდ ხარსიხიანია და ფასიც ხელმისაწვდომი აქვს.
რეფლუქსის სამკურნალოდ ასევე შეიძლება დაინიშნოს პრომოტორული პრეპარატები (მათ მიეკუთვნება მეტოკლოპრამიდი და დომპერიდონი – ცენტრალური მოქმედების პრომოტორული მედიკამენტები – და სუკრალფატი – ამომფენი საშუალება, რომელიც თხელ ფენას ქმნის ლორწოვანზე და მას დაზიანებისგან იცავს), მაგრამ მკურნალობის პირველი და ძირითადი საფეხური მაინც პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორია. ყველა სხვა მედიკამენტი დამხმარე ჯგუფს მიეკუთვნება.

• ხანგრძლივია მედიკამენტური მკურნალობა?

– რეფლუქსდაავადებისას პროტონული ტუმბოს ინჰბიტორების დოზა შესაძლოა უფრო დიდი იყოს, ხოლო პრეპარატის კურსი – უფრო ხანგრძლივი, ვიდრე წყლულოვანი დაავადების დროს. რაბეპრაზოლით რეფლუქსდაავადების მკურნალობა 6-8 კვირას გრძელდება. თუ მკურნალობამ და ცხოვრების რეჟიმის მოწესრიგებამ შედეგი არ გამოიღო და ავადმყოფს მუდმივად უწევს წამლების მიღება, იძულებული ვართ, ოპერაციულ მკურნალობას მივმართოთ. მაგრამ თუ ადამიანი რეკომენდაციებს დაიცავს, თამბაქოს თავს დაანებებს, საგრძნობლად შეამცირებს ალკოჰოლისა და კოფეინის მოხმარებას, შესაძლოა, ძალიან ხანგრძლივი რემისია ჰქონდეს, ანუ დაავადებამ კარგა ხანს აღარ შეაწუხოს. და მაინც, პაციენტს ყოველთვის უნდა ახსოვდეს, რომ რეფლუქსი ქრონიკული მდგომარეობაა, მედიკამენტური მკურნალობით ის რემისიას აღწევს, მის გასახანგრძლივებლად კი ცხოვრების რეკომენდებული წესი უნდა დაიცვას.

მარი აშუღაშვილი