სეფსისი – მკვლელი ინფექცია

ჩვენი ჟურნალის ერთგულმა მკითხველმა იცის, რომ 13 სექტემბერს მთელ მსოფლიოში სეფსისის საერთაშორისო დღე აღინიშნება. აკადემიკოს ვახტანგ ბოჭორიშვილის სახელობის სეფსისის საწინააღმდეგო ცენტრის თანამშრომლებმა ამ დღეს კონფერენცია მიუძღვნეს, რომელსაც “ავერსის კლინიკა” მასპინძლობდა. კონფერენციაზე დასწრების საშუალება მეც მომეცა. შეხვედრა საინტერესოდ წარიმართა, გამოიკვეთა, რომ საკითხი ძალზე აქტუალურია.
ერთ-ერთმა მომხსენებელმა სეფსისური ენდოკარდიტის შესახებ საუბრისას აუდიტორიას ვიდეოჩანაწერი აჩვენა. ფირზე მძიმე სეპტიკურ შოკში მყოფი პაციენტი იყო აღბეჭდილი. დაახლოებით ორწუთიან ჩანაწერში მხოლოდ ის ჩანდა, როგორ იჯდა ერთი კაცი საწოლზე და მეორეს ესაუბრებოდა. სიმართლე გითხრათ, გამიკვირდა. ვერც კი მივხვდი, ამ ორიდან რომელი იყო პაციენტი. დავასკვენი, ალბათ სხვა ჩანაწერებსაც ვნახავთ, სადაც პაციენტის მდგომარეობის გაუარესების დინამიკა იქნება-მეთქი ნაჩვენები, მაგრამ შევცდი. აღმოჩნდა, რომ ფირზე აღბეჭდილმა პირმა, თუმცაღა ავადმყოფის შთაბეჭდილებას სრულებით არ ტოვებდა, ვიდეოს გადაღებიდან რამდენიმე წუთში გონი დაკარგა და გარდაიცვალა. გადაღების დროს თურმე უკვე მძიმე სეპტიკურ შოკში იყო… როდესაც ექიმებმა ეს პაციენტის ახლობლებს აცნობეს, მათაც გაჰკვირვებიათ – როგორ შეიძლება, სეფსისიანი ავადმყოფი ასე გამოიყურებოდესო?! ვიდეოც იმის დასტურად გადაუღიათ, რა ვერაგია საფრთხე, რომელიც პატარა ჩირქოვანი კერის უკან იმალება... ცხადია, ეს სეფსისის დიაგნოსტიკას ერთიორად ართულებს – როცა კლინიკური სიმპტომატიკა ასეთი მწირია, როგორ უნდა ვიეჭვოთ ეს მძიმე დაავადება?
ამ და სხვა კითხვებზე კვალიფიციური პასუხების მისაღებად სეფსისის საწინააღმდეგო ცენტრის დირექტორის მოადგილეს სამეცნიერო დარგში, თსსუ ინფექციურ სნეულებათა დეპარტამენტის პროფესორს, ჯანდაცვის სამინისტროს ექსპერტს სეფსისის დარგში, მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორ მალვინა ჯავახაძეს ვესტუმრე.

• – რა არის სეფსისი?

– სეფსისი უმძიმესი ინფექციური დაავადებაა – სისხლის მოწამვლა, როდესაც გამომწვევი სისხლის მეშვეობით აღწევს სხვადასხვა ორგანოში. ის არ არის თვითგანკურნებადი – მკურნალობის გარეშე ავადმყოფი კვდება.
სეფსისი შეიძლება გამოიწვიოს ნებისმიერმა მიკროორგანიზმმა: ბაქტერიამ, ვირუსმა, სოკომ, პარაზიტმა, ასევე – მათმა კომბინაციამ. დაავადების დიაგნოსტიკას ართულებს ისიც, რომ მას არ გააჩნია სპეციფიკური კლინიკური ნიშნები. უფრო მეტიც – მრავალგვარია ინფიცირების გზა. დაავადება შეიძლება პირველადი ბაქტერიემიითაც (სისხლში მიკრობის არსებობით) დაიწყოს (ასეთი რამ უმთავრესად ახალშობილებში გვხვდება) და სხვა პათოლოგიის ფონზეც განვითარდეს. ამ შემთხვევაში საქმე მეორეულ ბაქტერიემიასა და სეფსისთან გვექნება. ფონური დაავადება შეიძლება იყოს ნებისმიერი ჩირქოვანი პროცესი. სეფსისით რთულდება არაჩირქოვანი დაავადებებიც – პაციენტი შესაძლოა სრულიად სხვა მიზეზით (მაგალითად, ტრავმის გამო) მოხვდეს საავადმყოფოში, მერე ამას დაერთოს საავადმყოფოსშიდა ინფექცია და განვითარდეს სეფსისი. ყოველივე ამაში უდიდეს როლს ასრულებს იმუნიტეტის დაქვეითება. სეფსისი ყველაზე საინტერესო იმით არის, რომ მას უმეტესად იწვევენ ინფექციური აგენტები, რომლებიც ჩვენსავე ორგანიზმში – კანზე, პირის ღრუში, სასუნთქ სისტემაში, საშარდე სისტემაში – ბინადრობენ და, ჩვეულებრივ, არაფერს გვიშავებენ, ხელსაყრელ პირობებში კი აქტიურდებიან და დაავადებებს იწვევენ. პირობითპათოგენური ფლორით (კომენსალი ბაქტერიებით) გამოწვეული სეფსისის მკურნალობა მეტად რთულია, რადგან ჩვენი იმუნური სისტემა არ არის მომართული ამ მიკროორგანიზმებთან საბრძოლველად – გამომწვევი ხომ ორგანიზმისთვის კარგად ნაცნობი აგენტია.

• – რა სიმპტომები ახასიათებს სეფსისს, რის საფუძველზე შეიძლება ვიეჭვოთ მისი არსებობა?

– როგორც უკვე გითხარით, სეფსისი არასპეციფიკური სიმპტომებით მიმდინარეობს. მათგან ყველაზე ხშირი მაღალი ტემპერატურა და შემცივნებაა, თუმცა ათიდან ერთ შემთხვევაში ტემპერატურა შესაძლოა ნორმაზე დაბალიც იყოს, ძალიან იშვიათად – ნორმალურიც კი. ეს დაავადებულის ჯანმრთელობის მდგომარეობაზეა დამოკიდებული – ტემპერატურული რეაქციის გამოსახატავად ორგანიზმს რესურსი სჭირდება, პაციენტი კი ზოგჯერ ისეა დაძაბუნებული, რომ არ შესწევს ძალა, ინფექციას უპასუხოს, თუნდაც ცხელებით. სხვა სიმპტომები დამოკიდებულია იმ ორგანოზე, საიდანაც დაიწყო სეფსისი ან რომელიც პათოლოგიურ პროცესშია ჩართული. დაავადების პროგრესირების შემთხვევაში ვითარდება მძიმე სეფსისი, რომელსაც რომელიმე ორგანოს უკამრისობამდე მივყავართ, ხოლო თუ პროცესში რამდენიმე ორგანო ჩაერთო, საქმე სეპტიკური შოკით – პოლიორგანული უკმარისობით რთულდება. შოკი ორგანიზმის სისტემური დაავადებაა, რომლის დროსაც თანაბარია ნებისმიერი ორგანოს დაზიანების ალბათობა – თირკმლის, ღვიძლის, ფილტვის, გულის, ტვინის… საყურადღებოა, რომ თავდაპირველად გული და თავის ტვინი სისხლის ცენტრალიზებას ახდენს, ამიტომ აქ ყველაზე გვიან იჩენს თავს უკმარისობის მოვლენები. ხატოვნად რომ ვთქვათ, გული და ტვინი “ეგოისტურად” იქცევიან, სისხლის მობილიზებას ახდენენ და პირველ ხანებში სისხლნაკლებობას არ უჩივიან, მაგრამ შემდეგ თავიანთი ეგოიზმის გამო თვითონვე ისჯებიან – როდესაც სპაზმი იხსნება, სისხლი გაივლის კვებამოშლილ უბნებში, ტოქსიკური ნივთიერებებით მდიდრდება და ისინი უპირველესად სწორედ გულსა და ტვინში მიაქვს, რაც ამ ორგანოების უმძიმეს მოწამვლას იწვევს. ამიტომაც სეპტიკური შოკი კლინიკური გამოვლინებით მკვეთრად განსხვავდება სხვა ტიპის შოკებისგან. შესაძლოა, პაციენტს შეეძლოს საუბარი, ადეკვატური კონტაქტის დამყარება, მაგრამ რამდენიმე წუთში დაიღუპოს.
ტოქსიკური შოკის დროულად ამოცნობა ძნელია, მაგრამ კიდევ უფრო ძნელია მისი ახსნა.

• – როგორ სვამენ დიაგნოზს და რა მნიშვნელობა აქვს ადრეულ დიაგნოსტიკას?

– სეფსისს, უპირველესად, კლინიკური სიმპტომების საფუძველზე ვეჭვობთ. ამის შემდეგ ხდება მისი ლაბორატორიული დადასტურება. ადრეული დიაგნოსტიკა სეფსისთან ბრძოლისას გადამწყვეტია, დიაგნოზის ადრეულ ეტაპზე დასმას კი ფაქტორთა მთელი წყება ართულებს. დიდმა ქართველმა მეცნიერმა, აკადემიკოსმა ვახტანგ ბოჭორიშვილმა, შეიმუშავა სეფსისის ადრეული დიაგნსოტიკის კრიტერიუმები, რომელთა ანალოგი მსოფლიოში არ არსებობს. ეს კრიტერიუმებია: 
1. შეუსაბამობა ინფექციური კერის ზომასა და ორგანიზმის მძიმე ინტოქსიკაციას შორის. ჩირქოვანი კერა ზოგჯერ ძალიან პატარა, შეუმჩნეველიც კი, და სხვადასხვა დარგის სპეციალისტები – გინეკოლოგები, ქირურგები და სხვა – ხშირად მძიმე პათოლოგიას გამორიცხავენ. თუ ამავე დროს პაციენტს აღენიშნება შეუსაბამოდ მაღალი ცხელება, შემცივნება, კანკალი, ეს სეფსისის სადიაგნოზო უმნიშვნელოვანესი ნიშანია. ეს კრიტერიუმი ექიმს არაერთხელ დახმარებია სწორი დიაგნოზის დასმაში;
2. ცხელების ფონზე დინამიკაში მზარდი ელენთა;
3. მჭიდრო ბაქტერიემია. სისხლის ბაქტერიოლოგიური კვლევით პასუხი 50%-ზე მეტ შემთხვევაში დადებითია და ბაქტერიემია 4 დღეზე მეტხანს გრძელდება;
4. ინფექციის კერის ქირურგიული დამუშავების უეფექტობა და მეორეული მეტასტაზური კერების გაჩენა.
ამ კრიტერიუმთაგან თუნდაც ერთის არსებობა ცხელების ფონზე სეფსისზე მიუთითებს.
დაავადებაზე ეჭვის მიტანის შემდეგ საჭიროა ლაბორატორიული გამოკვლევა. დიაგნოსტიკის ოქროს სტანდარტი ბაქტერიოლოგიური კვლევაა. ის შეუცვლელია არა მარტო დიაგნოზის დადასტურების, არამედ ანტიბიოტიკის მიმართ გამომწვევის მგრძნობელობის დადგენის მიზნითაც. საბედნიეროდ, ბოლო ხანს საქართველოშიც გაჩნდა მაღალტექნოლოგიურად აღჭურვილი ლაბორატორიები. მაგალითად, “ავერსის” ლაბორატორია, რომელიც ISO სერტიფიკატის მფლობელია, აქ ნებისმიერი გამომწვევის იდენტიფიცირებაა შესაძლებელი. 

• – როგორ მკუნალობთ სეფსისს?

– უპირველეს ყოვლისა, ცხადია, ანტიმიკრობულ მკურნალობას ვატარებთ. სანამ ანტიბიოტიკოგრამის პასუხს მივიღებთ, მკურნალობას ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკებით ვიწყებთ (დეესკალაციური მეთოდი), მერე კი გადავდივართ იმ ანტიბიოტიკზე, რომლის მიმართაც გამომწვევი ყველაზე მგრძნობიარე აღმოჩნდება. საქმე რთულდება, თუ გამომწვევი ანტიბიოტიკების მიმართ რეზისტენტულია, ანუ მათ ზემოქმედებას არ ექვემდებარება. მიკრობთა სამყარო გაცილებით საინტერესოა, ვიდრე გვგონია. ეს უხილავი ორგანიზმები ჩვენზე უკეთ არიან ადაპტირებულნი გარემოსთან და თვითგადარჩენის გონივრული მექანიზმები აქვთ. ეს იმავე ანტიბიოტიკორეზისტენტობითაც გამოიხატება. როდესაც პენიცილინი გამოიგონეს, მიიჩნიეს, რომ ყოველგვარი ინფექცია დამარცხებული იყო; ამჟამად სხვადასხვა ჯგუფის მეოთხე, მეხუთე თაობის ანტიბიოტიკები იქმნება, მაგრამ მიკრობები მაინც ახერხებენ თავდაცვის მექანიზმების გამომუშავებას და მათთან ბრძოლა კვლავ დიდ პრობლემად რჩება. უნდა ითქვას, რომ ამაში ჩვენც ვცოდავთ. ანტიბიოტიკების არამიზანმიმართული გამოყენება და მათი ურეცეპტოდ გაყიდვა ამ პროცესს უფრო მეტად აჩქარებს.
ზემოთ გითხარით, სეფსისი შესაძლოა ბაქტერიების ასოციაციის შედეგად განვითარდეს-მეთქი. ყველაზე საინტერესო ის არის, რომ მიკრობთა ეს ჯგუფები საერთო გარსს იკეთებენ და თუ რომელიმე მათგანს მაინც აქვს რეზისტენტობა კონკრეტული ანტიბიოტიკის მიმართ, ის ამ ინფორმაციას სხვებსაც გადასცემს. ამრიგად, ანტიბაქტერიული მკურნალობის მიმართ უკვე მთელი ჯგუფი შეუვალი ხდება. ამას ინფექციონისტები მიკრობთა ბიოფილმებს ვუწოდებთ. დღეს სამეცნიერო კვლევები და საერთაშორისო კონგრესები სწორედ ამ პრობლემის მოგვარებისკენ არის მიმართული. ბიოფილმები დიაგნოსტიკასაც სირთულეს უქმნიან. მაგალითად, სისხლის ნაცხიდან კულტურის გამოყოფისას შესაძლოა ცრუ უარყოფითი შედეგი მივიღოთ, რადგან ერთად რამდენიმე მიკრობია თავმოყრილი და კონკრეტული ბაქტერიის ამოთესვის ალბათობა მცირდება. საერთაშორისო სტანდარტითაც კი ამოთესვა სულ 30%-ია; ჩვენთან მაჩვენებელი გაცილებით დაბალია და 20%-საც არ აღემატება. ისმის კითხვა: რა ვუყოთ დანარჩენ 80%-ს, რომელსაც ლაბორატორიულად შესაძლოა ვერ დავუსვათ სარწმუნო დიაგნოზი – მოვკლათ? (არადა არანამკურნალევი სეფსისი ყოველთვის ლეტალურად მთავრდება!) პასუხი ასეთია: მათ უნდა უმკურნალოს გამოცდილმა კლინიცისტმა, რომელიც კარგად იცნობს ამ საკითხს, აქვს დიდი გამოცდილება და იცის, როდის და როგორ მიიტანოს ეჭვი სეფსისსზე.
მინდა, ხაზგასმით აღვნიშნო: სეფსისის სწავლა გაიდლაინითა და პროტოკოლით შეუძლებელია; სეფსისი ისწავლება პაციენტის საწოლთან. უამრავი გათენებული ღამის, დაუღალავი შრომის ხარჯზე ყალიბდება კლინიკური ინტუიცია, რომელიც ექიმს საშუალებას აძლევს, დროულად მიიტანოს ეჭვი სეფსისზე, მაშინაც კი, როცა ლაბორატორიული კვლევები უარყოფით შედეგს აჩვენებს. კლინიკურ გამოცდილებას ამ მძიმე სენთან ბრძოლისას უდიდესი მნიშვნელობა აქვს. 

• – როგორ შეიძლება ავიცილოთ თავიდან სეფისის განვითარება?

– სეფსისის პროფილაქტიკა ნებისმიერი ჩირქოვანი კერის დროულ და სრულყოფილ მკურნალობას გულისხმობს. არ შეიძლება თვითმკურნალობა, ანტიბიოტიკოთერაპიის არასწორად წარმართვა – ნაადრევად შეწყვეტა (სამწუხაროდ, ზოგიერთი პაციენტი, მდგომარეობის გაუმჯობესებას იგრძნობს თუ არა, მკურნალობას წყვეტს, ასე კი გართულების ალბათობა საგრძნობლად იმატებს) ან მიზანშეუწონლად და ხშირად დანიშვნა. ყოველივე ეს ანტიბიოტიკებისადმი მიკრობების რეზისტენტობას ზრდის. არამც და არამც არ შეიძლება ჩირქოვან წარმონაქმნზე, თუნდაც ძალიან პატარაზე, მექანიკური ზეწოლა, დაჭერა, გამორწყვა – ამან შესაძლოა გამომწვევს სისხლისკენ გზა გაუხსნას.
სეფსისის პროფილაქტიკაა იმუნიტეტის გაძლიერება, გაჯანსაღება – რაც უფრო ძლიერია ორგანიზმი, მით ნაკლებია სეფსისის განვითარების ალბათობა. 

• – ალბათ, დაგვიანებითაც ბევრი მოგმართავთ...

– სამწუხაროდ, ბოლო დროს გახშირდა შემთხვევები, როცა მოგვმართავს არა მარტო დაგვიანებული, არამედ დაბნეული პაციენტი, რომელმაც მოიარა სხვადასხვა სპეციალობის ექიმები, იყო კარდიოლოგთან, გინეკოლოგთან, ნეფროლოგთან, ქირურგთან, ნერვოლოგთან, დიაგნოზი კი ვერ დაუსვეს.  

• – რისი ბრალია ეს?

– ვფიქრობ, ორგანიზაციული საკითხების მოუგვარებლობისა, რის გამოც სეფსისის დროული დიაგნოსტიკა დღემდე ურთულეს პრობლემად რჩება. აკადემიკოსმა ვახტანგ ბოჭორიშვილმა სეფსისის საწინააღმდეგო ცენტრის დაარსებისას სწორედ ადრეული დიაგნოსტიკა დაისახა მთავარ ამოცანად. ამგვარი სტრატეგიით მიიღო კიდეც შედეგი. სეფსისის საწინააღმდეგო ცენტრის სწორი მენეჯმენტისა და მაღალკვალიფიციური ექიმების წყალობით სეფსისით სიკვდილობამ 50-დან 3-6 პროცენტამდე იკლო. ჩვენს გამოცდილებას სხვა ქვეყნებიც იზიარებდნენ. 40 წლის შემდეგ მთელი მსოფლიო შეთანხმდა, რომ სეფსისის დამარცხება მხოლოდ სხვადასხვა სპეციალობის ექიმთა კონსოლიდირებით არის შესაძლებელი. მაგრამ დღეს, კლინიკების მომრავლების გამო, პაციენტები გაბნეულები არიან და, შეიძლება ითქვას, ბევრმა ექიმმა საერთოდ დაივიწყა სეფსისის არსებობა. უფრო მეტიც – ეშინიათ ამ დიაგნოზის დასმის. მხოლოდ სიკვდილისწინა პერიოდში ახსენდებათ სეფსისი და ინფექციონისტის კონსულტაციაც მხოლოდ თავის გასასამართლებლად სჭირდებათ. ხდება ისეც, რომ პაციენტი კვდება და დიაგნოზი მხოლოდ პათანატომიური გამოკვლევის შემდეგ ისმება.
ვითარებას ართულებს ჩვენი ჯანდაცვის სავალალო მდგომარეობაც. იმის გამო, რომ სპეციალიზებული კლინიკა ამა თუ იმ სადაზღვევო კომპანიის პროვაიდერი არ არის, პაციენტი შესაძლოა არასპეციალიზებულ კლინიკაში მოხვდეს. ყოველივე ამით უწინარესად მოსახლეობა ზარალდება. აი, მაგალითად, გვყავდა პაციენტი, რომელსაც მშობიარობიდან მესამე დღეს დაეწყო ცხელება. სამშობიაროში ეს მასტიტს დააბრალეს. უმკურნალეს არამიზანმიმართულად. პირველადი კერა სრულიად უგულებელყვეს, რადგან გინეკოლოგმა იქ გინეკოლოგიური პათოლოგია ვერ აღმოაჩინა (ხომ გახსოვთ – ზემოთ ვახსენეთ ბატონი ვახტანგის კრიტერიუმები, სადაც პირველივე პუნქტი ანთების მცირე კერასა და ორგანიზმის საერთო მდგომარეობას შორის შეუსაბამობაა). პაციენტი გაწერეს. ტემპერატურამ არ დაიკლო, მერე კი პაციენტმა გონი დაკარგა და მოხვდა ნევროლოგებთან, სადაც გადაუღეს კომპიუტერული ტომოგრაფია და თავის ტვინში მეორეული თრომბოემბოლიური გართულებები აღმოუჩინეს. ეს უკვე მძიმე სეფსისია. სამწუხაროდ, ასეთი შემთხვევევბი სულ უფრო და უფრო იმატებს... 

• – როგორ მოვიქცეთ, თუ ამგვარ გაუგებრობაში აღმოვჩნდით?

– თუ სამ დღეზე მეტად გაგიხანგრძლივდათ ცხელება და შემცივნება, აუცილებლად მიმართეთ ინფექციონისტს, სეფსისოლოგს. აქვე მინდა ერთი რამ ვთხოვო ყველა კლინიკის ექიმს: თუ სხვა მიზეზით კლინიკაში მყოფ პაციენტს დაეწყო ცხელება და სამ დღეზე მეტხანს გაუგრძელდა, აუცილებლად გაიხსენონ სეფსისი! ამ მძიმე სენისაგან მხოლოდ ადრეული დიაგნოსტიკა თუ გადაგვარჩენს. 
მიუხედავად იმისა, რომ მსოფლიოს წამყვან ქვეყნებში კრიტიკული დეპარტამენტები აღჭურვილია მაღალი ტექნოლოგიებით, პაციენტს ხარისხიანად უვლიან და ბაქტერიოლოგიური დიაგნოსტიკაც მაღალ დონეზეა, სეფსისით ლეტალობა ჯერ კიდევ 50%-ს აღწევს, ამიტომ წამყვან ქვეყნებშიც კი ერთადერთ გამოსავლად სწორედ ადრეულ დიაგნოსტიკას მიიჩნევენ. აკად. ვახტანგ ბოჭორიშვილმა კი 40 წლის წინ დაასკვნა, რომ სეფსისის წარმატებული მკურნალობისთვის მხოლოდ თანამედროვე მეთოდების დანერგვა კი არა, არამედ სეფსისთან ბრძოლის ორგანიზაციული უზრუნველყოფაც აუცილებელია.