რა იწვევს და როგორ მკურნალობენ ძილის აპნოეს?

სრულფასოვანი ძილი სხეულის ნორმალური ფუნქციობის აუცილებელი პირობაა. ამიტომ არის, რომ ცხოვრების მესამედს ძილში ვატარებთ. უმრავლესობა ერთი ღამის უძილობასაც ვერ იტანს, მაგრამ თუ ადამიანს საკმაო ხანი სძინავს, დღისით მოთენთილობას არ უნდა გრძნობდეს და გამუდმებით ძილი არ უნდა ერეოდეს. თუ მაინც გამოუძინებლობის შეგრძნება აქვს, კარგი იქნება, ექიმთან მივიდეს და გაარკვიოს, ამაში ძილის აპნოეს ხომ არ მიუძღვის ბრალი.

ძილის ამ გავრცელებული დარღვევის შესახებ “ავერსის კლინიკის” ოჯახის ექიმი, მედიცინის დოქტორი ნინო კიკნაძე გვესაუბრება. რომელსაც გავლილი აქვს ტრენინგი და სამედიცინო პრაქტიკა ძილის მედიცინასა და პოლისომნოგრაფიაში გერმანიაში, ბერლინის საუნივერსიტეტო კლინიკის ძილის მედიცინის ინტერდისციპლინურ ცენტრში.

რა არის აპნოე
– ძილის დროს სუნთქვის შეჩერებას 10 წამზე მეტი ხნით ძილის აპნოე ეწოდება. განასხვავებენ მის ცენტრალურ, ობსტრუქციულ და შერეულ ფორმებს. უფრო გავრცელებულია ობსტრუქციული აპნოე. მართალია, საქართველოში ამ დარღვევის სტატისტიკა არ არსებობს, მაგრამ სხვა ქვეყნების მონაცემების მიხედვით თუ ვიმსჯელებთ, ჩვენთანაც საკმაოდ ხშირი უნდა იყოს. მაგალითად, ჩრდილოეთ ამერიკაში ჩატარებულმა კვლევამ აჩვენა, რომ მამაკაცების 20-30%-ს და ქალების 10-15%-ს სხვადასხვა სიმძიმის აპნოე აქვს.
როცა აპნოეს ეპიზოდების რაოდენობა საათში ხუთს აჭარბებს, ჯანმრთელობას შესაძლოა მნიშვნელოვანი ზიანი მიადგეს.
ძილის ობსტრუქციული აპნოეს დიაგნოსტიკა და მართვა შესაძლებელია, მაგრამ, სამწუხაროდ ხშირად მისი ამოცნობა გვიანდება, ნებაზე მიშვებული პრობლემა კი უფრო და უფრო მძიმდება. ამას ხელს უწყობს ისიც, რომ საქართველოში ძილის სპეციალისტი ცოტაა.

• – როგორ ვითარდება ძილის აპნოე?

– ცენტრალური აპნოეს დროს სუნთქვა იმის გამო ჩერდება, რომ სუნთქვაში მონაწილე კუნთებისკენ ტვინი იმპულსებს აღარ გზავნის, ობსტრუქციული აპნოეს შემთხვევაში კი საქმე გვაქვს სასუნთქი გზების შევიწროებასა და დახშობასთან.
სუნთქვის ყოველი შეჩერებისას ორგანიზმი ჟანგბადის უკმარისობას განიცდის. ტვინი ჟანგბადის კონცენტრაციის დაქვეითებას ამოიცნობს და ნაწილობრივ გვაფხიზლებს, რის შედეგადაც აღდგება რბილი ქსოვილების ტონუსი და სასუნთქი გზების გამავლობა.
ყოველივე ეს არღვევს ძილის ნორმალურ არქიტექტონიკას და ძილის ფრაგმენტაციას იწვევს.
ნორმალური ძილის დროს ერთმანეთს ენაცვლება თვალების სწრაფი მოძრაობის (REM) და თვალების სწრაფი მოძრაობის გარეშე (NREM) ფაზები. მართალია, სწრაფი ძილის ფაზაში ტვინის ელექტრული აქტივობა ღვიძილის მდგომარეობაში მყოფი ტვინის აქტივობის მსგავსია, მაგრამ ნერვული სისტემა კუნთებს არ აძლევს მოძრაობის საშუალებას, სხეული პარალიზებულია, მაქსიმალურად მოშვებული. სწორედ ამის წყალობით იღვიძებს ადამიანი დასვენებული და ძალააღდგენილი. სწრაფი ძილის ფაზაში ადამიანი ხედავს სიზმრებს, სხეულის პარალიზება კი დაზიანებისგან იცავს მას და მის პარტნიორს – მოშვებულ სხეულს არ შესწევს უნარი, სიზმრებს აჰყვეს. ობსტრუქციული აპნოეს ეპიზოდები ყველაზე ხშირია სწრაფი ძილის ფაზაში, რადგან ამ დროს სასუნთქი კუნთებიც დუნდება.

ნელი ძილი სამ ფაზად იყოფა. მათი გავლით ადამიანი უფრო და უფრო ღრმა ძილს ეძლევა. ღრმა ძილის დროს იშვიათდება გულისცემა, მცირდება არტერიული წნევა, გამოიყოფა ზრდის ჰორმონი. აპნოეს დროს კი ტვინი ხშირი გაღვიძების გამო ვერ აღწევს ღრმა ძილის ფაზას, მეორე დღეს კი ადამიანი გამოუძინებელი და ძილმორეულია.
აპნოეს ეპიზოდები შესაძლოა ყოველ წუთსაც კი გამეორდეს. ასეთი პაციენტებს გამუდმებით ეძინებათ: ოფისის მაგიდასთან, ტრასპორტში, ტელევიზორთან, მძიმე შემთხვევაში – საუბრის დროსაც კი. განსაკუთრებით საშიშია საჭესთან ჩაძინება.
ძილის აპნოე მხოლოდ ზრდასრულთა პრობლემა არ არის – ბავშვებსაც ხშირად აქვთ, რაც გავლენას ახდენს მათ დასწავლის უნარსა და, საზოგადოდ, აკადემიურ მოსწრებაზე. ხშირად სწორედ ძილის აპნოეა ჩვილთა და ადრეული ასაკის ბავშვთა უეცარი სიკვდილის მიზეზიც.

რისკფაქტორები

• – რა უწყობს ხელს ძილის აპნოეს განვითარებას?

– ძილის აპნოე, როგორც აღვნიშნე, ბავშვებსაც აქვთ ხოლმე, მაგრამ რაც უფრო ემატება ადამიანს ასაკი, მით უფრო მაღალია რისკი.
ძილის აპნოეს განვითარებას, გარდა ასაკისა, ხელს უწყობს:
* მამრობითი სქესი (თუმცა მენოპაუზის შემდეგ ალბათობა თანაბრდება);
* სიმსუქნე;
* სახის ძვლების და ზედა სასუნთქი გზების რბილი ქსოვილების პათოლოგიები, მაგალითად, გადიდებული ტონზილები და ადენოიდები;
* ცხვირში გამავალი ჰაერის ნაკადის შეფერხება რინიტის, ცხვირის ძგიდის დეფორმაციისა და სხვა მიზეზთა გამო (თუმცა აღნიშნული პრობლემების კორექციამაც კი შესაძლოა ვერ აღმოფხვრას ძილის აპნოე);
* ორსულობა;
* ზოგიერთი ქრონიკული და გენეტიკური დაავადება: გულის შეგუბებითი უკმარისობა, თირკმლის უკმარისობა, ფილტვის ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადება, ინსულტი, ჰიპოთირეოზი, პოლიცისტური საკვერცხის სინდრომი, პრადერ-ვილის და დაუნის სინდრომები.
განსაზღვრულ როლს ასრულებს გენეტიკური განწყობაც.
ალკოჰოლი, ნარკოტიკები, საძილე და სედაციური საშუალებები უფრო მეტად ადუნებს ხახის კუნთებს და ამძიმებს აპნოეს. ჩვენს კლინიკაში ჩატარებული ძილის კვლევის შედეგების ანალიზმა აჩვენა, რომ ძილის აპნოე მქონე პირთა სამი მეოთხედი იღებდა ამ ტიპის მედიკამენტებს ძილის მოსაწესრიგებლად, რაც უფრო მეტად ამძიმებდა მდგომარეობას.

ხვრინვა და ძილის აპნოე

• – რა მიუთითებს ძილის აპნოეზე?

– მამაკაცებში ძილის აპნოეს ერთ-ერთი ყველაზე ხშირი სიმპტომია ხმამაღალი ხვრინვა, რომელსაც დროდადრო მოსდევს პაუზა სუნთქვის შეჩერების გამო. ქალებში ის უფრო მეტად უძილობითა და უგუნებობით მჟღავნდება.
ხვრინვა ძილის აპნოეს აუცილებელი ნიშანი არ არის და პირიქით – ვინც ხვრინავს, ყველას არ აღენიშნება აპნოე. ხვრინვა შეიძლება გამოიწვიოს ცხვირის ღრუს პოლიპებმა, სასუნთქი გზების თანდაყოლილმა სივიწროვემ, ნუშურა ჯირკვლების გადიდებამ, გრძელმა ნაქმა და ზედმეტმა წონამ, კერძოდ, ცხიმოვანი ქსოვილის დაგროვების გამო კისრის გარშემოწერილობის მატებამ და სასუნთქი გზების შევიწროებამ.
აპნოეს იმით ამოიცნობთ, რომ ხვრინვას დროდადრო ენაცვლება პაუზა სუნთქვის შეჩერების გამო, პაუზას კი – ხმაურიანი ჩასუნთქვა მოსდევს.
ძილის აპნოესთვის, გარდა ხვრინვისა, დამახასიათებელია დაღლილობა, კონცენტრაციის უნარის დაქვეითება, გაღიზიანებადობა, მეხსიერების შესუსტება, ლიბიდოსა და პოტენციის დაქვეითება, დეპრესია, ღამღამობით გულმკერდის არეში ტკივილის შეგრძნება, ნიქტურია (შარდის უმეტესი ნაწილის ღამით გამოყოფა), დილით, გაღვიძებისას – თავის ტკივილი, პირის სიმშრალე, ყელის ტკივილი. ანამნეზში არტერიული წნევის მატება, განსაკუთრებით – რეზისტენტული ანუ წამლებისადმი მდგრადი ჰიპერტენზია, გასტროეზოფაგური რეფლუქსი, ფიბრომიალგია (ძვლებისა და კუნთების გავრცობილი ტკივილი).

როგორ ამოვიცნოთ

• – რის საფუძველზე შეიძლება ვიეჭვოთ ეს დარღვევა?

– რაკი ძილის აპნოე ძილის დროს ვითარდება, პაციენტი დიდხანს ვერ აცნობიერებს პრობლემას. პირველი ეჭვი უმეტესად პაციენტის მეუღლეს უჩნდება, რომელსაც მისი ხმამაღალი ხვრინვა არ აძინებს. ცდილობს, პოზა შეუცვალოს, ზურგიდან გვერდზე გადააბრუნოს... ეს მართლაც ამცირებს ხვრინვას და აპნოეს ეპიზოდებს. საქმე ის არის, რომ ზურგზე წოლის დროს ენის ძირი ხახის უკანა კედლისკენ გადაინაცვლებს და სასუნთქ გზას კიდევ უფრო ავიწროებს.

რა გველის

• – რითია საშიში ძილის ობსტრუქციული აპნოე?

– ის რისკფაქტორია ისეთი დაავადებებისა, როგორებიცაა არტერიული ჰიპერტენზია, შაქრიანი დიაბეტი, გულის უკმარისობა, ინფარქტი, არითმია, პულმონური ჰიპერტენზია, ინსულტი. გარდა ამისა, ჰიპოქსემია (ჟანგბადის უკმარისობა) და არასრულფასოვანი ძილი, რომელიც თვეობით და წლობით გრძელდება, აუარესებს ნეიროკოგნიტიურ ფუნქციას (ყურადღებას, მეხსიერებას, განსჯის, დასწავლის უნარს), აფერხებს გულ-სისხლძარღვთა სისტემის მუშაობას, ხელს უწყობს ამ და სხვა მიზეზებით სიკვდილიანობის მატებას.
ამერიკის კარდიოლოგთა ასოციაციამ გამოაქვეყნა კვლევის შედეგები, რომელთა თანახმადაც, უეცარი კარდიული სიკვდილი, რომელიც ღამის 22 საათიდან დილის 6 საათამდე ვითარდება, ძილის აპნოეს უკავშირდება. სხვა შემთხვევაში უეცარი კარდიული სიკვდილი დღისით ვითარდება.

როგორ დავაზუსტოთ

• – ვინ უნდა ჩაიტაროს ძილის გამოკვლევა?

– ყველამ, ვინც ხვრინავს ან უჩივის გაურკვეველ ძილიანობას დღის საათებში; ვისაც დღისით ძილიანობა არ აწუხებს, მაგრამ ხვრინავს და აქვს ზემოთ ჩამოთვლილი ძილის აპნოეს რისკფაქტორები, ძილის აპნოეს სიმპტომები და აპნოესთან ასოცირებული დაავადებები, მაგალითად, კარდიოვასკულური დაავადება, ცერებროვასკულური დაავადება ან შაქრიანი დიაბეტი; დაბოლოს – ვინც მართავს ავტობუსს, სატვირთო მანქანას, თვითმფრინავს...

• – როგორ სვამენ ძილის აპნოეს დიაგნოზს?

– ამ დიაგნოზს მხოლოდ სიმპტომების საფუძველზე ან პაციენტზე ღამის განმავლობაში დაკვირვებით ვერ დავსვამთ. აუცილებელია ძილის კვლევის ჩატარება. სტაციონარში ძილის გამოსაკვლევად პოლისომნოგრაფია ტარდება. ამ დროს მთელი ღამის განმავლობაში იწერება პაციენტის სუნთქვა, კარდიოგრამა და სხვა მონაცემები, რომლებსაც შემდეგ სპეციალისტი აანალიზებს.
ძილის გამოკვლევა სახლის პირობებშიცაა შესაძლებელი. ამერიკის ძილის მედიცინის აკადემიის მიერ მოწოდებული გაიდლაინის თანახმად, ძილის ობსტრუქციულ აპნოეზე ეჭვის დროს შეიძლება პორტატიული ამბულატორიული კარდიორესპირატორული მონიტორით (Home Sleep Apnea Testing) გამოკვლევაც. ამბულატორიული მონიტორინგი შედარებით იაფია, არ მოითხოვს ღამით პაციენტის სტაციონარში დატოვებას, შეუძლია ერთზე მეტი ღამის მონაცემების ჩაწერა. ბინაზე ინდივიდუალურად ირჩევა CPAP (Continuous Positive Airway RESP) თერაპიისთვის საჭირო წნევა ანუ წნევა, რომლის ფონზეც პაციენტს აღარ აღენიშნება აპნოეს ეპიზოდები.

ჩვენს კლინიკაში გამოყენებული კარდიორესპირატორული მონიტორი (SOMNO-touch RESP) საშუალებას გვაძლევს, შევაფასოთ ბევრი პარამეტრი: ჰაერის ნაკადი, ხვრინვა, სისხლის ჟანგბადით გაჯერება, გულმკერდისა და მუცლის კუნთების ძალისხმევა სუნთქვის დროს, ძილის დროს სხეულის მოძრაობა, პოზა, გულის რიტმი, არტერიული წნევა, ასევე – რა გავლენას ახდენს ძილის დროს სუნთქვის დარღვევა გულის მუშაობაზე.
ყველა ამ მონაცემის ანალიზის საფუძველზე ისმება დიაგნოზი: ძილის ობსტრუქციული აპნოესი, როდესაც სუნთქვა 10 წამზე მეტი ხნით ჩერდება და ჰიპოპნოესი, როდესაც ჰაერის ნაკადი 30%-ით და მეტით არის შემცირებული, რასაც თან ახლავს ჟანგბადის სატურაციის 3%-ზე მეტით დაქვეითება და/ან გამოღვიძება.
გამოითვლება აპნოე-ჰიპოპნოეს ინდექსიც (AHI), რომელიც ეფუძნება ერთი საათის განმავლობაში აპნოეს და ჰიპოპნოეს ეპიზოდების რაოდენობათა ჯამს. ამ მონაცემების მიხედვით განისაზღვრება ძილის დარღვევის სიმძიმე. მიღებულ შედეგებს კი პაციენტთან ერთად განვიხილავთ.

როგორ ვმართოთ

• – როგორ მკურნალობენ ძილის ობსტრუქციულ აპნოეს?

– ძილის ობსტრუქციული აპნოეს საშუალო და მძიმე ფორმების მკურნალობის ოქროს სტანდარტია ჩPAP თერაპია: მძინარე პაციენტს სპეციალური ნიღბით მიეწოდება უწყვეტი დადებითი წნევა, რაც მას სასუნთქი გზების დახშობისგან იცავს. აღნიშნული მეთოდით მკურნალობის შედეგად მცირდებათ დღის ძილიანობა და ჩაძინებით გამოწვეული ავტოსაგზაო შემთხვევების რისკი, მაღლდება ცხოვრების ხარისხი, დაბლა იწევს არტერიული წნევა, უკეთ ემორჩილება მართვას დიაბეტი, საგრძნობლად მცირდება გულ–სისხლძარღვთა სისტემის დაავადებებით და ინსულტით ავადობა და სიკვდილობა.
მკურნალობის ალტერნატიული მეთოდებია და ორალური მოწყობილობები, კერძოდ, ყბის ან ენის დამჭერი, და ენისქვეშა ნერვის ქირურგიული სტიმულაცია, რომელიც მოდუნებულ კუნთებს ტონუსს უბრუნებს. უკანასკნელი მეთოდი მაშინ გამოიყენება, როდესაც სხვა მეთოდები უეფექტოა.
მას, ვისაც ძილის აპნოე მხოლოდ ზურგზე წოლის დროს დაუდასტურდა, პოზიციურ თერაპიას უტარებენ: პაციენტი ძილის წინ გულმკერდზე იმაგრებს სპეციალურ ქამრებს, რომლებიც ზურგზე გადაბრუნების საშუალებას არ აძლევს.
წონის დაკლების ეფექტური გზაა ბარიატრიული ოპერაცია. წონის კლება ამსუბუქებს აპნოეს, თუმცა მისგან საბოლოოდ განკურნების გარანტიას არ იძლევა.
თუ ჰიპერტროფიული ნუშურები და ადენოიდები ძლიერ ავიწროებს ჰაერგამტარ გზებს, შესაძლოა კარგი შედეგი გამოიღოს მათმა ამოკვეთამ. ეს მეთოდი უფრო ეფექტურია ბავშვებთან.
ტარდება ოპერაციები ხახასა და მაგარ სასაზე.
მედიკამენტური მკურნალობა უეფექტოა.
ამ ყველაფერთან ერთად, აუცილებელია ცხოვრების წესის მოწესრიგება, ჭარბი წონის დაკლება, ფიზიკური ვარჯიში, ალკოჰოლის, საძილე თუ სედაციური საშუალებების მიღებისგან თავის შეკავება.

მარი აშუღაშვილი