ტუბერკულოზური მენინგიტი – დაავადება, რომელიც ლოდინის უფლებას არ გვაძლევს

მენინგიტი, თავისა და ზურგის ტვინის გარსების ანთება, ვირუსმაც შეიძლება გამოიწვიოს, სოკომაც და ბაქტერიამაც. ერთი მათგანია ტუბერკულოზის გამომწვევი მიკობაქტერია – კოხის ჩხირი.

ტუბერკულოზური მენინგიტი გავრცელებული დაავადებების რიცხვს არ მიეკუთვნება – საქართველოში ცენტრალური ნერვული სისტემის ტუბერკულოზი შემთხვევათა სულ 5%-ში გვხვდება, მაგრამ სწორედ იმიტომ, რომ არც ისე ხშირია, შესაძლოა, მისი დიაგნოსტიკა დაგვიანდეს. აქედან გამომდინარე, გვიანდება მკურნალობაც, რაც პაციენტისთვის არცთუ სახარბიელოდ მთავრდება, რადგან სწორედ მენინგიტია ტუბერკულოზის ყველაზე საშიში ფორმა.
ცენტრალური ნერვული სისტემის ტუბერკულოზურ ინფექციას ტუბერკულოზისა და ფილტვის დაავადებათა ეროვნული ცენტრის პირველ თერაპიულ განყოფილებაში მკურნალობენ. იმის შესახებ, რა თავისებურებები ახასიათებს მას, როგორ ამოვიცნოთ ან რა მნიშვნელობა აქვს დროულ დიაგნოსტიკასა და მკურნალობას, განყოფილების ექიმი თინათინ ბაკურაძე გვესაუბრება.

ვის ემუქრება

• – უმთავრესად ვის ემართება ტუბერკულოზური მენინგიტი? შესაძლებელია თუ არა, ადამიანს არ ჰქონდეს ტუბერკულოზის სხვა ფორმა, პირდაპირ მენინგიტი დაემართოს?

– ტუბერკულოზური მენინგიტი მეორეული დაავადებაა – მას ემართება, ვისაც უკვე აქვს ტუბერკულოზის ფილტვის ან ფილტვგარეშე ფორმა: პლევრიტი, ლიმფოადენიტი, ძვალსახსროვანი სისტემის ტუბერკულოზი, შარდსასქესო სისტემის ტუბერკულოზი და სხვა, – თუმცა არსებობს ე.წ. იზოლირებული მენინგიტიც, რომლის დროსაც პირველ კერას ვერ ვაგნებთ. ძირითადი კერიდან ინფექცია სისხლის მიმოქცევის სისტემის მეშვეობით ხვდება თავის ტვინში, სადაც არღვევს ჰემატოენცეფალურ ბარიერს, ტვინის გარსებში იჭრება და ანთებას იწვევს.
ცენტრალური ნერვული სისტემის ტუბერკულოზი შესაძლოა ნებისმიერი ასაკის ადამიანს დაემართოს. წინათ უმეტესად 17-დან 50 წლამდე ასაკის პაციენტებთან აღირიცხებოდა, ბოლო ხანს კი უფრო ასაკოვნებს შორის იჩინა თავი. როგორც ჩანს, ამ ადამიანებს ახალგაზრდობაში აქვთ გადატანილი ტუბერკულოზი და ახლა იმუნიტეტის დაქვეითების გამო, რაც ხანდაზმულ ასაკში ჩვეულებრივი რამაა, ხდება ძველი კერების რეაქტივაცია, ამას კი მენინგიტთან მივყავართ.
ბავშვებთან ტუბერკულოზური მენინგიტი, საბედნიეროდ, იშვიათია, მაგალითად, ჩვენ წელიწადში ორ-სამ შემთხვევაზე მეტი არ გვქონია, მაგრამ თუ განვითარდა, მძიმედ მიმდინარეობს და ბევრი გართულება ახასიათებს.

• – რა უწყობს ხელს მის განვითარებას?

– ტუბერკულოზის ნებისმიერი ფორმა, მათ შორის – ტუბერკულოზური მენინგიტიც, უმეტესად ემართებათ სუსტი იმუნიტეტის მქონე ადამიანებს: მათ, ვისაც აქვთ ქრონიკული დაავადება, თუნდაც შაქრიანი დიაბეტი, სისტემური დაავადება, ფილტვის ქრონიკული დაავადება, წლების განმავლობაში იტარებენ ჰორმონოთერაპიას ან არიან აივ ინფიცირებულები, თუმცა საფრთხე ემუქრებათ სავსებით ჯანმრთელ ადამიანებსაც, რომლებსაც ხშირი კონტაქტი აქვთ ტუბერკულოზის გადამდები ფორმით დაავადებულ პირებთან: სპეციალიზებულ დაწესებულებაში მომუშვე მედპერსონალს, დაავადებულის ოჯახის წევრებს და სხვა.

როგორ ვლინდება

• – ცნს-ის რაგვარი დაზიანება შეიძლება გამოიწვიოს ტუბერკულოზმა?

– გააჩნია, თავისა და ზურგის ტვინის რა ნაწილს მოიცავს ინფექცია. ლოკალიზაციის მიხედვით, განასხვავებენ ტუბერკულოზურ მენინგიტს (ტვინის გარსების ანთებას), მენინგოენცეფალიტს (ინფექციის გავრცელებას ტვინის ქსოვილზე), მიელიტს (ზურგის ტვინის ანთებას) და ტვინის ტუბერკულომებს (მოცულობით წარმონაქმნებს თავისა და ზურგის ტვინში).

• – როგორ იწყება დაავადება?

– ცნს-ის ტუბერკულოზური დაზიანება თანდათანობით ვითარდება. იწყება პროდრომული პერიოდით, რომელიც ერთი-ორი კვირა გრძელდება. ამ ხნის განმავლობაში თავს იჩენს დაავადების ზოგადი ნიშნები: საერთო სისუსტე, სუსტი თავის ტკივილები, სუფბერილური (37-38 0c) ცხელება, უმადობა, აპათია. ვინაიდან ეს სიმპტომები უამრავ სხვა დაავადებასაც ახასიათებს, ხშირად ავადმყოფი არც მიდის ექიმთან ან მიდის, მაგრამ ეს ნიშნები ვირუსს, გაციებას ბრალდება. ძალიან იშვიათია, რომ პროდრომულ პერიოდში პაციენტი ჩვენთან მოხვდეს.
დაავადების მომდევნო ეტაპზე უფრო სპეციფიკური ნიშნები იჩენს თავს, რაც პროცესში ცენტრალური ნერვული სისტემის ჩართვაზე მიუთითებს. ამ ეტაპზე საცნაური ხდება ტვინის გარსების გაღიზიანების ნიშნები – ე.წ. მენინგეალური სიმპტომები: კეფის კუნთების რიგიდულობა (დაჭიმულობა, რომელიც პაციენტს ხელს უშლის თავის მკერდთან მიტანაში) და კერნინგის ნიშანი (მენჯ-ბარძაყის სახსარში მოხრილ ფეხს პაციენტი მუხლში ბოლომდე ვერ შლის). თავის ტკივილი გაუსაძლისი ხდება, აღინიშნება გულისრევა და ღებინება, სიცხე იმატებს, პაციენტს ამცივნებს.
მომდევნო სტადიაზე ინფექცია უკვე ტვინის გარსებში ხვდება და მის სისხლძარღვებს აზიანებს. ვითარდება მენინგოვასკულიტი და ინფექციას გზა ეხსნება ტვინის ქსოვილისკენ.

• – განსხვავდება თუ არა ტუბერკულოზური მენინგიტი სხვა მიკროორგანიზმებით გამოწვეული მენინგიტებისგან?

– საწყის ეტაპზე სპეციფიკური, მხოლოდ ამ მენინგიტისთვის დამახასიათებელი სიმპტომები არ შეინიშნება, თუმცა ტუბერკულოზურ მენინგიტს აქვს ერთი თავისებურება: ის, როგორც წესი, თავის ტვინის ფუძეს აზიანებს. შედეგად ზიანდება ტვინის ფუძიდან გამომავალი მესამე, მეექვსე და მეშვიდე კრანიალური ნერვებიც. მათი დაზიანება შესაბამისი სიმპტომებით ვლინდება: სიელმით, სახის ასიმეტრიით, პტოზით (ზედა ქუთუთოს დაშვებით). მოსალოდნელია მხედველობის ნერვიც დაზიანებაც. ამ სიმპტომების არსებობისას ექიმი ტუბერკულოზურ მენინგიტს ვარაუდობს. ამ ეტაპზე მკურნალობა თუ არ დავიწყეთ, ინფექცია ტვინის ქსოვილში გავრცელდება და პაციენტის სიცოცხლეს საფრთხე დაემუქრება.
თავის ტვინში ინფექციის გავრცელებაზე მიუთითებს ცნობიერების დაბინდვა (ხარისხის შესაბამისად – სტუპორი, სოპორი ან კომა). თუ პაციენტს აქამდე არ უმკურნალია ანუ დაავადება დაახლოებით 3-4 კვირის დაწყებულია (აქედან ერთი-ორი კვირა პროდრომულ პერიოდზე მოდის, ერთი ამდენიც – მანიფესტაციის პერიოდზე), ზიანდება სასიცოცხლო ცენტრები: სუნთქვის ცენტრი და გულ-სისხლძარღვთა რეგულაციის ცენტრი, რომლებიც მოგრძო ტვინში მდებარეობს, რაც სიკვდილს იწვევს. ამიტომ ტუბერკულოზური მენინგიტის დროს ძალიან მნიშვნელოვანია დროული დიაგნოსტიკა და მკურნალობა. ეს თავიდან აგავცილებს არა მარტო ლეტალურ შედეგს, არამედ გართულებებსაც (პარეზებს, პლეგიებს, ჰიდროცეფალიას).

დიაგნოსტიკა

• – რას ემყარება ტუბერკულოზური მენინგიტის დიაგნოზი?

– ყველაზე რთულია იზოლირებული მენიგიტის დიაგნოსტიკა, ვინაიდან არ არსებობს ტუბერკულოზური მენინგიტისთვის დამახასიათებელი სპეციფიკური სიმპტომები. ამ შემთხვევაში ვითვალისწინებთ ანამნეზს: ხომ არ გადაუტანია პაციენტს ტუბერკულოზი, ხომ არ ჰქონია კონტაქტი ფილტვის ტუბერკულოზით დაავადებულთან, ხომ არ ყოფილა საპატიმროში და ა.შ.
შემთხვევათა უმრავლესობაში დიაგნოსტიკას ის ამარტივებს, რომ იზოლირებული მენინგიტი ძალიან იშვიათია – ის, თითქმის უგამონაკლისოდ, პირველადი კერიდან ვითარდება, ხოლო როდესაც ფილტვის ან სხვა სისტემის ტუბერკულოზით დაავადებულ ადამიანს უვლინდება მენინგიტისთვის დამახასიათებელი სიმპტომები, დიაგნოზის დასმა ადვილია. ასეთი ადამიანები, წესისამებრ, აღრიცხვაზე არიან ჩვენთან, მკურნალობენ სტაციონარში ან დისპანსერში, ამიტომ მენინგიტის სიმპტომებს გამოვლენისთანავე ვამჩნევთ და სათანადო გამოკვლევებს ვატარებთ. დაავადება ხშირად ემართებათ აივინფიცირებულებსაც რადგან მძიმე იმუნოდეფიციტი აქვთ, ამიტომ ასეთ პაციენტებსაც ყურადღებით ვაკვირდებით.
რაც შეეხება კვლევას: ცენტრალური ნერვული სისტემის ტუბერკულოზის გამოსავლენად რუტინული მეთოდებია ლიქვორის (თავზურგტვინის სითხის) საერთო ანალიზი, ბიოქიმიური ანალიზი, ლიქვორის ჯინექსპერტი, ბაქტერიოსკოპიული და კულტურალური გამოკვლევები.

აქვე აღვნიშნავ, რომ ხშირად ლიქვორში ბაქტერია ძალიან ცოტაა, რის გამოც ტესტების მგრძნობელობა იკლებს და დიაგნოზის დადასტურება ჭირს. ტესტის პასუხის მისაღებადაც ლოდინია საჭირო. მაგალითად, მოლეკულური ტესტის (XpertMTB/ R) შედეგს თუ ორ საათში ვიღებთ, ბაქტერიოლოგიული კვლევის პირველი შედეგი თხევად ნიადაგზე დათესვისას მხოლოდ ორ კვირაში შეიძლება გვქონდეს, ოქროს სტანდარტად წოდებული კულტურალური გამოკვლევის შედეგის ლოდინი კი ორი თვე გვიწევს. ჯინექსპერტის ტესტის მეშვეობით, ბაქტერიის არსებობა-არარსებობასთან ერთად, ვადგენთ იმასაც, არის თუ არა ის მგრძნობიარე რიფამპიცინის – ტუბერკულოზის სამკურნალო ერთ-ერთი ძირითადი პრეპარატის მიმართ. ამის ცოდნა ძალიან მნიშვნელოვანია როგორც ადრეული დიაგნოსტიკისთვის, ისე ტუბერკულოზის რეზისტენტული ფორმების სამკურნალოდაც.
ვატარებთ რადიოლოგიურ გამოკვლევებსაც: თავის ტვინის მაგნიტურ-რეზონანსურ ტომოგრაფიას (მრტ), კომპიუტერულ ტომოგრაფიას (კტ). დიაგნოზს ყველა ამ მეთოდით მიღებული შედეგების შეჯერებით ვსვამთ.

ჩვენთან მოქმედებს ტუბერკულოზური მენინგიტის სახელმწიფო სტანდარტი, რომელიც პაციენტის გამოკვლევას და, საჭიროების შემთხვევაში, მის მკურნალობასაც მოიცავს. ფინანსდება როგორც ანტიტუბერკულოზური პრეპარატები, ისე სიმპტომური საშუალებებიც.
თუ გამოკვლევამ ტუბერკულოზური მენინგიტი არ დაადასტურა, პაციენტს სხვა სპეციფიკურ სტაციონარში ვათავსებთ. მაგალითად, აივინფიცირებულებს, მათაც კი, რომლებსაც ტუბერკულოზიც აქვთ, ხშირად ემართებათ კრიპტოკოკული მენინგიტი, რომელიც ლიქვორული და კლინიკური გამოვლენით ჰგავს ტუბერკულოზურ მენინგიტს. ასეთ პაციენტებს ვუტარებთ დამატებით სეროლოგიულ კვლევებს და კრიპტოკოკის აღმოჩენის შემთხვევაში შიდსის ცენტრში გადაგვყავს.

რეზისტენტობის დასაძლევად
– დღეს მთელ მსოფლიოშია გავრცელებული ტუბერკულოზის მულტირეზისტენტული ფორმები. ამ დროს ტუბერკულოზის სამკურნალო კლასიკური, პირველი რიგის პრეპარატები (იზონიაზიდი, რიფამპიცინი) დაავადების გამომწვევს ვერ ერევა. თავზურგტვინის სითხეში პრეპარატების შეღწევადობა ისედაც ძალიან დაბალია. თუ ამას რეზისტენტობაც დაერთო, მკურნალობამ შესაძლოა შედეგი ვერ გამოიღოს. როგორც ზემოთ აღვნიშნე, ძალიან გვეხმარება ჯინექსპერტის ტესტი, რომლის პასუხიც ორ საათში გვაქვს. თუ ტესტი დადებითია, მაშასადამე, ორგანიზმში აღმოჩნდა მიკობაქტერია, რომელიც სენსიტიურია რიფამპიცინის მიმართ, ვიწყებთ მკურნალობას პირველი რიგის პრეპარატებით; თუ რეზისტენტულია, ტაქტიკას ვცვლით. მკურნალობის ეფექტურ სქემას მულტირეზისტენტული ტუბერკულოზის მართვის კონსილიუმზე ცენტრის წამყვან სპეციალისტებთან ერთად ვადგენთ.
ტესტის უარყოფითი პასუხი ტუბერკულოზურ მენინგიტს არ გამორიცხავს, ამიტომ ტესტირების შედეგთან ერთად ვითვალისწინებთ კლინიკურ მონაცემებს, დაავადებისა და ცხოვრების ანამნეზს, კონტაქტებს.

ვინაიდან მთელ მსოფლიოში მაღალია რეზისტენტობა პირველი რიგის პრეპარატების მიმართ, ჩვენს ქვეყანაში შექმნილია მკურნალობის სტანდარტი, რომლის ფარგლებშიც შეგვიძლია გამოვიყენოთ დღესდღეობით არსებული ყველა ანტიტუბერკულოზური პრეპარატი, მათ შორის – ახლებიც: ლინეზოლიდი, დელამანიდი და ბეტაქილინი.
თუ კულტურალური გამოკვლევის შედეგად ტუბერკულოზის მიკობაქტერია ამოითესა, მედიკამენტებისადმი მგრძნობელობასაც ზუსტად ვადგენთ, მაგრამ ამისთვის, როგორც მოგახსენეთ, ორი თვეა საჭირო. ლოდინი ძვირფასი დროის დაკარგვას უდრის, ამიტომ როდესაც დიდია ალბათობა, გამომწვევი რეზისტენტული იყოს, გამოკვლევას აღარ ველოდებით და მკურნალობაში თავიდანვე ვრთავთ ორ მეორე რიგის პრეპარატს. თუ ტუბერკულოზი მართლაც რეზისტენტული აღმოჩნდა, ჩვენ უკვე ორი თვის დაწყებული გვექნება პრეპარატების ნაწილი.

• – რამდენ ხანს გრძელდება ტუბერკულოზური მენინგიტის მკურნალობა?

– ცხრა-თორმეტ თვეს. ინტენსიური ფაზის დროს პაციენტი დაახლოებით ორ თვეს ატარებს სტაციონარში, თუმცა შესაძლოა მეტიც დასჭირდეს. დანარჩენ დროს ის ამბულატორიულად მკურნალობს დისპანსერის მეთვალყურებით (საცხოვრებელი ადგილის მიხედვით).
მართალია, მკურნალობა ხანგრძლივია, მაგრამ შედეგისთვის აუცილებელია ყველა წესის ზედმიწევნით შესრულება: მკურნალობა აუცილებლად უნდა დასრულდეს და ბოლომდე ფტიზიატრის მეთვალყურეობით წარიმართოს; პაციენტმა პრეპარატის ყველა დოზა უნდა მიიღოს. თუ მკურნალობა დროზე ადრე შეწყდა, თუნდაც ექვსი თვის შემდეგ, შესაძლოა, ინფექცია ხელახლა გააქტიურდეს და გართულებებიც განვითარდეს, სწორი მკურნალობით კი ტუბერკულოზისგან განკურნება შესაძლებელია.

გარშემო მყოფებისთვის
– ბუნებრივია, დაავადებულთა ახლობლებს აინტერესებთ, გადამდებია თუ არა ტუბერკულოზური მენინგიტის მქონე პაციენტი.
– ტუბერკულოზური მენინგიტი, სხვა ფილტვგარეშე ფორმების მსგავსად, არ არის გადამდები. გადამდებია მხოლოდ ფილტვის ტუბერკულოზი, ისიც – აქტიური ფორმა, ტუბერკულოზური მენინგიტის დროს კი პირველადი კერა შესაძლოა არც იყოს ფილტვში – იყოს თირკმელში, ძვალსახსროვან სისტემაში... ასე რომ, ტუბერკულოზური მენინგიტის დროს პაციენტსაც და მის ახლობლებსაც შეუძლიათ, ამ კუთხით მშვიდად იყვნენ.

ინფიცირება = დაავადებას?

• – როგორ გავიგოთ, გვემუქრება თუ არა ტუბერკულოზის რომელიმე ფორმა? ნიშნავს თუ არა ინფიცირება დაავადებას?

– ინფიცირება და დაავადება სხვადასხვა რამაა. შეიძლება, ადამიანი ინფიცირებული იყოს, ანუ მის ორგანიზმში ბინადრობდეს დაავადების გამომწვევი, მაგრამ დაავადება არ განვითარდეს. არსებობს რისკფაქტორები, რომელთა არსებობის შემთხვევაში დაავადების განვითარების ალბათობა დიდია. მაგალითად, რომელიმე ქრონიკული დაავადება ფონად, სტრესი, ვირუსული ინფექცია, დიეტა...
როცა ბავშვებს ოჯახში აქვთ კონტაქტი ტუბერკულოზით დაავადებულთან, ინფიცირებას ვადგენთ მანტუს სინჯით ან კვანტიფერონის რეაქციით. მოზრდილებში ინფიცირება იმდენად ხშირია, რომ ამ გამოკვლევას აზრი არ აქვს. აქვე გეტყვით, რომ იმუნოდეფიციტის ფონზე ხშირად ეს რეაქციებიც უარყოფითია.

რას ველოდოთ?

• – როგორია ტუბერკულოზური მენინგიტის პროგნოზი და შესაძლებელია თუ არა მისი თავიდან აცილება?

– პროგნოზისთვის გადამწყვეტია, როდის მოხვდება ავადმყოფი შესაბამისი პროფილის სპეციალისტთან – ფთიზიატრთან. ასეთ პაციენტებს მთელ საქართველოში ხშირად უსვამენ მცდარ დიაგნოზს და სხვადასხვა პროფილის კლინიკებში მკურნალობენ. ოჯახის ექიმებმა, ინფექციონისტებმა, რეანიმატოლოგებმა და სხვა სპეციალობის ექიმებმა უნდა იცოდნენ, რომ საეჭვო სიმპტომების გამოვლენისას დროულად მიმართონ კონსულტაციისთვის ფთიზიატრს.
დროული დიაგნოსტიკა და მკურნალობის დროული დაწყება განკურნების, გართულებებისა და ნარჩენი მოვლენების თავიდან აცილების გარანტიაა.
რაც შეეხება ტუბერკულოზის პრევენციას, განურჩევლად ფორმისა – ამაში მთავარ როლს იმუნური სისტემის გამართული მუშაობა ასრულებს, ამიტომ ადამიანმა ნებაზე არ უნდა მიუშვას არც ერთი დაავადება, მით უმეტეს – ქრონიკული, იკვებოს ჯანსაღად, ბალანისრებულად, იყოს ფიზიკურად აქტიური, იძინოს კარგად. ამ შემთხვევაში არა მხოლოდ ტუბერკულოზური მენინგიტი, არამედ ბევრი სხვა დაავადებაც აუვლის გვერდს.

მარი აშუღაშვილი