ინსულტის თანამედროვე მკურნალობა პაციენტებს მეტ შანსს აძლევს
გააზიარე:
ინსულტი, თავის ტვინში სისხლის მიმოქცევის მწვავე მოშლა, სიკვდილისა და ინვალიდობის გავრცელებული მიზეზია. სიკვდილის მიზეზებს შორის ის მეორე ადგილს იკავებს, ხოლო ინვალიდობის მიზეზებს შორის – პირველს. პაციენტთა მესამედი ინსულტიდან ექვსი თვის განმავლობაში კვდება, ნახევარზე მეტი კი სამუდამოდ სხვაზე ხდება დამოკიდებული. უკანასკნელი მონაცემებით, მსოფლიოში ყოველ ორ წამში ერთი ინსულტი ვითარდება და ყოველ ხუთ წამში ის ერთ ადამიანს კლავს.
ამ ვერაგი დაავადების სამკურნალოდ მთელ მსოფლიოშია დანერგილი თრომბოლიზისური თერაპია. მისი დროული დაწყებისას მეოთხედით მცირდება სიკვდილის ალბათობა და ამდენივეთი – ინვალიდობისა.
სამწუხაროდ, საქართველოში ინსულტის მხოლოდ ზოგადსაექიმო პრაქტიკაში მართვის 2009 წელს მიღებული გაიდლაინი მოქმედებს, სადაც თრომბოლიზისური თერაპიის შესახებ ინფორმაცია ძალიან მწირია. იმედი გვაქვს, ჩვენს ქვეყანაშიც მალე მიიღებენ თანამედროვე გაიდლაინს, რომელშიც მკურნალობის თრომბოლიზისური თერაპიაც იქნება ჩართული. თუმცა საქართველოს ზოგიერთ კლინიკაში პაციენტებს თანამედროვე მიდგომებით უკვე მკურნალობენ.
ინსულტის დროს თრომბოლიზისური თერაპიის შესახებ ქირურგიის ეროვნული ცენტრის ნევროლოგი ზურა ახალაია გვესაუბრა:
– ინსულტი თავის ტვინში სისხლის მომოქცევის მწვავე მოშლაა. ის შეიძლება იყოს:
* იშემიური – როდესაც სისხლძარღვი თრომბით ან ემბოლით იხშობა, თავის ტვინის კონკრეტულ უბანს სისხლი აღარ მიეწოდება და იქ ტვინის ინფარქტი ყალიბდება;
* ან ჰემორაგიული – როდესაც სისხლძარღვი ზიანდება და თავის ტვინში სისხლი ჩაიქცევა.
ინსულტების 85% იშემიურია. ჰემორაგიულთა წილი მხოლოდ 15%–ია.
ცალკე უნდა გამოვყოთ ტრანზიტორული იშემიური შეტევა (ტიშ). ეს არის თავის ტვინში სისხლის მიმოქცევის გარდამავალი მოშლა, როდესაც სიპტომები მათი განვითარებიდან 24 საათის განმავლობაში მთლიანად უკუვითარდება, ამიტომ ამ მდგომარეობას სათანადო ყურადღებას იშვიათად აქცევენ და საქმე მძიმე გართულებამდე მიდის.
სტატისტიკის თანახმად, იშემიური ინსულტების 15%-ს სწორედ ტრანზიტორული იშემიური შეტევა უძღვის წინ. არსებობს ABCD2 სკალა, რომელიც იმის განსაზღვრაში გვეხმარება, რამდენად მაღალია ტიშ-ის შემდეგ იშემიური ინსულტის განვითარების რისკი. აუცილებელია სათანადო ლაბორატორიულ-ინსტრუმენტული კვლევების ჩატარება და მკურნალობის დროული დაწყება, რისთვისაც ნევროლოგს უნდა მიმართოთ.
ინსულტი უმეტესად ასაკთან არის ასოცირებული, თუმცა შეიძლება ნებისმიერ ასაკში განვითარდეს. ჩვენ შეძლებისდაგვარად უნდა შევუშალოთ ხელი ინსულტის განვითარებას. ამისთვის კი აუცილებელია რისკფაქტორების სწორი მართვა.
რა უწყობს ხელს
- – რა მიიჩნევა ინსულტის რისკის ფაქტორად?
– ინსულტის რისკფაქტორები შეიძლება არამოდიფიცირებად და მოდიფიცირებად ფაქტორებად დავყოთ.
არამოდიფიცირებადია რისკფაქტორები, რომლებიც ჩვენზე არ არის დამოკიდებული, რომლებსაც ვერ შევცვლით. ასეთებია:
* ასაკი – ინსულტი ყველა ასაკში ვითარდება, 55 წლიდან კი რისკი ყოველ 10 წელიწადში ორმაგდება;
* სქესი – უფრო ხშირად ემართებათ მამაკაცებს;
* რასა – ფერადკანიანებში უფრო მეტად გვხვდება, ვიდრე თეთრკანიანებში;
* ინსულტისადმი გენეტიკური განწყობა.
მოდიფიცირებად რისკფაქტორებზე ზემოქმედება შესაძლებელია, ოღონდ ამისთვის მათი სწორი მართვაა საჭირო. ასეთებია:
* არტერიული ჰიპერტენზია. ძალიან მნიშვნელოვანია, არტერიული წნევის მაჩვენებლები ნორმის ფარგლებში იყოს. ამისთვის აუცილებელია წნევის რეგულარული კონტროლი და კარდიოლოგთან დროულად მისვლა.
* მოციმციმე არითმია – წინაგულთა ფიბრილაცია. მოციმციმე არითმიის დროს გულის ღრუში შესაძლოა თრომბები წარმოიქმნას, ამ თრომბებმა თავის ტვინის სისხლძარღვები დაახშოს და კარდიოემბოლიური ინსულტი გამოიწვიოს, ამიტომ მოციმციმე არითმიის შემთხვევაში აუცილებლად უნდა დაინიშნოს ანტიკოაგულაციური მკურნალობა.
* შაქრიანი დიაბეტი. ის იწვევს როგორც მსხვილი, ისე წვრილი სისხლძარღვების ათეროსკლეროზულ ცვლილებებს, რითაც ინსულტის განვითარებას უწყობს ხელს, ამიტომ დიაბეტის დროს აუცილებელია, სისხლში გლუკოზის შემცველობა მუდმივად ნორმაში იყოს. ამისთვის პაციენტი უნდა იყოს ენდოკრინოლოგის ამბულატორული მეთვალყურეობის ქვეშ.
* დისლიპიდემია. ლიპიდური ცვლის დარღვევა საგრძნობლად ზრდის გულ-სისხლძარღვთა დაავადების რისკს. შესაბამისად, ინსულტის რისკიც იზრდება. აუცილებელია სისხლში ქოლესტეროლის შემცველობის კონტროლი და სპეციალური ჯგუფის პრეპარატების – სტატინების მიღება.
ინსულტის თავიდან ასაცილებლად ასევე უნდა ვიმოქმედოთ შემდეგ რისკფაქტორებზე: მწეველობაზე, ალკოჰოლის მიღებაზე, სიმსუქნესა და ადინამიურ ცხოვრების წესზე.
მინდა, რისკფაქტორთაგან ცალკე გამოვყო საძილე არტერიების სტენოზი (შევიწროება), რომელიც უმთავრესად სისხლძარღვის სანათურში არსებული ათეროსკლეროზული ფოლაქებით არის გამოწვეული. სტენოზს აღმოაჩენენ კაროტიდული არტერიების დოპლეროგრაფიული კვლევით. შემდეგ იგეგმება მკურნალობის ტაქტიკა. გასათვალისწინებელია ნევროლოგიური სიმპტომატიკა, სტენოზის ხარისხი. თანამედროვე გაიდლაინების მიხედვით, შესაბამისი ჩვენების შემთხვევაში ყველაზე ეფექტური მეთოდია კაროტიდული არტერიების სტენტირება. ანგიოგრაფის საშუალებით საძილე არტერიაში ენდოვასკულურად იდგმება სტენტი და სისხლის მიმოქცევა აღდგება. ჩვენს კლინიკაში ამ მეთოდს ვიყენებთ როგორც გადაუდებელ შემთხვევებში, ისე გეგმურადაც, როცა შესაბამისი ჩვენება არსებობს.
წნევა და ინსულტი
- – რატომ იწვევს მაღალი არტერიული წნევა არა მხოლოდ ჰემორაგიულ, არამედ იშემიურ ინსულტსაც? იშემიური ინსულტი ხომ სისხლის მიმოქცევის დეფიციტის გამო ვითარდება?
– დიახ, ასეა. როდესაც არტერიული წნევა დიდხანს რჩება მაღალი, სისხლძარღვის კედელი სტრუქტურას იცვლის, სქელდება, რაც იწვევს სანათურის შევიწროებას, სტენოზს. სისხლძარღვის გამავლობა სტენოზის გამოც მცირდება, ხოლო როცა ამას ერთვის ათეროსკლეროზული ცვლილებებიც, საქმე ხშირად მძიმე ინფარქტამდე მიდის. გარდა ამისა, გამორიცხული არ არის თრომბის მოწყვეტა და უფრო წვრილი სისხლძარღვისკენ გადატანა, რაც ასევე იწვევს ინფარქტს. სხვათა შორის, კვლევებით დამტკიცებულია, რომ წნევის მაჩვენებლების ნორმალიზება 42%-ით ამცირებს ინსულტის განვითარების რისკს. ვფიქრობ, ეს საკმარისია მოტივაციისთვის, რათა ადამიანმა წნევა დაირეგულიროს. საბედნიეროდ, ამისთვის დღეს უამრავი პრეპარატი არსებობს. მთავარია, წამალი სწორად შეარჩიოს ექიმმა.
საგანგაშო ნიშნები
- – როგორ ამოვიცნოთ ინსულტი?
– ინსულტის დროული ამოცნობას დიდი მნიშვნელობა აქვს მკურნალობის ეფექტისთვის, ამიტომ მოსახლეობის სათანადო განათლება აუცილებელია.
ინსულტს ახასაითებს:
* მეტყველების ან მხედველობის გაძნელება;
* სახის ასიმეტრია;
* ხელის და/ან ფეხის დასუსტება და/ან დაბუჟება.
აუცილებელი პირობაა, ეს ნიშნები მწვავედ განვითარდეს.
როგორ ვიქცევით
- – ინსულტის ნიშნების შემჩნევისას რა გვევალება პაციენტის ახლობლებს?
– თუ ჩამოთვლილი ნიშნებიდან ერთი მაინც მწვავედ განუვითარდა ვინმეს, აუცილებლად უნდა გამოვიძახოთ სასწრაფო დახმარების ბრიგადა ან ავადმყოფი თავად წავიყვანოთ კლინიკაში.
თუ წნევა მაღალია, წნევის დამწევი პრეპარატის მიცემით და წნევის სწრაფი დაწევით შესაძლოა უფრო მეტად შევაფერხოთ ტვინის პრობლემურ უბანში სისხლის მიწოდება. ინსულტზე ეჭვის დროს დახმარების საუკეთესო გზა კლინიკაში დროულად წაყვანაა. იქ ჩაატარებენ კომპიუტერულ ტომოგრაფიას, დაადგენენ, რა სახისაა ინსულტი, პარალელურად ჩატარდება ანალიზები, რომელთა მეშვეობითაც გაირკვევა, ხომ არ აქვს პაციენტს თრომბოლიზისის უკუჩვენება.
ინსულტის დროს ძალიან მნიშვნელოვანია დროული დახმარება. დღეს მთელ მსოფლიოში, მათ შორის – ჩვენი კლინიკის ინსულტის ცენტრშიც, პაციენტებს თანამედროვე, აშშ-ს ნევროლოგთა ასოციაციისა და ევროპის ინსულტის ორგანიზაციის მიერ წლების განმავლობაში ჩამოყალიბებული გაიდლაინების მიხედვით მკურნალობენ.
რა არის თრომბოლიზისი
– თრომბოლიზისური თერაპია იშემიური ინსულტის მკურნალობის ერთადერთი მეთოდია. თრომბოლიზისი თრომბის დაშლას ნიშნავს. ამრიგად, ამ მეთოდით იშლება ტვინის სისხლძარღვში ჩაჭედილი თრომბი.
თრომბოლიზის ორი სახესხვაობა არსებობს:
* ინტრავენური სისტემური თრომბოლიზისური თერაპია, როდესაც სამკურნალო ნივთიერება პერიფერიულ ვენაში შეჰყავთ;
* ინტრაარტერიული ენდოვასკულური თრომბოლიზისი, როდესაც თანამედროვე ტექნოლოგიების დახმარებით ეს ნივთიერება უშუალოდ პრობლემურ ადგილთან მიაქვთ.
ჩვენთან რეგისტრირებულ თრომბლიზისურ პრეპარატს აქტილიზე ჰქვია. ის ქსოვილოვანი პლაზმინოგენის აქტივატორია. ფიბრინის არსებობის შემთხვევაში აქტილიზეს პლაზმინოგენი პლაზმინში გადაჰყავს, თრომბი იშლება და სისხლის მიმოქცევა აღდგება.
დრო არ იცდის
– თრომბის დაშლა აქტილიზეს ინსულტის განვითარებიდან არა უმეტეს ოთხსაათ–ნახევრის განმავლობაში შეუძლია. ამ ხნის შემდეგ მისი გამოყენება აზრს კარგავს. ტვინის უჯრედები, ნეირონები, კვდება. სწორედ ამიტომ მოვუწოდებთ პაციენტებს და მათ ახლობლებს, რაც შეიძლება მალე მოვიდნენ კლინიკაში. რაც უფრო ადრე დაიწყება თრომბოლიზისი, მით უკეთესი იქნება შედეგი, ოღონდ მის დაწყებას, როგორც გითხარით, მხოლოდ ოთხსაათ–ნახევრის გასვლამდე აქვს აზრი.
- – როგორ კონტროლდება ეფექტი?
– თრომბოლიზისური თერაპიის დაწყებამდეც და მერეც პაციენტი ფასდება სპეციალური ინსულტის სკალით – NIH სკალით. თრომბოლიზისური პრეპარატის შეყვანა ერთი საათი გრძელდება. პაციენტის მდგომარეობა ნევროლოგიური სტატუსის მიხედვით განისაზღვრება. ერთ საათში მაჩვენებლის ოთხი ქულით შემცირება ძალიან კარგი შედეგია, ქულის მომატება კი თრომბოლიზისის დაუყოვნებლივ შეწყვეტას გვაიძულებს, რადგან ასეთი რამ შესაძლებელია ტვინში სისხლჩაქცევის გაჩენის დროს. კომპიუტერული ტომოგრაფიით ვნახულობთ ცვლილებებს და სათანადო მკურნალობას ვიწყებთ.
- – სხვა რა გართულებას უნდა ველოდოთ თრომბოლიზისური თერაპიისგან?
– მედიკამენტზე შესაძლო ალერგიას. მაგრამ მთავარი გართულება სისხლდენა და თავის ტვინში სისხლჩაქცევაა.
თრომბოლიზისური თერაპიის გართულება ასიდან 6-8 შემთხვევაშია მოსალოდნელი. შესაძლოა, სისხლჩაქცევის გამო პაციენტის მდგომარეობა გაუარესდეს, პაციენტი ინვალიდად დარჩეს, მაგრამ რომ არ ჩავრეულიყავით, იგივე პაციენტს მაინც ინვალიდობა ელოდა.
თანამედროვე ტექნოლოგიები
- – როდის მიმართავთ ინტრაარტერიულ ენდოვასკულურ თრომბოლიზისს?
– თუ უკუჩვენება არ არის, იშემიური ინსულტის მკურნალობა ყოველთვის სისტემური (ინტრავენური) თრომბოლიზისით იწყება, ხოლო შუა ცერებრული არტერიის თრომბოზის დროს (<6სთ-ზე), სათანადოდ შერჩეულ შემთხვევებში შეიძლება მივმართოთ ინტრაარტერიულ ენდოვასკულურ თრომბოლიზისს.
ანგიოგრაფის საშუალებით კათეტერით შევდივართ ბარძაყის არტერიაში, მივდივართ პრობლემურ სისხლძარღვთან და უკვე დამიზნებით, უშაულოდ თრომბულ მასასთან, შეგვყავს აქტილიზე. თუმცა ამ ოპერაციის ჩატარების ფუფუნება ყველას არ აქვს. ჩვენს კლინიკაში ის ტარდება უახლესი იაპონური ორმკლავიანი ანგიოგრაფით, რომელიც ერთ-ერთი საუკეთსოა მსოფლიოში.
სხვა ალტერნატივა
- – როგორია მოქმედების ტაქტიკა, თუ პაციენტს ვერ უტარდება თრომბოლიზისური თერაპია?
– შესაძლოა, პაციენტი დროზე მოვიდეს ჩვენამდე, მაგრამ ისეთი უკუჩვენება ჰქონდეს, რომ თრომბოლიზისური თერაპია ვერ ჩაუტარდეს. ამ შემთხვევში ვიწყებთ მეორეულ პრევენციას, რათა ინსულტი აღარ განმეორდეს და რეაბილიტაციას, რომ ინსულტის შედეგად დარღვეული ფუნქციები შეძლებისდაგვარად აღვადგინოთ.
სამწუხაროდ, დღეს საქართველოში ინსულტს მხოლოდ ამ ორი მიმართულებით – მეორეული პრევენციითა და რეაბილიტაციით მკურნალობენ.
ცალკე პრობლემაა "მკვებავები". პაციენტები ხშირად თვითონვე ითხოვენ თავის ტვინში სისხლის მიმოქცევის გასაუმჯობესებელი წამლების დანიშვნას. ეს პრეპარატები კი საკმაოდ ძვირად ღირებულია და არც მათი ეფექტიანობაა კვლევებით დამტკიცებული.
პრევენცია
- – როგორ ავიცილოთ თავიდან იშემიური ინსულტი?
– განასხვავებენ იშემიური ინსულტის პირველად და მეორეულ პროფილაქტიკას.
პირველადი გულისხმობს რისკფაქტორებზე ზემოქმედებას, მათი არსებობის შემთხვევაში მკურნალობას (ყოველივე ამაზე ზემოთ უკვე მოგახსენეთ), მეორეული კი – ინსულტის შემდეგ განმეორებითი ინსულტის თავიდან აცილებას. ამისთვის ინიშნება:
* ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატები წნევის კონტროლით;
* ანტიაგრეგანტები;
* არითმიის ზოგ შემთხვევაში – ანტიკოაგულანტებიც კოაგულოგრამის კონტროლით;
* სტატინები.
ბონუსი
– დადგენილია, რომ თრომბოლიზისური საშუალებებით მკურნალობა ამცირებს სახელმწიფო ხარჯს, რადგან მცირდება პაციენტის სტაციონარში გატარებული საწოლდღეების რაოდენობა. იკლებს შესაძლო გართულებებიც, რომელთა გამო პაციენტები რეანიმაციაში თვეობით არიან აპარატულ მართვით სუნთქვაზე. მცირდება ინვალიდობა. სამწუხაროდ, ინსულტი შედარებით გახშირდა ახალგაზრდებშიც, არადა სავსებით რეალურია ახალგაზრდისთვის შრომის უნარის შენარჩუნება, ინვალიდობისგან მისი დაცვა. ჩვენ ვიცით, რა უნდა გავაკეთოთ ამისთვის. სამწუხაროა, რომ მოსახლეობის დიდ ნაწილს ამის ფინანსური საშუალება არ გააჩნია.
იმედი მაქვს, მწვავე იშემიური ინსულტის დროს თრომბოლიზისურ თერაპიას მალე ჩართავენ სახელმწიფო დაზღვევის პროგრამაში, ისევე როგორც ანალოგიურ ინტერვენციებს, მაგალითად, კორონაროგრაფიას, კარდიოლოგიური გადაუდებელი მდგომარეობის დროს.
მარი აშუღაშვილი
