აორტის განშრევება
გააზიარე:
ამჯერად ერთ-ერთ ყველაზე საშიშ კარდიოლოგიურ პრობლემაზე – აორტის განშრევებაზე გესაუბრებით. ჩვენი რესპონდენტი ამბობს, რომ აორტის განშრევების ოპერაცია ერთ-ერთი ურთულესი ოპერაციაა თანამედროვე კარდიოქირურგიაში. პრობლემა, წესისამებრ, ღამით მოულოდნელად იჩენს თავს და საფრთხეს უქმნის პაციენტის სიცოცხლეს. როდის ვიეჭვოთ ეს საშიში პათოლოგია და როგორია გადარჩენის შანსი? აორტის განშრევების შესახებ ჩვენს კითხვებს კარდიოქირურგი, მედიცინის აკადემიური დოქტორი, გ. ჩაფიძის სახელობის გადაუდებელი კარდიოლოგიის ცენტრის კარდიოქირურგიული განყოფილების ხელმძღვანელი ზვიად ბახუტაშვილი უპასუხებს:
– სიკვდილიანობის მაღალი მაჩვენებლის გამო აორტის განშრევება მსოფლიო მასშტაბის პრობლემად არის მიჩნეული. ჯერ კიდევ 10-15 წლის წინ სიკვდილიანობა ქირურგიული ჩარევის შემთხვევაში 20-40% იყო. უკანასკნელი ხუთი წლის მონაცემებით, აღნიშნული მაჩვენებელი 5-10%-მდე შემცირდა. ჩაურევლობის შემთხვევაში კი მიიჩნევა, რომ პირველი 48 საათის განმავლობაში ყოველი საათი თითო პროცენტით ამცირებს პაციენტის გადარჩენის შანსს. თუ ექიმს დროულად არ მიმართეს, პაციენტების ნახევარი პირველი ორი დღე-ღამის განმავლობაში იღუპება.
აორტის დისექცია, იგივე აორტის განშრევება, მოსალოდნელია როგორც ანევრიზმის ანუ გაფართოებული აორტის, ისე გაუფართოებელი, ჩვეულებრივი ზომის აორტის შემთხვევაში, თუმცა შემთხვევათა 90%-ში სწორედ აორტის ანევრიზმა განშრევდება. განშრევება შემდეგნაირად ხდება: აორტის კედელი, ისევე როგორც სხვა სისხლძარღვებისა, სამი შრისგან შედგება; ზოგიერთი დამაზიანებელი ფაქტორის ზემოქმედების შედეგად აორტის შიგნითა შრეზე ნახეთქი ჩნდება და სისხლი შრეებს შორის იჟონება, სისხლის ნაკადი კი აორტის გასწვრივ თანდათანობით აშრევებს აორტის კედელს.
აორტა დიდი ორგანოა. იგი გულიდან იწყება. მისი პირველი ნაწილი აღმავალი აორტაა, რომელიც რკალს აკეთებს. რკალს დაღმავალი აორტა მოსდევს. ის გულმკერდისა და მუცლის ღრუს გავლით მენჯამდე ჩადის. შესაბამისად, ანევრიზმაც შეიძლება იყოს აღმავალი აორტისა, აორტის რკალისა და დაღმავალი აორტისა. გვხვდება შეუღლებული ფორმებიც. ვინაიდან სისხლის ყველაზე დიდი, დინამიკური დატვირთვა და ინერცია გულის გამოსასვლელ ნაწილში, აორტის დასაწყისზე მოდის, იგი მეტად მგრძნობიარეა დაზიანების მიმართ, ამიტომ ყველაზე ხშირად სწორედ ასწვრივი აორტის განშრევება ვითარდება. ამ უბნის დაზიანება მეტად სენსიტიური და საშიშია.
მოგეხსენებათ, გულ-სისხლძარღვთა დაავადებები მამაკაცებთან უფრო ხშირად გვხვდება. აორტის განშრევებაც უპირატესად მამაკაცთა პრობლემაა. განსაკუთრებით ხშირია 40-დან 60 წლამდე, თუმცა გვყოლია როგორც 27, ისე 80 წლის პაციენტებიც. მილიონ კაცზე წელიწადში აორტის დისექციის საშუალოდ 20-35 შემთხვევა მოდის.
- რა იწვევს აორტის განშრევებას?
– მთავარი რისკფაქტორი არტერიული ჰიპერტენზია ანუ მაღალი წნევაა. შემთხვევათა 80%-ში სწორედ ის იწვევს აორტის განშრევებას. მე პირადად მიმაჩნია, რომ არტერიული ჰიპერტენზია კაცობრიობის ერთ-ერთი ყველაზე დიდი მტერია. აორტის განშრევების მიზეზად შეიძლება იქცეს ასევე ნარკომანია, ათეროსკლეროზი, ზოგიერთი თანდაყოლილი გენეტიკური დაავადებება. ასეთი შემაერთებელქსოვილოვანი დაავადებების მქონე პირებს აორტის შიდა შრე შედარებით სუსტი აქვთ, რის გამოც მათთან დიდია ანევრიზმის განვითარების საშიშროება. როგორც უკვე გითხარით, ანევრიზმული აორტის განშრევების რისკი უფრო მაღალია, ვიდრე არაანევრიზმულისა, შესაბამისად, ასეთ პირებს განსაკუთრებით დიდი აქვთ აორტის განშრევების განვითარების ალბათობაც. მნიშვნელოვანი რისკის ფაქტორია თამბაქო. მისი მოხმარებისას აორტის შიდა კედლების ამტანობა მცირდება. დაავადების განვითარების საფრთხე იმატებს ალკოჰოლის ჭარბი მოხმარების, სტრესისა და სიმსუქნის დროს.
- როდის ვიეჭვოთ აორტის განშრევება, როგორია მისი სიმპტომები?
– აორტის დისექცია უმეტესად ღამით, მოულოდნელად იჩენს თავს. გარდა ამისა, მსოფლიო სტატისტიკის მიხედვით, იგი ზაფხულის თვეებში უფრო იშვიათია, ვიდრე წელიწადის ცივ დროს. ადამიანი გრძნობს ძლიერ, ხანჯლის ჩაცემის მსგავს ტკივილს, ასხამს ცივი ოფლი, რასაც ხშირად მოჰყვება კოლაფსის ნიშნები. თუ აღმავალი აორტა განშრევდა, წესისამებრ, ამას აორტის სარქვლის რეგურგიტაცია მოჰყვება, სისხლის დიდი ნაწილი გადის აორტის შრეებს შორის და კოლტებად ლაგდება, მოცირკულირე სისხლის რაოდენობა მცირდება, წნევა დაბლა იწევს და ყალიბდება ტიპური კოლაფსის ან კარდიოგენური შოკის სურათი. ხშირად გულის პერანგში იმდენი სისხლი გროვდება, რომ გულის ტამპონადა ვითარდება. სწორედ ამიტომ არის აორტის განშრევება ძალიან საშიში დაავადება და მისი განვითარების შემთხვევაში საათები და წუთებიც კი გადამწყვეტია. აორტის განშრევება, წესისამებრ, ვითარდება მძიმე ტვირთის აწევის ან ჰიპერტენზიული კრიზის – წნევის მომატების დროს.
ძალიან იშვიათია, მაგრამ არსებობს უსიმპტომო შემთხვევებიც. 3-5%-ში მოსალოდნელია პროცესის გაქრონიკულება. ზოგჯერ, თუ აორტის მცირე უბანი განშრევდა, შრეები შეწებდება და თვითგანიკურნება. ამას ჩვენ პოსტ ფაქტუმ, სხვა მიზეზით ჩატარებული ოპერაციის დროს ვნახულობთ. თუმცა თვითგანკურნება, სამწუხაროდ, ძალიან იშვიათად ხდება.
- ძნელია თუ არა აორტის განშრევების დიაგნოზის დასმა?
– იქ, სადაც საქმე აორტის განშრევებას ეხება, იოლი არაფერია, თუმცა კარგი სპეციალისტისა და აპარატურის წყალობით დღეს აორტის განშრევების დიაგნოსტირება დიდ სირთულეს აღარ წარმოადგენს, მთავარია, დროულად მივიტანოთ მასზე ეჭვი. სამწუხაროდ, დამახასიათებელი ტკივილის გამო აორტის განშრევება ხშირად ერევათ მწვავე კორონარულ სინდრომში (სტენოკარდია, მიოკარდიუმის ინფარქტი). ამისთვის ექიმს ვერ გავაკრიტიკებთ, ვინაიდან ისინი კლინიკურად მართლაც ძალიან ჰგვანან ერთმანეთს. ხშირად ასეთი პაციენტები კორონაროგრაფიაზეც კი გაჰყავთ. თუ ექიმმა განშრევება დროულად იეჭვა, უპირველესად გულის ულტრაბგერითი გამოკვლევის ჩატარებაა საჭირო. კვალიფიციურ ექოსკოპისტს კარგი აპარატის პირობებში შემთხვევათა უმრავლესობაში შეუძლია სწორი დიაგნოზის დასმა, თუმცა მე მიმაჩნია, რომ მომდევნო ნაბიჯი აუცილებლად უნდა იყოს კომპიუტერული ტომოგრაფია კონტრასტით. ვინაიდან საქმე ძალიან მასშტაბურ ოპერაციას და საშიშ დაავადებას ეხება, ვცდილობთ, პაციენტი კომპიუტერული ტომოგრაფიის დასკვნის გარეშე არ გავიყვანოთ საოპერაციოდ, რადგან, თუმცაღა შეცდომის ალბათობა მცირეა, მაინც შეიძლება შევცდეთ და ის საოპერაციო არ აღმოჩნდეს. ტომოგრაფი, სულ მცირე, 64-შრიანი უნდა იყოს. ეს ჩემი ახირება არ არის. მოგეხსენებათ, გული მოძრავი ორგანოა, იგი დინამიკაში უნდა ინახოს, ამიტომ მკაფიო სურათისთვის აუცილებელია, დიაგნოზი 64-შრიანი კომპიუტერული ტომოგრაფიით დადასტურდეს. სანამ გულმკერდის ღრუს არ გავხსნით, აორტას არ გავკვეთთ და შიგნით არ ჩავიხედავთ, მანამდე ვერ ვიტყვით, ნამდვილად განშრევებულია თუ არა, ამიტომ ოპერაციის დასაწყებად მყარი გარანტია გვჭირდება, დიაგნოზში 100%-ით უნდა ვიყოთ დარწმუნებული.
დიდია მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიის შესაძლებლობებიც, თუმცა ამ კონკრეტული ნოზოლოგიის დიაგნოსტიკისთვის, უკანასკნელი გაიდლაინების მიხედვით, წვდომადობით, ინფორმაციულობითა და მგრძნობელობით პირველი ადგილი კომპიუტერულ ტომოგრაფიას უკავია.
- რამდენად გადაუდებელია ოპერაციული ჩარევა და როგორ იქცევით არაგანშრევებული აორტის ანევრიზმის შემთხვევაში?
– ოპერაციისთვის გადამწყვეტია აორტის ანევრიზმის ზომა. თანამედროვე გაიდლაინების თანახმად, 5,5 სმ-მდე ზომის არაგანშრევებული ანევრიზმა საოპერაციოდ არ მიიჩნევა, თუ რომელიმე სხვა სპეციფიკურ პათოლოგიასთან არ არის შეუღლებული. აორტის ოპერაციული პლასტიკის საკითხი მაშინ დგება დღის წესრიგში, თუ ანევრიზმის ზომა 5,5 სმ-ზე მეტია ან ნაკლებია, მაგრამ განშრევებული. 5,5 სმ-ზე დიდი ზომის არაგანშრევებული ანევრიზმის დროს აორტის პლასტიკა გეგმურად ტარდება. ოპერაციის დროს აორტის დაზიანებულ უბანს ვცვლით, რათა მომავალში არ განშრევდეს და არ გასკდეს. გართულების რისკი აორტის ზომასთან ერთად იზდება. ცხადია, არც იმის გარანტია გვაქვს, რომ, მაგალითად, 4 სმ ზომის ანევრიზმა არ განშრევდება, წინასწარ ამის პროგნოზირება შეუძლებელია. მიუხედავად ამისა, 5,5 სმ-მდე არაგანშრევებულ ანევრიზმას ხელს არ ვკიდებთ. სპეციალისტებმა დაითვალეს, მონაცემები შეაჯამეს და აღმოჩნდა, რომ ამ დროს ოპერაციული გართულების რისკი უფრო მაღალია, ვიდრე გახეთქვისა. ეს არც ცუდი კლინიკის ბრალია, არც ცუდი სპეციალისტისა; ასეთია ზოგადი სტატისტიკა. საქმე ის გახლავთ, რომ კონკრეტულმა ოპერაციამ შესაძლოა ძალიან კარგად ჩაიაროს, მაგრამ უზარმაზარი სტატისტიკური მონაცემების ანალიზი ამბობს, რომ მოცდა ჯობს – პაციენტმა ამ ზომის ანევრიზმით შესაძლოა მთელი დარჩენილი სიცოცხლე ისე გაატაროს, რომ არაფერი მოუვიდეს. საფუძველი არ გვაქვს, კვლევებს არ ვენდოთ.
ოპერაციის დროს აორტის დაზიანებულ ნაწილს პროთეზით ვცვლით. ჩვეულებრივი განშრევების დროს უმეტესად ვიყენებთ არაორგანულ, ტუბულარულ ქსოვილოვან პროთეზს, რომელიც სისხლს არ ატარებს. ძალიან იშვიათად, თუ საქმე გვაქვს ინფიცირებულ, ძველ ანევრიზმასთან, უმჯობესად მივიჩნევთ ორგანული ჰომოტრანსპლანტანტის ჩაკერებას, რომელიც ძალიან ძვირად ღირებულია, რადგან კონსერვაციისა და შენახვის განსაკუთრებულ პირობებს მოითხოვს.
რაც შეეხება ოპერაციის ვადებს. როგორც უკვე გითხარით, აორტის დისექცია შესაძლოა სხვადასხვა უბანში მოხდეს, მაგრამ აორტის აღმავალი ნაწილი რკალამდე ერთადერთი მონაკვეთია, რომლის განშრევების შემთხვევაშიც გადაუდებელი ოპერაციული ჩარევაა საჭირო და ეს გადაწყვეტილება არ გადაიხედება, ცხადია, თუ პაციენტის მდგომარეობა არ არის ტერმინალური, მაგალითად არ აქვს თავის ტვინის ისეთი დაზიანება, რომლის დროსაც ოპერაციის ჩატარება აზრს კარგავს.
თუ აორტის რკალია დაზიანებული, პაციენტს დინამიკაში ვაკვირდებით. არა იმიტომ, რომ რკალის განშრევება ნაკლებსაშიშია; უბრალოდ, მასზე ჩატარებული ოპერაცია მეტ რისკს შეიცავს. მოგეხსენებათ, აორტის რკალიდან თავის ტვინის მკვებავი სისხლძარღვები გამოდის, მისი პლასტიკის დროს, ნებისმიერი კლინიკისა და ქირურგის შემთხვევაში, თავის ტვინის დაზიანების ალბათობა ძალიან დიდია. მხოლოდ რკალის განშრევება იშვიათად ხდება, უმეტესად პროცესში ჩართულია აღმავალი ან დაღმავალი აორტაც. ამ უკანასკნელზე ოპერაციის ჩატარებისას ყველაზე დიდი პრობლემა ზურგის ტვინის დაცვაა, რადგან დაღმავალი აორტიდან ზურგის ტვინის მკვებავი არტერიები გამოდის.
თანამედროვე ტექნოლოგიების მიუხედავად, არსებობს რისკი, ოპერაციის შემდეგ პაციენტს პარაპლეგია ან კვადროპლეგია (ორი ან ოთხი კიდურის დამბლა) დარჩეს. ასეთი პაციენტების რეაბილიტაციაა დიდ ფინანსურ დანახარჯებთანაა დაკავშირებული.
გაიდლაინში პირდაპირ წერია, რომ თუ კლინიკას აქვს დიდი გამოცდილება ამ კუთხით, მხოლოდ მაშინაა მოწოდებული აორტის რკალისა და დაღმავალი აორტის განშრევების ოპერაციული მკურნალობა. წინააღმდეგ შემთხვევაში მანამდე ვიცდით, ვიდრე ის სიცოცხლეს არ შეუქმნის საფრთხეს და გასკდომის საშიშროება არ წარმოიშობა. დასწვრივი აორტის დაზიანება შუალედური პრობლემაა კარდიოქირურგიასა და სისხლძარღვთა ქირურგიას შორის.
გარდა ამისა, არსებობს ენდოსტენტები, რომლებიც მეტ-ნაკლებად კარგ შედეგებს იძლევა.
საბედნიეროდ, დაღმავალი აორტისა და აორტის რკალის განშრევება შედარებით იშვიათია, უფრო ხშირად აღმავალი აორტა ზიანდება.
- რომელ პათოლოგიებთან კომბინაციაში გვხვდება აორტის განშრევება?
– ზოგჯერ აორტის განშრევება გულთან იმდენად ახლოს ხდება, რომ პროცესი გულის ფუძემდე ვრცელდება და აორტის სარქველი ზიანდება, ამიტომ მისი გამოცვლაც გვიწევს. ამ შემთხვევაში ვაკეთებთ ბენტალის ოპერაციას – აორტას ეკერება მექანიკური სარქვლის შემცველი პროთეზი, რომელშიც გვირგვინოვანი არტერიების ჩანერგვა გვიწევს. ბენტალის ოპერაცია, ცხადია, უფრო მასშტაბური ჩარევაა. ხელოვნური სარქვლის გამო პაციენტს მთელი სიცოცხლე ვარფარინის მიღება მოუწევს, ამიტომ ყოველთვის ვცდილობთ, რაც შეიძლება დამზოგველი ოპერაცია გავაკეთოთ. თუ საშუალება გვაქვს, ვაკეთებთ იაკუბის ან ტაირონ დევიდსის მიერ მოწოდებულ ოპერაციებს, რომლის დროსაც ნორმალური ქსოვილის შემთხვევაში შესაძლოა სარქვლის შენარჩუნებაც მოვახერხოთ. ეს ძალიან მნიშვნელოვანია, რადგან პაციენტს ვარფარინის მიღებ აღარ დასჭირდება. ჩვენი გამოცდილებითაც, რაც უფრო მინიმალურია ჩარევა, მით უკეთესია შედეგი. ცხადია, განშრევებული ნაწილი ორგანიზმში არ უნდა დარჩეს, მაგრამ ზედმიწევნით უნდა ვეცადოთ არა მხოლოდ სარქვლის შენარჩუნებას, არამედ იმასაც, თავად აორტასა და რკალზე ჩარევა მინიმალური იყოს.
რაც შეეხება გართულებებს, მხოლოდ წელს აორტის განშრევების უკვე ოცი ოპერაცია გავაკეთეთ და ბოლო ორი წლის განმავლობაში მხოლოდ ერთი პაციენტი დავკარგეთ. ამ მხრივ მსოფლიო სტატისტიკას არ ჩამოვრჩებით. საზოგადოდ, აორტის განშრევება ერთ-ერთი მძიმე ნოზოლოგიაა კარდიოქირურგიაში, ვინაიდან არასტანდარტულია, წესისამებრ, გვიან ღამით ხდება, ძალზე სტრესულია, თავად პაციენტის საერთო მდგომარეობაც მძიმეა. აორტის შეცვლის ოპერაციას ჩვენ ძალიან ხშირად ვაკეთებთ და ის არ მიეკუთვნება განსაკუთრებით რთული ოპერაციების რიცხვს, თუმცა განშრევების შედეგად ორგანიზმი იმდენად დიდ სტრესს განიცდის, რომ რისკი 10-ჯერ უფრო მაღალია, ვიდრე უბრალოდ აორტის პლასტიკის დროს.
ძალიან მახარებს, რომ ახალგაზრდა კარდიოქირურგებმა, რომლებიც ჩვენს კლინიკაში დახელოვნდნენ, ისე აიმაღლეს კვალიფიკაცია და გაიწაფეს ხელი, რომ ამ მძიმე ნოზოლოგიასაც დამოუკიდებლად ეჭიდებიან და მხოლოდ მე არ მიწევს მათი კეთება.
- რეაბილიტაციის პერიოდი როგორია, რა მითითებებს აძლევთ პაციენტებს?
– ჩვეულებრივი აორტის პროთეზის ჩადგმის დროს, თუ სარქვლის გამოცვლა არ მოგვიხდა, პაციენტს ვარფარინი არ სჭირდება. ოპერაციის შემდგომი რეაბილიტაცია სხვადასხვანაირია და პაციენტის ზოგად ჯანმრთელობაზეა დამოკიდებული. ზოგიერთი მეორე დღეს ჩვეულებრივ იღვიძებს, 20-40%-ს კი მცირე ჰიპოქსია აღენიშნება და შესაძლოა 1-2 დღე დასჭირდეს მართვით სუნთქვაზე ყოფნა.
ოპერაციის შემდეგ მთავარი მითითებაა წნევის კონტროლი, ასევე – ყველა იმ რისკფაქტორის აღმოფხვრა, რომლებზეც ზემოთ ვისაუბრეთ, ვინაიდან ისინი მხოლოდ აორტის განშრევებას კი არ იწვევენ, არამედ სხვა მძიმე პრობლემების, მაგალითად, ინსულტის ან იშემიური დაავადების რისკფაქტორებადაც გვევლინებიან.
მთავარია, ადამიანმა მანამდე იზრუნოს საკუთარ თავზე, სანამ პრობლემა წარმოიშობა. ეს შესაძლებელია ნორმალური რეჟიმის დაცვით. გეგმური პრევენციური გამოკვლევები კი პრობლემის დროულად აღმოჩენაში დაგვეხმარება, რაც ძალიან მნიშვნელოვანია, ვინაიდან გეგმური და მწვავე, აშრევებული აორტის პროთეზირება ერთმანეთისგან ცა და დედამიწასავით განსხვავდება.
თამარ არქანია
