შუნტირება ინსულტის სამკურნალოდ – პაციენტების ახალი იმედი

ადამიანის ორგანიზმი თავის ტვინიდან იმართება, ამიტომ გასაკვირი არ არის, რომ ტვინში სისხლის მიმოქცევის მოშლას ხშირად ჯანმრთელობისთვის მეტად არასახარბიელო შედეგი მოსდევს. ბევრი რამ გაგვიგონია ტვინში სისხლის ჩაქცევით გამოწვეულ მდგომარეობაზე – ჰემორაგიულ ინსულტზე, ხალხში წნევის დარტყმას რომ ეძახიან, მაგრამ ცოტამ თუ იცის, რომ არანაკლებ საშიშია იშემიური ინსულტიც – ტვინის ამა თუ იმ უბნის სისხლით არასათანადო მომარაგება. იშემიური ინსულტის მიზეზი ყველაზე ხშირად თავის ტვინის არტერიების ათეროსკლეროზია, რომელიც ცივილიზაციის დაავადებად მიიჩნევა და განვითარებულ ქვეყნებში სიკვდილისა და ინვალიდობის ერთ-ერთ მთავარ მიზეზს წარმოადგენს.

პრობლემის მოგვარების ერთ-ერთი გზა სისხლძარღვების შუნტირებაა. ეს თანამედროვე მეთოდი ძალზე ეფექტურია: ტვინში სისხლის მიმოქცევის გაუმჯობესების შედეგად შესაძლებელია, ლოგინად ჩავარდნილი ავადმყოფი წამოდგეს და ჩვეულ ცხოვრებას დაუბრუნდეს. მეთოდი უკვე დანერგილია კონსტანტინე ერისთავის სახელობის ქირურგიის ეროვნულ ცენტრში, სადაც ამჟამად ინსულტის ცენტრის ჩამოყალიბება მიმდინარეობს. ცენტრში პაციენტებს ნევროლოგიური პათოლოგიების მკურნალობის თანამედროვე მეთოდებს შესთავაზებენ. ნევროლოგები, ნეიროქირურგები და ანგიოქირურგები ამისთვის უცხოეთის წამყვან კლინიკებში მოემზადნენ.

რას წარმოადგენს ტვინის სისხლძარღვების შუნტირება, როგორ ტარდება ეს ოპერაცია, როდის მიმართავენ მას? ამ და სხვა კითხვებზე ქირურგიის ეროვნული ცენტრის ნევროლოგია-ნეიროქირურგიული დეპარტამენტის ექიმი ნეიროქირურგი გიორგი ეგუტიძე გვიპასუხებს.

– თავის ტვინს სისხლით ოთხი არტერია ამარაგებს: ორი საძილე და ორი ხერხემლისა. ამ არტერიებში სისხლის ნაკადის შემცირება თავის ცერებროვასკულურ (ტვინსისხლძარღვოვან) უკმარისობას განაპირობებს, ეს უკანასკნელი კი, თავის მხრივ, გარდამავალ ცერებრულ შეტევას ან უკვე საბოლოო შედეგს – თავის ტვინის უჯრედების სიკვდილს, თავის ტვინის ინფარქტს იწვევს.

– როდის ირღვევა თავის ტვინში სისხლის მიმოქცევა?

– თავის ტვინში სისხლის მიმოქცევის მოშლა შეიძლება გამოიწვიოს ნებისმიერმა ფაქტორმა, რომელიც მეტ-ნაკლებად ახშობს არტერიების სანათურს: ათეროსკლეროზულმა ფოლაქმა, თრომბმა, ვაზოსპაზმმა (სისხლძარღვოვანმა სპაზმმა), დაბალმა არტერიულმა წნევამ.

განსაკუთრებით ხშირია შიგნითა და გარეთა საძილე არტერიების ათეროსკლეროზული დაზიანება, რაც იშემიური ინსულტის, სისხლძარღვოვანი ენცეფალოპათიისა და სისხლძარღვოვანი დემენციის ძირითად მიზეზად გვევლინება.

ტვინის იშემიის – სისხლმომარაგების შემცირებით გამოწვეული ქსოვილოვანი შიმშილის – გავრცელებული მიზეზია ქალა-ტვინის ტრავმა. ტრავმის დროს სუბარაქნოიდული სისხლჩაქცევა რეფლექსურად იწვევს სისხლძარღვის სპაზმს, რაც იშემიას, ქსოვილებში პერფუზიული წნევის დაქვეითებას და ღრმა ნევროლოგიურ დეფიციტს განაპირობებს.

იშემია შესაძლოა განვითარდეს თავის ტვინის სიმსივნის გამო ჩატარებული ოპერაციის შემდეგ, რადგან სიმსივნესთან ერთად მისი სისხლძარღვებიც იკვეთება და სისხლის ნაკადი მცირდება.

ქსოვილოვანი შიმშილი მოსალოდნელია ტვინის არტერიის ანევრიზმაზე მიმდინარე ოპერაციის დროსაც, ვინაიდან ანევრიზმის გამოყოფამდე დროებით იკეტება მაგისტრალური სისხლძარღვი.

– რა გვაძლევს საფუძველს, ტვინის მკვებავ არტერიებში ათეროსკლეროზული პროცესი ან სისხლის მიმოქცევის სხვა დარღვევა ვივარაუდოთ?

– ათეროსკლეროზს საწყის სტადიაზე კლინიკური ნიშნები არ ახასიათებს, უსიმპტომოდ მიმდინარეობს. დროთა განმავლობაში, იშემიის გაღრმავებისდა კვალად, აღმოცენდება თავის ტკივილი, ყურების შუილი, მცირდება შრომისუნარიანობა, ირღვევა ძილი, უარესდება მეხსიერება და აზროვნება. ამას ემატება კოორდინაციის დარღვევა, საერთო სისუსტე, თავბრუხვევა. განსაზღვრულ ეტაპზე ვითარდება გარდამავალი იშემიური შეტევა, რომელიც დაზიანების მხარეს ხელის ან ფეხის სისუსტით, მეტყველების დარღვევით, მხედველობის ნაწილობრივი ან სრული დაკარგვით ვლინდება. ეს სიმპტომები რამდენიმე წუთში ან საათში გაივლის. ამას, წესისამებრ, მოჰყვება ინსულტი, რაც მძიმე ნევროლოგიურ ცვლილებებს გულისხმობს. საბოლოოდ საქმე სხვადასხვა ლოკალიზაციის დამბლამდე ან პარეზამდე, შრომისუუნარობამდე, ინტელექტის დაქვეითებამდე, ავადმყოფის პიროვნული თვისებების უტრირებამდე (გაზვიადებამდე, დამახინჯებამდე) მიდის.

– როგორ ადგენენ ტვინის სისხლძარღვოვან დაზიანებასა და იშემიას?

– სისხლძარღვების მდგომარეობის შესაფასებლად ტარდება ექსტრა- და ინტრაკრანიალური – თავის ქალას გარე და შიდა – სისხლძარღვების დუპლექსსკანირება, ასევე – თავის ტვინის კომპიუტერული ანგიოგრაფია, კომპიუტერული პერფუზია (კომპიუტერული ტომოგრაფიის რეჟიმი, რომლის მეშვეობითაც ვაფასებთ პერფუზიის ანუ ტვინის სიხლმომარაგების ხარისხს).

– რას გულისხმობს ტვინში სისხლის მიმოქცევის მოშლის ქირურგიული მკურნალობა?

– ტვინში სისხლის მიმოქცევის მოშლის ქირურგიული მკურნალობის მეთოდებიდან აღსანიშნავია ენდოვასკულური მეთოდი – თავის ტვინისა და ხერხემლის სისხლძარღვთა პათოლოგიების მკურნალობა უსისხლო, მცირეინვაზიური მანიპულაციით (ეს მეთოდი უახლოეს მომავალში ჩვენს კლინიკაშიც დაინერგება). ტვინის არტერიების დახშობისა და შევიწროების დროს მკურნალობის ნაცადი გზაა არტერიული სტენტირება: ბარძაყის არტერიიდან სპეციალური კათეტერით შედიან საძილე არტერიაში, აფართოებენ მის შევიწროებულ ნაწილს და დგამენ სტენტს, რაც ზრდის სისხლძარღვის გამავლობას.

ღია ოპერაციებიდან შიგნითა საძილე არტერიის დაზიანებისას ყველაზე ხშირად მიმართავენ კაროტიდულ ენდარტერექტომიას – 20-30 წუთით კეტავენ საძილე არტერიას  და ათეროსკლეროზული ფოლაქი გახსნილი არტერიიდან ამოაქვთ. ამ ოპერაციის ჩვენებად მიიჩნევა სანათურის დახშობა 70%-ზე მეტით და რღვევის ფაზაში მყოფი ათეროსკლეროზული ფოლაქი.

როდესაც ჩამოთვლილი მეთოდებით პრობლემის მოგვარება შეუძლებელია, მკურნალობის ერთადერთ გზად რჩება თავის ტვინის სისხლძარღვთა შუნტირება, რომელსაც ასეთ სიტუაციებში ალტერნატივა არ გააჩნია. ეს ოპერაცია გულის სისხლძარღვების შუნტირების ანალოგიურია და გულისხმობს თავის ტვინში პერფუზიის გაზრდას ანუ სისხლმომარაგების აღდგენას შემოვლით გზით: ხელიდან ან ფეხიდან აღებული ვენის ერთ ბოლოს საძილე არტერიას ან მის განშტოებას აკერებენ, მეორეს – თავის ტვინის იშემიურ უბანს. ოპერაცია ღია წესით ანუ გახსნილ თავის ქალაზე ტარდება და საკმაოდ ხანგრძლივია – საშუალოდ 10 საათს გასტანს, მაგრამ ეფექტიანია, რაზეც მსოფლიო ნეიროქირურგიის გამოცდილება მეტყველებს.

– როდის არის საჭირო შუნტირება?

– ჩამოგითვლით პათოლოგიებს, რომლებიც თავის ტვინის სისხლძარღვების შუნტირებას მოითხოვს:

* თავის ტვინის ისეთი ანევრიზმა, რომლის ენდოვასკულურად გამოთიშვა (გამოყოფა ირგვლივ მდებარე ქსოვილისგან) ან კლიპირება (ჩამკეტების დადება) ვერ ხერხდება;

* თავის ტვინის სიმსივნები;

* საძილე არტერიების ათეროსკლეროზი;

* ინტრაკრანიალური და ექსტრაკრანიალური (ქალასშიდა და ქალასგარე) სისხლძარღვების თრომბოზი;

* სპონტანური ან ტრავმული სუბარაქნოიდული სისხლჩაქცევის შედეგად განვითარებული სასიხლძარღვოვანი სპაზმი (სუბარაქნოიდული ეწოდება თავის ტვინის რბილ და ქსლისებურ გარსებს შორის არსებულ სივრცეს);

* მწვავე იშემიური ინსულტი;

* საძილე ხერხემლის არტერიის ოკლუზია (დახშობა).

– რას უნდა ველოდეთ ოპერაციის შემდეგ, როგორია შედეგი, არსებობს თუ არა გართულების რისკი?

– ოპერაციის შემდგომი გართულება ყოველგვარ ქირურგიულ ჩარევას, მათ შორის – შუნტირებასაც, ახასიათებს. შუნტირების შემდეგ მოსალოდნელია: ჩაკერებული შუნტირებული ნაწილის თრომბოზი, რომლის პრევენციისთვის სპეციალურ მედიკამენტებს ვიყენებთ, იშემიური უბნის გაღრმავება, გულყრა, ანასტომოზის უკმარისობა... თუმცა იმ ქვეყნების გამოცდილება, სადაც დანერგილია და წარმატებით ტარდება ეს ოპერაცია, მოწმობს, რომ ასიდან 95-96 შემთხვევაში ოპერაცია შედეგიანია. ეს იმას ნიშნავს, რომ ასიდან 95-96 პაციენტს გართულება არ ემუქრება, ხოლო მანამდე არსებული ნევროლოგიური დეფიციტი: მეტყველების გაძნელება, ხელის, ფეხის მოძრაობის შეუძლებლობა და სხვა, – აღმოიფხვრება.

ოპერაცია ტარდება არა მხოლოდ ჩამოყალიბებული ინსულტის დროს, არამედ მაშინაც, როცა პერფუზია – თავის ტვინში სისხლის მიწოდება – შეფერხებულია და აშკარაა ქსოვილოვანი შიმშილის ან სისხლჩაქცევის რისკი.

ყველა ავადმყოფი ოპერაციის შედეგად, სამწუხაროდ, ვერ გამოჯანმრთელდება, ამიტომ აუცილებელია, ზედმიწევნით განისაზღვროს ოპერაციის  მოსალოდნელი სარგებელი. ამას გუნდურად წყვეტენ ნევროლოგები, რადიოლოგები და ანგიოქირურგები. სისხლძარღვების შუნტირება ბევრ პაციენტს ააცილებს თავიდან ინვალიდობას, რაც დიდი მორალური, მატერიალური თუ სოციალური პრობლემაა და სრულფასოვან, აქტიურ ცხოვრებას დაუბრუნებს.

მინდა, ყველამ იცოდეს, რომ ინსულტი და, საზოგადოდ, სისხლძარღვოვანი პათოლოგიები განაჩენი არ არის. თანამედროვე მეთოდებით შესაძლებელია არა მხოლოდ მდგომარეობის გაუმჯობესება, არამედ გამოჯანმრთელებაც, რაც მოწინავე ქვეყნების გამოცდილებამ უკვე დაადასტურა.