დავეხმაროთ გულს, რომ დაგვეხმაროს

მიუხედავად მედიცინის არნახული განვითარებისა, მსოფლიოს სამედიცინო საზოგადოებისთვის არაგადამდები დაავადებები კვლავ ნომერ პირველ გამოწვევად რჩება. უკვე წლებია, გულ-სისხლძარღვთა სისტემის დაავადებებს პირველი ადგილი უკავია მათ ნუსხაში. კარდიოვასკულარული პათოლოგიები მსოფლიოს ყველა ქვეყანაში სიკვდილობის მთავარი მიზეზია...

გულის იშემიური დაავადების მკურნალობის ერთ-ერთი ეფექტური მეთოდი კორონარული არტერიების (გულის მკვებავი სისხლძარღვების) სტენტირებაა. ამ ოპერაციამ პაციენტების მდგომარეობა საგრძნობლად გააუმჯობესა. თუ წლების წინ გულზე ოპერაციული ჩარევა ხშირად დაავადებაზე მძიმე მოვლენად აღიქმებოდა, დღეს ის მარტივ და იოლად ასატან ინტერვენციად მიიჩნევა.

სტენტირებაზე საუბრისას არ შეიძლება არ ვახსენოთ კორონაროგრაფია, რადგან სწორედ მის პასუხზეა დამოკიდებული, ჩატარდება თუ არა სტენტირება.

ქვემოთ სწორედ სტენტირებისა და კორონარული ანგიოგრაფიის შესახებ ვისაუბრებთ. ჩვენი სტუმარი აკად. გ. ჩაფიძის სახელობის გადაუდებელი კარდიოლოგიის ცენტრის ინტერვენციული მედიცინის დეპარტამენტის ხელმძღვანელი, საქართველოს კარდიოლოგთა საზოგადოების პრეზიდენტი, პროფესორი ალექსანდრე ალადაშვილია.

– რა არის კორონაროგრაფია და როგორ სრულდება ის?

– კორონაროგრაფია ინვაზიური რენტგენოკონტრასტული მეთოდია, რომელსაც გულის კუნთის მკვებავი (კორონარული ანუ გვირგვინოვანი) არტერიების მდგომარეობის შესაფასებლად იყენებენ. ის საშუალებას გვაძლევს, ზუსტად დავადგინოთ გვირგვინოვანი არტერიის შევიწროების ადგილი, ხარისხი, ხასიათი და შევარჩიოთ მკურნალობის ოპტიმალური მეთოდი – მედიკამენტური თერაპია, კორონარული სტენტირება ან კორონარული შუნტირება. გამოკვლევა სპეციალურ რენტგენსაოპერაციოში ტარდება. ბარძაყის ან სხივის არტერიის პუნქციის შემდეგ აორტაში შეყავთ სპეციალური კათეტერები (წვრილი პლასტმასის მილაკები), რომლებსაც გულისკენ გადააადგილებენ და შემდეგ მათი საშუალებით ახდენენ გვირგვინოვანი არტერიების კონტრასტირებას იმავდროული რენტგენგადაღებით. ამ მანიპულაციების შედეგად მიიღება კორონარული არტერიების რენტგენკონტრასტული გამოსახულება – კორონაროგრამა, რომელიც ზუსტ ინფორმაციას გვაწვდის სისხლძარღვების ანატომიის, დაზიანების არსებობა-არარსებობის, მისი სიმძიმისა და გავრცელების შესახებ. კორონაროგრამისა და პაციენტის კლინიკური მდგომარეობის დეტალური ანალიზის საფუძველზე, როგორც მოგახსენეთ, ექიმი არჩევს მკურნალობის ოპტიმალურ მეთოდს.

– იწვევს თუ არა კორონაროგრაფია დისკომფორტს?

– კორონაროგრაფია ადგილობრივი გაუტკივარებით ტარდება და საგრძნობ დისკომფორტს, ჩვეულებრივ, არ იწვევს.

– როდის არის საჭირო კორონაროგრაფიის ჩატარება?

– კორონაროგრაფიის ჩვენებას ყოველ ცალკეულ შემთხვევაში პაციენტის მკურნალი ექიმი კარდიოლოგი განსაზღვრავს. საზოგადოდ კი კორონაროგრაფიის ჩატარების საკითხი განიხილება გამოხატული სტენოკარდიის (გულმკერდის მიდამოში ტკივილის), მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის, ინფარქტის შემდგომი გართულებების (პოსტინფარქტული სტენოკარდია, გულის უკმარისობა, გულის რიტმის დარღვევა და სხვ.) დროს.

– სახელდობრ, რის მიხედვით განისაზღვრება შემდგომი მკურნალობის ტაქტიკა?

– თუ პაციენტს კორონაროგრაფიით დაუდასტურდა გვირგვინოვანი არტერიების ერთი ან მეტი მთავარი (მაგისტრალური) ტოტის პროქსიმული (ზედა) ან შუა სეგმენტების სანათურის ჰემოდინამიკურად მნიშვნელოვანი (>50%) შევიწროება, რომელიც გულის კუნთის სისხლმომარაგების მნიშვნელოვან შემცირებას იწვევს, განვიხილავთ კარდიოქირურგიული (კორონარული შუნტირება) და ინტერვენციული (კორონარული სტენტირება) მეთოდების გამოყენებით გულის კუნთის სისხლმომარაგების გაუმჯობესების – მიოკარდიუმის რევასკულარიზაციის – საკითხს. მიოკარდიუმის რევასკულარიზაციას განსაკუთრებული მნიშვნელობა მაშინ ენიჭება, როცა პაციენტს კორონარული არტერიების შევიწროების ფონზე აღენიშნება სტენოკარდიის შეტევების გახშირება, გახანგრძლივება, მედიკამენტური მკურნალობის ეფექტურობის შემცირება, გამოხატული ცვლილებები ელექტროკარდიოგრამაზე და სხვა. ეს აუცილებელია გულის იშემიური დაავადების მძიმე გართულებების რისკის შესამცირებლად და პროგნოზის გასაუმჯობესებლად.

– რა განსხვავებაა კორონარულ შუნტირებასა და სტენტირებას შორის?

– კორონარული შუნტირების დროს პაციენტის ქვედა კიდურებიდან აღებული ვენების, გულმკერდის შიგნითა ან სხივის არტერიების გამოყენებით იქმნება გულის კუნთის სისხლმომარაგების ახალი გზები გვირგვინოვანი არტერიების შევიწროებული სეგმენტების შემოვლით. კორონარული შუნტირება საკმაოდ მძიმე ქირურგიული ჩარევაა, რომელიც ტარდება ნარკოზის თანხლებით, ხშირად – ხელოვნური სისხლის მიმოქცევის პირობებში.

კორონარული არტერიების მნიშვნელოვანი შევიწროების არსებობისას გულის კუნთის სისხლმომარაგების გაუჯობესების ალტერნატიული საშუალებაა კორონარული არტერიების ბალონური დილატაცია და სტენტირება (შემოკლებით – კორონარული სტენტირება). კორონარული სტენტირების დროს, ისევე როგორც კორონაროგრაფიის შემთხვევაში, პატარა ნაჩხვლეტიდან შევიწროებულ კორონარულ არტერიაში პერიფერიული არტერიის გავლით შეჰყავთ სპეციალური გამტარი კათეტერი და კორონარული მავთული, მერე კი ამ მოწყობილობების მეშვეობით კორონარული არტერიის შევიწროებულ ნაწილში იდგმება და ფართოვდება ბალონური კათეტერი. მომდევნო ეტაპზე ხდება სტენტის„სტენტების იმპლანტაცია (ჩანერგვა) ანუ სისხლძარღვის გაფართოებული ნაწილის ფიქსირება ბადისმაგვარი ლითონის კონსტრუქციით. კორონარული სტენტირება, ისევე როგორც კორონაროგრაფია, სპეციალურ რენტგენსაოპერაციოში ტარდება ადგილობრივი გაუტკივარებით.

კორონარული სისხლის მიმოქცევის მწვავე დარღვევის (მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის, არასტაბილური სტენოკარდიის) დროს სტენტირება ტარდება სასწრაფო-გადაუდებელი ჩვენებით და უშუალოდ მოჰყვება კორონაროგრაფიას, სტაბილური მდგომარეობის (სტაბილური სტენოკარდიის) შემთხვევაში კი შეიძლება გეგმურად ჩატარდეს – ან უშუალოდ გეგმური კორონაროგრაფიის დასრულებისთანავე, ან როგორც ცალკე პროცედურა კორონაროგრაფიიდან განსაზღვრული ხნის შემდეგ.

– რა უპირატესობა აქვს კორონარულ სტენტირებას კორონარულ შუნტირებასთან შედარებით?

– კორონარული სტენტირების პროცედურა არ მოითხოვს ზოგად ნარკოზს, თორაკოტომიას – დიდ ქირურგიულ განაკვეთსა და გულმკერდის ღრუს გახსნას, ოპერაციის დროს პაციენტის გადაყვანას ხელოვნურ სისხლის მიმოქცევაზე. შესაბამისად, არ არსებობს ზემოთ ჩამოთვლილ პროცედურებთან დაკავშირებული გართულების რისკიც. გარდა ამისა, კორონარული სტენტირების შემდეგ გაცილებით ხანმოკლეა პროცედურის შემდგომი ჰოსპიტალიზაციისა (1-2 დღე; შედარებისთვის – 5-8 დღეა საჭირო კორონარული შუნტირების შემდეგ) და რეაბილიტაციის პერიოდები.

– რა გართულება შეიძლება მოჰყვეს კორონარულ სტენტირებას? არსებობს რისკის შემცირების გზა?

– კორონაროგრაფია ინვაზიური პროცედურაა. მოგეხსენებათ, გართულების რისკი ინვაზიური ტიპის ყველა სამედიცინო მანიპულაციის დროს არსებობს. პირობითად შეიძლება გამოვყოთ კორონარული სტენტირების შემდგომი ადრეული (პროცედურული და ჰოსპიტალური) და მოგვიანებითი (სავადმყოფოდან გაწერის შემდეგ რამდენიმე თვის ან წლის შემდეგ განვითარებული) გართულებები. თუ მანიპულაცია კვალიფიციურმა სპეციალისტმა ჩაატარა თანამედროვე სამედიცინო მასალებითა და აპარატურით, პაციენტის ჯანმრთელობისთვის საშიში მძიმე გართულებების რისკი არ არის მაღალი – 0,3-–დან 0,8%-მდე მერყეობს. შედარებით ხშირია (1-3%) პერიფერიული სისხლძარღვის პუნქციის ადგილას სისხლნაჟღენთის ან ჰემატომის ჩამოყალიბების ალბათობა, თუმცა ის, ჩვეულებრივ, სპეციალურ მკურნალობას არ მოითხოვს.

მოგვიანებითი პერიოდის გართულებათაგან ყველაზე ხშირია კორონარულ არტერიაში სტენტის იმპლანტაციის ადგილას განმეორებითი შევიწროების – ე.წ რესტენოზის განვითარება. რისკი უფრო მაღალია შაქრიანი დიაბეტის, თირკმლების უკმარისობის დროს. გარდა ამისა, რაც უფრო ნაკლებია სტენტირებული სისხლძარღვის დიამეტრი და მეტია დაზიანებული სეგმენტის სიგრძე, მით უფრო იმატებს რესტენოზის განვითარების ალბათობაც. მეტალის სტენტების გამოყენებისას პროცედურიდან პირველი 6-9 თვის განმავლობაში რისკი საშუალოდ 10-20%-ს შეადგენს. გაცილებით დაბალია (საშუალოდ 3-7%-მდე) ე.წ. წამლით დაფარული სტენტების გამოყენების შემთხვევაში. განვითარებულ ქვეყნებში უმეტესად სწორედ ასეთ სტენტებს იყენებენ, მაგრამ ისინი, სამწუხაროდ, მეტალის სტენტებზე ძვირია, ამიტომ ჩვენი ქვეყნის კლინიკურ პრაქტიკაში მათი გამოყენება იშვიათია.

– შესაძლებელი თუა კორონარულ არტერიებში ერთდროულად რამდენიმე სტენტის იმპლანტაცია? კორონარული არტერიის სტენირების შემდეგ იმავე უბნის ხელახალი შევიწროების, ე.წ. რესტენოზის შემთხვევაში თუ ტარდება განმეორებითი სტენტირება?

– ჩვენი პაციენტების 30-40%-ს კორონარული არტერიების მრავლობითი შევიწროება აქვს. ამ შემთხვევაში ერთი პროცედურის დროს ხდება ერთ ან რამდენიმე სისხლძარღვში 2-3 და მეტი სტენტის იმპლანტაცია. რესტენოზის შემთხვევაშიც შესაძლებელი სისხლძარღვის იმავე სეგმენტში განმეორებითი სტენტირების ჩატარება.

– რა ტიპის კორონარულ არტერიებზე ტარდება სტენტირება?

– კორონარული სტენტირება, წესისამებრ, ტარდება მაგისტრალურ, 2-2,5 მმ-ზე მეტი დიამეტრის არტერიებზე, რომელთა შევიწროება იწვევს გულის კუნთის დიდი ნაწილის იშემიას და, შესაბამისად, პაციენტის ჯანმრთელობასა და სიცოცხლეს დიდ საფრთხეს უქმნის. უფრო მცირე დიამეტრის არტერიებს ნაკლები პროგნოზული მნიშვნელობა აქვს. სამედიცინო კომპანიები 2 მმ-ზე ნაკლები დიამეტრის სტენტებს არ აწარმოებენ და კლინიკურ პრაქტიკაში ასეთი სისხლძარღვების სტენტირება არ ტარდება.

– საკმარისია თუ არა კორონარული არტერიების სტენტირება სრული გამოჯანმრთელებისთვის?

– კორონარული არტერიების შევიწროების ძირითადი მიზეზია ათეროსკლეროზი, რომელიც წარმოადგენს ქრონიკულ, პროგრესირებად პათოლოგიურ პროცესს. სტენტირების მეშვეობით ხდება კორონარული არტერიების ათეროსკლეროზულ შევიწროებათა მექანიკური გაფართოება, რასაც გულის კუნთის სისხლმომარაგების გაუმჯობესება მოჰყვება. თავად ათეროსკლეროზულ პროცესზე კორონარული სტენტირება არავითარ გავლენას არ ახდენს, ამიტომ ყოველთვის არსებობს სტენტირების შემდეგ სხვა კორონარულ სისხლძარღვებსა და სეგმენტებში ახალ შევიწროებათა წარმოშობის რისკი. აქედან გამომდინარე, გულის იშემიური დაავადების მქონე პაციენტებს, განურჩევლად იმისა, ჩაიტარებენ თუ არა კორონარულ სტენტირებას, ადეკვატური კომპლექსური მედიკამენტური თერაპია და სხვა პრევენციული ღონისძიებები სჭირდებათ. მედიკამენტური თერაპია, კორონარული სტენტირება და კორონარული შუნტირება უნდა განვიხილოთ როგორც გულის იშემიური დაავადების მქონე პაციენტთა მართვის ერთიანი პროცესის ელემენტები. პაციენტების უმრავლესობის მართვა იწყება და მიმდინარეობს მედიკამენტურად. დაავადების მიმდინარეობის განსაზღვრულ ეტაპზე მხოლოდ მედიკამენტური თერაპია ნაკლებად ეფექტური ან უეფექტო აღმოჩნდება ხოლმე და საჭირო ხდება მიოკარდიუმის რევასკულარიზაცია კორონარული სტენტირების ან კორონარული შუნტირების გზით. გვირგვინოვანი არტერიების ათეროსკლეროზული დაზიანების პროგრესირების გამო კორონარული სტენტირებიდან განსაზღვრული ხნის შემდეგ შესაძლოა აუცილებელი გახდეს განმეორებითი პროცედურა ან სულაც კორონარული შუნტირება. ზოგჯერ, პირიქითაც ხდება – კორონარული შუნტირების შემდეგ ათეროსკლეროზული დაზიანების პროგრესირების გამო დგება სტენტირების ჩატარების საჭიროება. ასე რომ, გულის იშემიური დაავადების მქონე პაციენტების ეფექტური მართვისათვის საჭიროა კომპლექსური მიდგომა მთელი სიცოცხლის განმავლობაში. სამწუხაროდ, ეს ყველა პაციენტს არ ესმის. ჩვენს სინამდვილეში ერთ-ერთი უდიდესი პრობლემა სწორედ პაციენტთა მართვის (დროული დიაგნოსტიკა, მკურნალობა, პრევენცია) პროცესის არასისტემური და არაკომპლექსური ხასიათია, ეს კი ძალიან ვნებს გულის იშემიური დაავადების პროგნოზს. თქვენი ჟურნალიდან პაციენტებამდე მხოლოდ ეს ინფორმაციაც რომ მივიდეს, ძალიან დიდი საქმე გაკეთდება.

გვანცა გოგოლაძე