ახალშობილთა სიყვითლე

დაიბადება თუ არა, მის თითოეულ წამოტირებას, სუნთქვას, კვებისა თუ ძილის რეჟიმს ახალბედა მშობლები გაფაციცებით ადევნებენ თვალს. ერთ მშვენიერ დღეს კი პატარა “ფერს იცვლის” – ყვითლდება. ოჯახი შფოთავს. არსებობს თუ არა შიშის საფუძველი? როდის შეიძლება, ეს ფიზიოლოგიურ მდგომარეობად მივიჩნიოთ და როდის უნდა მივმართოთ პედიატრს?

ახალშობილთა სიყვითლე კანისა და ლორწოვანი გარსების სიყვითლეა. ის გამოწვეულია სისხლში ნივთიერებათა ცვლის პროდუქტის, ბილირუბინის, მომატებითა და ქსოვილებში ჩალაგებით. სისხლში ბილირუბინის მომატებას ჰიპერბილირუბინემია ეწოდება. სიყვითლე დაავადება არ არის. ის იმ დაავადებების სიმპტომია, რომლებიც ჰიპერბილირუბინემიის თანხლებით მიმდინარეობს.

ბილირუბინი ორგვარია: პირდაპირი (შეკავშირებული) და არაპირდაპირი (თავისუფალი). მის კონცენტრაციაზეა დამოკიდებულია მისი ტოქსიკურობა. განსაკუთრებით საშიშია არაპირდაპირი ბილირუბინი, რომელიც დამაზიანებლად მოქმედებს ნერვულ სისტემაზე, განსაკუთრებით – თავის ტვინზე.

მაშ, როდისაა სიყვითლე “ფიზიოლოგიური” და როდის – საშიში?

ტრანზიტორული (ფიზიოლოგიური) სიყვითლე უვითარდება დღენაკლულ ახალშობილთა 80%-ს და დროულ ახალშობილთა 25-50%-ს. საქართველოში ზუსტი სტატისტიკური მონაცემები არ არსებობს, თუმცა მეტ-ნაკლები სიზუსტით შეიძლება ითქვას, რომ 1000 ცოცხლადშობილზე ჰიპერბილირუბინემიის 5 შემთხვევა აღირიცხება.

ბილირუბინზე საუბრისას სამედიცინო ტერმინების სიმრავლისგან შესაძლოა თავბრუც კი დაგეხვეთ და ყველაფერი ერთმანეთში აგერიოთ. ვეცდებით, მოკლედ და გასაგებად აგიხსნათ, როგორ წარმოიქმნება ეს ნივთიერება.

სისხლის წითელ უჯრედებს, ერითროციტებს, სიცოცხლის განსაზღვრული ხანგრძლივობა ახასიათებთ. ამ ხნის შემდეგ ისინი იშლებიან და მათ ადგილს ახალგაზრდა უჯრედები იკავებენ. ერითროციტების მთავარი კომპონენტი ყველასთვის კარგად ნაცნობი ჰემოგლობინია. ჰემოგლობინის დაშლის შედეგად წარმოიქმნება არაპირდაპირი, თავისუფალი ბილირუბინი. ის ცხიმში ხსნადია, წყალში კი არ იხსნება. იმისთვის, რომ ორგანიზმი ბილირუბინისგან გათავისუფლდეს, ის წყალში ხსნადი უნდა გახდეს. ამ დროს მხნელად ღვიძლი გვევლინება – ამ ორგანოში მიმდინარე ქიმიურ რეაქციათა წყება არაპირდაპირ ბილირუბინს შეკავშირებულ და წყალში ხსნად ფორმად გარდაქმნის. ღვიძლიდან ბლირუბინი ნაწლავისაკენ მიემართება, საიდანაც მისი დიდი ნაწილი ფეკალურ მასებთან ერთად გამოიყოფა, ნაწილი კი ისევ შეიწოვება სისხლში.

რა ხდება ახალშობილის ორგანიზმში?

დაბადებისას ერითროციტი უფრო მეტია, მათი სიცოცხლის ხანგრძლივობა კი – ნაკლები. იშლება ბევრი ფეტალური (ნაყოფის) ერითროციტი, ამიტომ სისხლში მაღალი კონცენტრაციით გროვდება არაპირდაპირი ბილირუბინი. ღვიძლი კი ჯერაც მოუმწიფებელია და ბილირუბინის გარდაქმნის პროცესში სრულყოფილად ვერ მონაწილეობს. ის მხოლოდ სიცოცხლის მესამე-მეოთხე კვირას იწყებს სრულფასოვან ფუნქციობას. რაც უფრო დღენაკლულია ახალშობილი, მით უფრო მკვეთრადაა გამოხატული ეს დეფიციტი.

სიყვითლე სახიდან იწყება და ვრცელდება ქვემოთ – ზურგზე, მუცელზე, ხელებზე, ფეხებზე. მისი არსებობა მოწმდება შუბლზე, ცხვირზე, გულმკერდზე ან მუხლებზე თითის დაჭერით – თითის აღებისას ჩანს ყვითლად შეფერილი კანი. შეფასება უნდა მოხდეს კარგად განათებულ ოთახში, უმჯობესია, დღის შუქზე, ფანჯარასთან. როდესაც ბილირუბინის კონცენტრაცია 68-137 მოლ/ლ-ია (4-8 მგ/დლ), ჩვეულებრივ, ყვითელია სახე და სკლერა, თუ მან 257 მოლ/ლ-ს (15 მგ/დლ-ს) გადააჭარბა, სიყვითლე ედება მთელ სხეულს, ხელისგულებისა და ფეხისგულების ჩათვლით.

სიყვითლის ხარისხის განსაზღვრა მისი ინტენსივობის მხოლოდ ვიზუალური შეფასებით ხშირად იწვევს დიაგნოსტიკურ შეცდომას, განსაკუთრებით – მუქკანიან ახალშობილებთან. ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციამ შეიმუშავა რეკომენდაციები იმის თაობაზე, როდის უნდა გვეშინოდეს სიყვითლის. მნიშვნელოვანია ასევე სპეციფიკური კრამერის მოდიფიცირებული სქემაა, რომლის მეშვეობითაც, იმის მიხედვით, სხეულის რა ნაწილია შეფერილი, შეიძლება მიახლოებით განისაზღვროს ბილირუბინის კონცენტრაცია სისხლში.

ფიზიოლოგიური სიყვითლე იგივე კეთილთვისებიანი სიყვითლე, გამოწვეულია სისხლში ბილირუბინის ზომიერი მატებით, რაც ახალშობილისთვის საზიანო არ არის (ბილირუბინის კონცენტრაციაა 85, 5-136, 8 მოლ/ლ).

სიყვითლე ფიზიოლოგიურია:

* თუ თავი იჩინა დაბადებიდან არა უადრეს მეორე დღისა (უმეტესად – მესამე-მეოთხე დღეს) და გაქრა მეათე-მეთოთხმეტე დღეს (დღენაკლულებთან შესაძლოა ერთ თვემდე გაგრძელდეს);

* ბავშვი აქტიურია, ნორმალური აქვს წოვის რეფლექსი და ტემპერატურა;

* შარდისა და განავლის ფერი არ იცვლება;

* ღვიძლი და ელენთა გადიდებული არ არის.

სიყვითლე პათოლოგიურია :

* თუ თავი იჩინა პირველ 24 საათში ან დაბადებიდან 7 დღის შემდეგ;

*  შარდმა და განავალმა ფერი იცვალა;

*  ბავშვი აგზნებულია და ჭირვეულობს;

* გამოხატულია ჰეპატოსპლენომეგალია (თუმცა ეს აუცილებელი ნიშანი არ არის).

რისი უნდა გვეშინოდეს

განსაკუთრებით საშიშია სისხლში არაპირდაპირი ბილირუბინის მაღალი კონცენტრაცია. არაპირდაპირი ბილირუბინი, როგორც აღვნიშნეთ, კარგად იხსნება ცხიმში, ამის წყალობით ადვილად გაივლის ბარიერს, რომლითაც თავის ტვინია დაცული (ჰემატოენცეფალური ბარიერი) და აზიანებს მას. ვითარდება მწვავე ბილირუბინული ენცეფალოპათია. თავდაპირველად ის საერთო სისუსტით, ძილიანობით, წოვის რეფლექსის დასუსტებით  ვლინდება. შემდგომ ამ სიმპტომებს ერთვის საკვების აუტანლობა, ცხელება, აღგზნება – ე.წ. ცერებრული კივილი, ჰიპერტონუსი, გულყრები. ზოგჯერ მდგომარეობა კომამდეც კი მიდის და ახალშობილის სიკვდილით სრულდება.

მწვავე ბილირუბინული ენცეფალოპათიის შემდეგ გადარჩენილ ახალშობილს სიცოცხლის პირველი წლის განმავლობაში უვითარდება ბილირუბინული ენცეფალოპათიის მძიმე ქრონიკული ფორმა (კერნიქტერუსი), რომელსაც სამი ძირითადი ნიშანი ახასიათებს:

* მოტორული დარღვევები – ათეტოიდური ცერებრული დამბლა, ტრემორი(კანკალი), ქორეა;

* მხედველობის დარღვევები;

* სმენითი დისფუნქცია.

ინტელექტუალური დარღვევები შედარებით იშვიათია. კერნიქტერუსის დროს ასიდან 70 შემთხვევაში მოსალოდნელია ნევროლოგიური დარღვევები, 10-ში – სიკვდილი.

თუ სიყვითლე პათოლოგიურია, ეს იმას ნიშნავს, რომ საჭიროა სამედიცინო პერსონალის გადაუდებელი ჩარევა და დროული მკურნალობა.

სიყვითლე შეიძლება გამოვლინდეს როგორც არაპირდაპირი, ისე პირდაპირი ბილირუბინის ხარჯზე.

არსებობს 50-მდე დაავადება, რომლებიც ჰიპერბილირუბინემიით ვლინდება. ძირითადი მიზეზებია:

* ერითროციტების გაძლიერებული დაშლა;

* სისხლის ჯგუფური და რეზუსშეუთავსებლობა – როცა დედას და ნაყოფს სხვადასხვა ჯგუფისა და რეზუსის სისხლი აქვთ, დედის ორგანიზმი ნაყოფს “უცხოდ” აღიქვამს და გამოიმუშავებს ანტისხეულებს, რომლებიც ნაყოფის ერითროციტებს შლიან;

* მშობიარობისას მიღებული ტრავმა  – კეფალოჰემატომა, სისხლჩაქცევები;

* ნაყოფის თანდაყოლილი ინფექციები, სეფსისი, ჰეპატიტი;

* გენეტიკურად განპირობებული დაავადებები: თალასემია, მიკროსფეროციტოზი, გლუკოზა-6-ფოსფატდეჰიდროგენაზის დეფიციტი, რაც უფრო ხშირად აღენიშნებათ აფროამერიკელებს, ხმელთაშუა ზღვის აუზისა და აზიის მკვიდრებს;

* დღენაკლულობა;

* იშვიათი თანადაყოლილი დაავადებები (ჟილბერის სინდრომი, კრიგლერ-ნაიარის სინდრომი და სხვ. );

* ძუძუთი კვების გვიაან დაწყება ან ძუძუთი იშვიათი კვება;

* სანაღვლე გზების არარსებობა ან ნაღვლის გამოყოფის დარღვევები;

* ნაწლავთა ობსტრუქცია;

* ცისტური ფიბროზი (მუკოვისციდოზი).

* ენდოკრინული პათოლოგია (ჰიპოთირეოზით და სხვ.);

* დედასთან ან შვილთან ზოგიერთი მედიკამენტის (სულფანილამიდების, ოქსიტოცინის, ნიტროფურანების და სხვ.) გამოყენება.

ცალკე უნდა დავასახელოთ ორი მდგომარეობა, რომლებიც გახანგრძლივებული სიყვითლის მიზეზად იქცევა:

1. ძუძუთი არასაკმარისი კვება – როცა ახალშობილი დედის ან თავისივე მიზეზით (არასწორი მოჭიდება, წოვის სუსტი რეფლექსი) ვერ იღებს საკმარისი რაოდენობის რძეს და, შესაბამისად, სითხეს, ნაკლებს შარდავს და დეფეკაციაც იშვიათი აქვს. ყოველივე ეს ანელებს ორგანიზმიდან ბილირუბინის გამოყოფის პროცესს. ბავშვი წონას იკლებს, სიყვითლე კი ხანგრძლივდება.

როგორ გავიგოთ, საკმარისი რაოდენობს რძეს იღებს თუ არა ბავშვი? ამის დასადგენად ყურადღება უნდა მივაქციოთ ორ ფაქტორს: დღე-ღამეში გამოცვლილი პამპერსი 6-ზე ნაკლები არ უნდა იყოს, ხოლო განავლის ფერი მუქი მომწვანიდან ყვითლამდე იცვლებოდეს. ბავშვი თავს დამაკმაყოფილებლად უნდა გრძნობდეს.

2. დედის რძით განპირობებული სიყვითლე, იგივე არიასის სინდრომი – სიყვითლე, რომელსაც დედის რძეში არსებული ბეტა-გლუკურონიდაზა იწვევს. ის ვლინდება სიცოცხლის მეოთხე-მეთოთხმეტე დღეს. ძუძუთი კვების 24-48 საათით შეწყვეტა და ალტერნატიული საკვების მიწოდება ბილირუბინის დონეს აქვეითებს. ეს იმას არ ნიშნავს, რომ ძუძუთი კვება სრულიად უნდა შეწყდეს.

დიაგნოსტიკა

სიყვითლის დიაგნოსტირებისას, უპირველეს ყოვლისა, სისხლში ბილირუბინის (პირდაპირისა და არაპირდაპირის) დონე განისაზღვრება, შემდეგ – ახალშობილისა და დედის სისხლის ჯგუფი და რეზუსი, ტარდება კუმბსის პირდაპირი რეაქცია (რეზუსკონფლიქტისა და ჰემოლიზის გამოსარიცხად), სისხლის საერთო ანალიზი (ჰემოგლობინის რაოდენობის განსაზღვრისთვის), ღვიძლის ფუნქციური სინჯები, მუცლის ღრუს ულტრაბგერითი გამოკვლევა ღვიძლისა და ელენთის მდგომარეობის შესაფასებლად. უნდა გამოირიცხოს ნაყოფის თანდაყოლილი ინფექცია, ვირუსული ჰეპატიტი, ჰიპოთირეოზი. შესაძლოა, საჭირო გახდეს ქირურგისა და ენდოკრინოლოგის კონსულტაცია.

როგორ დავამარცხოთ სიყვითლე

სიყვითლის მკურნალობის ძირითადი პრინციპებია ფოტოთერაპია და სისხლის შენაცვლებითი ტრანსფუზია.

ფოტოთერაპია (სინათლით მკურნალობა) ახალშობილებთან სიყვითლის მკურნალობის ერთ-ერთი მეთოდია. ბავშვის კანს ასხივებენ სპეციალური ლურჯი სინათლით, რომელიც ბილირუბინს შლის. დაშლილი ბილირუბინი ადვილად გამოიყოფა შარდსა და განავალთან ერთად. ფოტოთერაპიის დროს ახალშობილი ან შიშველი უნდა იყოს, ან მხოლოდ პამპერსი ეცვას. თვალებზე ამ დროს სპეციალურ დამცავს უკეთებენ. მთავარია, დავრწმუნდეთ, რომ ნათურები არ გამოსცემენ ისეთ სიმხურვალეს, რომელმაც შესაძლოა ჩვილს კანი დაუზიანოს. ფოტოთერაპია განუწყვეტლივ უნდა მიმდინარეობდეს და მხოლოდ კვების დროს შეწყდეს. ბილირუბინის დასაშვებ დონემდე შემცირებისას (ამას დაახლოებით 1-3 დღე სჭირდება) ფოტოთერაპია წყდება.

ფოტოთერაპიის დროს მოსალოდნელია სუსტი გვერდითი ეფექტები: გამონაყარი კანზე, ნაწლავთა უნებლიე მოქმედება. არც ახალშობილის გადახურება და გაუწყლოებაა გამორიცხული. ამ გართულებათა თავიდან ასაცილებლად რეკომენდებულია ხშირი ძუძუთი კვება.

სიყვითლის მართვის, განსაკუთრებით კი ფოტოთერაპიის დროს მნიშვნელოვანია სწორი ჰიდრატაცია (ორგანიზმის სითხით შევსება). მნიშვნელოვანია ინფუზიური თერაპია, მეტადრე – გაუწყლოების ნიშნების გამოვლენისას.

სისხლის ჩანაცვლებით ტრანფუზიას მკაცრად განსაზღვრული ჩვენებები აქვს. ექიმი ასეთ ჩარევას მხოლოდ მაშინ მიმართავს, როდესაც ჰიპერბილირუბინემიამ შესაძლოა თავის ტვინის დაზიანება გამოიწვიოს, მკურნალობის სხვა მეთოდები კი უეფექტოა. ამ დროს ახალშობილის სისხლს დონორის სისხლით ცვლიან. პროცედურა ექიმის შესაბამის კვალიფიკაციას მოითხოვს.

დაბოლოს

სიყვითლის პროფილაქტიკას და დროულ დიაგნოსტიკას უდიდესი მნიშვნელობა აქვს. პირველ ეტაპზე ის გაცილებით იოლი სამართავია. კვებეთ პატარა ხშირად, დღეში 8-12-ჯერ მაინც. რეზუსუარყოფითმა დედებმა გაიარეთ კონსულტაცია თქვენს ექიმთან მოსალოდნელი რისკების თაობაზე (შესაძლოა, ანტი-D-იმონოგლობულინით პროფილაქტიკა დაგჭირდეთ). საშიშროების ნიშნების აღმოჩენისას დაუყოვნებლივ მიმართეთ ექიმს და მიიღეთ შესაბამისი რეკომენდაციები.

                                                                                                                            თეონა ირემაძე