ჩხვლეტა ხერხემალში

სპინალური თუ ეპიდურალური ანესთეზია დღეს აღარავის უკვირს – თანამედროვე მედიცინა მას გაცილებით ხშირად მიმართავს, ვიდრე ზოგად გაუტკივარებას, მაგრამ ცოტამ თუ იცის, რომ ზურგის ტვინის პუნქციას უხსოვარი დროიდან იყენებდნენ დიაგნოსტიკისთვის. სადიაგნოსტიკო მნიშვნელობა ამ პროცედურას დღესაც არ დაუკარგავს. მეტიც – ზოგიერთი დაავადების დროს მხოლოდ თავზურგტვინის სითხის შესწავლითაა შესაძლებელი მართებული მკურნალობის დანიშვნა. თუმცა ხალხში დღემდეა შემორჩენილი ზურგის ტვინის პუნქციასთან დაკავშირებული შიში და ცრურწმენები. მათ გასაქარვებლად ინფექციური პათოლოგიის, შიდსისა და კლინიკური იმუნოლოგიის სამეცნიერო-პრაქტიკული ცენტრის ნეიროინფექციური განყოფილების ხელმძღვანელს, ასოცირებულ პროფესორ გია დეისაძეს ვეწვიეთ:

– თავისა და ზურგის ტვინში მიმდინარე პათოლოგიური პროცესების დროს თავზურგტვინის სითხის გამოკვლევა ფასდაუდებელი სადიაგნოსტიკო მეთოდია. ეს პროცედურა ჰიპოკრატეს დროსაც კი ტარდებოდა. საინტერესოა, რომ ამ საქმეში ქართველი სახალხო მკურნალებიც დიდად დახელოვნებულნი ყოფილან. ტრადიციული მედიცინის წარმომადგენლის მიერ ბოლო ლუმბალური პუნქცია საქართველოში XX საუკუნის 60-იანი წლების ბოლოსაა ჩატარებული.

სხვადასხვა პათოლოგიის დროს ხერხემლის პუნქციის შედეგად მიღებული სითხე კარგად არის აღწერილი "იადიგარ დაუდში" – XVI საუკუნის ქართულ სამედიცინო ენციკლოპედიაში. იქ იხსენიება ლიქვორის ხუთი ტიპი:

1. ნორმალური სითხე, რომელიც ცრემლივით გამჭვირვალეა. ეს მართლაც საუცხოო შედარებაა – როგორც ცრემლი, თავზურგტვინის სითხეც სისხლის ერთ–ერთი გამონაყოფია;

2. ბალღამი ანუ ჩირქი, რომელიც ჩირქოვანი მენინგიტისთვისაა დამახასიათებელი;

3. ცხელი, მდუღარე, მჩქეფარე – ასეთია ლიქვორი ვირუსული მენინგიტის დროს. სხეულის მაღალი ტემპერატურის გამო ის ცხელია. გამჭვირვალეა და კამკამა, თუმცა მისი წნევა მომატებულია;

4. მძიმე, ბლანტი, ყვითელი – ასეთი ლიქვორი ტუბერკულოზურ მენინგიტს ახასიათებს. მასში დიდი რაოდენობითაა ცილა;

5. სისხლიანი, ცხელი, წითელი – ასეთი ხდება ლიქვორი თავის ტვინში სისხლჩაქცევის დროს.

– რა არის ლიქვორი, რა ფუნქციას ასრულებს ორგანიზმში?

– ლიქვორის მთავარი ფუნქცია ბუფერულია. ის თავის ტვინის სხვადასხვა ტრავმისგან იცავს. მის გარეშე ნებისმიერი ტრავმა ქალას ძვლებთან ტვინის შეჯახებასა და შერყევას გამოიწვევდა.

გარდა ამისა, ლიქვორი თავისა და ზურგის ტვინს რეცხავს, ფუნქციობის შედეგად გამოყოფილ ნივთიერებებს აშორებს, დაახლოებით ისე, როგორც წყალი რეცხავს ატომურ რეაქტორს.

ლიქვორი იმუნურ ფუნქციასაც ითავსებს. მასში დიდი რაოადენობითაა სისხლის იმუნური უჯრედები – ლიმფოციტები, რომლებიც თავის ტვინს შეძლებისდაგვარად იცავენ სხვადასხვა პათოლოგიისგან.

ლიქვორი ჰემატოენცეფალური ბარიერის ერთ–ერთი კომპონენტია. ეს ბარიერი ფიზიოლოგიური მექანიზმია, რომელიც არეგულირებს ნივთიერებათა ცვლას სისხლსა და თავზურგტვინის სითხეს შორის, იცავს ცენტრალურ ნერვულ სისტემას სისხლში მოხვედრილი უცხო ნივთიერებებისგან, აგრეთვე – თვით ორგანიზმში ნივთიერებათა ცვლის დარღვევის შედეგად სინთეზირებული პროდუქტებისგან.

– როდის იცვლება ლიქვორის წნევა თუ შემადგენლობა?

– თავზურგტვიის სითხის წნევა შეესაბამება წყლის სვეტის 120 მმ-ს ანუ 12 სმ-ს. მისი მაჩვენებელი არ უკავშირდება არტერიულ წნევას. ის იმატებს თავის ტვინის ტრავმის, ტვინის შერყევის, მენინგიტის, სისხლჩაქცევის დროს, მზის დაკვრის შემთხვევაში და მცირდება ღრმა შოკის დროს, როდესაც ადამიანს წონის 10% აქვს დაკარგული. ასეთი მდგომარეობიდან ადამიანი, პრაქტიკულად, ვერც გამოდის და კვდება.

ლიქვორის შემადგენლობა იცვლება ანთებითი პროცესისა და სისხლის შემადგენლობის ცვლილების დროს. ეს ბუნებრივია, რადგან თავზურგტვინის სითხე სისხლის პლაზმის ფილტრატია.

ნორმალურ მდგომარეობაში ლიქვორი პლაზმის თითქმის ყველა კომპონენტს შეიცავს, თუმცა დაახლოებით ორჯერ ნაკლებს, ვიდრე თვით პლაზმა. მის შემადგენლობაში შედის ცილა, გლუკოზა, კალიუმი, კალციუმი, ნატრიუმი და სხვა კომპონენტები, ასევე – ლეიკოციტები. თითოეული მათგანის რაოდენობის ცვლილება ამა თუ იმ პათოლოგიაზე მიუთითებს.

 – როდისაა აუცილებელი ლიქვორის გამოკვლევა?

– გამოკვლევა აუცილებელია, როდესაც ვეჭვობთ რომელიმე ისეთ დაავადებას, რომელიც თავის ტვინის, ზურგის ტვინის, მათი გარსების ინფექციასთანაა დაკავშირებული: მენინგიტს, მენინგოენცეფალიტს, ენცეფალომიელიტს. ლუმბალურ პუნქციას მივმართავთ აგრეთვე სისხლჩაქცევების, სიმსივნეების, დემიელინიზაციით მიმდინარე დავადებების დროს. ის ტარდება, როცა სხვა სადიაგნოსტიკო საშუალება ვერ დაგვიდასტურებს დიაგნოზს და, რა თქმა უნდა, მხოლოდ ექიმის გადაწყვეტილებით.

– როგორია ამ მანიპულაციის ჩატარების ტექნიკა?

– სტანდარტულად, პუნქცია კეთდება წელის მესამე–მეოთხე მალათაშუა სივრცეში, თუმცა საჭიროების შემთხვევაში შეიძლება გაკეთდეს ცოტა ზევით ან ქვევით.

პაციენტი ზის ან წევს. პროცედურას კანის ანესთეზიით ვიწყებთ და ნემსით შევდივართ სუბარაქნოიდულ სივცეში, საიდანაც ვიღებთ თავზურგტვინის სითხეს. პაციენტი მხოლოდ ნემსის ჩხვლეტას გრძნობს. ნემსი ძალიან ჰგავს ჩვეულებრივ, კუნთში გასაკეთებელ ნემსს, დიამეტრიც იგივე აქვს, უბრალოდ, ცოტა უფრო გრძელია.

ამდაგვარადვე იწყება სპინალური ანესთეზიაც, იმ განსხვავებით, რომ ამ დროს ხერხემლის არხიდან ვიღებთ სითხეს, ანესთეზიის შემთხვევაში კი, პირიქით, მასში საანესთეზიო ნივთიერება შეგვყავს.

– რამდენი სითხის აღებაა ნებადართული?

– მოზრდილ ადამიანს საშუალოდ 200 მლ თავზურგტვინის სითხე აქვს. ჩვენ ვიღებთ 5-6 მლ-ის მეტი არ გვჭირდება, თუმცა, მენინგიტისა და სხვა დაავადებების დროს სითხე 5-10 მლ-ით არის მომატებული, აწვება თავის ტვინის ქსოვილს, მის გარსებს და თავის ძლიერ ტკივილს იწვევს, ამიტომ ზოგჯერ ჭარბი სითხეც გამოგვაქვს. ეს თავზურგტვინის სითხის წნევას და, შესაბამისად, ტკივილსაც ამცირებს.

– როგორ განისაზღვრება თავზურგტვინის სითხის წნევა?

– უშუალოდ პუნქციის დროს ნემსს უერთდება სპეციალური მოწყობილობა, რომლითაც სითხის წნევა განისაზღვრება, თუმცა მისი მომატება ნაკადის სიჩარის ვიზუალური შეფასებითაც შეიძლება ვივარაუდოთ. ნორმალური წნევვის დროს ლიქვორი წუთში 60 წვეთი გადმოდის, პათოლოგიის შემთხვევაში კი ზოგჯერ შადრევანივით ასხამს.

პუნქციის გარეშე თავზურგტვინის სითხის წნევის მომატება თანამედროვე ტექნოლოგიური საშუალებებითაც შეიძლება დავადგინოთ. ის ვლინდება კომპიუტერული ტომოგრაფიის, მაგნიტურ-რეზონანსული კვლევის დროს.

– საჭიროა თუ არა ამ პროცედურისთვის საგანგებოდ მომზადება და რამდენ ხანს გრძელდება ის?

– ლიქვორის აღებას სპეციალური მომზადება არ სჭირდება. პროცედურა 3-5 წუთს გასტანს. თუ პაციენტს აქვს ხერხემლის რომელიმე პათოლოგია: დისკოპათია, ოსტეოქონდროზი, გადატანილი აქვს ხერხემლის ტრავმა, პუნქცია რთული შესასრულებელია, ზოგჯერ – შეუძლებელიც კი, და ვინაიდან პაციენტთა უმრავლესობა ჩვენთან ექსტრემალურ ვითარებაში ხვდება, როდესაც წუთებსაც კი აქვს მნიშვნელობა, ხერხემლის მდგომარეობა წინასწარ ვერ ფასდება, თუმცა ხშირად პაციენტებს არც აქვთ ამის საშუალება.

არსებობს მდგომარეობები, რომელთა დროსაც პუნქციის ჩატარება არ შეიძლება. მათ რიცხვს მიეკუთვნება განსაზღვრული ლოკალიზაციის (უმეტესად – თავის ტვინის უკანა ფოსოს) სიმსივნეები, თავის ტვინის ჰემატომები, კისტები და ა.შ. ტვინის ზოგიერთ ადგილას მათი განლაგება შესაძლოა სარისკო აღმოჩნდეს პროცედურისთვის. პუნქცია უკუნაჩვენებია თავის ტვინის მძიმე შეშუპების დროსაც, განსაკუთრებით მაღალი ან დაბალი არტერიული წნევის შემთხვევაში.

– როდის რთულდება პუნქცია?

– პუნქციას გართულებები არ ახასიათებს. სწორად ჩატარებული პროცედურა სრულიად უსაფრთხოა. შეუძლებელია ხერხემლის მალების დაზიანება, რასაც ზოგიერთი პაციენტი შიშობს. ხერხემლის მალამდე ფიზიკურად ვერ მივალთ. ტექნიკურად არასწორად ჩატარებული პუნქციის ერთადერთი შედეგი ისაა, რომ სითხეს ვერ მივიღებთ.

– არც წელის ან თავის ტკივილი რჩება?

– თავის ტკივილი შეიძლება დარჩეს მხოლოდ ანესთეზიის შემდეგ, რაც საანესთეზიო ნივთიერების ზემოქმედებას უკავშირდება. წელის ტკივილი კი, თუ დარჩა, ნანემსარის შედეგია – ასეთი ტკივილი დუნდულა კუნთში გაკეთებულმა ინექციამაც იცის – და 7-10 დღეში გაივლის.

– რას იკვლევენ ლიქვორში, რაზე მიუთითებს მისი ესა თუ ის ცვლილება და როგორ ეხმარება ეს გამოკვლევა ექიმს მკურნალობის სწორად წარმართვაში?

– ლიქვორის შესწავლისას ყურადღება ექცევა მის საერთო მდგომარეობას, ასევე – იმას, შეინიშნება თუ არა ანთებითი ცვლილებები და რა ხასიათისაა ისინი. ისევე როგორც სისხლი, ლიქვორიც ითესება; მასში ვეძებთ ვირუსებსა და სხვა მიკრობებს. მრავალი დაავადების დროს სწორი დიაგნოზის დასმაში სწორედ ლიქვორის ანალიზი გვეხმარება. მაგალითად, ნეიროინფექციების მკურნალობისას ამ სითხის შესწავლის გარეშე შეიძლება გამოუსწორებელი შეცდომა მოგვივიდეს. მენინგიტს, სულ ცოტა, ათი გამომწვევი ჰყავს და თითოეულ მათგანს დიამეტრულად განსხვავებული მიდგომა სჭირდება. ტუბერკულოზური, ვირუსული, მენიგოკოკური, პნევმოკოკური, ოქროსფერი სტაფილოკოკით გამოწვეული მენინგიტი სხვადასხვანაირად იკურნება. სწორედ გამომწვევის დასადგენადაა აუცილებელი ლიქვორის გამოკვლევა.

დასასრულ, მინდა, ერთ ამბავს მოგიყვეთ: იმერეთის ერთ–ერთ სოფელში ერთი ქალბატონი ეტლით დადიოდა. მთელმა სოფელმა იცოდა, რომ ის ხერხემალში ნემსის გაკეთების შემდეგ დადამბლავდა. როდესაც სტუდენტობის დროს მის ქალიშვილს კარგად ჩავეკითხე და ვეკამათე, გამოტყდა, რომ უკვე პარალიზებულს ჩაუტარდა პუნქცია დაავადების დიაგნოსტიკის მიზნით, მკურნალობამ პროცესი მხოლოდ შეაჩერა და აღარ აალაგა. მისი უკანასკნელი არგუმენტი ასეთი გახლდათ: ხომ არ ვიტყოდი, რომ დედაჩემი ავადმყოფი იყოო? სამწუხაროდ, ჯოხი ხშირად ტყუილუბრალოდ ტყდება ხოლმე ექიმებზე. იცოდეთ, რომ უმიზეზოდ პუნქციას არავინ აკეთებს, სხვადასხვა ჩივილის მქონე ასი ათასი პაციენტიდან მხოლოდ ერთს სჭირდება ეს გამოკვლევა და ამ შემთხვევაში მისი ჩატარება აუცილებელია.

                                                                                                                                             მარი აშუღაშვილი