სიცხე და გულყრა

იმ ნივთების ნუსხა რომ შეგვედგინა, რომელთა გარეშეც მშობელი ვერ გაძლებს, მასში აუცილებლად შევიდოდა თერმომეტრი. ტემპერატურის ნორმიდან 
სულ მცირე გადახრაც საკმარისია, სიმშვიდე რომ დავკარგოთ. რაღა ითქმის იმ შემთხვევებზე, როცა არცთუ ისე დაბალი სიცხის ფონზე პატარა გონებას კარგავს, კიდურთა უკონტროლო მოძრაობები ეწყება… კრუნჩხვა მართლაც უმძიმესი სანახავია: პანიკა, გაურკვევლობა, ათასი, ხშირად ურთიერთგამომრიცხავი რჩევა... რაღა გასაკვირია, რომ მშობლები მზად არიან, ხანგრძლივი მკურნალობა დაიწყონ, ოღონდ კი ასეთი რამ აღარასოდეს განმეორდეს. ყოველთვის საჭიროა თუ არა ეს უკანასკნელი? საერთოდ, რა უნდა იცოდეს ყოველმა დედამ სიცხის დროს განვითარებული გულყრების შესახებ? ამ და სხვა კითხვებზე გვიპასუხებს “ავერსის კლინიკის” ბავშვთა ნევროლოგი, აკადემიური დოქტორი მედიცინაში, უმაღლესი სამედიცინო სკოლა “აიეტის” პროფესორი მაია გაბუნია.

– ქალბატონო მაია, ნევროლოგები მშობლებს ყოველთვის დაწვრილებით ეკითხებით, რა უძღოდა გულყრას წინ. ასეთი მნიშვნელოვანია, რამ გამოიწვია ეს მძიმე სურათი? შედეგი ხომ ერთი და იგივეა...
– სიმპტომები შეიძლება ერთმანეთს ჰგავდეს, მაგრამ მათი მიზეზი და, შესაბამისად, მკურნალობის ტაქტიკა სრულიად სხვადასხვანაირია. ასე, მაგალითად: თუ ადამიანს ყოველგვარი მაპროვოცირებელი ფაქტორის გარეშე ორი და მეტი გულყრა განუვითარდა, შეგვიძლია, ეპილეფსიის დიაგნოზი დავუსვათ. ზოგიერთი მაპროვოცირებელი ფაქტორის გავლენით კი ნებისმიერი ადამიანის თავის ტვინი განიცდის კრუნჩხვით განტვირთვას (სხვათა შორის, მის ამ თვისებას ემყარება ცნობილი ელექტროკონვულსიური თერაპია). ბავშვებში ასეთ ფაქტორად საკმაოდ ხშირად გვევლინება მაღალი სიცხე. ასეთ გულყრებს ექიმები ფებრილურს (ლათინურიდან რომ ვთარგმნოთ, მომატებულ ტემპერატურასთან დაკავშირებულს) ვუწოდებთ.  თუმცა სიცხის დროს განვითარებულ ყველა გულყრას ფებრილურს ვერ დავარქმევთ. ჯერ ერთი, შესაძლოა, სიცხის მომატებაც და გულყრებიც ცენტრალური ნერვული სისტემის ინფექციამ (მენინგიტმა, ენცეფალიტმა) გამოიწვიოს. ფაღარათით მიმდინარე დაავადების დროს, განურჩევლად იმისა, მაღალი ცხელებით მიმდინარეობს თუ ცხელების გარეშე, კრუნჩხვა შესაძლოა გაუწყლოების ან მინერალური ნივთიერებების დაკარგვის ბრალი იყოს, ამიტომ ფებრილურ გულყრაზე ყველა სხვა შესაძლო მიზეზის გამორიცხვის შემდეგ ვსაუბრობთ. საბედნიეროდ, სიცხის დროს განვითარებული გულყრების აბსოლუტური უმრავლესობა სწორედ ამ ჯგუფს მიეკუთვნება.
– რამდენად ხშირია ფებრილური გულყრა და უპირატესად რა ასაკის ბავშვებს ემართებათ? 
– გავრცელება მსოფლიოს სხვადასხვა კუთხეში სხვადასხვანაირია: ჩრდილოეთ ამერიკასა და ევროპაში მოსახლეობის 2-5%-ს აღენიშნება, იაპონიაში გაცილებით ხშირია – ყოველი 10-11 ბავშვიდან ერთს ემართება. საქართველოს მონაცემები, სამწუხაროდ, დაუზუსტებელია. ემართებათ უმეტესად 6 თვიდან 3 წლამდე ასაკის ბავშვებს. სიხშირის პიკი 18-22 თვეზე მოდის. ასაკი, სხვათა შორის, ერთ-ერთი მნიშვნელოვანი ფაქტორია ამ დიაგნოზის დასასმელად. ამერიკის პედიატრთა აკადემია ასეთად 6-იდან 60 თვემდე ასაკს მიიჩნევს, ეპილეფსიასთან ბრძოლის საერთაშორისო ლიგას კი მიაჩნია, რომ სხვა კრიტერიუმების შესრულებისას ფებრილურად შეიძლება ჩაითვალოს ერთ თვეს გადაცილებული ნებისმიერი ასაკის ბავშვის გულყრაც, თუ ზემოთ ჩამოთვლილი სხვა მიზეზები გამოირიცხა და ამ ბავშვს ახალშობილობისას გულყრა არ ჰქონია.
– თუ არსებობს მონაცემები, რომლებიც დაგვეხმარება ვივარაუდოთ, რა შემთხვევაში და რომელ ბავშვს შეიძლება დაემართოს ფებრილური გულყრა?
– რაც უფრო მაღალია ტემპერატურა, მით უფრო მეტია გულყრის განვითარების ალბათობა. თუ სისხლით ნათესავებს (ძირითადად – მშობლებს) ბავშვობაში ფებრილური გულყრები აქვთ გადატანილი, უფრო მეტად არის მოსალოდნელი, ბავშვსაც დაემართოს. ერთ-ერთ რისკფაქტორად მიიჩნევა განვითარებით ჩამორჩენაც. უმეტესად გულყრა ცხელების პირველსავე დღეს ვითარდება.
– თუ ბავშვს ერთხელ დაემართა ფებრილური გულყრა, ეს იმას ნიშნავს, რომ მსგავსი ეპიზოდები მომავალშიც ხშირად გამეორდება?
– არავითარ შემთხვევაში. სტატისტიკით, გულყრების განმეორების ალბათობა 33%-ია, ანუ ყოველი სამი ბავშვიდან ორისთვის გულყრა პირველი და უკანასკნელი იქნება.
ფებრილური გულყრის განვითარების ალბათობას საგრძნობლად ზრდის:
- პირველი ფებრილური გულყრის განვითარება 6 თვეზე უმცროს ასაკში;
- ცხელების ხშირი ეპიზოდები;
- ფებრილური გულყრა ოჯახის წევრების ანამნეზში;
- გულყრის განვითარება დაბალი ტემპერატურის ფონზე ან სიცხის აწევისთანავე.
წლამდე განვითარების შემთხვევაში განმეორების ალბათობა 50%-ია, ხოლო 1 წლის შემდეგ – მხოლოდ 30%. თუ ბავშვს ფებრილური გულყრა ორჯერ მაინც დაემართა,  გამეორების რისკი უკვე 50%-ია. საზოგადოდ, ფებრილური გულყრის მქონე პაციენტების მხოლოდ 9%-ს აქვს გადატანილი სამი და მეტი გულყრა. შემთხვევათა უმეტესობაში (4-დან 3 შემთხვევაში) განმეორება ხდება იმავე წელს. 
– გულყრა იმდენად მძიმე საყურებელია, რომ მშობლების მისი დეტალების შემჩნევა და ზუსტად გადმოცემა ძალიან უჭირთ. იქნებ აგვიხსნათ, რომელ გამოვლინებებს აქვს გადამწყვეტი მნიშვნელობა და რას უნდა მივაქციოთ ყურადღება.
– პირველ რიგში – გულყრის ხანგრძლივობას და აუცილებლად საათით, რადგან, ბუნებრივია, ნებისმიერ შემსწრეს, მეტადრე – მშობელს, წამები საათებად ეჩვენება. კიდევ ერთი მნიშვნელოვანი ფაქტორია, სხეული და კიდურები მხოლოდ დაეჭიმა თუ კანკალიც დაერთო, კრუნჩხვამ მთელი სხეული მოიცვა თუ კუნთთა ცალკეული ჯგუფი (ვთქვათ ხელი, ფეხი ან ცალი მხარე).
– რატომ არის ეს მონაცემები ასე მნიშვნელოვანი?
– თუ გულყრა 10-15 წუთზე ნაკლებ ხანს გაგრძელდა, მთელი სხეული მოიცვა და 24 საათში არ განმეორდა, შეგვიძლია მარტივ ფებრილურ გულყრაზე ვისაუბროთ, წინააღმდეგ შემთხვევაში – რთულზე. ექიმის ტაქტიკა ამ ორ შემთხვევაში საკმაოდ განსხვავდება ერთმანეთისგან.
– თუ შეიძლება, გულყრა ბავშვისთვის საბედისწერო აღმოჩნდეს?
– მხოლოდ თეორიულად. ის შეიძლება წაიქცეს, თავი რამეს მიარტყას, ლუკმა გადასცდეს, მაგრამ არამცთუ ქართულ სინამდვილეში, მთელი მსოფლიოს სამედიცინო ლიტერატურაში არც ერთი ასეთი შემთხვევა არ არის აღწერილი. სხვათა შორის, უფრო ხშირად ვხვდებით ვითომ ბავშვის გადასარჩენად, ვითომ დასახმარებლად ჩადენილი ქმედებებით გამოწვეულ ტრავმებს (ასეთია, მაგალითად, გულყრიდან გამოყვანის მიზნით ბავშვისთვის თითის გაჭრა, ძალდატანებით პირის გაღება და ენის დაჭერა და სხვა).
– აბა, როგორ უნდა მოიქცეს მშობელი ამ დროს? 
– პირველი წესი ასეთია: მიუხედავად ძრწოლის მომგვრელი სანახაობისა, მშობელი დარწმუნებული უნდა იყოს, რომ ფებრილური გულყრა სიცოცხლისთვის საშიში არ არის, შეინარჩუნოს სიმშვიდე და მოიქცეს ადეკვატურად: დააწვინოს ბავშვი სწორ და ტრავმისთვის უსაფრთხო ადგილას (ჯობს, იატაკზე), თავქვეშ ამოუდოს პატარა ბალიში ან გვერდზე გადააბრუნოს, მოუშილიფოს მჭიდროდ შეკრული ტანსაცმელი (მაგალითად, საყელო) სასუნთქ გზებზე ზეწოლის თავიდან ასაცილებლად და დაინიშნოს დრო. გულყრის ხანგრძლივობა უმეტესად 6 წუთს არ აღემატება. თუ გულყრა 5 წუთზე მეტხანს გაგრძელდა, უნდა გამოვიძახოთ სასწრაფო დახმარება.
– რამდენად რეალურია ენის გადაყლაპვა, რომლის თავიდან აცილებასაც უამრავი მშობელი ენერგიულად ცდილობს?
– მინდა, ხაზგასმით ავღნიშნო, რომ ენის დაჭერა არათუ არ იცავს ბავშვს საშიში გართულებისგან, არამედ ტრავმასაც კი აყენებს. არადა ენის ზურგით სასულის დაცობა შეგვიძლია მარტივად და უსაფრთხოდ ავიცილოთ თავიდან: თუ ბავშვი ზურგზე წევს, საკმარისია, ნიკაპის ქვეშ ხელისგული მივაჭიროთ, რომ ქვედა ყბა კარგად დაეხუროს, ხოლო გვერდზე წოლისას ასეთი ფიქსირება არც კია საჭირო. საზოგადოდ, კრუნჩხვის დროს გვერდზე წოლა გაცილებით უსაფრთხოა. ამ დროს ნაკლებია საყლაპავიდან დაბრუნებული შიგთავსის სასუნთქ გზებში მოხვედრის ალბათობაც.
– სასწრაფო, ჩვეულებრივ, კრუნჩხვის დამთავრების შემდეგ მოდის და მიუხედავად იმისა, რომ ბავშვი უკვე გონზეა, ხშირად დიაზეპამის ინექციას უკეთებენ. მართებულია თუ არა ასეთი მიდგომა?
– გულყრის დამთავრების შემდეგ დიაზეპამის ინექციის საჭიროება აღარ არსებობს და არც არის რეკომენდებული. უკვე მოგახსენეთ, რომ 10-15 წუთზე ნაკლები ხანგრძლივობის გულყრას დაუყოვნებელი სამედიცინო ჩარევა არ სჭირდება.
– გულყრის შემდეგ ჰოსპიტალიზაცია აუცილებელია?
– ჰოსპიტალიზაცია არა, მაგრამ დაწვრილებითი ნევროლოგიური გასინჯვა – კი, ამიტომ პედიატრსა და ბავშვთა ნევროლოგს აუცილებლად უნდა მივმართოთ. პირველ რიგში – რათა დავრწმუნდეთ, რომ ნამდვილად ფებრილურ გულყრასთან გვაქვს საქმე და გამოვრიცხოთ გულყრის გამომწვევი სხვა მიზეზები, მათ შორის – მდგომარეობები, რომლებიც გადაუდებელ სამედიცინო ჩარევას მოითხოვს.
– აქვს თუ არა აზრი გულყრის შემდეგ  ელექტროენცეფალოგრამის გადაღებას და თავის ტვინის კომპიუტერულ გამოკვლევას?  
– მსგავსი პაციენტისთვის ელექტროენცეფალოგრამის გადაღება ექიმს ღირებულ ინფორმაციას ყოველთვის ვერ აწვდის. ამ დროს გადახრებს საკმაოდ ხშირად აღმოაჩენენ, თუმცა მათი პროგნოზული მნიშვნელობა გულყრის განმეორების ან ეპილეფსიის განვითარების კუთხით გარკვეული არ არის. არც ნეიროგამოსახვითი კვლევების (კომპიუტერული ტომოგრაფიის ან მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიის) დიაგნოსტიკური ღირებულებაა დადასტურებული.
ერთმნიშვნელოვნად დადგენილია, რომ მარტივი ფებრილური გულყრის შემთხვევაში ელექტროენცეფალოგრაფიისა და ნეიროგამოსახვითი გამოკვლევების ჩატარება საჭირო არ არის. რთული ფებრილური გულყრის შემთხვევაში კი ასეთი ნორმა არ არსებობს. ყოველ ცალკეულ შემთხვევას ექიმი ინდივიდუალურად აფასებს და ამის შემდეგ იღებს გადაწყვეტილებას გამოკვლევის შესახებ. ელექტროენცეფალოგრაფიული და ნეიროგამოსახვითი კვლევები ხშირად მაინც ხდება საჭირო.
– რას იტყვით პუნქციის (ხერხემლიდან თავ-ზურგტვინის სითხის ნიმუშის აღების) საჭიროებაზე?
– უმეტესად ამის საჭიროება არ არსებობს, მაგრამ თუ ბავშვი წლის არ გამხდარა, პირველი  რთული  ფებრილური  გულყრა დაემართა, გულყრას ხანგრძლივი ძილიანობა მოჰყვა ან კლინიკაში შემოსვლამდე დაწყებული იყო ანტიბიოტიკოთერაპია (რამაც შეიძლება ნეიროინფექციის ნიშნები შენიღბოს), თავ-ზურგ-ტვინის სითხის გამოკვლევა აუცილებელია.
– რა გავლენას ახდენს ფებრილური გულყრა ბავშვის ნერვულ სისტემაზე? გავრცელებული მოსაზრებით, კრუნჩხვა ტვინზე მოქმედებს და გონებრივ განვითარებას აფერხებს…
– რამდენიმე ათწლეულის წინ მსგავსი მოსაზრება ექიმებისთვისაც არ იყო უცხო, მაგრამ მას შემდეგ მრავალი გამოკვლევა ჩატარდა და დადასტურდა, რომ მარტივი ფებრილური გულყრის მქონე ბავშვები ინტელექტის კოეფიციენტითა თუ აკადემიური მოსწრებით არ განსხვავდებიან არც თანატოლებისგან, არც ასევე გულყრების არმქონე თავისივე და-ძმებისგან, ამასთანავე, ქცევის პათოლოგიებსაც და ყურადღების დაქვეითებასაც ორივე ჯგუფში თანაბრად ვხვდებით. ამის შემდეგ ფებრილური გულყრისადმი მიდგომა შეიცვალა.
– ფებრილური გულყრების მქონე ბავშვებს უფრო მეტად ხომ არ ემუქრებათ ეპილეფსიის განვითარების საფრთხე?
– გააჩნია გულყრებს. ერთი მარტივი  ფებრილური გულყრის შემთხვევაში ეპილეფსიის განვითარების ალბათობა საერთო პოპულაციაში არსებულისგან არ განსხვავდება. დადგენილია, რომ თუ ბავშვს რამდენჯერმე ჰქონდა ფებრილური გულყრა, მათ შორის პირველი – 12 თვემდე, სისხლით ნათესავები კი ეპილეფსიით არიან დაავადებულნი, 25 წლამდე ეპილეფსიის განვითარების ალბათობა 2.4%-ს უდრის, ანუ არცთუ საგრძნობლად განსხვავდება ეპილეფსიის განვითარების ზოგადი რისკისგან (0,8-1%). შედარებით მაღალია რისკი რთული ფებრილური გულყრის შემთხვევაში.
– თუ ბავშვს ფებრილური გულყრები აქვს, კრუნჩხვის საწინააღმდეგო წამლების წლობით მიღება ისევ უწევს?
– თანამედროვე შეხედულებით, ფებრილურ გულყრას ქრონიკული (ანუ ხანგრძლივი) მკურნალობა არ სჭირდება. დამტკიცებულია, რომ ასეთი მკურნალობა ამცირებს მხოლოდ ფებრილური გულყრის განმეორების რისკს და არა შემდგომში ეპილეფსიის განვითარების ალბათობას. ამავე დროს მიიჩნევა, რომ ფებრილური გულყრის გამეორება ბავშვის ორგანიზმს ნაკლებ ზიანს აყენებს, ვიდრე ანტიეპილეფსიური მედიკამენტის თვეობით და წლობით მიღება. ამიტომ წამყვანი კლინიკების ექსპერტები და საერთაშორისო პროფესიული ორგანიზაციები ფებრილური გულყრის გამეორების თავიდან ასაცილებლად გულყრის საწინააღმდეგო მედიკამენტების ხანგრძლივად გამოყენებას არ გვირჩევენ.
– ვინაიდან გულყრის მიზეზი ცხელებაა, სიცხის დამწევი ფიზიკური საშუალებების ან პრეპარატების გამოყენებით ხომ არ არის შესაძლებელი ფებრილური გულყრის განმეორების თავიდან აცილება?
– სამწუხაროდ, არა. მრავალრიცხოვანმა კვლევამ ვერ დაადასტურა, რომ ასეთი საშუალებები (ძმრიანი წინდები, ყინული, გაგრილება და სხვა) ან მედიკამენტები (პარაცეტამოლი, იბუპროფენი), თუმცა კი ბავშვის მდგომარეობას უდავოდ აუმჯობესებს, თავიდან გვაცილებს ფებრილური გულყრის განმეორებას.
– მაშ, როგორ შეიძლება ფებრილური გულყრის განმეორების თავიდან აცილება?
– ამჟამად მიიჩნევა, რომ ცხელებით მიმდინარე დაავადების დროს საუკეთესო საშუალებაა რექტალური (უკანა ტანიდან შესაყვანი) დიაზეპამი. ვინაიდან საქართველოს სააფთიაქო ქსელში ასეთი სახის დიაზეპამი არ შემოდის, შესაძლებელია ტაბლეტირებული ფორმის გამოყენება, რომლის დოზირებისა და გამოყენების წესის შესახებ ინფორმაცია მშობელმა უნდა მიიღოს თავისი შვილის ბავშვთა ნევროლოგისგან.
მთავარია, მშობლებს ახსოვდეთ, რომ ფებრილური გულყრა ასაკდამოკიდებული (მხოლოდ 5 წლამდე ვითარდება) კეთილთვისებიანი მდგომარეობაა. მისი განმეორება არ არის საშიში და არ ზრდის ეპილეფსიის განვითარების რისკს.
საზეპირო:
- ფებრილური გულყრა ასაკდამოკიდებული (მხოლოდ 5 წლამდე ვითარდება) კეთილთვისებიანი მდგომარეობაა. მისი განმეორება არ არის საშიში და არ 
ზრდის ეპილეფსიის განვითარების რისკს.
- თანამედროვე შეხედულებით, ფებრილურ გულყრას ქრონიკული (ანუ ხანგრძლივი) ანტიეპილეფსიური მკურნალობა არ სჭირდება.
- დააწვინეთ ბავშვი სწორ და ტრავმისთვის უსაფრთხო ადგილას (ჯობს, იატაკზე), თავქვეშ ამოუდეთ პატარა ბალიში ან გვერდზე გადააბრუნეთ, მოუშილიფეთ მჭიდროდ შეკრული ტანსაცმელი (მაგალითად, საყელო) და დაინიშნეთ დრო. გულყრის ხანგრძლივობა უმეტესად 6 წუთს არ აღემატება. თუ გულყრა 5 წუთზე მეტხანს გაგრძელდა, გამოიძახეთ სასწრაფო დახმარება.
- კრუნჩხვის დროს პირის გაღებისა და ენის დაჭერის მცდელობა არათუ არ იცავს ბავშვს საშიში გართულებისგან, არამედ ტრავმასაც კი აყენებს.