რა უნდა ვიცოდეთ ხველის შესახებ

  ხველა ოჯახის ექიმთან მიმართვის ყველაზე გავრცელებული მიზეზია როგორც მოზრდილებში, ისე ბავშვებშიც. ამ პრობლემას სხვადასხვა მიზეზი აქვს და მისი მართვაც, შესაბამისად  სხვადასხვანაირად ხდება. ხველა უმეტესად (განსაკუთრებით – ბავშვებში) არც იმდენად საშიშია, რამდენადაც შემაწუხებელი. თანამედროვე რეკომენდაციებით, არც ისეთი ინტესიური მკურნალობა სჭირდება, ჩვენ რომ მივმართავთ. ვინაიდან ახლოვდება გარდამავალი, ცვალებადი ამინდისა და ვირუსების სეზონი, ხველის
 შესახებ სასაუბროდ “ავერსის კლინიკის” რუსთავის ფილიალის ოჯახის ექიმსთინათინ ციქურიშვილს ვესტუმრეთ – ხველა ორგანიზმის დაცვითი რეაქციაა, რომელიც მიმართულია სასუნთქი გზებიდან ექსუდატის, უცხო სხეულის, მტვრის მოსაცილებლად. ხველის რეფლექსს განსაზღვრავს ცთომილი ნერვის აღმავალი ტოტი და აკონტროლებს თავის ტვინის ქერქი. აქვე უთუოდ უნდა ითქვას ისიც, რომ ხველა ზოგჯერ ქცევის გამოვლინებაა (მაგალითად, ფსიქოგენური ხველის შემთხვევაში). რეფლექტორული ხველა გვხვდება პლევრის გაღიზიანების დროსაც. ხველა თან ახლავს მწვავე რესპირაციულ ვირუსულ ინფექციას და რამდენიმე კვირა ინფექციისგან განკურნების შემდეგაც გასტანს, რაც სხვადასხვა გამღიზიანებლისადმი ბრონქების მგრძნობელობის მომატებით არის გამოწვეული. ზოგიერთი პრეპარატის გვერდითი ეფექტი შესაძლოა სწორედ ხველით გამოვლინდეს. ქრონიკული ხველა საკმაოდ დაუმორჩილებელი და ძნელად სამართავი პრობლემაა. მისი სწორი კლინიკური შეფასება, ხველის გამომწვევი დაავადებების ზუსტი დიაგნოსტირება და ადეკვატური მკურნალობის შერჩევა ამ პრობლემის წარმატებული მართვის საფუძველია. გასათვალისწინებელია ხველის ატიპური მიმდინარეობაც, რაც მისი ქრონიკული ფორმის მართვას განსაკუთრებით ართულებს. ხველის მქონე პაციენტებს უნდა შევუმოწმოთ როგორც სასუნთქი, ისე სხვა სისტემები (გულ-სისხლძარღვთა სისტემა, კუჭ-ნაწლავის ტრაქტი, ყელ-ყურ-ცხვირი, ძვალ-სახსართა სისტემა, თვალები, კანი) და ჩავუტაროთ ასევე გამოკვლევა ფსიქოსოციალური ფაქტორების გამოსარიცხად.
– უმთავრესად რა იწვევს ხველას?
– ხველის ყველაზე გავრცელებული მიზეზებია:
. მწვავე რესპირაციულ- ვირუსული ინფექციები;
. მწვავე ბრონქიტი;
. ქრონიკული ბრონქიტი;
. რინოსინუსიტი.
გასათვალისწინებელია:
. ბრონქული ასთმა;
. გასტროეზოფაგური რეფლუქსი;
. ფილტვის ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადება;
. ყივანახველა;
. თამბაქოს წევა;
. ფილტვების ინტერსტიციული დაავადება (ემფიზემა, სარკოიდოზი).
გამოსარიცხია შემდეგი დაავადებებიც:
. გულ-სისხლძარღვთა სისტემის პათოლოგიები (მაგალითად, მარცხენაპარკუჭოვანი უკმარისობა);
. ფილტვის კიბო;
. სასუნთქი სისტემის ინფექციები (ტუბერკულოზი, ფილტვების ანთება, ფილტვის აბსცესი);
. პანკრეასის კისტური ფიბროზი, იგივე მუკოვისციდოზი;
. უცხო სხეულის არსებობა სასუნთქ სისტემაში.
ამჟამად მიღებული კლასიფიკაციების მიხედვით, ბავშვებს არ უსვამენ ქრონიკული ბრონქიტის დიაგნოზს. ამ ასაკში ბრონქების ქრონიკული ანთება ყოველთვის მეორეულია და გამოწვეულია სასუნთქი სისტემის სტრუქტურული ცვლილებებით ან ნივთიერებათა ცვლის დარღვევით მიმდინარე ამა თუ იმ დაავადებით, მაგალითად, პანკრეასის კისტოფიბროზით, იმავე მუკოვისციდოზით.
ბავშვთა ასაკში აგრეთვე არ ისმება ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადების დიაგნოზი. ამ პათოლოგიის მთავარი რისკფაქტორი თამბაქოს მოხმარებაა (ცნობისათვის: ადრე თუ იგი განვითარებადი ქვეყნების დაავადებად იყო მიჩნეული და უმეტესად მამაკაცებში ვლინდებოდა, დღეს უკვე ქალებშიც იმატა და განვითარებული ქვეყნების ტვირთადაც იქცა).
– რა და რა სახის ხველა არსებობს?
– ხანგრძლივობის მიხედვით შეიძლება განვასხვაოთ:
. მწვავე – გრძელდება 3 კვირამდე;
. ქვემწვავე (მოზრდილებისთვის) – 4-8 კვირა;
. ქრონიკული: მოზრდილებისთვის – 8 კვირაზე მეტხანს; ბავშვებისთვის – 4 კვირაზე მეტხანს;
ნახველის გამოყოფისა და ხმიანობის მიხედვით:
. მშრალი, როდესაც არ ხდება ნახველის გამოყოფა (სასუნთქი სისტემის ვირუსული და მიკოპლაზმური ინფექციები, ფილტვის ტუბერკულოზი, უცხო სხეულის არსებობა სასუნთქ სისტემაში, პლევრიტი, ყივანახველა, ფილტვის ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადება, სხვადასხვა ნივთიერების – მტვრის, კვამლის – ჩასუნთქვა);
. ექსუდაციური ანუ სველი, რომელიც მიმდინარეობს ნახველის გამოყოფით (ქრონიკული ბრონქიტი, ბრონქული ასთმა, პნევმონია, ფილტვის აბსცესი, ფილტვის ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადება, ბრონქოექტაზია, ტუბერკულოზი);
. ე. წ. მყეფავი ხველა (ყივანახველა, კრუპი);
. ხველა რეპრიზებით – ერთ ჩახველებას კიდევ რამდენიმე მოჰყვება (მაგალითად, ყივანახველას შემთხვევაში);
ეტიოლოგიის, ანუ მიზეზის მიხედვით:
. სპეციფიკური, რომელიც უკავშირდება სასუნთქი სისტემის სხვადასხვა სიმპტომს ან სინდრომს;
. არასპეციფიკური, რომელიც არ უკავშირდება რესპირაციული სისტემის პათოლოგიას;
. მოსალოდნელი, ანუ ნორმალური ხველა (პათოლოგიად არ მიიჩნევა). ეს არის მდგომარეობა, როდესაც ზრდასრული ადამიანი საათში 1-2-ჯერ, ანუ 24 საათის განმავლობაში 24-48-ჯერ წამოახველებს. ბავშვებში საქმე ცოტა სხვაგვარადაა: ჯანმრთელი ბავშვისთვის, რომელსაც ბოლო ერთი თვის განმავლობაში არ გადაუტანია ზედა სასუნთქი გზების ინფექციები და არც ხველის მიზეზებზე მიმანიშნებელი სხვა სიმპტომი გამოვლენილა, ნორმად ითვლება 24 საათის განმავლობაში ხველის საშუალოდ 10 ეპიზოდი.

ხველით მიმდინარე დაავადებები
– ხველით მიმდინარე რომელ დაავადებებს გამოყოფდით ბავშვებსა და მოზრდილებში?
– დავიწყებ იმით, რომ ბავშვის ხველა შემაწუხებელი უფროა, ვიდრე საშიში. ადრეული ასაკის ბავშვებში ხველის ყველაზე ხშირი მიზეზი რესპირაციული ვირუსული ინფექციაა, იშვიათად – ბაქტერიული ინფექცია, მაგალითად, ყივანახველა, თუმცა ამ დაავადების საწინააღმდეგო სავალდებულო იმუნიზაციამ ყივანახველას კლინიკური სურათი შეცვალა – მისთვის დამახასიათებელი შეტევისმაგვარი ხველა რეპრიზებით დღეს იშვიათად გვხვდება.
მწვავე რესპირაციული ინფექციის გადატანის შემდეგ ხველა შესაძლოა სამ კვირამდე და მეტხანსაც გაგრძელდეს, მაგრამ არა უმეტეს რვა კვირისა. ასეთ ხველას პოსტინფექციურს უწოდებენ. ის შეიძლება გამოიწვიოს: ყივანახველამ (56%), მიკოპლაზმამ (26%), ქლამიდიამ (17%), პარაყივანახველამ ( 2%). ყივანახველას მსგავსი ხველის გამოწვევა შეუძლია ადენოვირუსს, პარაგრიპის ვირუსს, რესპირაციულ-სინციტიურ ვირუსს. ხველა მწვავე ბრონქიტის ძირითადი კლინიკური ნიშანია. იგი დაავადების დაწყებიდან 2 - 4 დღის შემდეგ იჩენს თავს. თავდაპირველად მშრალია, შემაწუხებელი, მერე პროდუქტიული ხდება, ანუ ნახველი გამოიყოფა. ნახველი თანდათან თხიერდება და 5-10 დღეში, წესისამებრ, ალაგდება კიდეც. ადრეული ასაკის ბავშვები ნახველს ყლაპავენ, ამიტომ ხშირად აღებინებენ. თუ ხველა სამ კვირაზე მეტხანს გაგრძელდა, უნდა განვიხილოთ ხველის გამომწვევი სხვა მიზეზები. არიან ადამიანები, რომლებსაც ქრონიკულად ახველებთ. ქრონიკული ხველის დროს, უწინარეს ყოვლისა, ასთმა უნდა გამოირიცხოს, რადგან ყველაზე ხშირად სწორედ ის არის ასეთი ხველის მიზეზი. ამასთან, მწვავე ბრონქიტი შეიძლება იყოს ასთმის გამოვლინებაც, რის გამოც მათ ერთმანეთისაგან განსხვავება ზოგჯერ საკმაოდ ჭირს. გაძნელებული სუნთქვა, ხიხინი, გულმკერდის შებოჭილობა, ამოსუნთქვის გახანგრძლივება, მუდმივი, პერსისტული (მდგრადი) ხველა ღამით ან გამთენიისას უფრო მეტად ასთმის დიაგნოზზე მიუთითებს, თუმცა ასთმის ხველით მიმდინარე ვარიანტი სრული სახით შესაძლოა არც კი გამოვლინდეს. ექსპერტები მიუთითებენ, რომ ღამის ხველას ბრონქების მომატებული რეაქტიულობის მქონე პაციენტთა მხოლოდ მესამედი უჩივის; 4-დან 7 წლამდე ასაკის ბავშვების 56%-ში ასეთი ხველა მალევე წყდება, 37%- ში გრძელდება და მხოლოდ 7.2%-ში გადაიზრდება ბრონქოკონსტრიქციასა და მსტვენ სუნთქვაში. ამ მონაცემებზე დაყრდნობით ასკვნიან, რომ პერსისტული ხველა ბავშვთა ასაკში იშვიათად გადაიზრდება ასთმაში და მის დასადგენად ყველაზე ღირებული მაინც კლინიკური მონაცემებია. საჭიროა დეტალური ოჯახური, პერსონალური ანამნეზის შეკრება, რისკფაქტორების გამოვლენა, კლინიკური მონაცემების დეტალური შეფასება და ადეკვატური გამოკვლევების დაგეგმვა. გასტროეზოფაგური რეფლუქსით გამოწვეული ხველა უნდა ვივარაუდოთ მაშინ, როდესაც ქრონიკული ხველის მქონე პაციენტები უჩივიან ყოველდღიურ გულძმარვას და კუჭის შიგთავსის გადასვლას პირის ღრუში – რეგურგიტაციას. ასეთ პაციენტებში ანტირეფლუქსური თერაპია პრაქტიკულად ყოველთვის ამცირებს ხველას და აუმჯობესებს მდგომარეობას. ბავშვებში ამ მდგომარეობით გამოწვეული ხველა ნაკლებად დასტურდება (ეს საკითხი სათანადოდ ჯერ კიდევ არ არის შესწავლილი). იზოლირებული ხველა არ იძლევა გასტოეზოფაგური რეფლუქსით გამოწვეულ ხველაზე ეჭვის ისეთ საფუძველს, როგორსაც მოზრდილებში, თუმცა ჩვილებში იზოლირებული ხველა შეიძლება იყოს არასპეციფიკური ხველის მიზეზი. სინუსიტების დროს თავს იჩენს პერსისტული ხველა, რომელიც ძლიერდება ღამით. სინუსიტი წიაღების ლორწოვანი გარსის ანთებაა, რომელიც უმეტესად რინიტის, ანუ ცხვირის ლორწოვანი გარსის ანთების ფონზე მიმდინარეობს, ამიტომ რინოსინუსიტის სახელწოდებით არის ცნობილი. თუ ხველას კავშირი აქვს ცხვირის გაჭედვასთან, ცხვირიდან გამონადენის არსებობასა და სახის არეში ტკივილთან, უფრო მეტად სწორედ რინოსინუსიტის არსებობაა სავარაუდო. ფილტვის ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადება სასუნთქი სისტემის ეკოლოგიურად განპირობებული ქრონიკული ანთებითი დაავადებაა, რომელიც თამბაქოს ხანგრძლივ მოხმარებას, ორგანიზმზე გარეგანი გამღიზიანებელი ფაქტორების (მტვრის, კვამლის) ზემოქმედებასა და გარემოს დაბინძურებას უკავშირდება. ამ დაავადების ადრეული ნიშნებია ხველა, ნახველის გამოყოფა და მზარდი ქოშინი. აქვს პროგრესირებადი ხასიათი, მიმდინარეობს სუნთქვის ქრონიკული უკმარისობითა და ფილტვისმიერი გულის სინდრომით. დადგენილია, რომ ქრონიკული ხველის მქონე პაციენტებში თამბაქოსთვის თავის დანებება ასიდან თითქმის ოც შემთხვევაში ხველის შეწყვეტას იწვევს. ხველა ნახველის გამოყოფით ან მის გარეშე ვირუსული ინფექციით გამოწვეული სასუნთქი სისტემის ქვედა ნაწილის პათოლოგიის – ბრონქიოლიტის აუცილებელი სიმპტომია. ეს დაავადება ყველაზე ხშირად ორ წლამდე ასაკის ბავშვებში გვხვდება. კრუპის სინდრომისთვის, რომელიც ასევე ხშირად გვხვდება 6 თვიდან 6 წლამდე ასაკის ბავშვებში, დამახასიათებელია მყეფავი ხველა ხმის ჩახლეჩასა და ინსპირაციულ სტრიდორთან, ანუ უხეშ სუნთქვით ხმიანობასთან ერთად.
თუ ბავშვს უეცრად გაუჭირდა სუნთქვა, აუვარდა ხველა, ჩამოუყალიბდა სტრიდორი (უხეში სუნთქვითი ხმიანობა) სიცხისა და ვირუსული ინფექციისთვის დამახასიათებელი სხვა ნიშნების გარეშე, უნდა ვიფიქროთ, რომ სასუნთქ სისტემაში (ხორხში, ტრაქეაში, საყლაპავ მილში) უცხო სხეული გადასცდა. ასეთი რამ უმეტესად 4 წლამდე ასაკის ბავშვებს, განსაკუთრებით ბიჭებს ემართებათ. მუკოვისციდოზს, ანუ პანკრეასის კისტოფიბროზს (ინგლისურენოვან ლიტერატურაში – ცისტურ ფიბროზს), ბავშვებში შედარებით იშვიათად არსებულ ამ პათოლოგიას, ახასიათებს შეტევითი, ხანგრძლივი მშრალი ხველა, რომელიც მერე და მერე მუდმივ ხასიათს იღებს და დაერთვის დიდი რაოდენობით ბლანტი, ძნელად ამოსაღები ლორწოვან-ჩირქოვანი ნახველი. ახასიათებს არა მარტო სასუნთქი, არამედ კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის, ასევე – სხვა ორგანოებისა და სისტემების ფუნქციის მოშლა. უხეში ხველა ახასიათებს ტრაქეისა და ბრონქების თანდაყოლილ ანომალიებს. ზოგჯერ ხველა შუა ყურის ანთების სიმპტომია. ადამიანთა მცირე ნაწილს აქვს ცდომილი ნერვის ყურის ტოტი, რომლის გაღიზიანებამაც შესაძლოა ხველა გამოიწვიოს. ხველის პროვოცირება ასევე შეიძლება მოახდინოს სასმენი არხების გაღიზიანებამ გოგირდის საცობით, უცხო სხეულით, ყურის ინფექციამ. გასათვალისწინებელია სიცივეში და ფიზიკური დატვირთვის დროს განვითარებული ხველაც, რათა ბრონქოსპაზმის არსებობა გამოირიცხოს. ფსიქოგენური ხველა ბავშვებში შედარებით იშვიათია. მის არსებობას მაშინ ვარაუდობენ, როდესაც დეტალური გამოკვლევის შემდეგ გამორიცხავენ ხველის ყველა სხვა მიზეზს და ქცევის მოდიფიცირების შემდეგ მდგომარეობაც უმჯობესდება. ასეთი პაციენტებისთვის დამახასიათებელია ხმამაღლა საუბარი და ხველის გამოყენება ან გაძლიერება განსაზღვრული სიტუაციების დროს. გასათვალისწინებელია ისიც, რომ ტურეტის სინდრომი (ტიკებით მიმდინარე ნევროლოგიური დაავადება) ბავშვებში ზოგჯერ მხოლოდ ხველით გამოვლინდება. ზოგიერთი ავტორის აზრით, გახანგრძლივებული ხველის მიზეზი ათიდან ერთ შემთხვევაში ფსიქოგენური წარმოშობისაა. შედარებით იშვიათია მედიკამენტებით, მაგალითად, ანგიოტენზინრეცეპტორების მაბლოკირებელი საშუალებებით, ბეტა-ბლოკერებით გამოწვეული ხველა (აღნიშნული პრეპარატები ფართოდ გამოიყენება კარდიოლოგიაში). მედიკამენტის მოხსნიდან 1-4 კვირის განმავლობაში ხველის შეწყვეტა ადასტურებს, რომ ხველა წამლით იყო გამოწვეული. ზემოთ ჩამოთვლილი პრეპარატებით გამოწვეული ხველა ქალებში უფრო ხშირია, ვიდრე მამაკაცებში. ამ კავშირის მიზეზი უცნობია. მოზრდილებში აღწერილია ომეპრაზოლით (კუჭ-ნაწლავის დაავადებების სამკურნალო საშუალება) გამოწვეული ხველა, თუმცა უცნობია, რა ვითარებაა ამ მხრივ ბავშვებში. სასუნთქი სისტემის დაავადებების სამკურნალო საინჰალაციო საშუალებების გამოყენებისას გვერდითი ეფექტი შესაძლოა ხველაც იყოს. სკოლამდელი და ადრეული ასაკის ბავშვთა 10%-ზე ნაკლებს აღენიშნება პერსისტული ხველა, რომელიც არ უკავშირდება არც გაციებას და არც სუნთქვის გაძნელებას. ხშირად მიზეზი გარეგანი ფაქტორების, მტვრის, ნესტის ზემოქმედებაა. დადგენილია, რომ ქრონიკულ ხველას უჩივის 11 წლამდე ასაკის ბავშვთა  50%, რომელთა ორივე მშობელი თამბაქოს აქტიური მომხმარებელია. ამდენად, თამბაქო უდიდესი რისკფაქტორია ხველის გაქრონიკულებისთვის. ხველის მიზეზი შეიძლება ერთდროულად რამდენიმე პათოლოგიაც იყოს.
– როგორია მკურნალობის თაობაზე თანამედროვე რეკომენდაციები?
– ბავშვთა ასაკში ხველის მართვის სრულყოფილი გაიდლაინი ჯერ არ არსებობს, თუმცა გვაქვს მისი წინასწარი ვერსია, რომელიც კოლეგებთან ერთად ბატონებმა რამაზ ღულაძემ და დავით ფრუიძემ დაამუშავეს.
თანამედროვე რეკომენდაციების თანახმად, ხველის დროს აუცილებელი არ არის დაინიშნოს ხველის დამრთგუნველი საშუალებები, მათი გამოყენება არ ამცირებს დაავადების ხანგრძლივობას, უფრო მეტიც ნახველის გადაადგილების შეფერხებამ შესაძლოა ბაქტერიულ გართულებას შეუწყოს ხელი. რაც შეეხება ამოსახველებელ საშუალებებს, რანდომიზებული კლინიკური კვლევებით არც მათი ეფექტიანობაა დადასტურებული, ასე რომ, მათი რუტინული გამოყენება რეკომენდებული არ არის. ისინი შეიძლებადაინიშნოს მხოლოდ წებოვანი, ძნელად ამოსაღები ნახველის არსებობისას. რეკომენდაცია მკაცრი არ არის, მაგრამ გასათვალისწინებელია. ხველის დროს ასევე არ არის რეკომენდებული ანტიჰისტამინური საშუალებების დანიშვნა, რომლებსაც მნიშვნელოვანი ადგილი უკავია ალერგიული დაავადებების მკურნალობაში – ისინი ნახველს აშრობენ და შესაძლოა, ამით ხველა გააძლიერონ. რაც შეეხება ანტიბიოტიკებს, ისინი არ ამცირებენ ხველას, არ იცავენ სასუნთქ გზებს მეორეული ბაქტერიული ინფექციის განვითარებისგან და არ გვაზღვევენ მათი მძიმე მიმდინარეობისგან. მათი დანიშვნა საჭიროა სათანადო ჩვენებით და ყოველ ცალკეულ შემთხვევაში ეს მკურნალმა ექიმმა უნდა გადაწყვიტოს. ხველით მიმდინარე დაავადებების დროს სასურველია სითხეების დამატებით, ადეკვატური რაოდენობით მიღება, თუ ამას პაციენტის მდგომარეობა არ უშლის ხელს. მნიშვნელოვანია საჭიროების შემთხვევაში მკურნალობის დროული დაწყება ან პაციენტის შესაბამის სპეციალისტთან გაგზავნა და, რაც მთავარია, პრობლემის მართვაში პაციენტის სრული თანამონაწილეობა.

 ამჟამად მიღებული კლასიფიკაციების მიხედვით, ბავშვებს არ უსვამენ ქრონიკული ბრონქიტის დიაგნოზს. ამ ასაკში ბრონქების ქრონიკული ანთება ყოველთვის მეორეულია და გამოწვეულია სასუნთქი სისტემის სტრუქტურული ცვლილებებით ან ნივთიერებათა ცვლის დარღვევით მიმდინარე დაავადებით. მოსალოდნელი, ანუ ნორმალური ხველა (პათოლოგიად არ მიიჩნევა). ეს არის მდგომარეობა, როდესაც ზრდასრული ადამიანი საათში 1-2-ჯერ, ანუ 24 საათის განმავლობაში 24-48-ჯერ წამოახველებს. ბავშვებში საქმე ცოტა სხვაგვარადაა: ჯანმრთელი ბავშვისთვის, რომელსაც ბოლო ერთი თვის განმავლობაში არ გადაუტანია ზედა სასუნთქი გზების ინფექციები და არც ხველის მიზეზებზე მიმანიშნებელი სხვა სიმპტომი გამოვლენია, ნორმად ითვლება 24 საათის განმავლობაში ხველის საშუალოდ 10 ეპიზოდი.
- ვირუსული ინფექციის დროს დანიშნული ანტიბიოტიკები არ ამცირებენ ხველას, არ იცავენ სასუნთქ გზებს მეორეული ბაქტერიული ინფექციის განვითარებისგან და არ გვაზღვევენ მათი მძიმე მიმდინარეობისგან.