ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია

ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია (ქმლ) ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული ჰემატოლოგიური სიმსივნეა. არა მხოლოდ გავრცელებული, არამედ კარგად შესწავლილიც. ქრონიკულ მიელოიდურ ლეიკემიას ერთი უცნაურობა ახასიათებს: ჯერ ქრონიკული ფორმით მიმდინარეობს და მერე მწვავდება, რაც ნიშნავს, რომ საწყის ეტაპზე ის მწვავე ლეიკემიებზე გაცილებით ნელა პროგრესირებს.

ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემიის შესახებ კ. ერისთავის სახელობის ქირურგიის ეროვნული ცენტრის ექიმი ჰემატოლოგი თამარ მაკალათია გვესაუბრება:

— ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია ძვლის ტვინის სიმსივნეა, რომელსაც სისხლის თეთრი უჯრედების, კერძოდ, გრანულოციტების, უკონტროლო გამრავლება ახასიათებს. ის ძვლის ტვინის პირველი სიმსივნე გახლდათ, რომლის დროსაც აღინუსხა ქრომოსომების შეძენილი მდგრადი ანომალია — ფილადელფიური (Ph) ქრომოსომა, რომელსაც სახელი აღმოჩენის ადგილის მიხედვით ეწოდა. ასეთ ნაკრებში, ჩვეულებრივისგან განსხვავებით, 22-ე ქრომოსომის გრძელი მხარი დამოკლებულია, მისი ნაწილი მე-9 ქრომოსომაზეა გადასული და მას აგრძელებს. ლეიკემიის ამ ფორმით ორივე სქესის ადამიანები ავადდებიან, უმეტესად — მამაკაცები. ავადობის საშუალო ასაკი 30-60 წელია. ძალიან იშვიათად, ასიდან 1-2 შემთხვევაში, ემართებათ ბავშვებს.

დაავადება სამ სტადიად მიმდინარეობს. ესენია ქრონიკული სტადია, გაშლილი (აქსელერაციის) სტადია და ბლასტური კრიზი. დასაწყისი კეთილთვისებიანია. ეს არის, როგორც მედიცინაში უწოდებენ, ქრონიკული მონოკლონური სტადია, რას იმას ნიშნავს, რომ სისხლში ერთი ტიპის უჯრედებია გამრავლებული. ამ დროს სიმსივნური ბლასტური უჯრედების რაოდენობა ძვლის ტვინში 5%-ზე ნაკლებია. ეს ფაზა რამდენიმე წელიწადს გრძელდება. მეორე სტადია ავთვისებიანი და პოლიკლონურია. ამ დროს ბლასტური უჯრედების რაოდენობა სისხლსა თუ ძვლის ტვინში 10-19%-მდე აღწევს. უკანასკნელ, ბლასტური კრიზის სტადიაზე ბლასტური უჯრედების შემცველობა სისხლსა და ძვლის ტვინში 20-30%-ს აჭარბებს.

— რა ნიშნებით ვლინდება ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია?

— კლინიკური სურათი არასპეციფიკურია. შესაძლოა, პროცესი თავდაპირველად უსიმპტომოდ წარიმართოს, ლეიკემიის ნიშნები თვეებისა და წლების განმავლობაშიც კი არ გამომჟღავნდეს, მერე კი ერთბაშად იჩინოს თავი საერთო სისუსტემ, სიფითრემ, ოფლიანობამ (განსაკუთრებით — ღამით), ცხელებამ, დაიწყოს სისხლდენები, წონის უმიზეზო კლება, მადის დაქვეითება, ტკივილი მარცხენა ფერდქვეშა არეში (ელენთის გადიდებისა და მისი კაფსულის დაჭიმვის გამო), ძვლებისა და სახსრების ტკივილი. ასეთი მდგომარეობა შესაძლოა რამდენიმე თვე გაგრძელდეს.

დაავადების პროგრესირებასთან ერთად მძიმდება კლინიკური სურათიც, მძაფრდება ინტოქსიკაცია, დიდდება ელენთა, — იმდენად, რომ ზოგჯერ მუცლის ნახევარს ან ორ მესამედსაც კი იკავებს, — დიდდება ღვიძლი, იშვიათად — ლიმფური კვანძები. სისხლის საერთო ანალიზში ლეიკოციტური ფორმულა მკვეთრად იხრება მარცხნივ ბლასტურ უჯრედებამდე.

დაავადების უკანასკნელი სტადია, ბლასტური კრიზი, მწვავე ლეიკემიის მსგავსად მიმდინარეობს. სისხლის საერთო ანალიზში მკვეთრად იმატებს ლეიკოციტების რიცხვი (500*10 9გ/ლ მდე და უფრო მეტად). ამან შესაძლოა თავის ტვინში სისხლის მიმოქცევის მოშლა გამოიწვიოს. გარდა ამისა, ციტოლიზის (უჯრედების დაშლის) გამო მოსალოდნელია შარდმჟავას დონის მატება სისხლში, რაც თირკმელებში კენჭების წარმოქმნას უწყობს ხელს. ვითარდება ანემია, თრომბოციტოპენია, ლეიკოციტური ფორმულა იხრება ბლასტებამე. დგება ტერმინალური სტადია.

ხშირ შემთხვევაში ბლასტური კრიზი კლინიკურად ელენთის გადიდებით გამოვლინდება. თუმცა, არ არის დადგენილი ზუსტი კოალიცია ელენთის ზომებსა და ლეიკოციტოზს შორის. პაციენტის მდგომარეობა მძიმდება, ინტოქსიკაციის გამო ის ხდება კახექსიური, გამოვლინდება ანემიური სინდრომი და სხვადასხვა გართულებები (პნევმონია, ტოქსიკური ჰეპატიტი, ელენთის გასკდომა, ჰემორაგიული დიათეზი). მაგრამ, როგორც წესი, ამ სტადიამდე არ მივდივართ, მკურნალობას გაცილებით ადრე ვიწყებთ.

— როგორ ისმება დიაგნოზი?

— ვინაიდან კლინიკური სურათი არასპეციფიკურია, დიაგნოზი ისმება სისხლის საერთო ანალიზის, ძვლის ტვინის ციტოლოგიური გამოკვლევისა და ციტოგენეტიკური გამოკვლევის საფუძველზე. სისხლის საერთო ანალიზში ყურადღებას იპყრობს ლეიკოციტოზი, ნეიტროფილოზი, სისხლის ფორმულის მარცხნივ გადახრა. ხშირია აგრეთვე ეოზინოფილებისა და ბაზოფილების რაოდენობივი მატება.

დაავადების ზუსტი დიაგნოსტიკისთვის აუცილებელია ციტოგენეტიკური ანალიზი. ამ ანალიზით შემთხვევათა 95%-ში ავლენენ ფილადელფიურ ქრომოსომას (Ph-ს) ის ვლინდება გრანულოციტური რიგის თითქმის ყველა წინამორბედ უჯრედში, ასევე — გრანულოციტებში, მონოციტებში, ერითროკარიოციტებსა და მეგაკარიოციტებში.

დაავადების საწყის სტადიაში Ph ქრომოსომას ძალიან ცოტა უჯრედის შეიცავს. დაავადების პროგრესირებასთან ერთად იზრდება ამ ანომალიური ქრომოსომის შემცველი უჯრედების რაოდენობაც, ამიტომ ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემიის დიაგნოზს უმეტესად უკვე გაშლილ სტადიაში ვსვამთ — ძვლის ტვინში სიმსივნის ტოტალური გენერალიზაციის შემთხვევაში, როდესაც პროცესი ელენთასაც მოიცავს. დიაგნოზის დასმა იმ დროს, როდესაც Ph ქრომოსომა ჯერ მცირე რაოდენობითაა, ფაქტობრივად შეუძლებელია. თუმცა დიაგნოზი მხოლოდ ამ ქრომოსომის აღმოჩენის საფუძველზე ისმება, ამიტომ მას ძირითადად გაშლილ სტადიაში სვამენ. აქვე უნდა ითქვას, რომ გამოყოფენ ქმლ-ს Ph-ნეგატიურ ფორმასაც. ამ შემთხვევაში ჩვენ ხელთ არსებული მეთოდებით ქრომოსომული დარღვევების გამოვლენა ვერ ხერხდება.

 — მკურნალობის რა მეთოდებს სთავაზობს პაციენტს თანამედროვე მედიცინა?

— ქმლ-ის ქრონიკულ სტადიაში შესაძლოა მკურნალობა არც კი ჩატარდეს. ის უმთავრესად მწვავე სტადიაში ტარდება. თანამედროვე საშუალებების შექმნამდე ქმლ-ის მკურნალობამ საინტერესო გზა გაიარა. პირველად Lissauer-მა წარმოადგინა საკუთარი შედეგი 1865 წელს, ბერლინის თერაპიული საზოგადოების სხდომაზე. მან საზოგადოებას უამბო ქმლ-ით დაავადებული ორი პაციენტის შესახებ, რომელთაც დარიშხანის მიღების შემდეგ თვითშეგრძნება გაუუმჯობესდათ და ელენთა დაუპატარავდათ. ეს ქმლ-ის მკურნალობისკენ გადადგმული პირველი სერიოზული ნაბიჯი იყო.

მას შემდეგ მკურნალობა უფრო და უფრო იხვეწებოდა. მნიშვნელოვანი მოვლენა გახლდათ ე.წ. მიელოსანის შემოღება, რომელმაც საგრძნობლად ასწია მაღლა გადარჩენადობის მაჩვენებელი. 1966 წელს დაინერგა ჰიდროქსიშარდმჟავა (ჰიდრეა), რამაც კიდევ უფრო გაზარდა პაციენტთა სიცოცხლის ხანგრძლივობა და ხარისხი.

ქმლ-ის მკურნალობის ახალი ერა XX საუკუნის 80-იანი წლებიდან დაიწყო. მკურნალობაში ჩაერთო ალფა ინტერფერონი, რამაც საგრძნობლად გაზარდა დაავადების რემისიების სიხშირე. სენსაცია გამოიწვია ცნობამ, რომ ამ პრეპარატის გამოყენების შემდეგ პაციენტთა 41%-ს შეუმცირადა Ph-დადებითი უჯრედების რაოდენობა. გამოიყენებოდა ციტარაბინის და ალფა ინტერფერონის კომბინაციაც.

ონკოგენეზის იდენტიფიკაციაზე გამოქვეყნებული ნაშრომების წყალობით სიმსივნის საწინააღმდეგო პრეპარატების ძიებაში ახალი ეპოქა დადგა. დაიწყო ისეთი საშუალებების შექმნა, რომლებიც ონკოგენეზზე მოქმედებს. ერთი მათგანია იმატინიბი, რომელიც სხვადასხვა სავაჭრო სახელწოდებით გამოდის. საქართველოში მას გლივეკის სახელით ვიცნობთ. ამ პრეპარატის ზემოქმედებით Ph-ქრომოსომის შემცველი უჯრედები იღუპებიან. ამის შემდეგ პაციენტთა უმეტესობასთან დგება დაავადების სრული და მყარი რემისია, რაც, ფაქტობრივად, განკურნების ტოლფასია. მკურნალობა განსაკუთრებით ეფექტურია გაშლილ სტადიაში. ბლასტური კრიზის შემთხვევაში მკურნალობენ ქიმიოთერაპიული პრეპარატებით მწვავე ლეიკემიის დროს მოწოდებული სქემებით. ზოგ შემთხვევაში ძვლის ტვინის ტრანსპლანტაციასაც მიმართავენ.

მკურნალობის ახალი მეთოდების წყალობით შესაძლებელია, პაციენტის სიცოცხლის ხანგრძლივობამ 10 წელს გადააჭარბოს.

— როგორ ფასდება მკურნალობის შედეგი?

— თერაპიის ეფექტურობა ფასდება ორგანომეგალიის (ორგანოს გადიდების) ხარისხისა და პერიფერიულ სისხლში ლეიკოციტების რაოდენობის დაციტოგენეტიკური პასუხის მიხედვით. თუ ორგანოებიც ნორმალური ზომისაა და სისხლის საერთო სურათიც ნორმის ფარგლებშია, ვსაუბრობთ სრულ რემისიაზე, ხოლო თუ ლეიკოციტები არ არის ნორმაში, მაგრამ 20*10 9გ/ლზე ნაკლებია, შეინიშნება ზომიერი თრომბოციტოპენია ან სპლენომეგალია — ნაწილობრივ რემისიასთან გვაქვს საქმე.

მკურნალობის ეფექტურობის შესაფასებლად ასევე დიდი მნიშვნელობა აქვს ციტოგენეტიკურ პასუხს — Ph-პოზიტიური უჯრედების რაოდენობას. თუ პერიფერიული სისხლისა და ძვლის ტვინის უფრედებში არ არის Ph ქრომოსომა, რემისია სრულია; თუ ამ ქრომოსომის შემცველი უჯრედების რაოდენობა 1-34%-ია — არასრული. რაც უფრო ადრეა დაწყებული მკურნალობა, მით უფრო დიდია სრული ციტოგენეტკური პასუხის მიღების შანსი, რაც თავისთავად ზრდის პაციენტის სიცოცხლის ხანგრძლივობას. ამ ფაქტის დადგენამ შეცვალა მიდგომა დაავადებულთა დაორსულების მიზანშეწონილობის შესახებ.

— ეს იგი შესაძლებელია, ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემიით დაავადებულმა ქალმა შვილი გააჩინოს?

— დიახ, წინათ ქალს არჩევანის გაკეთება უწევდა ორსულობასა და მკურნალობის გაგრძელებას შორის, ბოლო ხანს ორსულებს ინტერფერონით მკურნალობდნენ. ბოლო ხანს გამოქვეყნდა რამდენიმე სტატია, რომელთა თანახმად, იმატიბინი არ არის ტერატოგენული და მისი მიღება ორსულობის მეორე ტრიმესტრიდან შეიძლება. ლიტერატურაში აღწერილია მრავალი შემთხვევა, როდესაც ავადმყოფ დედას სავსებით ჯანმრთელი შვილი გაუჩნდა. თუმცა, რა თქმა უნდა, ასეთი პაციენტი აუცილებლად უნდა მართონ როგორც გინეკოლოგმა, ისე ჰემატოლოგმაც.

მარი აშუღაშვილი