დიაბეტი და ორსულობა
გააზიარე:
მედიცინის განვითარებამ მრავალი პრობლემა მოაგვარა. ის, რაც წლების წინ წარმოუდგენელი გვეჩვენებოდა, დღეს რეალობაა. მაგალითად, წინათ შაქრიანი დიაბეტის დიაგნოზი ერთგვარ განაჩენად მიიჩნეოდა. დიაბეტით დაავადებულს ჯანმრთელ შთამომავლობაზე ფიქრიც კი არ შეეძლო. დღეს ეს პრობლემა, ფაქტობრივად, აღმოფხვრილია. მაშ, რა განაპირობებს დიაბეტის ფონზე მიმდინარე ორსულობის მიმართ შიშს? სამწუხაროდ, მიზეზი კვლავ ინფორმაციისა და ექიმთა კვალიფიკაციის ნაკლებობაა. სტატისტიკური მონაცემებით, ორსულობისა და დიაბეტის სწორად მართვის დროს ნაყოფის სიკვდილიანობა 3-5%-ს აღწევს, საერთო პოპულაციაში კი აღნიშნული მაჩვენებელი 2-3%-ია. როგორც ხედავთ, განსხვავება ფაქტობრივად არ არსებობს. თუ საქმეს ექიმიცა და პაციენტიც პროფესიონალურად მიუდგებიან, გართულებათა ალბათობა მინიმუმამდე დაიწევს და ქალი ორი-სამი ბავშვის ყოლასაც კი შეძლებს.
რას გულისხმობს საკითხისადმი პროფესიონალური მიდგომა? როგორ უნდა მოიქცეს დიაბეტიანი ქალი, რათა ჯანმრთელი შვილი გააჩინოს და როგორ უნდა შევამციროთ გართულებათა რისკი? ამ და სხვა საკითხებზე დიაბეტის კვლევის ეროვნული ცენტრის ექიმი ენდოკრინოლოგი, პროგრამის “დიაბეტი და ორსულობა” დირექტორი ნატალია ასათიანი გვესაუბრება.
– რა სახის დიაბეტი გვხვდება ორსულებთან?
– ორსულებთან ორი ტიპის დიაბეტს ვაწყდებით – გესტაციურსა და პრეგესტაციურს. გესტაციურია დიაბეტი, რომელიც პირველად ორსულობისას გამოცლინდა, ხოლო თუ ქალს დაორსულებამდეც ჰქონდა შაქრიანი დიაბეტი – ტიპი 1 ან ტიპი 2, პრეგესტაციურ დიაბეტზე ვსაუბრობთ. ექიმის მიდგომა და ორსულის მართვა სწორედ იმაზეა დამოკიდებული, როგორ დიაბეტთან გვაქვს საქმე.
ქალმა, რომელსაც შაქრიანი დიაბეტი აქვს, აუცილებლად უნდა დაგეგმოს ორსულობა და ამისთვის საგანებოდ მოემზადოს. უდიდესწილად სწორედ მოსამზადებელ პერიოდზეა დამოკიდებული ორსულობის მიმდინარეობა და გამოსავალი. სხვაგვარად შესაძლოა საკმაოდ მძიმე გართულებები განვითარდეს, მართებული მიდგომა კი მათ ალბათობას საგრძნობლად ამცირებს. მართებული მიდგომა არა მარტო ორსულობის დაგეგმვას, არამედ მისი მიმდინარეობის მუდმივ კონტროლს, ექიმის მეთვალყურეობასაც გულისხმობს.
– სახელდობრ, რა გართულებები შეიძლება გამოიწვიოს არანამკურნალებმა დიაბეტმა?
– ორსულობის პირველ ტრიმესტრში ყველაზე გავრცელებული გართულება სპონტანური აბორტია. დიდია მალფორმაციების განვითარების რისკიც. მაგალითად, თუ გლიკოჰემოგლობინის მაჩვენებელი 8-ზე მეტია, 30-60%-მდე იმატებს სპონტანური აბორტის ალბათობა, ხოლო 10-20%-მდე – მალფორმაციებისა. მეორე და მესამე ტრიმესტრში ყველაზე არასასურველი გართულებებია მაკროსომია (დიდი ზომის ნაყოფი), მკვდრადშობადობა, ნაადრევი მშობიარობა.
– რატომ იწვევს შაქრიანი დიაბეტი მაკროსომიას და რატომ მიიჩნევა ის გართულებად?
– ვინაიდან ნაყოფს სავსებით ჯანმრთელი კუჭქვეშა ჯირკვალი აქვს, დედის სისხლში შაქრის მაღალ დონეს ის ადეკვატურად, ინსულინის დონის მატებით პასუხობს. შესაბამისად, ნაყოფი მუდმივი ჰიპერინსულინემიის მდგომარეობაში იზრდება. ინსულინი ანაბოლური ჰორმონია და ცხიმოვანი ქსოვილის განვითარებას უწყობს ხელს, რაც დიდი ზომის ნაყოფის ჩამოყალიბებას განაპირობებს. დიდი ზომის ნაყოფი ჯანმრთელს არ ნიშნავს. მას ნივთიერებათა ცვლა დარღვეული აქვს და დიდია შანსი, მოგვიანებით შაქრიანი დიაბეტი ტიპი 2 განუვითარდეს. ნაყოფის ჰიპერინსულინემია შესაძლოა ნეონატალური ჰიპოგლიკემიის მიზეზადაც იქცეს. როდესაც ბავშვი იბადება, მისი ჯირკვალი ინსულინის გაძლიერებულ გამოყოფას განაგრძობს, აქ კი ჰიპოგლიკემიის განვითარების საფრთხე დგება. ეს გართულება დიაბეტის ფონზე მიმდინარე ორსულობას საკმაოდ ხშირად სდევს თან. ამიტომ აუცილებელია ნეონატალური ჰიპოგლიკემიის დროული აღმოჩენა და ადეკვატური მკურნალობა. ყველა გართულების მიზეზი დედის ჰიპერგლიკემიაა. შესაბამისად, თუ დედის ორგანიზმში შაქრის დონე მოწესრიგდა, ბუნებრივია, აღარც გართულებები განვითარდება, ამიტომ დიაბეტის ფონზე ორსულობის მართვის მთავარი პრინციპი ნორმოგლიკემიის მიღწევაა – ნაყოფმა არ უნდა იგრძნოს, რომ დიაბეტურ გარემოში ვითარდება.
– გართულებები შესაძლოა დედასაც შეეხოს?
– დიახ, შესაძლოა. მაგალითად, კეტოაციდოზი ორსულობის დროს უფრო ადვილად ვითარდება და, თავისთავად, მეტად საშიში მდგომარეობაა. ასევე სერიოზული გართულებებია ეკლამფსია და პრეეკლამფსია. მათი განვითარების ალბათობა განსაკუთრებით იმატბს, თუ ჩასახვა დიაბეტური ნეფროპათიის ფონზე მოხდა, ანდა ქალს დაორსულებამდე ჰქონდა მიკროალბუმინურია ან შარდში ცილა. სწორედ ამიტომ მოვუწოდებთ ქალებს, დაორსულებამდე მოაგვარონ ყველა აღნიშნული პრობლემა. ეს ნორმალურად მიმდინარე ორსულობის მთავარი პირობაა.
– რას გულისხმობს ორსულობისთვის მომზადება და რამდენ ხანს გრძელდება ის?
– მოსამზადებელ პერიოდში ჩვენი უმთავრესი მიზანია, მოვახდინოთ შაქრიანი დიაბეტის მაქსიმალური კომპენსაცია და აღმოვაჩინოთ და აღმოვფხვრათ დიაბეტის თანმხლები ყველა გართულება. მოსამზადებელი პერიოდის ხანგრძლივობა ინდივიდუალურია და ქალის მდგომარეობაზეა დამოკიდებული. ჩვენს ცენტრში ახალგაზრდა ქალები 18 წლიდან, დიაბეტის ბავშვთა ცენტრიდან გადმოდიან. მოსამზადებელი პერიოდი ზოგჯერ მხოლოდ ორი კვირა გრძელდება, მაგრამ თუ პაციენტი დეტალური მეთვალყურეობის ქვეშ არ იმყოფებოდა ან გართულებები აღენიშნება, შესაძლოა, მდგომარეობის ნორმალიზებას რამდენიმე თვეც კი დასჭირდეს. ამ პერიოდში მას ვურჩევთ, მექანიკური ან პერორალური კონტრაცეპტივები გამოიყენოს. ჩვენი მიდგომა ასეთია – მთელი რეპროდუქციული პერიოდის განმავლობაში ქალი მზად უნდა იყოს ორსულობისთვის. ამ მიზნის მიღწევა კი მხოლოდ დიაბეტის მუდმივი მონიტორინგით არის შესაძლებელი.
– არსებობს თუ არა მდგომარეობები, რომელთა დროსაც ორსულობა უკუნაჩვენებია?
– დიახ, ორსულობის უკუჩვენებაა:
* არაკონტროლირებული არტერიული ჰიპერტენზია – როდესაც წნევის მაჩვენებლები 150-160 მმ-ზე მეტია და დაორსულებამდე არ ემოჩილება მედიკამენტურ მკურნალობას;
* აქტიური კორონარული დაავადება;
* დიაბეტური ნეფროპათია – თუ კრეატინინის კლირენსი 50 მლ`მინ-ზე ნაკლებია ან ქალი შარდით დღე-ღამეში 2 გ`24 ცილას კარგავს;
* დიაბეტური რეტინოპათია პროლიფერაციულ სტადიაში, რომელიც კონტროლს არ ექვემდებარება.
ყველა დანარჩენ შემთხვევაში სათანადო მკურნალობით სავსებით შესაძლებელია დაორსულება, ნაყოფის ვადამდე მიტანა და ჯანმრთელი ბავშვის გაჩენა.
– დაორსულების შემდეგ როგორ უნდა ავიცილოთ თავიდან გართულებები?
– ორსულობის მართვისას, როგორც მოგახსენეთ, მთავარი მიზანი დედის სისხლში გლუკოზის დონის ნორმალიზებაა. ამ მიზნის მისაღწევად გლიკემიის მკაცრი კონტროლია საჭირო. მთელი ორსულობის განმავლობაში, ინტენსიური ინსულინთერაპიის პირობებში, სისხლში გლუკოზის დონე ყოველი ინექციის წინ, დღეში, სულ მცირე, ოთხჯერ უნდა განისაზღვროს.
– ინსულინთერაპია ახსენეთ. რა ხდება, როცა ქალს შაქრიანი დიაბეტი ტიპი 2 აქვს და არა ინსულინურ, არამედ ტაბლეტთერაპიაზე იმყოფება?
– ეს მეტად მნიშვნელოვანი საკითხია. ქალი, რომელსაც შაქრიანი დიაბეტი ტიპი 2 აქვს და ორსულობისთვის ემზადება, აუცილებლად უნდა გადავიყვანოთ ინსულინთერაპიაზე. მთელი მსოფლიო თანხმდება, რომ ტაბლეტებით ორსულის მართვა სარისკოა.
– არსებობს მოსაზრება, რომ ამ შემთხვევაში ქალს მთელი ცხოვრება ინსულინის ინექციების კეთება მოუწევს...
– ეს მცდარი წარმოდგენაა. როდესაც დედა ბავშვის ძუძუთი კვებას შეწყვეტს, ინსულინი კვლავ ტაბლეტებით იცვლება.
– მშობიარობის გზა და ვადა რაზეა დამოკიდებული?
– ცხადია, იდეალურ შემთხვევაში სასურველია, მშობიარობა 38-40-ე კვირაზე მოხდეს. ასეც ვიქცევით, თუ არ დასტურდება პრეეკლამფსიის ნიშნები, შარდში ცილა და წნევა კონტროლს ექვემდებარება. ზოგიერთი მეანი ნაყოფის 35-36-ე კვირაზე ამოყვანას ამჯობინებს, მაგრამ თუ განსაკუთრებული ჩვენება არ არსებობს, ეს მიდგომა მცდარია.
საკეისრო კვეთის ჩვენებებს მიეკუთვნება დაიბეტური ნეფროპათია, პრეეკლამფსია და ეკლამფსია, ასევე – პრეპროლიფერაციული რეტინოპათია, რადგან ჭინთვებმა შესაძლოა თვალის ფსკერის ძალზე მნიშვნელოვანი დაზიანება გამოიწვიოს. ყველა დანარჩენ შემთხვევაში მეანი თვითონ არჩევს მშობიარობის გზას.
– რას გვეტყვით გესტაციური დიაბეტის შესახებ, რატომ შეიძლება, ორსულობამ დიაბეტის განვითარება გამოიწვიოს?
– ამას ორსულობისთვის დამახასიათებელი ფიზიოლოგიური ცვლილებები უწყობს ხელს. მოგეხსენებათ, ორსულობის დროს ორგანიზმში იმატებს სხვადასხვა ჰორმონის რაოდენობა. ჭარბად გამომუშავდება პლაცენტური ლაქტოგენი, ესტროგენები, პროლაქტინი, პროგესტერონი. ამ ჰორმონებს კონტრინსულარული მოქმედება ახასიათებთ, ანუ ამცირებენ ორგანიზმში ინსულინის მოქმედების ეფექტს. ვითარდება ინსულინრეზისტენტობა.
ფიზიოლოგიური ორსულობის დროს, როდესაც ქალს გესტაციური დიაბეტის რისკფაქტორები არ აღენიშნება და პანკრეასიც ნორმალურად ფუნქციობს, ჰორმონთა ინსულინსაწინაააღმდეგო მოქმედების პასუხად იმატებს ინსულინის გამოყოფა და გლიკემიის დონე ორსულობის ბოლომდე ნორმაში რჩება, მაგრამ განსაზღვრული რისკფაქტორების არსებობისას ორგანიზმი ამ გამოცდას თავს ვერ ართმევს და გესტაციური დიაბეტი ვითარდება.
– სახელდობრ, რა არის გესტაციური დიაბეტის განვითარების რისკფაქტორები?
– ჭარბი წონა, როდესაც სხეულის მასის ინდექსი 26-27-ზე მეტია; ახლო ნათესავებში შაქრიანი დიაბეტი ტიპი 2-ის არსებობა; 30 წელზე უფროსი ასაკი; დამძიმებული გინეკოლოგიური ანამნეზი – დიდი ნაყოფი წინა მშობიარობიდან, მკვდრადშობადობა, ხშირი სპონტანური აბორტი და სხვა.
თუ დავუკვირდებით, ამ ჯგუფში ძალიან ბევრი ქალი მოხვდება. მათ პირველი პრენატალური ვიზიტის დროს აუცილებლად უნდა განესაზღვროთ უზმოზე სისხლში გლუკოზა და გლიკოჰემოგლობინი. შეიძლება შემთხვევითი გლიკემიის შესწავლაც, ანუ გლუკოზის განსაზღვრა, მიუხედავად იმისა, ნაჭამია თუ არა ქალი და რამდენი ხანია გასული საკვების მიღებიდან. თუ რომელიმე გამოკვლევის მონაცემი ნორმას სცდება, ვსვამთ პრეგესტაციური დიაბეტის (ანუ ორსულობამდე არადიაგნოსტირებული შაქრიანი დიაბეტი ტიპი 2-ის) დიაგნოზს. აუცილებელია, ეს დიაგნოზი სწორედ პირველსავე ტრიმესტრში დაისვას.
აქვე გასათვალისწინებელია ერთი უმნიშვნელოვანესი გარემოება: ზემოხსენებული ჰორმონების დონე (რომლებიც გესტაციური დიაბეტის განვითარებას უწყობს ხელს) პიკს ორსულობის 24-28-ე კვირას აღწევს, ამიტომ, მთელ მსოფლიოში მიღებული სტანდარტის მიხედვით, ყველა ორსულს, განურჩევლად იმისა, შედის თუ არა რისკჯგუფში, ორსულობის ამ ეტაპზე გლუკოზატოლერანტული ტესტი უნდა ჩაუტარდეს. ეს გესტაციური დიაბეტის გამოვლენის, შეიძლება ითქვას, ოქროს სტანდარტია. სამწუხაროდ, საქართველოში მთავარი პრობლემა სკრინინგის არარსებობაა. არადა როდესაც ორსულობაში განვითარებულ დიაბეტზე ვსაუბრობთ, მთავარ აქცენტს სწორედ სკრინინგის აუცილებლობაზე ვსვამთ. გესტაციური დიაბეტის დასარეგულირებლად ზოგჯერ დიეტათერაპიაც კმარა. ამ ფონზე ორმაგად გულდასაწყვეტია, რომ ჩვენთან ხშირად მოდიან ორსულები საკმაოდ დიდ ვადაზე გართულებული მდგომარეობით, ჰიპერგლიკემიით, შარდში აცეტონით. დღეს საქართველოში გესტაციურ დიაბეტთან დაკავშირებული მთავარი პრობლემა სწორედ გვიანი დიაგნოსტირებაა. ამიტომ მოვუწოდებ ყველა ქალს, ვიდრე სკრინინგი სახელმწიფო პროგრამით დაინერგება, თავად მოითხოვონ ორსულობის 24-28-ე კვირას გლუკოზატოლერანტული ტესტის ჩატარება. ეს მათი და მათი შვილის ჯანმრთელობის საწინდარია.
– მკურნალობა გესტაციური დიაბეტის დროსაც ინსულინთერაპიით ხდება?
– ზოგიერთი მეცნიერის თვალთახედვით, ასეთ დროს შეიძლება ტაბლეტთერაპიის გამოყენებაც. პირადად მე მას არ ვიყენებ. თუ გესტაციური დიაბეტი დიეტითა და სათანადო ფიზიკური დატვირთვით არ კონტროლდება, აუცილებლად ვნიშნავ ინსულინს. მაგალითად, უკანასკნელ მსოფლიო კონგრესზე, რომელიც დიაბეტსა და ორსულობას ეძღვნებოდა, ერთმა ძალიან ცნობილმა პროფესორმა ისრაელიდან დარბაზში მსხდომ მსოფლიოს წამყვან ექიმებს მიმართა: ვინც გესტაციური დიაბეტის დროს ტაბლეტებს იყენებთ, ხელი ასწიეთო. ასეთი მხოლოდ ერთი ექიმი აღმოჩნდა. ვფიქრობ, კომენტარი ზედმეტია.
– რა ხდება მშობიარობის შემდეგ?
– მშობიარობის შემდეგ აუცილებლად გრძელდება გლიკემიის თვითკონტროლი. თუ მაჩვენებლები ნორმალურია, მშობიარობიდან ორ კვირაში ვატარებთ გლუკოზატოლერანტულ ტესტს. ტესტის პასუხის მიხედვით შესაძლოა გამოვლინდეს სამი ვარიანტი:
1. დარღვევა არ არის;
2. გლუკოზის მიმართ ტოლერანტობა დარღვეულია;
3. არის შაქრიანი დიაბეტი ტიპი 2.
მაშინაც კი, როდესაც დარღვევები არ შეინიშნება, არსებობს რისკი, რომ ქალს მომავალი ათი წლის განმავლობაში განუვითარდეს შაქრიანი დიაბეტი ტიპი 2, ამიტომ ვიწყებთ დიაბეტის პრევენციას წონის კონტროლით, აქტიური ფიზიკური რეჟიმითა და ცხოვრების ჯანსაღი წესის დანერგვით. მეორე და მესამე შემთხვევაში, ბუნებრივია, ტაბლეტთერაპიას მივმართავთ.
– რამდენად ხშირად გადაიზრდება გესტაციური დიაბეტი შაქრიან დიაბეტ ტიპ 2-ში?
– საქართველოში ოფიციალური სტატისტიკა, სამწუხაროდ, არ არსებობს. პირადი დაკვირვებით შემიძლია გითხრათ რომ ასე დაახლოებით 5-8%-ში ხდება.
– ესე იგი შესაძლოა, გესტაციური დიაბეტმა უკვალოდ არ ჩაიაროს...
– დიახ, თუმცა აქ გასათვალისწინებელია ერთი რამ: ამ ქალებს გესტაციური დიაბეტი სწორედ იმიტომ განუვითარდათ, რომ ჰქონდათ განსაზღვრული რისკფაქტორები – ახლო ნათესავების დიაბეტით ავადობა, ჭარბი წონა და სხვა. ისინი არა მარტო გესტაციური, არამედ მეორე ტიპის შაქრიანი დიაბეტის რისკფაქტორებიც არის. ასეთ ქალებს ორსულობის გარეშეც დიაბეტის განვითარების დიდი ალბათობა ჰქონდათ.
– რამდენად დიდია ალბათობა, შაქრიანი დიაბეტი ნაყოფსაც განუვითარდეს?
– ეს ფაქტორთა წყებაზეა დამოკიდებული. თუ დედას შაქრიანი დიაბეტი ტიპი 1 აქვს, ბავშვისთვის მისი გადაცემის ალბათობა 1-4%-ია, საერთო პოპულაციაში კი (როდესაც დედა ჯანმრთელია) დიაბეტის განვითარების ალბათობა 0.8-%-ს უტოლდება. ამრიგად, რისკი, შეიძლება ითქვას, მცირეა. როცა მამაა დაავადებული, ნაყოფისთვის დიაბეტის გადაცემის ალბათობა იმატებს – 2-6%-ს აღწევს. თუ დიაბეტი ორივე მშობელს აღენიშნება, ალბათობა 26%-ია. ეს შაქრიანი დიაბეტის პირველ ტიპს ეხება, თუმცა, როგორც აღვნიშნეთ, თუ ბავშვი დეკომპენსირებული დიაბეტის ფონზე დაიბადა მაკროსომიიითა და ფეტოპათიით, იმატებს მოგვიანებით შაქრიანი დიაბეტი ტიპი 2-ს განვითარების რისკი.
– ზემოთ ძუძუს წოვება ახსენეთ. ეს ბავშვს საფრთხეს არ უქმნის?
– პირიქით, აუცილებელია, ყველა ქალმა ძუძუ აწოვოს ჩვილს. ცხადია, ლაქტაციის პერიოდიც მუდმივი მეთვალყურეობისა და ინსულინთერაპიის ფონზე უნდა წარიმართოს. ასეთ დროს ნაყოფის ჯანმრთელობას საფრთხე არ ემუქრება.
გვანცა გოგოლაძე
