მუცლის თიაქარი ოპერაციულ მკურნალობას მოითხოვს

თუ რამდენიმე კვირის განმავლობაში საქართველოს რომელიმე ქირურგიულ კლინიკაში იმორიგევებთ, აუცილებლად ნახავთ პაციენტებს მუცელზე უზარმაზარი, ზოგჯერ გიგანტური წარმონაქმნებით – თიაქრით. ასეთი პაციენტები ქირურგიულ განყოფილებაში მწვავე ტკივილით შემოდიან და მაშინვე საოპერაციოში აღმოჩნდებიან ხოლმე. ოპერაცია, წესისამებრ, ხანგრძლივია, ქირურგებს დიდი ჯაფა ადგებათ, ვიდრე მუცლის წინა კედელზე არსებულ უზარმაზარ დეფექტს სათანადოდ გაამაგრებდნენ. არც პაციენტებს ელით კარგი დღე – მათ საკმაოდ ხანგრძლივი რეაბილიტაციის პერიოდი აქვთ გასავლელი.

რატომ ვერ “ელევიან” პაციენტები თიაქარს, სანამ ის გიგანტურ, ზოგჯერ დაუჯერებელ ზომებს არ მიაღწევს?! – გაუგებარია... სადამდე შეიძლება მიგვიყვანოს ასეთმა უპასუხისმგებლო დამოკიდებულებამ საკუთარი ჯანმრთელობის მიმართ და რატომ არის საჭირო თიაქრის დროული მკურნალობა, ამის შესახებ ქირურგი ლექსო ლაგვილავა გვესაუბრება:

– მუცლის თიაქარი ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული ქირურგიული პათოლოგიაა. თიაქარი – ეს არის მუცლის ღრუს რომელიმე ორგანოს კანქვეშ გამოსვლა ბუნებრივი ან შეძენილი ხვრელიდან. ანატომიური ლოკალიზაციის მიხედვით ის შეიძლება იყოს საზარდულისა, ბარძაყისა, თეთრი ხაზისა, ჭიპისა და პოსტოპერაციული, ვენტრალური. ყველაზე ხშირად საზარდულის თიაქარი გვხვდება. ის მუცლის თიაქრების 75%-ს შეადგენს. თიაქარი შეიძლება იყოს თანდაყოლილი და შეძენილი, შიგნითა და გარეთა. ის ორივე სქესის წარმომადგენლებთან გვხვდება, თუმცა უფრო მეტად – მამაკაცებთან (90%).

– რა იწვევს თიაქარს?

– თიაქრის განვითარებამდე შეიძლება მიგვიყვანოს როგორც წინასწარგანწყობამ, ისე წარმომქნელმა ფაქტორებმა.

წინასწარგანწყობის ფაქტორებს მიეკუთვნება მემკვიდრეობა, ასაკი, მუცლის კედლის ტრავმა, პოსტოპერაციული ნაწიბური, მუცლის წინა კედლის ნერვებისა და სისხლძარღვების ტრავმა.

წარმომქნელი ფაქტორებია ფიზიკური დატვირთვა, ყაბზობა, ხველა, მშობიარობა და ყველა სხვა მდგომარეობა, რომელიც კი მუცელშიდა წნევის მატებას იწვევს.

–  რას გვეტყვით საზარდულის თიაქარზე, როდის უნდა იბადება ეჭვი მისი არსებობის შესახებ?

– საზარდულის თიაქარი, როგორც უკვე მოგახსენეთ, ყველაზე გავრცელებული თიაქარია. მისი 95% მამაკაცებთან გვხვდება. საზარდულის თიაქარი სამი ტიპისაა: სწორი, ირიბი და დაცურებული.

საზარდულის არხი ანატომიური სტრუქტურაა, რომელშიც მამაკაცის სათესლე ბაგირაკი (სათესლე სადინარი, სისხლძარღვები და ნერვები) და ქალის საშვილოსნოს მრგავი იოგი გაივლის. ამ არხის შიგნითა რგოლის დასუსტებისას მუცლის ღრუს ორგანოები (ყველაზე ხშირად – დიდი ბადექონი და ნაწლავის მარყუჟი) გარეთ გამოდის. გამოსვლის მიხედვით განასხვავებენ არხისებრ, ბაგირაკისებრ და პარკისებრ თიაქრებს. არხისებურია თიაქარი, როცა მუცლის ღრუს ორგანო საზარდულის არხის შიგნითა ხვრელში გამოდის და იქვე, აპონევროზის ქვეშ ჩერდება. ბაგირაკისებური თიაქარი საზარდულის არხშია, ბაგირაკის პროექციაზე, ხოლო პარკისებური სათესლე პარკში ჩამოდის.

კლინიკურად თიაქარი ვლინდება მოცულობითი წარმონაქმნის სახით საზარდულის მიდამოში ან სათესლე პარკში. პაციენტი უჩივის გამობერილობას, რომელიც რბილი, ელასტიკური და უმტკივნეულოა. შესაძლოა, ნაწლავის პერისტალტიკის ხმიანობაც ისმოდეს. ზოგჯერ გამოხატულია ტკივილის სინდორმიც. იმავდროულად, მას ახასიათებს ნიშნების წყება, რომლებიც ექიმს დიაგნოზის დასმაში ეხმარება. მაგალითად, პაციენტი ჰყვება, რომ შეუძლია ამ წარმონაქმნის მუცლის ღრუში ჩაბრუნება, რომ ის უმეტესად ფეხზე დგომისას ჩნდება, ხოლო წოლისას ქრება; თიაქრის გამოსვლას ხშირად ხველას უკავშირებს.

– როგორ სვამენ თიქრის დიაგნოზს?

– დიაგნოზს უმეტესად ქირურგიული გასინჯვით სვამენ. ასევე გვეხმარება პაციენტის ანამნეზური მონაცემები. მნიშვნელოვანი სადიაგნოზო სიმპტომია ხველის ბიძგის სიმპტომი, რომელიც თიაქრის ჩასწორების შემდეგ ისინჯება. ქირურგი გასინჯვის დროს თითით შედის თიაქრის გარეთა რგოლში, სინჯავს, ატარებს თუ არა იგი თითს. არის შემთხვევები, როცა იგი რამდენიმე თითსაც კი ატარებს, მაშინ როდესაც ნორმაში იქ თითის წვერზე მეტი არ უნდა შედიოდეს. იშვიათად საჭირო ხდება ინსტრუმენტული გამოკვლევა – ულტრასონოგრაფია. ის განსაკუთრებით ინფორმაციულია არხისებური თიაქრის დიაგნოსტიკისას, რადგან ამ დროს ხველის ბიძგის სიმპტომი, წესისამებრ, არ შეინიშნება.

თიაქრის დიფერენცირება საჭიროა ჰიდროცელესგან, ვარიკოცელესგან, ლიპომისგან, გადიდებული ლიმფური კვანძისა და ზოგიერთი სხვა წარმონაქმნისგან.

თიაქარი ქრონიკული პათოლოგიაა, ანუ ნელ-ნელა, დროთა განმავლობაში ვითარდება, თუმცა არსებობს მწვავედ განვითარებული თიაქარიც. იგი, წესისამებრ, ფიზიკურ დატვირთვას უკავშირდება. ძლიერი ფიზიკური დატვირთვის დროს, თუ მუცლის წინა კედელი სუსტია, მან შესაძლოა მუცელშიდა წნევის მატებას ვერ გაუძლოს, მასზე დეფექტი გაჩნდეს და მუცლის ღრუს რომელიმე ორგანო კანქვეშ გამოვიდეს.

– რა გართულებები ახასიათებს თიაქარს?

– თიაქარს სხვადასხვა გართულება ახასიათებს: ჩაჭედვა, კოპროსტაზი (განავლოვანი მასების შეყოვნებაა მსხვილ ნაწლავში), ჩაუბრუნებლობა, ანთება, ფლეგმონა. ყველაზე ხშირია თიაქრის ჩაჭდვა. ასეთ დროს სასწრაფო ოპერაციული მკურნალობაა საჭირო. ჩაჭედვა შეიძლება იყოს ელასტიკური, რეტროგრადული ანუ მაიდლისა და რიხტერისა, ანუ კედლისა. ჩაჭედილი თიაქრის დროს მომჭერი რგოლი მჭიდროდ ეკვრის მას და უჭერს, რის გამოც შესაძლოა მკვებავი სისხლძარღვი დაიხშოს და შიგთავსის სისხლმომარაგება დაირღვეს. ამას ორგანოს ნეკროზი მოჰყვება, რაც, თავის მხრივ, უამრავ გართულებას იწვევს. შესაძლოა განვითარდეს განგრენა და პერიტონიტი, რაც, მოგეხსენებათ, ერთ-ერთი ყველაზე მძიმე ქირურგიული გართულებაა. თიაქრის ჩაჭედვის დროს პაციენტი უჩივის ძლიერ ტკივილს თიაქრის მიდამოში, გამობერილობა შეხებისას ძლიერ მტკივნეული და დაჭიმულია, ნაკლებად მოძრავი და ჩაუსწორებელი. მნიშვნელოვანია ჩაჭედილი თიაქრის გარჩევა ჩაუსწორებლისგან, რომელიც იმიტომ არ ბრუნდება უკან, რომ თიაქრის პარკთან არის შეხორცებული. ჩაუსწორებელი თიაქარი არ არის დაჭიმული ან მტკივნეული და არც მისი ნეკროზია მოსალოდნელი.

თიაქრის ჩაჭედვის ან მასზე ეჭვის მიტანის შემთხვევაში პაციენტმა დაუყოვნებლივ, პირველივე წუთებში უნდა მიმართოს ქირურგიულ დაწესებულებას, რათა, თუ გართულება დადასტურდა, დროულად მოხდეს ქირურგიული ჩარევა და თავიდან ავიცილოთ ფატალური გართულებები. ჩაჭედილი ორგანოს თვითნებურად ჩასწორება არ შეიძლება.

– როგორია ტაქტიკა თიაქრის მკურნალობის დროს?

– მოზრდილებთან თიაქრის მკურნალობის ერთადერთი გზა ოპერაციულია. ოპერაცია შეიძლება ჩატარდეს როგორც ლაპაროსკოპიულად, ისე ღია მეთოდითაც. ლაპარასკოპიული მეთოდი ნაკლებტრავმულია, თუმცა ღიასაც აქვს თავისი უპირატესობები. მკურნალობის ტაქტიკა მრავალ ფაქტორზეა დამოკიდებული, ყოველ ცალკეულ შემთხვევაში ქირურგი თავად წყვეტს ამა თუ იმ მიდგომის მიზანშეწონილობის საკითხს.

ოპერაციული მკურნალობის პრინციპები საერთოა. იგი ორეტაპიანია. პირველ ეტაპზე ხდება თიაქარკვეთა, მისი შიგთავსის სიცოცხლისუნარიანობის შეფასება და მუცლის ღრუში ჩაბრუნება ან რეზექცია (მოკვეთა). მეორე ეტაპია თიაქარპლასტიკა, ანუ თიაქრის კარის (ბუნებრივი ან პათოლოგიური ხვრელის) დახშობა, რათა მისი გავლით მუცლის ღრუს რომელიმე ორგანო ისევ გარეთ არ გამოვიდეს, ანუ არ მოხდეს თიაქრის რეციდივი.

არსებობს თიაქარპლასტიკის ორი მეთოდი: აუტოპლასტიკა და ალოპლასტიკა. აუტოპლასტიკის დროს საზარდულის არხის პლასტიკა ადგილობრივი ქსოვილებით ხდება, ალოპლასტიკის დროს კი ხელოვნური ბადეების გამოყენებით.

ცნობილია საზარდულის არხის პლასტიკის რამდენიმე წესი: უკანა კედლის გამაგრება, წინა კედლის გამაგრება და სხვა. წინათ სათანადო გამოცდილების უქონლობის გამო ბადეების გამოყენებას სკეპტიკურად ეკიდებოდნენ, მაგრამ დღეს ალოპლასტიკა ბადეების გამოყენებით მსოფლიოში აღიარებულ, ყველაზე საიმედო მეთოდად მიიჩნევა. ამასთან, ძალზე წინ წავიდა და დაიხვეწა ბადეების დამზადების ტექნოლოგიები. გამოცდილებამ აჩვენა, რომ ბადე საკმაოდ მტკიცე კედელს ქმნის. მისი ერთადერთი უკუჩვენებაა თიაქრის ინფიცირება, ამიტომ ბადეს არ ვიყენებთ მხოლოდ მაშინ, როცა მაღალია ინფიცირების რისკი. ახალგაზრდებსა და ბავშვებთან არხისებური ან ბაგირაკის თიაქრის დროს, როცა პრობლემა შორს არ არის წასული და შედარებით იოლად მოსაგვარებელია, აუტოპლასტიკას მივმართავთ.

ჩვენ თიაქარპლასტიკისთვის უმეტესად საპროთეზო მასალის გამოყენება გვიწევს, ვინაიდან საქართველოში პაციენტები, წესისამებრ, საკმაოდ შორს წასული შემთხვევებით მოდიან. ჩვენთან იშვიათად ნახავთ ბაგირაკის ან არხისებური თიაქრით მოსულ პაციენტს. დიდი ზომის თიაქრების დროს აუცილებელია საპროთეზო მასალების გამოყენება. ამ მასალებიდან ვიყენებთ სხვადასხვა სახის ბადეებს: პოლიპროპილენისას, ნარევს – პოლიპროპილენისა და ვიკრილისას, ულტრაპროს ბადეს, ასევე – უახლეს პროსიდის, რომელიც ანტიადჰეზიური თვისებებით გამოირჩევა და როგორც ლაპარასკოპიული თიაქარპლასტიკების, ისე ღია მეთოდის დროს გამოიყენება. ანტიადჰეზიური ბადე არ უხორცდება ნაწლავს, არ ახასიათებს ნაწლავებში ან სხვა ორგანოებში პენეტრაცია, მაგრამ საკმაოდ ძვირად ღირებულია. ტექნიკურად კარგად ჩატარებული ოპერაციის დროს, ბადის გამოყენების შემთხვევაში, ძალიან იშვიათია რეციდივი. რეციდივის მიზეზი შეიძლება იყოს პოსტოპერაციული რეჟიმის დარღვევა პაციენტის მხრივ ან ოპერაციის დროს დაშვებული ტექნიკური ხარვეზი.

კიდევ ერთხელ გავიმეორებ: ზრდასრულებთან თიაქრის ქირურგიული მკურნალობა უალტერნატივოა და ისეთი მძიმე გართულებების პროფილაქტიკის საშუალებაა, როგორებიცაა თიაქრის ჩაჭედვა, ანთება და სხვა. რაც უფრო ადრე ჩატარდება ოპერაცია, მით ნაკლებია გართულების ალბათობა. რაც შეეხება ჩაჭედილ თიაქარს, როგორც უკვე გითხარით, ის დაუყოვნებლივ, ჩაჭედვიდან პირველ ორ საათში მოითხოვს ოპერაციულ მკურნალობას სასიცოცხლო ჩვენებით.

თუ გიგანტურ თიაქართან არ გვაქვს საქმე, პაციენტები, წესისამებრ, ოპერაციის მეორე დღესვე ეწერებიან კლინიკიდან. არის შემთხვევები, როცა 2-3 საათში დგებიან და სახლში წასვლას ითხოვენ. ლაპარასკოპიისას შესაძლოა 24 საათი არც კი დაყოვნდნენ კლინიკაში. პოსტოპერაციულ პერიოდში ჩვენ ყველა პაციენტს ვაძლევთ მითითებას სპეციალური რეჟიმის დაცვის თაობაზე, რათა თავიდან ავიცილოთ რეციდივი ან სხვა სახის გართულება: არ შეიძლება სიმძიმის აწევა, ასევე აუცილებელია იმ ფაქტორების აღმოფხვრა, რომლებიც მუცელშიდა წნევის მატებას იწვევს.

– შესაძლებელია თუ არა თიაქრის განვითარების თავიდან აცილება?

– მუცლის წინა კედლის სისუსტის შემთხვევაში პაციენტმა თავი უნდა არიდოს მძიმე ფიზიკურ შრომას, სიმძიმეების აწევას და ყველა იმ ფაქტორს, რომელიც მუცელშიდა წნევას ზრდის (ხველას, შეკრულობას და სხვა), მოიწესრიგოს ნაწლავების მოქმედება. როგორც უკვე გითხარით, დაავადებისადმი გენეტიკური განწყობა კუნთებისა და აპონევროზული ქსოვილის განვითარებას, მის სისუსტეს უკავშირდება. ამგვარ შემთხვევებში რეკომენდებულია რეგულარული ფიზიკური ვარჯიში, რაც როგორც კუნთების, ისე მთელი ორგანიზმის გაძლიერებას გამოიწვევს.

– რას გვეტყვით ბარძაყის თიაქარზე, როგორ უნდა მოვიქცეთ მისი გაჩენის შემთხვევაში?

– ქალებთან, მათი ანატომიური თავისებურებებიდან გამომდინარე, საზარდულის თიაქარი იშვიათია. სამაგიეროდ, ასევე ანატომიური თავისებურებების გამო ხშირად გვხვდება ბარძაყის არხის თიაქარი. ის შეიძლება ნებისმიერი ასაკის ქალს გაუჩნდეს, თუმცა შედარებით ხშირია 50 წლის შემდეგ. ბარძაყის ნაოჭის მიდამოში ჩნდება მცირე ზომის მოცულობითი წარმონაქმნი, რომელიც, წესისამებრ, ხელის დაჭერით მუცლის ღრუში ბრუნდება. იშვიათად შეიძლება ზომაშიც მოიმატოს. უმეტესად იგი იმდენად მცირე ზომისაა, რომ პირველად მისი დიაგნოსტიკა გართულების – ჩაჭედვის დროს ხდება. დაავადების დიაგნოსტიკა კვლავაც ქირურგის პრეროგატივაა. ბარძაყის არხის თიაქარს ყველა ის გართულება ახასიათებს, რაც საზარდულისას. ოპერაციული ტაქტიკაც იგივეა. განსხვავებულია მხოლოდ თიაქარპლასტიკის მეთოდები. აქაც ორი არჩევანი გვაქვს: აუტოპლასტიკა და საპროთეზო მასალების გამოყენება. უპირატესობას ამ უკანასკნელს ვანიჭებთ.

– პოსტპერაციული ნაწიბურის ადგილას ხშირად გამობერილობა წარმოიშობა. რა ეწოდება მას და როგორ მკურნალობენ?

– პოსტოპერაციული ანუ ვენტრალური თიაქარი საკმაოდ გავრცელებული პრობლემაა. ის უმეტესად მაშინ ვითარდება, როცა ჭრილობა მეორეულად ხორცდება, კანქვეშა ცხიმოვანი ქსოვილი ჭარბად არის განვითარებული ან სუსტია კედელი. მნიშვნელოვანი ფაქტორია პაციენტის მიერ პოსტოპერაციულ პერიოდში რეჟიმის დარღვევაც. ხშირად პაციენტები არად აგდებენ ქირურგის მითითებებს და ოპერაციიდან მცირე ხნის შემდეგ იწყებენ სიმძიმეების აწევას ან სხვაგვარ ფიზიკურ დატვირთვას. იშვიათად პოსტოპერაციული თიაქრის განვითარების მიზეზი ქირურგის მიერ დაშვებული ტექნიკური ხარვეზიც არის.

პოსტოპერაციულ თიაქარსაც, ცხადია, ოპერაციულად ვმკურნალობთ. ამგვარი თიაქრები, წესისამებრ, დიდი ზომისაა, შესაბამისად, ოპერაციაც მასშტაბურია. მისი პლასტიკის უამრავი სახე არსებობს, მიდგომა ინდივიდუალურია, თუმცა დიდი ზომების გამო უმეტესად ბადის გამოყენება გვიხდება. სასურველია, ბადე კანქვეშ კი არ განთავსდეს, სწორი კუნთის ბუდეში იქნეს ჩაკერებული. დიდი ზომის თიაქრების შემთხვევაში პაციენტს წინასწარ სათანადო მომზადება სჭირდება. ოპერაციის შემდეგ მუცელშიდა წნევა არ უნდა იყოს მომატებული, ხოლო ქსოვილები – დაჭიმული: ეს კარდიული, რენული და სასუნთქი სისტემების მხრივ გართულებებს გამოიწვევს და შესაძლოა, პოსტოპერაციული პერიოდი მძიმედ წარიმართოს. გარდა ამისა, არც ადგილობრივად არის სასურველი დაჭიმული ქსოვილების არსებობა – ამ დროს სისხლის მიმოქცევა ირღვევა, ქსოვილი შესაძლოა დანეკროზდეს, ბადე დაინფიცირდეს და მრავალი გართულება მოჰყვეს. ამგვარი გართულებები განსაკუთრებით გიგანტური ვენტრალური თიაქრის დროს არის მოსალოდნელი. ამიტომ, გარდა თავად ოპერაციისა, მნიშვნელოვანია პოსტოპერაციული მართვაც, რაც მნიშვნელოვანწილად არის დამოკიდებული ქირურგის როგორც ტექნიკურ ხელოვნებაზე, ისე გამოცდილებაზეც.

რაც შეეხება თეთრი ხაზისა და ჭიპის თიაქრებს, მოზრდილ ასაკში ისინი შედარებით იშვიათია – არ აღემატება 5%-ს. მათი პლასტიკა პრაქტიკულად ისევე ხდება, როგორც სხვა თიაქრებისა. ამ შემთხვევაშიც საპროთეზო მასალის გამოყენებას ვამჯობინებთ. თეთრი ხაზის თიაქარპლასტიკის მეთოდი მის ზომაზეა დამოკიდებული. დიდი ზომის თეთრი ხაზის თიაქრის დროს იგივე სირთულეებია მოსალოდნელი, რაც დიდი ზომის ვენტრალური თიაქრის დროს.

– რას ურჩევთ მათ, ვისაც მუცლის თიაქარი აქვს, ექიმთან მისვლა კი ჯერაც ვერ გადაუწყვეტია?

– ეს დამოკიდებულება გასაგებია, ხშირად პაციენტები უფრთხიან ოპერაციას, მაგრამ ამ შემთხვევაში, ჯობს, რაციონალურები ვიყოთ. მე ყველას ვურჩევ, ოპერაცია დროულად გაიკეთოს, რადგან რაც უფრო ადრე მოვუვლით ამ პრობლემას, მით უფრო ნაკლები გართულება იჩენს თავს მკურნალობისას. ოპერაციაც უფრო მარტივად შესასრულებელი იქნება ექიმისთვის, პოსტოპერაციულ პერიოდიც – უფრო ხანმოკლე და პაციენტიც უფრო მალე დაიბრუნებს შრომის უნარის, ვიდრე გართულებული და დიდი ზომის თიაქრის დროს.

 თამარ არქანია