მრავალნაყოფიანი ორსულობა – ორმაგი სიხარული ორმაგი ნერვიულობის ფასად

დამეთანხმებით, ბავშვის ამქვეყნად მოვლინება უდიდესი სიხარულია. სიხარული ერთიორად იმატებს, როცა ერთდროულად ორი, ზოგჯერ კი სამი და მეტი პატარა იბადება. მაგრამ ორმაგ სიხარულამდე ორმაგად რთული ცხრა თვე და ორმაგად მეტი მღელვარება გველის. რა საფრთხეა მოსალოდნელი მრავალნაყოფიანი ორსულობის დროს და როგორ შეიძლება მისი თავიდან აცილება, ამის შესახებ კლინიკა “ახალი სიცოცხლის” მთავარ ექიმს, მეან-გინეკოლოგ ნოდარ ზალდასტანიშვილს ვესაუბრე. 
– როგორ ვითარდება მრავალნაყოფიანი ორსულობა?
– მოგეხსენებათ, მრავალნაყოფიანია ორსულობა, როდესაც საშვილოსნოს ღრუში ვითარდება ერთზე მეტი ნაყოფი, უმეტესად – ორი, იშვიათად – სამი, ოთხი, ხუთიც კი. მრავალნაყოფიანი ორსულობა იმის შედეგია, რომ ქალის ორგანიზმში ერთდროულად ნაყოფიერდება ორი ან მეტი კვერცხუჯრედი, ან ნაყოფიერდება ერთი, მერე კი, დაყოფის პროცესში, ყალიბდება ორი ემბრიონი. ამის კვალობაზე, განასხვავებენ მონოზიგოტურ (ერთი კვერცხუჯრედისგან განვითარებულ) და დიზიგოტურ (სხვადასხვა კვერცხუჯრედისგან განვითარებულ) ტყუპებს. თუ ტყუპი სხვადასხვა სქესისაა, ისინი აუცილებლად დიზიგოტურები იქნებიან, ერთი სქესის ტყუპი კი მონოზიგოტურიც შეიძლება იყოს და დიზიგოტურიც. გარდა ამისა, ტყუპ ნაყოფს შეიძლება ჰქონდეს ერთი ან სხვადასხვა სანაყოფე ბუშტი – იყოს მონოქორიონული (მონოამნიონური) ან დიქორიონული. თუ ტყუპს ერთი სანაყოფე ბუშტი აქვს, შესაძლოა, ერთმანეთს სხეულის გარკვეული ნაწილით შეეზარდოს და დაიბადოს სიამის ტყუპი. ეს მეტად მძიმე სამედიცინო, სოციალური და ეთიკური პრობლემაა და, საბედნიეროდ, საკმაოდ იშვიათია – სტატისტიკური მონაცემებით, ყოველ 10 მილიონ ახალშობილზე მხოლოდ ერთი სიამის ტყუპი იბადება.
– რა უწყობს ხელს მრავალნაყოფიანი ორსულობის განვითარებას?
– მრავალნაყოფიანი ორსულობა ბოლო ოცი წლის განმავლობაში საკმაოდ გახშირდა. ამის მიზეზი, უწინარესად, დამხმარე რეპროდუქციული ტექნოლოგიების, ე.წ. ხელოვნური განაყოფიერების განვითარებაა. გარდა ამისა, მოიმატა მშობიარეთა ასაკმა, ასაკთან ერთად კი (35 წლიდან) ტყუპით დაორსულების ალბათობა იმატებს. მრავალნაყოფიან ორსულობათა რიცხვი განსხვავებულია ეროვნების, რასის, ქვეყნის მიხედვითაც. მაგალითად, ნიგერიაში ყოველ 1000 ახალშობილზე 49 მრავალნაყოფიანი ორსულობა აღირიცხება, იაპონიაში კი ეს მაჩვენებელი მხოლოდ 1,3-ის ტოლია. განსაზღვრულ როლს ასრულებს გენეტიკური ფაქტორებიც – ალბათ ყველამ იცის, რომ თუ ახლო ნათესავს ტყუპი ჰყავს, მრავალნაყოფიანი ორსულობის ალბათობა უფრო დიდია.
– როგორ ხდება მრავალნაყოფიანი ორსულობის დიაგნოსტიკა?
– მრავალნაყოფიანი ორსულობის დიაგნოსტიკის ოქროს სტანდარტი ექოსკოპიური კვლევაა. ბოლო ოცდახუთი წლის განმავლობაში კვლევის ამ მეთოდის განვითარებამ მნიშვნელოვანწილად შეუწყო ხელი მრავალნაყოფიანი ორსულობის ადრეულ დიაგნოსტიკას, რაც აუცილებელი და ზოგჯერ სასიცოცხლოდ მნიშვნელოვანია. ულტრაბგერითი კვლევის განვითარებამდე მრავალნაყოფიანი ორსულობის დიაგნოსტიკა მოგვიანებით, მხოლოდ კლინიკურ ნიშნებზე დაყრდნობით ხდებოდა. მეტიც – ზოგჯერ სწორედ მშობიარობის დროს ირკვეოდა საშვილოსნოში არსებული ნაყოფის რაოდენობა. დღეს მდგომარეობა საგრძნობლად განსხვავებულია. ექოსკოპიურად ვადგენთ არა მარტო ნაყოფის რაოდენობას, არამედ მრავალნაყოფიანი ორსულობის ტიპსაც – მონოქორიონულია თუ დიქორიონული და ა.შ., რაც ხელს უწყობს ორსულობის ეფექტურ მართვას და მშობიარობის დაგეგმვას, რადგან ექიმს საშუალებას აძლევს, გაითვალისწინოს ყველა შესაძლო გართულება, რაც კი ორსულობის ამა თუ იმ ტიპისთვის არის დამახასიათებელი. 
– რაიმე განსაკუთრებული ჩივილები თუ ახასიათებს მრავალნაყოფიან ორსულობას?
– მრავალნაყოფიანი ორსულობა უმეტესად ისევე მიმდინარეობს, როგორც ერთნაყოფიანი – ორსული უჩივის უგუნებობას, ძილიანობას, გულისრევის შეგრძნებას... შესაძლოა, მეტად იყოს გამოხატული საშვილოსნოს გადაჭიმვა – ე.წ. ტონუსის მომატება, ვენების ვარიკოზული გაგანიერება და სხვა, რადგან საშვილოსნოს გაცილებით დიდი დატვირვა ადგას. რაც შეეხება ობიექტურ ნიშნებს, ვადასთან შედარებით საშვილოსნოს ფუძის უფრო მაღლა დგომა ექიმს ხშირად აეჭვებინებს მრავალნაყოფიან ორსულობას, თუმცა ამ ეჭვის დასადასტურებლად ან გასაქარწყლებლად ექოსკოპიური კვევაა საჭირო, ვინაიდან საშვილოსნოს ფუძის მაღლა დგომას მრავალი სხვა ფაქტორიც იწვევს. ტყუპით ორსულობისას უფრო ხშირია როგორც თავად ორსულობის, ისე მშობიარობისა და ლოგინობის ხანის გართულებები, ამიტომ ის განსაკუთრებულ მონიტორინგს მოითხოვს.
– სახელდობრ, რა გართულებაა მოსალოდნელი?
– მრავალნაყოფიანი ორსულობისას საშვილოსნოს გადაჭიმვის გამო საგრძნობლად იმატებს თვითნებითი აბორტისა და ნაადრევი მშობიარობის რისკი. მაგალითად, ორნაყოფიანი ორსულობისას 37-ე კვირამდე მშობიარობა ეწყება ორსულთა დაახლოებით 60%-ს, ხოლო სამნაყოფიანი ორსულობისას – 90%-ზე მეტს. ნაადრევი მშობიარობის სიხშირე, თავის მხრივ, განაპირობებს ახალშობილთა ავადობისა და სიკვდილობის მაღალ დონეს. ორნაყოფიანი ორსულობისას ახალშობილთა 25-30% ხვდება ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში, ხოლო სამნაყოფიანი ორსულობისას ეს მაჩვენებელი 60%-ს აღწევს.
საბედნიეროდ, ორსულისთვის სათანადო რეჟიმის შერჩევით და საჭიროებისამებრ მკურნალობით სავსებით შესაძლებელია ორსულობის სასურველ ვადამდე მიყვანა.
მრავალნაყოფიანი ორსულობისას უფრო ხშირია ორსულთა ჰიპერტენზია, პრეეკლამფსია. ეს უკანასკნელი – დაახლოებით სამჯერ ხშირია, ვიდრე ერთნაყოფიანი ორსულობისას. უფრო ხშირად აღირიცხება გესტაციური დიაბეტიც.
მრავალნაყოფიანი ორსულობისას უფრო მეტადაა მოსალოდნელი ნაყოფის საშვილოსნოსშიდა ზრდის შეფერხებაც: ტყუპის შემთხვევაში მაჩვენებელი 15-20%-ს აღწევს, ხოლო სამნაყოფიანი ორსულობისას – 50-60%-ს. უფრო ხშირია მრავალწყლიანობა, ნაყოფის არასწორი მდებარეობა, არასწორი პლაცენტაციაც.
მრავალნაყოფიანი ორსულობის ერთ-ერთი ყველაზე მძიმე გართულება ტყუპისცალიდან ტყუპისცალზე ტრანსფუზიის სინდრომია. ეს სინდომი მონოქორიონული ტყუპების 15%-თან გვხვდება და ინტრაპლაცენტურ სისხლძარღვთა ანასტომოზს ანუ პლაცენტაში ნაყოფების მკვებავ სისხლძარღვთა შორის კავშირის ჩამოყალიბებას გულისხმობს. აქ ნაყოფებს შორის განასხვავებენ დონორსა და რეციპიენტს. დონორი ტყუპისცალისგან სისხლი რეციპიენტისკენ მიედინება, რაც იწვევს ამ უკანასკნელის მრავალწყლიანობას, მის ინტენსიურ ზრდას, სისხლსავსეობას და, იმავდროულად, დონორის ზრდაში ჩამორჩენას, ანემიას. თუ მათ მასებს შორის სხვაობა 20-25%-ს აღემატება, ტყუპისცალისგან ტყუპისცალზე ტრანსფუზიის სინდრომზე ვსაუბრობთ. გვინახავს შემთხვევები, როდესაც დონორი ნაყოფი 1500 გრამს იწონიდა, რეციპიენტი კი 2500-ს, ანუ სხვაობა თითქმის 70%-იანი იყო. თუ დიაგნოზი დროულად არ დაისვა, სათანადო მკურნალობა არ ჩატარდა და სამეანო ტაქტიკა არ შემუშავდა, შესაძლოა დონორი დაიღუპოს.
– როგორ მკურნალობენ? პრევენცია თუა შესაძლებელი?
– სამწუხაროდ, პრევენცია დღესდღეობით შეუძლებელია. ჩვენი ტაქტიკა პრობლემის დროული აღმოჩენა და მისი მკურნალობაა. მძიმე შემთხვევებში გამოსავალია ამნიორედუქცია – რეციპიენტი ნაყოფიდან ჭარბ სითხეს ხელოვნურად ვიღებთ. მკურნალობის თანამედროვე მეთოდია ანასტომოზის ლაზერული კოაგულაცია – სისხლძარღვთა კავშირების დახშობა. უნდა ითქვას, რომ ეს ოპერაცია საკმაოდ მაღალტექნოლოგიურია და ყველა კლინიკაში არ ტარდება.
– რა სიხშირით უნდა მიმართოს ექიმს მრავალნაყოფიანმა ორსულმა?
– ცხადია, ასეთ ორსულს სჭირდება უფრო ინტენსიური მონიტორინგი, ექიმთან უფრო ხშირად სიარული და მდგომარეობის მუდმივი შეფასება. კონსულტაციების სიხშირე დამოკიდებულია ორსულობის ტიპზე, მრავალნაყოფიანობის მიზეზზე (ხელოვნური განაყოფიერების შედეგად განვითარდა თუ ბუნებრივად) და ქალის ზოგად მდგომარეობაზე. მონოქორიონული, მონოამნიონური ორსულობის დროს ქალს 2-3 კვირაში ერთხელ უტარდება ექოსკოპიური კვლევა ტყუპისცალისგან ტყუპისცალზე ტრანსფუზიის სინდრომის დროული დიაგნოსტიკის მიზნით. ბიამნიონური ტყუპით ორსულობისას 4-6-კვირიანი ინტერვალით კვლევაც საკმარისია. ცხადია, ორსულთა პატრონაჟი მხოლოდ ულტრაბგერით არ შემოიფარგლება – საჭიროა კლინიცისტის შეფასება, ლაბორატორიული გამოკვლევები, საჭიროებისას – მედიკამენტების დანიშვნა და ა.შ.
– რა გართულება შეიძლება მოჰყვეს მშობიარობას?
– მშობიარობის გართულებათაგან ხშირია სამშობიარო მოქმედების სისუსტე, ვინაიდან ორსულობისას მუდმივად გადაჭიმული საშვილოსნო დატვირთვას ვერ უძლებს და ვეღარ იკუმშება. ამავე მიზეზით დიდია მშობიარობის შემდგომი სისხლდენის ალბათობაც. ხშირია სანაყოფე სითხის ნაადრევი დაღვრაც. ზოგჯერ პირველი ნაყოფის დაბადების შემდეგ საშვილოსნოში ძლიერი წნევა ნორმალურად მიმაგრებული პლაცენტის ნაადრევ აცლას იწვევს, რაც დიდ საფრთხეს უქმნის მეორე ნაყოფს. ამ დროს მშობიარობის სასწრაფოდ დამთავრებაა საჭირო. ლოგინობის ხანაში შეფერხებულია საშვილონოს ინვოლუცია, თუმცა ეს მრავალნაყოფიანი ორსულობისთვის, შეიძლება ითქვას, ნორმაც კია. ხშირია ინფექციური გართულებებიც, მაგრამ ეს ფაქტორი რუტინული ანტიბიოტიკოპროფილაქტიკის ჩვენებას არ წარმოადგენს.
– როდის ტარდება საკეისრო კვეთა?
– დღეს მსოფლიოში საკეისრო კვეთის ბუმია, მაგრამ მინდა, ყველამ იცოდეს: დადგენილია, რომ საკეისრო კვეთის რუტინული წარმოება არ აუმჯობესებს პერინატალურ გამოსავალს და ის არამც და არამც არ არის ერთმნიშვნელოვნად მოწოდებული მრავალნაყოფიანი ორსულობის დროს.
მრავალნაყოფიანი ორსულობისას მშობიარობის მართვის ტაქტიკა მნიშვნელოვანწილად არის დამოკიდებული საშვილოსნოში ნაყოფთა განლაგებაზე. თუ ორივე ნაყოფი სიგრძივად, თავით წინ მდებარეობს, მშობიარობა ასიდან 60-65 შემთხვევაში ბუნებრივად წარიმართება, თუმცა მშობიარობის პროცესში, საჭიროებისამებრ, შეიძლება საკეისრო კვეთაზე გადასვლაც. როდესაც პირველი ნაყოფი მენჯით წინ მდებარეობს, საკეისრო კვეთა აუცილებელია. სამნაყოფიანი ორსულობის დროს ნაყოფის არასწორი მდებარეობის ალბათობა გაცილებით დიდია, შესაბამისად, საკეისრო კვეთაც – უფრო ხშირი. არის შემთხვევები, როდესაც ერთი ტყუპისცალი იბადება ფიზიოლოგიური გზით, მეორე კი ვეღარ. ასეთ დროს მშობიარობა საკეისრო კვეთით სრულდება.
– როგორია მკურნალობის ტაქტიკა, თუ ერთ-ერთი ნაყოფი მუცლად ყოფნის პერიოდშივე დაიღუპა, მეორე კი განვითარებას განაგრძობს?
– ასეთი ვითარება ყოველთვის არ მოითხოვს აქტიურ ტაქტიკას და მშობიარობის ხელოვნურად გამოწვევას. მკურნალობის ტაქტიკა მუშავდება არაერთი ფაქტორის გათვალისწინებით – დედისა და ცოცხალი ნაყოფის მდგომარეობა, ინფექციის არსებობა, ორსულობის ვადა, ორსულის სისხლის შედედების სისტემის მდგომარეობა და ა.შ. თუ ეს მაჩვენებლები ნორმალურია, ხოლო ორსულობის ვადას 34 კვირისთვის არ მიუღწევია, ლოდინის ტაქტიკას ვამჯობინებთ და ინტენსიურ მეთვალყურეობას გავაგრძობთ. ორსულის სტაციონარში მოთავსებაც კი არ არის აუცილებელი. ამ პერიოდში ხდება ნაყოფის საშვილოსნოსშიდა მომზადება ფილტვების მომწიფებისთვის და ორსულობის პროლონგირება. თუ ცოცხალი ნაყოფისა და დედის მდგომარეობა არაკეთილსაიმედოა, მივმართავთ აქტიურ ტაქტიკას და ნაყოფის საშვილოსნოშიდა სათანადო მომზადების შემდეგ მშობიარობას ხელოვნურად ვიწვევთ.
გვანცა გოგოლაძე