რეზუს კონფლიქტის მკურნალობა შესაძლებელია

ალბათ, აზრადაც არ მოგსვლიათ, ცხოვრების თანამგზავრის არჩევისას მისი რეზუსკუთვნილებაც გამოგეკითხათ და Rh-ნეგატიურ მამაკაცზე შეგეჩერებინათ არჩევანი. არადა, თავად თუ რეზუსუარყოფითი სისხლი გაქვთ, ეს სირთულეთა თავიდან აცილების საუკეთესო გზაა. თუ მეუღლე Rh-პოზიტიური შეგხვდათ, დიდია ორსულობისას რეზუსკონფლიქტის განვითარების ალბათობა, რისთვისაც იმთავითვე უნდა იყოთ მზად.
წლების წინ “უარყოფითი რეზუსი” განაჩენივით ჟღერდა და მისი ხსენებისას უმეტესობას შეწყვეტილი ორსულობა ან დღენაკლული ახალშობილი ახსენდებოდა მძიმე ჰემოლიზური დაავადებითა და გადარჩენის არცთუ დიდი შანსით. საბედნიეროდ, თანამედროვე მედიცინისთვის რეზუსკონფლიქტი, შეიძლება ითქვას, აღარ წარმოადგენს პრობლემას, შემუშავებულია მისი პროფილაქტიკისა და მკურნალობის მეტად ეფექტური მეთოდები. მიუხედავად ამისა, დამეთანხმებით, საკითხი აქტუალობას არ კარგავს, რისი მიზეზიც პრობლემის სიმძიმეზე მეტად მისი არასწორი მართვა და სათანადო ინფორმაციის ნაკლებობაა. სამწუხაროდ, ამ მხრივ ხშირად სწორედ ექიმები სცოდავენ. 
რეზუსფაქტორის, მისი დამემკვიდრებისა თუ რეზუსკონფლიქტის პათოგენეზის შესახებ არაერთხელ გვისაუბრია. ამჯერად აქცენტი პროფილაქტიკასა და მკურნალობაზე დავსვით, რათა ყველა ქალმა იცოდეს და საჭიროებისას მოითხოვოს კიდეც სათანადო სამედიცინო დახმარება. რესპონდენტიც სწორედ ამ ნიშნით შევარჩიეთ – კლინიკა “ბიბიდას” (დამფუძნებელი – მედიცინის დოქტორი თამაზ ნიკოლაიშვილი) სამეანო-გინეკოლოგიური განყოფილების გამგე, მედიცინის დოქტორი დავით დავარაშვილი. ბატონი დავითი მრავალი წელია რაც რეზუსკონფლიქტის მკურნალობის ოქროს სტანდარტად აღიარებულ მანიპულაციას, საშვილოსნოსშიდა ჰემოტრანსფუზიას, ატარებს. ამ მეთოდის წყალობით არაერთი ახალშობილი გადაურჩა სიკვდილს და სავსებით ჯანმრთელი აგრძელებს ცხოვრებას. ვფიქრობ, ჩვენი მკითხველისთვისაც მეტად საინტერესო იქნება მეთოდის შესახებ კვალიფიციური ინფორმაციის მიღება. მით უმეტეს, რომ რეზუსკონფლიქტის დროს ის ნაყოფის ანემიის მკურნალობის ფაქტობრივად ერთადერთი საშუალებაა.
– ბატონო დავით, რამდენად ხშირია რეზუსკონფლიქტი რეზუსუარყოფით ქალებთან?
– სტატისტიკურად, მოსახლეობის დაახლოებით 15-17%-ს რეზუსუარყოფითი სისხლი აქვს, მაგრამ ეს არ არის საკმარისი ორსულობისას რეზუსკონფლიქტის განვითარებისთვის. კონფლიქტი იწყება დედის სენსიბილიზაციის დროს ანუ მაშინ, როდესაც რეზუსუარყოფითი ქალის ორგანიზმში რეზუსდადებითი სისხლი მოხვდება. ეს შეიძლება მოხდეს სრულიად სხვადასხვა გზით – სისხლის არასწორი გადასხმის, თვითნებითი ან ხელოვნური აბორტის, ნაადრევი მშობიარობის, სისხლდენის, ორსულობის დროს მიღებული ტრავმის ან ინვაზიური ჩარევის (ამნიოცენტეზის, ქორიონის ბიოფსიის, ამნიოდრენირების) შედეგად. ამის კვალობაზე, პირველი ორსულობა, თუ მანამდე დედა სხვა გზით არ იყო სენსიბილიზებული, ფაქტობრივად გაურთულებლად მიმდინარეობს. გართულებული ორსულობისა და მშობიარობის დროს კი განსაზღვრული რაოდენობის სისხლი აუცილებლად გადადის დედის ორგანიზმში, რაც მის სენსიბილიზებას იწვევს და საფრთხეს უქმნის მომდევნო ორსულობას.
– რა ემუქრება ნაყოფს?
– რეზუსდადებითი ნაყოფის მიმართ დედის იმუნური სისტემის მიერ გამომუშავებული ანტისხეულები იოლად აღწევს ნაყოფის სისხლის მიმოქცევის სისტემაში და იწვევს მისი ერითროციტების დაშლას – ჰემოლიზს. შედეგად ვითარდება ანემია, ჰიპოქსია. ანემიის საკომპენსაციოდ ძლიერდება სისხლწარმოქმნა (ჰემოპოეზი), რის გამოც დიდდება სისხლმბადი ორგანოები – ელენთა და ღვიძლი. პათოლოგიურ ძვრებს მოსდევს ასციტი – სითხის დაგროვება მუცლის ღრუში, შეშუპება, ხოლო მძიმე შემთხვევებში – ნაყოფის სიკვდილი. რაც უფრო ადრე განვითარდება რეზუსკონფლიქტი, მით უფრო მძიმეა გამოსავალი. 
– რა გზით შეიძლება რეზუსკონფლიქტის განვითარების პროფილაქტიკა?
– მთელ მსოფლიოში მიღებულია რეზუსკონფლიქტის პროფილაქტიკა ანტირეზუს D-იმუნოგლობულინით. ის დედის ორგანიზმში ნაყოფის ერითროციტების მიმართ გამომუშავებულ ანტისხეულებს ანეიტრალებს. აქვე მინდა აღვნიშნო, რომ სენსიბილიზირებული და არასენსიბილიზირებული ორსულების მართვა სრულიად სხვადასხვანაირად ხდება. პირველ შემთხვევაში პროფილაქტიკას აზრი არ აქვს. ასეთ დროს ექიმის ტაქტიკა ნაყოფის ანემიის ხარისხის დროულ დიაგნოსტირებასა და ორსულობის მაქსიმალურად გახანგრძლივებას ისახავს მიზნად. პროფილაქტიკას მივმართავთ მხოლოდ მაშინ, როდესაც დედა არასენსიბილიზებულია. ამას დედის სისხლში ანტისხეულების განსაზღვრით ვადგენთ. თუ მათი ტიტრი მომატებული არ არის, ორსულობის 28-ე კვირას შეგვყავს იმუნოგლობულინი. ვინაიდან ამ ეტაპზე ნაყოფის რეზუსკუთვნილება არ ვიცით, იმუნოგლობულინს ვუკეთებთ ყველა რეზუსუარყოფით ქალს. მშობიარობის შემდეგ კი აუცილებად განვსაზღვრავთ ნაყოფის სისხლის ჯგუფსა და რეზუსს და თუ ის რეზუსდადებითი აღმოჩნდა, მშობიარობიდან არა უგვიანეს 72-ე საათისა ინექციას ვიმეორებთ. იმუნოგლობულინის სათანადო დოზა უნდა გაკეთდეს ყველა ზემოხსენებული შემთხვევის – აბორტის, ნადრევი მშობიარობის და სხვათა – დროსაც.
სასურველია, ქალმა დაორსულებამდე დააზუსტოს სისხლის ჯგუფი და რეზუსი, ასევე  – ხომ არ გადაუსხამთ მისთვის ბავშვობაში სისხლი. წინათ იმუნიტეტის გასაძლიერებლად ბავშვს დედის სისხლს უსხამდნენ ხოლმე – ეს მანიპულაცია შესაძლოა სენსიბილიზაციის მიზეზად ქცეულიყო. ყველა ასეთი დეტალი უმჯობესია დაორსულებამდე გამოვიკვლიოთ. 
– მშობიარობის შემდეგ გაკეთებული იმუნოგლობულინი რეზუსკონფლიქტისგან მთელი სიცოცხლე დაგვიცავს თუ ამ პროცედურის განმეორებით ჩატარებაა საჭირო?
– იმუნოგლობულინი დაახლოებით 6 კვირა მოქმედებს. თუ ამ ხნის შემდეგ კიდევ მოხდა რამე ისეთი, რაც რეზუსუარყოფითი დედის ორგანიზმში რეზუსდადებითი სისხლის მოხვედრაზე მიუთითებს, ინექცია უნდა განმეორდეს. სხვა შემთხვევაში მისი გაკეთება საჭირო აღარ არის, თუნდაც მომდევნო ორსულობა 15 წლის შემდეგ დადგეს.
– რამდენად ეფექტურია იმუნოგლობულინით პროფილაქტიკა? გამიგონია, რომ გაუკეთებიათ, მაგრამ ანტისხეულები მაინც წარმოქმნილა.
– როგორც მოგახსენეთ, ამ მეთოდს მთელ მსოფლიოში მიმართავენ და ის პროფილაქტიკის საუკეთესო საშუალებაა, თუმცა იშვიათად შესაძლოა სასურველი შედეგი მართლაც ვერ მივიღოთ. საქმე ის გახლავთ, რომ იმუნოგლობულინის ერთი დოზა (300 მკგ ანუ 1500 ს.ე.) ანეიტრალებს დედის ორგანიზმში გადასული 15 მლ ერითროციტების მიმართ წარმოქმნილ ანტისხეულებს ან 30 მლ ფეტალურ სისხლს. ეს ოდენობა სტანდარტად არის მიღებული, თუმცა მეტიც კია სისხლის იმ ულუფაზე, რომელიც, ჩვეულებრივ, ხვდება დედის ორგანიზმში (4 მლ ერითროციტები). მაგრამ ხდება ისეც, რომ დედის ორგანიზმში 30 მლ-ზე მეტი სისხლი გადადის. აი, ასეთ დროს არის უეფექტო იმუნოგლობუინის სტანდარტული დოზა. სამწუხაროდ, საქართველოში არ ტარდება კლეიაჰაუერ-ბეტკეს ტესტი იმის გასარკვევად, სახელდობრ რამდენი სისხლი გადავიდა ნაყოფისგან დედის ორგანიზმში, რითაც განისაზღვრება დამატებითი დოზის აუცილებლობა. იმედი მაქვს, ახლო მომავალში ეს ტესტი ჩვენშიც დაინერგება.
– რამდენად ხელმისაწვდომია ანტირეზუსიმუნოგლობულინი? 
– საბედნიეროდ, დღეს ის ძნელი მოსაპოვებელი არ არის, თუმცა ზოგიერთი პაციენტი უსახსრობის გამო ვერ ახერხებს მის შეძენას.მიმაჩნია, რომ ის სახელმწიფო დაფინანსებით უნდა გაიცემოდეს და პაციენტისთვის უფასო იყოს. როდესაც საქმე ასეთი მძიმე და საშიში გართულებების პროფილაქტიკას, ნაყოფის ჯანმრთელობასა და სიცოცხლეს ეხება, უსახსრობამ ხელი არ უნდა შეგვიშალოს.
სამწუხაროდ, არსებობს ინფორმაციის უქონლობის პრობლემაც. ზოგჯერ ექიმი არ აყენებს ორსულს საქმის კურსში პროფილაქტიკის შესახებ. ეს ძალზე დასანანია. ვფიქრობ, ტელევიზია თუ ჟურნალ-გაზეთები ამაში აქტიურად უნდა ჩაერთონ. რაც უფრო ინფორმირებული იქნება პაციენტი, მით უფრო გაიშვითდება იმუნოგლობულინის გამოუყენებლობის შემთხვევები.
– თუ ქალმა დროულად არ გაიკეთა იმუნოგლობულინი, მოგვიანებით შეიძლება მისი გაკეთება?
– შეიძლება და აუცილებელიც კია, თუმცა ეფექტი უფრო სუსტი იქნება.
– რა ხდება, როდესაც დედა სენსიბილიზებულია?
– მე-12 კვირამდე ყველა რეზუსუარყოფით ორსულს უნდა განესაზღვროს ანტისხეულები. ტიტრის მატება დედის სენსიბილიზაციაზე მიუთითებს. ამის შემდეგ აუცილებელია ანტისხეულების დინამიკაზე დაკვირვება და დაახლოებით თვეში ერთხელ მისი კონტროლი. რაც უფრო ძლიერია სენსიბილიზაცია, მით უფრო უსიამოვნოა გართულებები ნაყოფის მხრივ. აქვე მინდა ვთქვა ისიც, რომ ყველა დაწესებულებას აქვს თავისი კრიტიკული ზღვარი, რომლის ზემოთაც დიაგნოსტირდება პათოლოგია. ეს ზღვარი, აპარატურისა თუ რეაქტივების სპეციფიკიდან გამომდინარე, სხვადასხვა ლაბორატორიისთვის სხვადასხვაა, ამიტომ ანალიზი ყოველთვის ერთსა და იმავე ლაბორატორიაში უნდა გაკეთდეს, რათა სრულყოფილად დავინახოთ სურათის დინამიკაში. აუცილებელია წინა ორსულობის შედეგის გათვალისწინებაც.
– ამ დროს დედასაც ხომ არ აწუხებს რამე?
– სამწუხაროდ, არა და ეს პროცესის გამოვლენას კიდევ უფრო აგვიანებს. მეტიც – ექოსკოპიური გამოკვლევის შედეგიც კი ზოგჯერ ნაყოფის ჯანმრთელობაზე მიუთითებს, მაგრამ მოგვიანებით სწორედ ულტრაბგერითი კვლევით აღმოაჩენენ, რომ ნაყოფს ასციტი და სხვა პათოლოგიური ცვლილებები აქვს. არადა, ანემიის განვითარებიდან ასციტამდე დაახლოებით 2-4 კვირა გაივლის, რაც, ფაქტობრივად, ფუჭად დაკარგული დროა. დღეს ანემიის ადრეულ ვადებზე გამოვლენა ძნელი აღარ უნდა იყოს, რადგან თითქმის ყველა სამედიცინო დაწესებულებას საკმაოდ ხარისხიანი ექოსკოპიური აპარატი აქვს. საქმე ამ აპარატურის სრულყოფილად გამოყენებაა. 
– ასე იგი ადრეულ ვადებზე ექოსკოპიურ კვლევას შეუძლია ანემიის გამოვლენა?
– დიახ, ანემიიის სიმპტომები ნაყოფის სისხლის მიმოქცევის სისტემაში უნდა ვეძებოთ. ექოსკოპიაზე დოპლერის გამოყენებით აუცილებლად უნდა შემოწმდეს თავის ტვინის შუა არტერიის სისხლძარღვში სისხლის მოძრაობის მაქსიმალური სიჩქარე – ანემიის დროს ის მომატებულია. მაჩვენებელი მეტყველებს იმაზეც, რა სიმძიმისაა ანემიაა და ამის შესაბამისად იგეგმება ჩარევაც. ყველა ქალს მოვუწოდებ, მოითხოვონ ამ მაჩვენებლის განსაზღვრა. 
– თუ ასციტის განვითარებამდე მაინც ვერ მოხერხდა ანემიის დიაგნოსტირება, ნაყოფი განწირულია?
– საბედნიეროდ, არა, ასციტის მკურნალობა შესაძლებელია, მაგრამ, ცხადია, რაც უფრო ადრე მოხდება სამედიცინო ჩარევა, მით უკეთესია შედეგი. 
– როგორ იქცევით ანემიის გამოვლენის შემდეგ?
– მკურნალობის ტაქტიკა ანემიის სიმძიმეზეა დამოკიდებული. მძიმე ანემია სისხლის გადასხმის ჩვენებაა. ასეთ დროს ანტისხეულების ტიტრს ყურადღებას აღარ ვაქცევთ და მთელ შემდგომ ტაქტიკას სწორედ ანემიის ხარისხის მიხედვით ვადგენთ. მკურნალობა, რომელსაც წინათ მიმართავდნენ, ფაქტობრივად უეფექტო იყო. ვიტამინები, პლაზმოფერეზი და სხვა მეთოდები თითქოს დეტოქსიკაციას ემსახურებოდა, მაგრამ ხელშესახებ შედეგს ვერ იღებდნენ. ამ მეთოდებს დასავლეთში დღესდღეობით აღარც კი მიმართავენ. ისინი შესაძლოა გამოვიყენოთ მხოლოდ მე-18 კვირამდე, რადგან ამ პერიოდში, ნაყოფის მცირე ზომის გამო, მისთვის სისხლის გადასხმა პრაქტიკულად შეუძლებელია, მე-18 კვირის შემდეგ კი დეტოქსიკაციური თერაპიაა აზრს მოკლებულია, ვინაიდან, როგორც გითხარით, არსებობს მკურნალობის სხვა, გაცილებით ეფექტური მეთოდი.
ჰემოტრანსფუზია მკურნალობის ოქროს სტანდარტად არის აღიარებული ნაყოფის მედიცინაში და ეფექტიანობით აღემატება ყველა სხვა მეთოდს. მძიმე ანემიის დროსაც კი, თუ ასციტი არ არის განვითარებული, მისი ეფექტურობა 90%-ს აღწევს, ხოლო ასციტის შემთხვევაში – 78%-ს. ეს მაშინ, როდესაც უამისოდ სავალალო შედეგი ფაქტობრივად გარდაუვალია. მარტივია – სისხლის ნაკლებობით გამოწვეულ პრობლემებს სწორედ სისხლის შევსებით უნდა ვებრძოლოთ.
– სახელდობრ, რას გულისხმობს საშვილოსნოსშიდა ჰემოტრანსფუზია?
– ექოსკოპიური კონტროლით შეგყვავს სისხლი ნაყოფის ჭიპლარის ვენაში ან მუცლის ღრუში. გადასასხმელი სისხლის ოდენობას ნაყოფის წონისა და ანემიის ხარისხის მიხედვით ვადგენთ. გადასხმული ერითროციტები, ცხადია, იშლება. სპეციალური კალკულაციით გამოითვლება, სავარაუდოდ, რამდენ ხანში მოხდება მათი ჰემოლიზი. ეს დაახლოებით 2-4 კვირას გასტანს, მაგრამ ამ ხნის განმავლობაში ნაყოფი იზრდება. მანიპულაციის მიზანიც სწორედ ნაყოფის იმ ვადამდე მიყვანაა, იმ დონემდე მომწიფებაა, როცა უსაფრთხო იქნება მისი დაბადება. ამის კვალობაზე, გადასხმები ტარდება 34-35-ე კვირამდე, როდესაც თავად ამ მეთოდის პოტენციურ გართულებათა რისკი ჩამოუვარდება ნაადრევად დაბადებისას მოსალოდნელ პრობლემებს. უფრო გვიანდელ ვადებზე, ცხადია, მშობიარობის ინდუცირება და ნაადრევი ახალშობილის მართვა გვირჩევნია. გადასხმის ჩატარება რამდენიმეჯერ შეიძლება. თუ კონფლიქტი მეტისმეტად ადრე დაიწყო, დაახლოებით 4-6 გადასხმა ხდება საჭირო. 
– სახელდობრ, რითია სარისკო ჰემოტრანსფუზია?
– უპირველესად, თავად მანიპულაციაა გარკვეულწილად სახიფათო. ის ინვაზიურია. მისი ჩატარებისას ხდება ამნიოცენტეზი, კორდოცენტეზი (ჭიპლარის ვენის პუნქცია), შესაძლოა დაზიანდეს პლაცენტა, გაიხვრიტოს სისხლძარღვი, მოხდეს სისხლდენა, ინფიცირება, განვითარდეს ჰემატომა... შესაძლოა, თავად ნაყოფმა ვერ აიტანოს მანიპულაცია, მეტადრე  თუ მეტისმეტად დასუსტებულია ანემიის გამო. კრიტიკულად პირველი 2 საათი მიიჩნევა. ცხადია, მკაცრად კონტროლდება გადასასხმელი სისხლის ოდენობა, ნაყოფის გულისცემა. როდესაც ის უკვე დიდია, საგაგნებოდ ვემზადებით მოსალოდნელი სასწრაფო საკეისრო კვეთისთვის, ვაძლევთ ფილტვების მოსამწიფებელ პრეპარატებს, მზად არის საოპერაციო, პედიატრების ჯგუფი... შეიძლება ითქვას, რომ ეს ნაყოფის მედიცინაში ერთ-ერთი ყველაზე რთული მანიპულაციაა. თუმცა ამ რისკების ალბათობა 1-4%ს არ აღემატება, ეფექტიანობა კი გაცილებით დიდია. 
მანიპულაცია მტკივნეული არ არის. ის ადგილობრივი გაუტკივარების ფონზე ტარდება, თუმცა მომატებული ემოციური ფონის გამო (რაც სავსებით გასაგებია) ორსულს ზოგჯერ სუსტ სედაციასაც ვუკეთებთ. არის შემთხვევები, როცა საჭირო ხდება ნაყოფის სედაციაც – როდესაც ის მეტისმეტად აქტიურია ან არასასურველი მდებარეობა აქვს, მანიპულაციაში ხელი რომ არ შეგვიშალოსმ, ჭიპლარის ვენაში მიორელაქსანტები შეგვყავს.
– ნაყოფის სისხლის ჯგუფი უცნობია. საინტერესოა, რომელი ჯგუფის სისხლს უსხამთ?
– ვუსხამთ უნივერსალურ დონორს – პირველი ჯგუფის რეზუსუარყოფით სისხლს, უფრო ზუსტად, მის გარეცხილ ერითროციტებს ძალიან მაღალი – 70-80%-მდე – ჰემატოკრიტით, ანუ ერითროციტებით საკმაოდ გაჯერებულს, რათა რაც შეიძლება მცირე ოდენობის სისხლი დაგვჭირდეს ერითროციტების დანაკლისის შესავსებად (დიდს ნაყოფის გულმა შესაძლოა ვერ გაუძლოს). თუ დონორი ვერ მოიძებნა, შეიძლება დედის სისხლის გამოყენებაც (ისიც ხომ რეზუსუარყოფითია), თუმცა, ცხადია, ორსულისთვის სისხლის აღება ნაკლებსასურველია. პირველი მანიპულაციის დროს ჭიპლარის ვენიდან აღებულ ნიმუშში განვსაზღვრავთ ნაყოფის სისხლის პარამეტრებს – ჯგუფსა და რეზუსს, ჰემოგლობინსა და ჰემატოკრიტს, რაც შემდგომი მართვისთვის გვჭირდება.
– როგორ აგრძელებს ცხოვრებას ასეთი ახალშობილი დაბადების შემდეგ?
– ამ მანიპულაციის შემდეგ ქალი ჩვეულებრივ მშობიარობს. ახალშობილს, წესისამებრ, ვგზავნით ჰემატოლოგიურ განყოფილებაში ანემიის სამკურნალოდ. იქ, ცხადია, გრძელდება მასზე სათანადო დაკვირვება და, საჭიროებისამებრ, ტრანსფუზიული თერაპია. 1-2 თვის შემდეგ ბავშვი სავსებით ჯანმრთელი ეწერება სახლში და ჩვეულებრივ აგრძელებს ცხოვრებას. 
მინდა აღვნიშნო, რომ ქალებს, რომლებიც ჩვენთან მოდიან, ძალიან მძიმე წარსული აქვთ. ზოგჯერ მათ ანამნეზში რამდენიმე უშედეგოდ დასრულებული ორსულობაა. ისინი ყველაფერს აკეთებენ, რათა ჯანმრთელი შვილი ჰყავდეთ. დიდი ბედნიერებაა, როდესაც მათ თვალებში ასე ნანატრ სიხარულს ხედავ.

გვანცა გოგოლაძე