რა არის ტროფიკული წყლული და რა აჩენს მას?

ვენების ქრონიკული უკმარისობა ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული პათოლოგიაა და მის შესახებ ალბათ ყველა თქვენგანს აქვს თუნდაც მცირედი წარმოდგენა. ამობურცული, დაკლაკნილი ვენები, მართალია, არცთუ სახარბიელო სანახავია, მაგრამ ეს არ არის ყველაზე უარესი რამ, რასაც ვენური უკმარისობა იწვევს. თუ არ ვიმკურნალეთ, გაჩნდება ტროფიკული წყლული, შეუხორცებელი ჭრილობა, რომელსაც “ღირსეულად” უკავია “საპატიო” ადგილი ვენური დაავადების მძიმე და საშიშ გართულებათა შორის. ვისაც ამ პათოლოგიასთან ერთხელ მაინც ჰქონია შეხება, დამეთანხმება – მასთან ბრძოლა მეტად რთული და შრომატევადი პროცესია და როგორც პაციენტის, ასევე ექიმისა და სახელმწიფოს დიდ ძალისხმევას, ფიზიკურ და ფინანსურ დანახარჯს მოითხოვს. მაგალითად, აშშ მის სამკურნალოდ წელიწადში 2 მილიარდ დოლარს ხარჯავს. როგორც გაირკვა, ვენური უკმარისობა არ ყოფილა ერთადერთი მიზეზი, რომელიც ტროფიკულ წყლულს იწვევს. კიდევ რა უწყობს ხელს წყლულის წარმოშობას, როგორ შეიძლება მისი თავიდან აცილება ან დროულად გამოვლენა და მართვა? ამ საკითხებზე სასაუბროდ თბილისის ნ. ბოხუას სახელობის სისხლძარღვთა და გულის დაავადებათა ცენტრის დირექტორის მოადგილეს, საქართველოს ანგიოლოგთა და სისხლძარღვთა ასოციაციის პრეზიდენტს, პროფესორ მამუკა ბოკუჩავას ვეწვიეთ. 

• – ბატონო მამუკა, რა არის ტროფიკული წყლული და რა აჩენს მას?

– ტროფიკული წყლული საკმაოდ ფართო ცნებაა და ქსოვილთა კვების დარღვევით გამოწვეულ შეუხორცებელ ჭრილობას, კანისა და რბილი ქსოვილების დეფექტს ნიშნავს. ტროფიკული წყლულების 80% ვენური წყლულების წილად მოდის, რაც ვენური უკმარისობის ბოლო სტადიაა. წყლული შესაძლოა განვითარდეს არტერიული პათოლოგიის ფონზეც, ქრონიკული არტერიული უკმარისობის დროს. ცალკე გამოყოფენ დიაბეტური ტერფის თანმხლებ წყლულებს. წყლული შესაძლოა წარმოიშვას სისტემური დაავადებების – რევმატოიდული ართრიტის, ვასკულიტის, ოსტეომიელიტის – და კანის სიმსივნის შედეგადაც, თუმცა მათი გავრცელება საკმაოდ მცირეა. არსებობს იშვიათი წყლულებიც, მაგალითად, მარტორელის წყლული, რომელიც ავთვისებიანად მიმდინარე არტერიული ჰიპერტენზიის დროს ჩნდება და სხვა.
დაავადების განვითარების მექანიზმი, გამომწვევის კვალობაზე, სხვადასხვაა. ვენური წყლულების განვითარებაში წამყვან როლს ვენური ჰიპერტენზია, ანუ ვენურ სისტემაში წნევის მომატება ასრულებს. ვენური სისტემა ორი ტიპის ვენებისაგან შედგება – ზედაპირული (კანქვეშა) და ღრმა ვენებისგან. ისინი ერთმანეთს პერფორანტული ვენების მეშვეობით უკავშირდება. ნორმაში სისხლი ზედაპირული ვენებიდან პერფორანტულის გავლით ღრმა ვენებში გადადის, საიდანაც გულისკენ მიედინება. როდესაც ვენურ სისტემაში მიზეზთა გამო წნევა იმატებს, ხდება სისხლის უკუდენა, ანუ ვენური სისხლი ღრმა ვენებიდან პერფორანტულის გავლით კანქვეშა ვენეისკენ მიედინება. თუ კანქვეშა ვენებში წნევამ მეტისმეტად მოიმატა, ვენის კედლიდან მიგრირებენ სისხლის ფორმიანი ელემენტები, მათ შორის – ლეიკოციტებიც. მათი დაშლის პროდუქტები კი ძალზე ტოქსიკურია. სწორედ ეს იწვევს ქსოვილების დაზიანებას და წყლულის წარმოშობას.
ქრონიკული არტერიული უკმარისობის დროს, ვინაიდან ქსოვილების ჟანგბადით მომარაგება მეტისმეტად დაქვეითებულია, ირღვევა ქსოვილთა კვება, რაც იწვევს ნეკროზს და შეუხორცებელი ჭრილობის, წყლულის, განვითარებას. თავად არტერიულ უკმარისობას სხვადასხვა დაავადება იწვევს, უმეტესად – ათეროსკლეროზი, ასევე – მაობლიტერირებელი თრომბანგიიტი, აორტოარტერიიტი და სხვა.
დიაბეტური წყლულის წარმოშობა შესაძლოა გამოიწვიოს დიაბეტურმა ანგიოპათიამ (სისხლძარღვთა პათოლოგია), დიაბეტურმა ნერიოპათიამ ან ორივემ ერთად. 

• – რა უწყობს ხელს წყლულის წარმოშობას?

– ტროფიკული წყლულის წარმოშობის რისკფაქტორებს მიაკუთვნებენ ხანდაზმულ ასაკს, ჭარბ წონს, კიდურის გადატანილ ტრავმას და პოსტტრავმულ ვენურ უკმარისობას, გადატანილი ღრმა ვენების ან კანქვეშა ვენების თრომბოზს, ანამნეზში შაქრიანი დიაბეტის ან სისხლძარღვთა პათოლოგიის არსებობას. გარკვეული მნიშვნელობა აქვს სქესსაც, მაგალითად, ვენური წყლულები უმეტესად ქალებს უჩნდებათ. 

• – სად ჩნდება წყლული და რა სიმპტომები ახასიათებს მას?

– წყლულის ლოკალიზაციაც გამომწვევ მიზეზზეა დამოკიდებული. ვენური წყლულების 85% წვივის ქვედა მესამედის მედიალურ (შიდა) ზედაპირზე ჩნდება. არტერიული პათოლოგიების დროს წყლული შესაძლოა ნებისმიერ ადგილას ჩამოყალიბდეს, თუმცა ლოკალიზაციის ძირითადი უბანი ამ შემთხვევაშიც წვივი და ტერფია. 
წყლულის წარმოშობის პირველი ნიშანი კანის ფერის შეცვლაა. შემდეგ ვითარდება ღია ჭრილობა, რომელსაც თან ახლავს გამონადენი. ის სხვადასხვა ხასიათისაა. უმეტესად დის ლიმფა, ანუ უჯრედშორისი სითხე. განსხვავებულია გამონადენის ინტენსივობაც, ზოგჯერ ის მეტისმეტად უხვია. დაავადებას ხშირად ახლავს თან ტკივილის შეგრძნებაც. ირგვლივ კანი შეცვლილია, ხშირად – შეშუპებული. კანქვეშა ცხიმოვანი ქსოვილი გასქელებულია. ვენური წყლულის დროს ჩანს ვარიკოზული ვენები. წყლული სუფთაც შეიძლება იყოს და ნეკროზული ცვლილებებითაც მიმდინარეობდეს. ასეთ დროს მკურნალობაში ჩირქოვანი ქირურგები ერთვებიან. დაავადება საკმაოდ მძიმეა, გარკვეულწილად ინვალიდიზაციასაც კი იწვევს, ამიტომ თუ პაციენტმა ერთხელ უკვე მიაღწია წყლულის შეხორცებას, ყველანაირად ვცდილობთ, აღარ გაუმეორდეს. პროგნოზულად არაკეთილსაიმედოა დიდი ზომის (6 სმ-ზე მეტი დიამეტრზეს) და ხანგრძლივად (სამ თვეზე მეტხანს, უფრო კი 12 თვეზე მეტხანს) შეუხორცებელი წყლული.

• – რით შეიძლება გართულდეს ტროფიკული წყლული?

– დიდი ზომის წყლული ხშირად რთულდება დერმატიტით, ეგზემით და კანის სხვა დაავადებებით. ამის მიზეზი უმთავრესად ლეიკოციტების დაშლისას გამოყოფილი ტოქსიკური პროდუქტებია. არასათანადო მოვლის შემთხვევაში შესაძლოა ჭრილობა დაინფიცირდეს და წითელი ქარი ან სხვა ინფექციური პათოლოგია განვითარდეს. სამწუხაროდ, არის შემთხვევები, როდესაც საქმე კიდურის დაკარგვამდე მიდის. 

• – როგორ სვამენ ტროფიკული წყლულის დიაგნოზს?

– თავად წყლულის დიაგნოსტიკა, ცხადია, რთული არ არის – მის არსებობას უბრალო დათვალიერებითაც ვადგენთ, მაგრამ ამ მეთოდით ვერ ვხედავთ მის გამომწვევ მიზეზს, მკურნალობისთვის გადამწყვეტი მნიშვნელობა კი სწორედ მას ენიჭება, ამიტომ ვატარებთ არაინვაზიურ გამოკვლევებს. ძალზე ინფორმაციულია დოპლეროგრაფია და დუპლექსსკანირება. განვსაზღვრავთ გოჯ-მხარის ინდექსს – თუ ის 0,6-ზე მეტია, საფიქრებელია ვენური წყლულის არსებობა. პოსტთრომბოზულად განვითარებული წყლულის შემთხვევაში ვატარებთ ფლებოგრაფიას ანუ კონტრასტულ გამოკვლევას, რომელიც ვენებში სისხლის დინებას გვიჩვენებს. ამას მკურნალობის ტაქტიკისთვის წამყვანი მნიშვნელობა აქვს. ოპერაცია მხოლოდ მაშინ ტარდება, როცა თრომბირებულ ღრმა ვენაში რეკანალიზაცია (სისხლის მიმოქცევის აღდგენა) დამაკმაყოფილებელია. საჭიროებისამებრ, შესაძლოა დიაგნოსტიკაში ჩავრთოთ გამოკვლევის სხვა მეთოდებიც. 

• – წყლულს მხოლოდ ქირურგიული გზით მკურნალობენ?

– მკურნალობა მოიცავს როგორც ქირურგიულ, ასევე კონსერვატიულ მეთოდებს, თუმცა ეს უკანასკნელი მხოლოდ დროებით ეფექტს გვაძლევს. ოპერაციის გარეშე, ხანგრძლივი მკურნალობის შედეგად შესაძლოა წყლული შეხორცდეს, მაგრამ რჩება მისი ხელახალი განვითარების ალბათობა. რეციდივი რომ არ მოხდეს, უნდა დავარღვიოთ ის მექანიზმი, რომელმაც წყლული გამოიწვია. სწორედ ამ მიზანს ემსახურება ქირურგიული მკურნალობა. ვენური წყლულის დროს ოპერაციული ჩარევის პრინციპი ვენური ჰიპერტენზიის მოხსნას გულისხმობს. ეს შესაძლებელია ფლებექტომიით ანუ ამ გზის გაუქმებით, ან პერფორანტული ვენების ლიგირებით (თუ წნევის მატების მიზეზი პერფორანტული ვენების უკმარისობაა). განსხვავებულია მიდგომა, როცა წყლული ღრმა ვენების თრომბოზის შედეგად ვითარდება. ასეთი შემთხვევების დროს დღეს მსოფლიოში დიდი წარმატებით გამოიყენება ღრმა ვენების სტენტირება. ამ ოპერაციას საქართველოშიც ვნერგავთ, რაც, ვფიქრობ, საგრძნობლად შეამცირებს ღრმა ვენების თრომბოზის შემდეგ პაციენტთა ინვალიდობას – პოსსტთრომბოზული სინდრომის განვითარებას. 
რაც შეეხება არტერიული პათოლოგიის ფონზე განვითარებულ წყლულს, კვლევის სხვადასხვა მეთოდით (კომპიუტერული ტომოგრაფია, მაგნიტურ რეზონანსული ტომოგრაფია ან აორტოარტერიოგრაფია) ვადგენთ ტოპიურ დიაგნოზს ანუ პათოლოგიის გავრცელების არეს, მერე კი ვწყვეტთ, ქირურგიული მკურნალობის რომელ სახეობას მივმართოთ – ღია რეკონსტრუქციულ ჩარევას თუ ენდოვასკულურ ოპერაციას.
ქირურგიულ მკურნალობასთან ერთად კომპლექსურად ვიყენებთ კონსერვატულ მეთოდებსაც. საჭიროებისას ინიშნება ანტიკოაგულაციური თერაპია, დამატებითი მედიკამენტები, ვენოტონიკები, ანტიბიოტიკები და ა.შ.

• – შინ როგორ უნდა მოვუაროთ ტროფიკულ წყლულს? 

– დიდი მნიშვნელობა აქვს ჰიგიენის წესების სათანადოდ დაცვას. აქვე გეტყვით, რომ პაციენტს ამის დამოუკიდებლად გაკეთება გაუჭირდება, რადგან ჭრილობის დამუშავება სპეციფიკურ ცოდნას მოითხოვს. ზოგ შემთხვევაში საჭიროა ნეკროზული ქსოვილების მოცილება და ა.შ. ამიტომ გარკვეული პერიოდულობით პაციენტმა აუცილებლად უნდა მიმართოს ექიმს ან ექთანს, რომელიც მას ჭრილობას დაუმუშავებს. 
ფიზიკური აქტივობა წყლულის მიმდებარედ კანის შესივებას იწვევს და დამატებით დისკომფორტს ქმნის, ამიტომ ვენური წყლულების მქონე პაციენტებს კიდურის მოსვენებას ვურჩევთ. ეს არ გულისხმობს მკაცრ წოლით რეჟიმს. ასევე ვურჩევთ ფეხის ზემოთ აწევას, ისე, რომ კიდურის ბოლო გულის დონეზე იყოს. ეს ამცირებს შეშუპებას, აუმჯობესებს სისხლის მიმოქცევას, ქსოვილთა კვებას. ძალზე კარგი იქნება, თუ პაციენტი დღეში სამ-ოთხჯერ ნახევარი საათით შეძლებს ამ მდგომარეობაში გაჩერებას. ზოგ შემთხვევაში ძალზე ეფექტურია კომპრესიული ტრიკოტაჟიც, რაც ასევე შეშუპების მოხსნას და ტკივილის შემცირებას უწყობს ხელს. 
არტერიული წყლულის შემთხვევაში პაციენტს არ შეუძლია ფეხების შემაღლებულზე მოთავსება და იძულებით დაშვებული აქვს, რაც უფრო მეტად ამძიმებს ჭრილობას და შეშუპებასაც ზრდის.
ოპერაციის შემდეგ აუცილებელია იმ რეკომენდაციების შესრულება, რომლებსაც ექიმი გვაძლევს. ეს გულისხმობს წონის კონტროლს, ფიზიკურ აქტიურობას. პაციენტი არ უნდა იყოს შებოჭილი, დიდხანს არ უნდა გაჩერდეს ცხელ გარემოში და ა.შ.
ზოგჯერ ძნელია პაციენტისთვის იმის ახსნა, რომ ოპერაცია საჭიროა და რომ ქირურგიული ჩარევით შევძლებთ ისეთი სერიოზული გართულებების თავიდან აცილებას, როგორიც ტროფიკული წყლულია. ბევრს ჰგონია, ოპერაცია მხოლოდ იმისთვის ტარდება, კანის ფერი აღდგეს. სამწუხაროდ, თუ პიგმენტაცია დაირღვა, მას ვერც ოპერაცია აღადგენს, მაგრამ ქირურგიული ჩარევის გარეშე იმაზე გაცილებით მძიმე შედეგი გველის, ვიდრე კანის ფერის ცვლილებაა. მოხარული ვარ, რომ ამ მხრივ მოსახლეობის ინფორმირებაში თქვენც გვეხმარებით. ეს ძალზე მნიშვნელოვანია.
გვანცა გოგოლაძე