სტრეპტოკოკი – ცხვრის ტყავში გახვეული მგელი

2022 წლის სექტემბრიდან მოყოლებული, ევროპის რამდენიმე ქვეყანაში (ირლანდია, საფრანგეთი, ნიდერლანდები, ესპანეთი, შვედეთი და გაერთიანებული სამეფო) და აშშ-ში 10 წლამდე ასაკის ბავშვებს შორის A ჯგუფის (iGAS) სტრეპტოკოკული ინფექციის მძიმე გართულებები და ამით გამოწვეული ლეტალური შედეგები აღირიცხა. მართალია, ჯერჯერობით ვითარება კონტროლს ექვემდებარება, მაგრამ ამ თემაზე სრულყოფილი ინფორმაციის მისაღებად აკად. ვ. ბოჭორიშვილის კლინიკის პედიატრიული დეპარტამენტის ხელმძღვანელს, თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტის პროფესორს, მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორს, ჯანდაცვის სამინისტროს ექსპერტ ინფექციონისტს მალვინა ჯავახაძეს გავესაუბრეთ.

– სტრეპტოკოკი არის ადამიანის მიკრობიოტის შემადგენელი ერთ-ერთი კომენსალი – პირობითპათოგენური  ბაქტერია, რომლის ყველაზე პათოგენური შტამიც კი ცხვირ-ხახის ლორწოვანზე ბავშვების 15-20%-თან გვხვდება, თუმცა არა მუდმივად, უპირატესად – ეპიდსიტუაციის დროს. სასარგებლო მიკროორგანიზმები ამ ბაქტერიას თრგუნავენ, მაგრამ საკმარისია, მიკრობიოტაში ნორმალური ბალანსი დაირღვეს ანუ დისბიოზი განვითარდეს, რომ ორგანიზმში მყოფი სტრეპტოკოკები  გააქტიურდებიან და ისეთივე საზიანონი გახდებიან ჩვენთვის, როგორიც გარედან შემოჭრილი მათი მონათესავე ბაქტერიები, რომლებიც მუდმივად ცირკულირებენ გარემოში.

ცხვრის ერითროციტებიან აგარზე ზრდისას კოლონიის გარშემო არსებული ჰემოლიზის (სისხლის წითელი უჯრედების დაშლის) ხასიათის მიხედვით A ჯგუფის სტრეპტოკოკებს სამ ტიპად ყოფენ:

* ბეტა-ჰემოლიზური (იწვევენ სრულ ჰემოლიზს);

* ალფა-ჰემოლიზური (არასრულად დაშლილი ერითროციტების გარშემო ქმნიან მწვანე რგოლს);

* გამა (ჰემოლიზის უნარი არ გააჩნიათ).

B ჯგუფის სტრეპტოკოკი ჯანმრთელი ადამიანების დაახლოებით 20%-ის პირისა და ვაგინალური ფლორის მუდმივი ნაწილია, თუმცა მშობიარობის დროს ახალშობილის დასნებოვნების შემთხვევაში იწვევს მაღალი ლეტალობით მიმდინარე სეპტიცემიას და მენინგიტს.

– რატომ გახშირდა ბოლო წლებში სტრეპტოკოკული ინფექცია?

– სტრეპტოკოკული ინფექცია ყოველთვის გვხვდებოდა, თუმცა ბოლო ათწლეულია, დაავადების  მიმდინარეობა შემსუბუქდა, ადამიანის ორგანიზმი რეზისტენტული გახდა მის მიმართ. როგორც კი მიკრობის გაქრობის საფრთხე გაჩნდა, სტრეპტოკოკმა რამდენადმე შეიცვალა სტრუქტურა და უფრო მეტად გააგრესიულდა.  ტოქსინებისა და ფერმენტების წყალობით ამ ბაქტერიამ მასპინძლის ქსოვილში ადვილად შეღწევის უნარი შეიძინა. მის ინვაზიურობასა და აგრესიულობას ბაქტერიული კომპონენტები განაპირობებს. მაგალითად:

* სტრეპტოკოკის მაღალი შეღწევადობა განპირობებულია 200-მდე სხვადასხვა ტიპის M და M-ის მსგავსი ცილით, რომლებიც მიკრობს ფაგოციტოზისგან იცავს (ფაგოციტოზი არის ორგანიზმის უნარი, არ მიიღოს და უვნებელყოს ბაქტერია). ამ ცილებით სტრეპტოკოკი უკავშირდება ადამიანის პლაზმაში არსებულ ფიბრინოგენს, რომლის “ლაბადაში” გახვეული ბაქტერია დაცულია ფაგოციტოზისგან, მაშასადამე, ორგანიზმი მას ვეღარ ებრძვის. ამიტომაც უწოდებენ მას “ცხვრის ტყავში გახვეულ მგელს”.

* სტრეპტოლიზინი S (უჯრედის ზედაპირის დამშლელი ფერმენტი) სისხლის წითელი უჯრედების დაშლას იწვევს. სწორედ ამიტომ ვითარდება ხშირად წყლულები სტრეპტოკოკული ინფექციის დროს.

* სტრეპტოლიზინი O მეორე ციტოლიზინია, რომლის წინააღმდეგ ორგანიზმი ანტისტრეპტოლიზინ O ანტისხეულს გამოიმუშავებს. მისი კონცენტრაცია სტრეპტოკოკით დასნებოვნებიდან მეოთხე-მეხუთე კვირას აღწევს პიკს. თუმცა აღნიშნული ანტისხეულის დონესა და რევმატულ დაავადებას შორის კორელაცია არ არსებობს, ამიტომ სტრეპტოკოკული ინფექციის გამოსარიცხად მხოლოდ ანტისტრეპტოლიზინ O-ს განსაზღვრა არ კმარა.

* სტრეპტოკოკი შეიარაღებულია პიროგენული ფაქტორით, იმავე ერითროგენული ტოქსინით, რომელიც სისხლის წითელი უჯრედების დაშლის გამო ქუნთრუშისთვის დამახასიათებელ გამონაყარს იწვევს.

* დაბოლოს, სტრეპტოკოკს აქვს ჰიალურონის მჟავას კაფსულა, რომლის წყალობითაც ბაქტერია ადვილად აღწევს კანსა და ლორწოვანში და ყველაზე ხშირად სწორედ ამ ქსოვილების დაავადებებს იწვევს.

რეზისტენტობა

– არსებობს მოსაზრება, რომ სტრეპტოკოკებს რეზისტენტობა არ შეხებია. ეს მართებულია ნაწილობრივ, ისიც მხოლოდ ბეტა-ჰემოლიზურ სტრეპტოკოკებთან მიმართებით. კერძოდ, ისინი კვლავ ინარჩუნებენ მგრძნობელობას პენიცილინის (პირველი რიგის ანტიბიოტიკების) მიმართ, თუმცა ხშირად განიცდიან ბეტა-ლაქტამური ანტიბიოტიკების ზემოქმედებას. შესაბამისად, სასურველია, ბეტა-ჰემოლიზური სტრეპტოკოკებით გამოწვეული ინფექციების მკურნალობა წარიმართოს აღნიშნული მედიკამენტის დიდი დოზებით. ამით თავიდან ავიცილებთ დაავადების მძიმე მიმდინარეობას და გართულებებს.

უკანასკნელ ხანს D ჯგუფის სტრეპტოკოკებში (ენტეროკოკებში) გამოვლინდა ბეტა-ლაქტამაზის პროდუქცია, რაც იმას ნიშნავს, რომ, სტაფილოკოკების მსგავსად, ენტეროკოკებსაც აღმოაჩნდათ ფერმენტი, რომელიც ანტიბიოტიკების ბეტა-ლაქტამური რგოლის ინაქტივაციას (ჰიდროლიზს) იწვევს და, შესაბამისად, აქვეითებს მედიკამენტის ეფექტიანობას. რეზისტენტობის ზრდის საგანგაშო ტემპი ანტიბიოტიკების არარაციონალური გამოყენების შედეგიცაა. დაუშვებელია ყოველი ყელის ტკივილის, ხველისა თუ ცხელების დროს ექიმის დანიშნულების გარეშე, თვითნებურად, ანტიბიოტიკების მიღება.

როგორ ვლინდება

– სტრეპტოკოკი ყველაზე ხშირად ტონზილოფარინგიტს იწვევს  – ნუშურებისა და ხახის ანთებას, რომელიც, სამწუხაროდ, ბოლო წლებში იმდენად აგრესიულად მიმდინარეობს, რომ პერიტონზილური ცელულიტით ან აბსცესით რთულდება – ზოგჯერ საჭირო ხდება ყბა-სახის ქირურგის ჩარევა და ირგვლივ მდებარე ქსოვილებში არსებული აბსცესის დრენირება.

სტრეპტოკოკი უმეტესად ჰაერწვეთოვანი გზით ვრცელდება და ინფიცირებიდან 2-5 დღეში იჩენს თავს.  5-დან 15 წლამდე ასაკის მოზარდები დაავადების განვითარების ყველაზე მაღალი რისკის ჯგუფში შედიან, თუმცა ბოლოდროინდელი მონაცემები მოწმობს, რომ სტრეპტოკოკული ტონზილოფარინგიტი 3-4 წლის ბავშვებთანაც აღირიცხება, განსაკუთრებით მათთან, ვისაც უფროსი ასაკის დედმამიშვილი ჰყავს, რადგან საზოგადოებრივი თავშეყრის ადგილები სტრეპტოკოკული ინფექციის გავრცელებას უწყობს ხელს.

დაავადება იწყება უეცრად, ყელის ძლიერი ტკივილით, რომელსაც ცხელება და კისრის ლიმფური კვანძების გადიდება ახლავს თან. ნუშურა ჯირკვლები უმეტესად შეწითლებული და შესივებულია, შესაძლოა, იყოს თეთრი ჩირქოვანი საცობებიც. მშობლებს ყველაზე მეტად რბილ სასაზე გაჩენილი პეტექიები (წვრილი წითელი წინწკლები) და შეშუპებული ნაქი აშფოთებთ, რომლებიც სტრეპტოკოკული ტონზილოფარინგიტის დამახასიათებელი ნიშნებია. სამწუხაროდ, ხშირად ტონზილები მთლიანად არის დაფარული მოთეთრო-მოყვითალო ფერის ნადებით. ერთეულ შემთხვევებში ნადები მუქი ფერისაა – ჰემორაგიულია. ეს მოვლენა ლიტერატურაშიც იშვიათად არის  აღწერილი. შედარებით იშვიათია თავისა და მუცლის ტკივილი, გულისრევა და ღებინება.

ალისფერი ცხელება

– ზოგ შემთხვევაში სტრეპტოკოკული ტონზილოფარინგიტი საკმაოდ აგრესიულად მიმდინარეობს, ხახა და ნუშურები ისეთი სქელი ნადებით არის დაფარული, რომ საჭირო ხდება დიფტერიის გამორიცხვა.

ბოლო ხუთი წელია, ინფექციონისტები საინტერესო მოვლენის მომსწრენი გავხდით:

მოგეხსენებათ, ქუნთრუშა განიხილება ბავშვთა ასაკის სახად ინფექციად, რომელსაც A ჯგუფის ბეტა-ჰემოლიზური სტრეპტოკოკი იწვევს იმ შემთხვევაში, თუ მისი შტამი პიროგენულ (ერითროგენულ) ტოქსინს გამოიმუშავებს. ეს ტოქსინი სისხლში გადადის და ქუნთრუშისთვის დამახასიათებელ სპეციფიკურ გამონაყარს წარმოშობს. ამის შემდეგ ყალიბდება ანტიტოქსიკური იმუნიტეტი და ბავშვი ქუნთრუშით მეორედ აღარ ავადდება.

ამის საპირისპიროდ, ბოლო რამდენიმე წელია, გაჩნდა ახალი დიაგნოზი: სტრეპტოკოკული ტონზილოფარინგიტი ქუნთრუშისმაგვარი გამონაყარით. ამ დროს ტონზილოფარინგიტს, ზემოთ ჩამოთვლილ სიმპტომებთან ერთად, თან ახლავს გენერალიზებული გამონაყარიც, რომელიც შეწითლებულ და გახურებულ კანზე ჩნდება და შეხებისას ზუმფარის ქაღალდს მოგვაგონებს. გამონაყარი საზარდულიდან იწყება და ვრცელდება მთელ სხეულზე, გარდა ცხვირ-ტუჩის მიდამოსი, 3-5 დღეში იწყებს აქერცვლას და ამდენივე ხნის შემდეგ ალაგდება. პროცესში ენაც ერთვება. თავდაპირველად ის თეთრი ნადებით იფარება, მესამე-მეოთხე დღიდან კი ნადები ცილდება და ენა წითელ ფერს იღებს, დვრილები დიდდება. ამას "ჟოლოსებრ ენას" უწოდებენ.

სტრეპტოკოკული ტონზილოფარინგიტი ქუნთრუშისმაგვარი გამონაყარით კლასიკურ ქუნთრუშაზე მსუბუქად მიმდინარეობს და არ ტოვებს მყარ იმუნიტეტს, რაც იმას ნიშნავს, რომ მსგავსი გამონაყარი შესაძლოა სტრეპტოკოკთან ყოველი მომდევნო კონტაქტის შემდეგ  განვითარდეს.

– როგორია დიაგნოსტიკა და მკურნალობა?

– პაციენტს, რომელსაც აქვს სტრეპტოკოკული ტონზილოფარინგიტისთვის დამახასიათებელი სიმპტომები, უტარდება სტრეპ-ტესტი, თუმცა ამ უკანასკნელის მგრძნობელობა 60-70%-ს არ აღემატება. დადებითი პასუხი ადასტურებს ბაქტერიის არსებობას, უარყოფითი კი არ გამორიცხავს. ყველაზე ინფორმაციულია ხახის ნაცხის ბაქტერიოლოგიური კვლევა. ამ მეთოდით არა მარტო შტამის იდენტიფიცირება, არამედ მის მიმართ ანტიბიოტიკის მგრძნობელობის განსაზღვრაც არის შესაძლებელი. ათიდან რვა შემთხვევაში მკურნალობა ბინაზე ტარდება. პირველ 48 საათში დაწყებული ანტიმიკრობული თერაპია დაავადების ხანგრძლივობას ამცირებს, ინფექციის გავრცელებას ბლოკავს და თავიდან გვაცილებს შესაძლო გართულებებს. მხოლოდ მძიმე შემთხვევები (ექსტრემალურად გადიდებული ტონზილები, რომლებიც ფარავს სასუნთქ გზებს, ძლიერი ინტოქსიკაცია ქუნთრუშის დროს) მოითხოვს დაუყოვნებელ ჰოსპიტალიზაციას.

გართულებები

– სტრეპტოკოკულ ტონზილოფარინგიტს ორგვარი გართულება ახასიათებს: ჩირქოვანი და არაჩირქოვანი.

ჩირქოვან გართულებებს მიეკუთვნება:

* ტონზილოფარინგეალური ცელულიტი ან აბსცესი;

* შუა ყურის ანთება;

* სინუსიტი;

* ნეკროზული ფასციიტი;

* სტრეპტოკოკული ბაქტერიემია;

* მენინგიტი ან ტვინის აბსცესი;

* საუღლე ვენის სეპტიკური თრომბოფლებიტი;

არაჩირქოვანი გართულებებია:

* მწვავე რევმატული ცხელება (ARF);

* პოსტსტრეპტოკოკული რეაქტიული ართრიტი (PSRA);

* ქუნთრუშა;

* სტრეპტოკოკული ტოქსიკური შოკის სინდრომი;

* მწვავე გლომელურონეფრიტი;

* PANDAS სინდრომი (პედიატრიული აუტოიმუნური ნეიროფსიქიატრიული დარღვევები) – სტრეპტოკოკული ინფექციის გადატანის შემდეგ ზოგ ბავშვს შესაძლოა გამოუვლინდეს დეზორიენტაცია, ატიპური ქცევა. ასეთი პაციენტი ხშირად ფსიქოლოგისა და ფსიქიატრის კაბინეტში ხვდება, თუმცა ბავშვის უჩვეულო ქცევის მიზეზი პოსტსტრეპტოკოკული ტონზილოფარინგიტის არაჩირქოვანი გართულებაა, რომელსაც კომპლექსური თერაპია სჭირდება.

ამ კლინიკური მდგომარეობების გაცნობის შემდეგ მრავალი ჩემი კოლეგა თავის პაციენტს ამოიცნობს, რადგან ეს მდგომარეობები, სამწუხაროდ, არცთუ იშვიათია და სწორედ ამიტომ არის საჭირო დროული და აქტიური ქმედება გართულებების თავიდან აცილების მიზნით.

მნიშვნელოვანი სიახლე: როგორც ცნობილია, უკანასკნელ წლებში მკვეთრად მოიმატა ინფექციური მონონუკლეოზის შემთხვევებმა. დიაგნოზი "ინფექციური მონონუკლეოზი" დაისმის, უპირველეს ყოვლისა, მაშინ, როდესაც ის გამოწვეულია ეპშტეინ-ბარის ვირუსით, ხოლო ტერმინ "მონონუკლეოზის სინდრომს" არა ეპშტეინ-ბარის ვირუსით გამოწვეული ინფექციის შემთხვევაში იყენებენ. შედარებით იშვიათად გამომწვევია რომელიმე ბაქტერიული აგენტი, რომელთა შორის პირველ ადგილს სტრეპტოკოკი იკავებს.

ეს საინტერესოა

– მოზრდილებში სტრეპტოკოკი ხშირად იწვევს ქრონიკულ, მორეციდივე დაავადებას – ერიზიპელას, იმავე წითელ ქარს. ანტიბიოტიკების მიმართ სტრეპტოკოკის რეზისტენტობა მნიშვნელოვნად ართულებს ამ დაავადების მიმდინარეობას და აუარსესებს გამოსავალს. წითელი ქარის რამდენიმე შემთხვევა შეგვხვდა მცირეწლოვან ბავშვებშიც – მათთან დიაგნოსტიკა დაგვიანდა, რამაც გაართულა პროცესი. ეს ის შემთხვევაა, როდესაც აღნიშნული ნოზოლოგიების ცოდნა ყველა სპეციალობის ექიმისთვის აუცილებელია.

მარი მარღანია