COVID-19 და თრომბოემბოლია

SARS-COV-2 ვირუსით გამოწვეული დაავადება უმეტესად ბანალურ გრიპსა და სხვა სეზონურ ვირუსულ ინფექციებზე მსუბუქადაც კი მიმდინარეობს, მაგრამ დაავადებულთა 5-10%-ს შესაძლოა მდგომარეობა ისე დაუმძიმდეს, რომ მართვით სუნთქვაზე გადაყვანაც კი დასჭირდეს.

სუნთქვის  უკმარისობას ხშირად თრომბოემბოლია – სისხლძარღვის სანათურის  თრომბით დახშობა უდევს საფუძვლად, თავად თრომბოემბოლიას კი სისხლის შემადედებელ სისტემაში მომხდარი ცვლილებები იწვევს.

კოვიდ-19-ის დროს განვითარებულ თრომბოემბოლიურ მოვლენებზე აკადემიკოს ვახტანგ ბოჭორიშვილის კლინიკის ექიმი ინფექციონისტი ეკა ჭოლაძე გვესაუბრა:

– რამდენიმე საერთაშორისო კვლევის მიხედვით, კოვიდინფიცირებულ პაციენტებთან, რომლებიც ინტენსიური მართვის განყოფილებაში (ICU) მკურნალობენ, 2-20-ჯერ იმატებს თრომბოემბოლიური გართულების რისკი. რისკის მომატებას ისიც უწყობს ხელს, რომ კორონავირუსი აზიანებს სისხლძარღვის შიდა კედელს, ენდოთელიუმს. უსიმპტომო და მსუბუქ პაციენტებთან თრომბოემბოლიური გართულება იშვიათია.

თრომბოემბოლია არტერიაშიც შეიძლება განვითარდეს და ვენაშიც. პროცესის მიმდინარეობა, სიმძიმე და შედეგი იმაზეა დამოკიდებული,  თუ რომელი სისხლძარღვი დაიხშობა. გულის მკვებავ სისხლძარღვში, კორონარში, მოხვედრილი თრომბი მიოკარდიუმის ინფარქტს იწვევს, ტვინის სისხლძარღვში მოხვედრილი – ტვინის განსაზღვრული უბნის ჰიპოქსიას ანუ ჟანგბადის ნაკლებობას, რასაც იშემიურ ინსულტამდე მივყავართ, ფილტვის ქსოვილში მოხვედრილი – ფილტვის ინფარქტს. ძალიან ხშირია ქვედა კიდურების ვენური თრომბოემბოლიები, განსაკუთრებით – ვენების ვარიკოზული გაგანიერებისას. თრომბოზი უმეტესად ბარძაყის, მენჯის ან მუცლის ღრმა ვენებში ვითარდება. შედეგად ფერხდება ვენებში სისხლის მოძრაობა, კიდურები შუპდება და ტკივილს იწყებს. თრომბოზის განვითარება შესაძლებელია სხვაგანაც: ხელებში, ბადურაზე...

თრომბოზის ნიშნების უყურადღებოდ დატოვება, მით უმეტეს – ვარიკოზული ვენების თანხლებისას, იმას ნიშნავს, რომ, სხვა გართულებებთან ერთად, კოვიდ ინფექციის შემთხვევაში მოიმატებს თრომბოემბოლიის რისკიც.

მიზეზები

– თრომბოემბოლიას სამი ძირითადი ფაქტორი განაპირობებს:

1. ენდოთელიუმის – სისხლძარღვის შიდა კედლის – დაზიანება;

2. სისხლის უწყვეტი ნაკადის დარღვევა;

3. ჰიპერკოაგულაცია (სისხლის შემადედებელი ფაქტორების ცვლილებები).

რისკის ფაქტორებს კი მიეკუთვნება გულის უკმარისობა, ონკოლოგიური დაავადება (მაგალითად, ტვინის, საკვერცხეების, პანკრეასის, მსხვილი ნაწლავის, კუჭის, ფილტვის, თირკმლის სიმსივნეები), ქიმიოთერაპია, ზოგიერთი ოპერაციის (მაგალითად, სახსრის ხელოვნურით ჩანაცვლების) შედეგად ორგანიზმში მომხდარი ცვლილებები, სისხლის შემადედებელი სისტემის ზოგიერთი პათოლოგია, ზოგიერთი ინფექცია, მათ შორის – ახალი კორონავირუსული დაავადებაც.

თრომბოემბოლიის განვითარების ალბათობას კიდევ უფრო ზრდის ხანგრძლივი უმოძრაობა (მაგალითად, წოლითი რეჟიმი ოპერაციის შემდეგ), ხანგრძლივი ფრენა, ორალური კონტრაცეპტივების მიღება, ორსულობა, მოწევა, ჭარბი წონა...

– რისი ბრალია თრომბოზის განვითარება ინფექციური დაავადების დროს?

– ინფექციურ დაავადებებს სისხლის შედედების უნარის მოშლა ახასიათებს. შეუძლია გამოიწვიოს ჰიპოკოაგულაციაც (შედედების უნარის დაქვეითება), ჰემორაგიებიც (სისხლჩაქცევები), თუმცა უმეტესად მაინც ჰიპერკოაგულაცია, სისხლის შედედების უნარის მომატება გვხვდება. შედედების უნარის მომატების შედეგად სისხლში თრომბული მასები წარმოიქმნება. მიკროთრომბები სათანადო მკურნალობის შედეგად ადვილად იშლება და სისხლის ცირკულაციას არც ისე ძალიან არღვევს, დიდ თრომბულ მასას კი შეუძლია დაახშოს მაგისტრალური სისხლძარღვი, გამოიწვიოს სიცოცხლესთან შეუთავსებელი დარღვევები და სიკვდილიც კი.

– ყველაზე მეტად რომელი ინფექციის დროსაა მოსალოდნელი სისხლის შედედების უნარის მოშლა?

– კოაგულაციური დარღვევები ახასიათებს როგორც ბაქტერიულ, ისე ვირუსულ, როგორც ადგილობრივ, ისე სისტემურ ინფექციებს. თრომბოზის განვითარების რისკი განსაკუთრებით მაღალია ინფექციური ენდოკარდიტის (გულის შიგნითა გარსის ანთების) და პნევმონიის (ფილტვების ანთების) დროს. საყურადღებოა ის მდგომარეობებიც, რომელთა ფონზეც შეიძლება ჩამოყალიბდეს დისემინირებული სისხლძარღვშიდა შედედების სინდრომი, იგივე დისემინირებული ინტრავასკულარული კოაგულაციის სინდრომი. ამ დროს სისხლძარღვებში თრომბები წარმოიქმნება და შესაძლოა, ზოგიერთი სისხლძარღვის დახშობამდე და შესაბამისი ორგანოების იშემიამდეც კი (პოლიორგანულ უკმარისობამდე) მივიდეს საქმე, ან სისხლში წარმოიშვას თრომბოციტებისა და კოაგულაციის ფაქტორების დეფიციტი და განვითარდეს სპონტანური სისხლდენა.

კოვიდ თრომბოზი

 – კორონავირუსული ინფექციის დროს ყველაზე მეტად ფილტვის ქსოვილი ზიანდება. გარდაცვლილთა აუტოფსიამ აჩვენა, რომ სიკვდილის ყველაზე ხშირი მიზეზი პნევმონია და ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლია იყო, თუმცა ლეტალური შედეგის გამოწვევა პოლიორგანულ უკმარისობას, ინსულტს, მიოკარდიუმის ინფარქტსაც შეუძლია.

ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლიის დროს გამოხატულია:

* ქოშინი, რომელიც უეცრად იწყება და თანდათან მძიმდება;

* სუნთქვის გაძნელება, გაიშვიათება;

* ჰაერის უკმარისობა;

* ტკივილი გულმკერდის არეში, რომელიც ღრმად სუნთქვისას იმატებს;

* ხველა (შესაძლოა, იყოს სისხლიანი ნახველიც).

ზოგჯერ ამ სიმპტომებს ერთვის გულისცემის აჩქარება ან არითმია, ოფლიანობა, ცხელება...

– ავადმყოფობის მერამდენე დღესაა მოსალოდნელი ეს გართულება?

–კორონავირუსული ინფექციის ყველაზე კრიტიკული პერიოდი მერვე–მეათე დღეა. უმეტესად სწორედ ამ დროს მძიმდება პაციენტის მდგომარეობა, უარესდება კლინიკურ-ლაბორატორიული მონაცემები, თვითშეგრძნება, სასიცოცხლო მაჩვენებლები (არტერიული წნევა, ორგანიზმში ჟანგბადის კონცენტრაცია, გულისცემის და სუნთქვის სიხშირე). საბედნიეროდ, კორონავირუსული ინფექცია ასიდან 80 პაციენტთან უსიმპტომოდ მიმდინარეობს და დამატებით ჩარევას არ მოითხოვს.

– როგორ ვლინდება თრომბოემბოლიის რისკი კოვიდ პაციენტებთან?

– თუ პაციენტს აქვს ჭარბი წონა, ვენების ვარიკოზული დაავადება, თანმხლები ონკოლოგიური დაავადება, ჰიპერკოაგულაციით მიმდინარე გენეტიკური დაავადება, წევს რეანიმაციულ დეპარტამენტში (ხანგრძლივი უმოძრაობა) ან უბრალოდ ორალურ კონტრაცეპტივებს იღებს, უკვე არსებობს საკმაო საფუძველი საიმისოდ, რომ გაკონტროლდეს ჰემოგრამა, კოაგულოგრამა, დ– დიმერი, შესაბამისი ცვლილებების აღმოჩენის შემთხვევაში კი დაიწყოს მკურნალობა ანტიკოაგულანტებით (სისხლის გამათხელებლებით), თრომბის დამშლელი პრეპარატებით და სხვა.

მნიშვნელოვანია, ანტიკოაგულაციური თერაპია ჩატარდეს ექიმის მეთვალყურეობით.

– რატომ არ შეიძლება ანტიკოაგულანტების მიღება პრევენციისთვის?

– ყველა წამალს აქვს უკუჩვენება და გვერდითი ეფექტი. არასწორად მიღებულმა ანტიკოაგულანტებმა შესაძლოა გამოიწვიოს სისხლის შემადედებელი სისტემის ღრმა დაზიანება და მეორე უკიდურესობამდე – სისხლდენა-ჰემორაგიამდე მივიდეთ.

მკურნალობა და პრევენცია

– მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის კორონავირუსული ინფექციის დროს ანტოკოაგულაციური თერაპია არ არის საჭირო. დაბალმოლეკულური ჰეპარინით ვმკურნალობთ შესაბამისი რისკფაქტორების მქონე პაციენტებს, მძიმედ მიმდინარე ინფექციის მქონე პაციენტებს, განსაკუთრებით – რეანიმაციულ დეპარტამენტში.

დაავადების მძიმე მიმდინარეობის ერთ-ერთი მთავარი მიზეზია ექიმთან დაგვიანებით მისვლა. აქ უდიდესი როლი ეკისრება ჯანდაცვის პირველ რგოლს – ოჯახის ექიმს: მსუბუქ და საშუალო სიმძიმის პაციენტებს ის უნდა მეთვალყურეობს, რათა დროულად შეაფასოს დაავადების სიმძიმე და საჭიროების შემთხვევაში სწორად შეარჩიოს მკურნალობის ტაქტიკა. ეს პაციენტების სწორად განაწილების საშუალებას მოგვცემს, სტაციონარში დროულად მოხვდებიან ის ადამიანები, რომლებსაც ნამდვილად სჭირდებათ სტაციონარული მკურნალობა, ხოლო მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის პაციენტების მონიტორინგი ბინაზე გაგრძელდება. ძნელია, ასეთ ემოციურ ფონზე შეშინებული პაციენტი დააჯერო, რომ საავადმყოფოში გადაყვანა არ სჭირდება. მაგრამ ეს აუცილებლად უნდა გაითვალისწინოს ყველამ. წინააღმდეგ შემთხვევაში შესაძლოა სტაციონარები გადაიტვირთოს და სწორედ ის ადამიანები დარჩნენ დახმარების გარეშე, ვისთვისაც ეს სასიცოცხლოდ აუცილებელია.

– როგორ დავიზღვიოთ თავი თრომბოემბოლიისგან?

 – თრომბოემბოლიური გართულების პრევენციისთვის საუკეთესო გზაა რისკფაქტორების მინიმუმამდე დაყვანა:

* იაქტიურეთ ფიზიკურად, ოღონდ ზომიერად.

* სვით ბევრი სითხე – დღეში 2-3 ლიტრი, თუმცა სიფრთხილეს ვურჩევ გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებს. ისინი სითხის ოდენობის თაობაზე ექიმს უნდა შეუთანხმდნენ.

* თუ ღრმა ვენების თრომბოზი გაქვთ, მაინცდამაინც ვირუსულ ინფექციას ნუ დაელოდებით, დროულად მიხედეთ თავს: ექიმს გამოაწერინეთ ანტიკოაგულანტი, ატარეთ კომპრესიული წინდები, ფეხები ხშირად შემოაწყვეთ ზემოთ; ქრონიკულ დაავადებას (გულის იშემიურ დავადებას, დიაბეტს) ნებაზე ნუ მიუშვებთ, აუცილებლად იმკურნალეთ – ამით კოვიდ ინფიცირების შემთხვევაში გართულების რისკსაც შეამცირებთ.

მარი აშუღაშვილი