ორსულთა მეგზური

  სისხლი მოზრდილი ადამიანის სხეულის მასის 7-8%-ს შეადგენს. ეს ქსოვილი თითოეული ჩვენგანისთვის უმნიშვნელოვანესი რომაა, ყველამ კარგად ვიცით. მისი საერთო მოცულობის მეოთხედის დაკარგვამაც კი შესაძლოა ადამიანის სიცოცხლე შეიწიროს. ამიტომ, ძველი დროიდან მოყოლებული, მკურნალები გამუდმებით ცდილობდნენ, საჭიროების შემთხვევაში ადამიანისთვის სხვა ადამიანის ან ცხოველის სისხლი გადაესხათ. სამწუხაროდ, ამგვარ მცდელობათა უმეტესობა პაციენტის სიკვდილით მთავრდებოდა, რის მიზეზიც უცხო სისხლის საპასუხოდ სისხლის წითელი უჯრედების, ერითროციტების, დაშლა (ჰემოლიზი) იყო. ასე გრძელდებოდა მანამდე, სანამ 1901 წელს ცნობილმა ავსტრიელმა მეცნიერმა კარლ ლანდშტეინერმა ხანგრძლივი და შრომატევადი კვლევების შედეგად არ დაადგინა, რომ სხვადასხვა ადამიანის სისხლი მხოლოდ ერთი შეხედვით ჰგავს ერთმანეთს; რეალურად მათ შორის უდიდესი განსხვავებაა და სწორედ განსხვავებული სისხლის ერთმანეთთან შერევა იწვევს სავალალო გართულებებს. ამ უდიდესი აღმოჩენის მიუხედავად, სისხლის გადასხმის დროს უბედური შემთხვევები მაინც ხდებოდა. დროთა განმავლობაში აღმოჩნდა, რომ ამის მიზეზი იყო ერთი ცილა; მას რეზუსფაქტორი უწოდეს (რადგან პირველად ამ სახელწოდების მაიმუნის სისხლში აღმოაჩინეს). გაირკვა, რომ მოსახლეობის დაახლოებით 85%-ის სისხლი ამ ცილას შეიცავს, – ასეთ სისხლს რეზუსდადებითი უწოდეს, – ხოლო დანარჩენი, მცირე ნაწილისა კი – არა და, ესე იგი, რეზუსუარყოფითია. სწორედ მათ უჯდებოდათ ძვირად რეზუსადადებითი სისხლის გადასხმა. საბედნიეროდ, დღეს ჰემოტრანსფუზია (სისხლის გადასხმა) საფრთხეს აღარ წარმოადგენს, მაგრამ რეზუსფაქტორი აქტუალობას მაინც არ კარგავს. დღეს მის გაგონებაზე უმეტესობას გართულებული ორსულობა, ნაადრევი მშობიარობა და დაავადებული ახალშობილი ახსენდება. სტატისტიკური მონაცემებით, ევროპის მოსახლეობის 15%-ს უარყოფითი რეზუსი (rh) აქვს, რაც იმას ნიშნავს, რომ დაახლოებით ყოველ მეათე რეზუსუარყოფით ორსულს საშვილოსნოში რეზუსდადებითი ნაყოფი ჰყავს. რამდენად საშიშია ამგვარი მდგომარეობა, რა საფრთხეს უქადის რეზუსკონფლიქტი დედას და მის პატარას, არსებობს თუ არა გამოსავალი და როგორ უნდა მოიქცეს rh-ნეგატიური დედა, ჯანმრთელი შვილები რომ ჰყავდეს? – ამ და სხვა საკითხებზე კლინიკა “ემბრიოტოქსის” დირექტორი, მეან-გინეკოლოგი ზაზა ავალიანი გვესაუბრება.
– ადამიანის სისხლი, როგორც ცნობილია, იყოფა რამდენიმე ჯგუფად და, ასევე, რეზუსფაქტორის კუთვნილების მიხედვით – რეზუსდადებით და რეზუსუარყოფით სისხლად. რეზუსფაქტორი არის ცილა, რომელიც ერითროციტების ზედაპირზეა მოთავსებული. მოსახლეობის უმეტესობას ეს ცილა აქვს და, ამგვარად, მათი სისხლი რეზუსდადებითია, ხოლო მცირე ნაწილს – არა და მათი სისხლი რეზუსუარყოფითია. რეზუსფაქტორი სისხლის ჯგუფობრიობასთან კავშირში არ არის –  რეზუსდადებითი ან რეზუსუარყოფითი ნებისმიერი ჯგუფის სისხლი შეიძლება იყოს. 
სისხლის რეზუსკუთვნილებას განსაკუთრებული მნიშვნელობა მეანობაში ენიჭება, რადგან თუ დედასა და ბავშვს განსხვავებული რეზუსი აქვთ, შესაძლოა განვითარდეს რეზუსკონფლიქტი. რეზუსკუთვნილება აუცილებლად გასათვალისწინებელია სისხლის გადასხმის დროსაც – რეზუსუარყოფითი და რეზუსდადებითი სისხლი ერთმანეთთან სრულიად შეუთავსებელია. წლების წინ ეს სერიოზული პრობლემა იყო, თუმცა დღეს უკვე შეიძლება ითქვას, რომ სისხლის გადასხმისას რეციპიენტის უსაფრთხოება მაქსიმალურად დაცულია და რეზუსშეუთავსებელი სისხლის გადასხმა პრაქტიკულად აღარ ხდება. 
– ახდენს თუ არა სისხლის რეზუსკუთვნილება გავლენას ორგანიზმის ჯანმრთელობაზე? 
– ფაქტობრივად, სისხლის რეზუსკუთვნილებას მნიშვნელობა მხოლოდ სამეანო და ჰემოტრანსფუზიული პრაქტიკისთვის აქვს. ორსულობის პერიოდში განვითარებული პროცესების გარდა, სისხლში რჰ ანტიგენის არსებობა-არარსებობა ჯანმრთელობაზე გავლენას არ ახდენს, თუმცა იმის გამო, რომ რეზუსუარყოფითი სისხლი შედარებით იშვიათია, შესაძლოა ექსტრემალურ პირობებში დონორის პოვნა გაჭირდეს და ამანაც შექმნას გარკვეული პრობლემები. 
– როგორ ხდება რეზუსკუთვნილების მემკვიდრეობით მიღება-გადაცემა და შეგვიძლია თუ არა წინასწარ ნაყოფის rh-ის განსაზღვრა?
– ნებისმიერ ნიშან-თვისებას, მათ შორის – რეზუსკუთვნილებას, გარკვეული გენი განაპირობებს, რომელიც გენეტიკურ სტრუქტურაში წყვილადაა წარმოდგენილი. ამ წყვილიდან ერთს დედისგან ვიღებთ, ერთს კი – მამისგან. სწორედ მშობლებისგან მიღებული გენების კომბინაციაზეა დამოკიდებული ბავშვის რეზუსკუთვნილება. ნაყოფის რეზუსი წინასწარ მხოლოდ იმ შემთხვევაში ვიცით, როცა დედაც და მამაც რეზუსუარყოფითია – ასეთ დროს ნაყოფიც რეზუსნეგატიური იქნება; მაგრამ თუ ერთ-ერთი მშობელი მაინც რეზუსდადებითია, ნაყოფი შეიძლება დაიბადოს როგორც რეზუსდადებითი, ასევე რეზუსუარყოფითი სისხლით.
– რატომ და როდის ვითარდება რეზუსკონფლიქტი?
– მოგეხსენებათ, ადამიანის ჯანმრთელობა დიდწილად იმუნური სისტემის მდგომარეობაზეა დამოკიდებული, რომელიც ჩვენს ორგანიზმში შემოჭრილ უცხო სხეულს (ანტიგენს) ამოიცნობს და ანადგურებს. რეზუსუარყოფითი სისხლის მქონე ადამიანის იმუნური სისტემისთვის სწორედ ასეთ უცხო სხეულს (ანტიგენს) წარმოადგენს რეზუსფაქტორი, რომელთანაც ნებისმიერი გზით კონტაქტის საპასუხოდ ორგანიზმი მის გასანადგურებლად ანტისხეულებს გამოიმუშავებს. სწორედ ამას ვეძახით სენსიბილიზაციას – მდგომარეობას, როდესაც ორგანიზმი მეტად მგრძნობიარეა გარკვეული ანტიგენის მიმართ. ორსულობის დროს ნაყოფისა და დედის სისხლი ერთმანეთისაგან გამიჯნულია, მაგრამ მცირე რაოდენობით სისხლის შერევა მაინც ხდება. ეს იწვევს დედის სენსიბილიზაციას. ამგვარად, თუ დედა რეზუსდადებითია, მამის უარყოფითი რეზუსის შემთხვევაშიც კი დედის სენსიბილიზაცია არ ხდება და ნაყოფს საფრთხე არ ემუქრება. პრობლემა თავს იჩენს, როცა დედა რეზუსუარყოფითია, ნაყოფი კი – რეზუსდადებითი (ეს შეიძლება მოხდეს მხოლოდ მაშინ, როცა მამაც რეზუსდადებითია). ასეთ დროს ნაყოფის ანტიგენების საწინააღმდეგოდ დედის სისხლი ანტისხეულების გამომუშავებას იწყებს. აღსანიშნავია, რომ რეზუსდადებითი და რეზუსუარყოფითი სისხლის პირველი კონტაქტისას, მართალია, სენსიბილიზაცია ხდება, მაგრამ შედარებით მცირე რაოდენობის ანტისხეულები გამომუშავდება, ამიტომ პირველი ორსულობა, როგორც წესი, უსაფრთხოდ მიმდინარეობს. თუმცა პირველი კონტაქტის შემდეგ ორგანიზმში რჩება ე.წ. მეხსიერების უჯრედები, რომლებიც რეზუსდადებით სისხლთან მომდევნო კონტაქტისას უკვე სწრაფად გამოყოფენ დიდი რაოდენობით ანტისხეულებს. რეზუსდადებით სისხლთან ყოველი შემდგომი კონტაქტისას მათი რაოდენობა უფრო და უფრო სწრაფად იმატებს. მეხსიერების უჯრედები ორგანიზმში მთელი სიცოცხლის განმავლობაში რჩება. ნაყოფისა და დედის სისხლის შერევა  განსაკუთრებით დიდი მოცულობით მშობიარობის დროს ხდება, რაც ახალშობილს ვეღარაფერს ვნებს, მაგრამ მომდევნო ორსულობებისთვის კი სერიოზულ საფრთხეს წარმოადგენს. გართულებების ალბათობა ყოველი შემდგომი ორსულობისას იმატებს.
– ორსულობის გარდა, რამ შეიძლება გამოიწვიოს დედის სენსიბილიზება?
– სენსიბილიზება შესაძლოა გამოიწვიოს რეზუსშეუთავსებელ სისხლთან ნებისმიერი სახის კონტაქტმა – სისხლის გადასხმამ, აბორტმა, საშვილოსნოსგარე ორსულობამ... ეს მონაცემები აუცილებლად გასათვალისწინებელია პირველადი კონსულტაციისას. ამიტომაც, მართალია, რეზუსუარყოფითი სისხლის მქონე ორსულთა 90%-ისთვის პირველი ორსულობა უსაფრთხოა, მაგრამ ეს იმას არ ნიშნავს, რომ თავი დავიმშვიდოთ და ორსულობის განმავლობაში არ განვახორციელოთ რეზუსანტისხეულების მონიტორინგი, რადგან დედის რეზუსსენსიბილიზება ორსულობამდე სხვა გზითაც შეიძლება მოხდეს. ისეთი შემთხვევებიც გვხვდება, როდესაც დედას არც აბორტი გადაუტანია, არც ადრე გადაუსხამს სისხლი, მაგრამ გართულებები პირველივე ორსულობისას იჩენს თავს. ამის მექანიზმი პრაქტიკულად უცნობია. ვარაუდობენ, რომ ამ მოვლენას პლაცენტის განვლადობის მომატებასთან უნდა ჰქონდეს კავშირი.
– რა საფრთხე ემუქრება ნაყოფს?
– დედის მიერ გამომუშავებული რეზუსფაქტორის საწინააღმდეგო ანტისხეულები, გაივლიან რა პლაცენტურ ბარიერს, თავს ესხმიან ერითროციტებს (რომელთა ზედაპირზეც არის მოთავსებული rh ანტიგენი) და იწვევენ მათ დაშლას, ჰემოლიზს. შესაბამისად, მცირდება სისხლში ერითროციტების რაოდენობა. მოგეხსენებათ, ერითროციტებს ორგანიზმის ჟაგბადით მომარაგებაში უდიდესი როლი ეკისრება, ამიტომ მათი დაშლისას იწყება ჟანგბადოვანი შიმშილი ანუ ვითარდება ჰემოლიზური ანემია. ეს იწვევს ორგანოთა უმნიშვნელოვანესი სისტემების მუშაობის შეფერხებას, დისფუნქციას. ერითროციტების შემცირებას ნაყოფის ორგანიზმი მათი გაძლიერებული წარმოქმნით პასუხობს, რის გამოც დიდდება ღვიძლი და ელენთა (სისხლმბადი ორგანოები), თუმცა დანაკლისის ადეკვატურად შევსება მაინც ვერ ხდება. გარდა ამისა, ერითროციტების დაშლისას გამოთავისუფლდება ტოქსიკური ნივთიერება ბილირუბინი, რომელიც იწვევს სიყვითლეს და ამასთანავე ვნებს მთელ ორგანიზმს, განსაკუთრებით კი ცენტრალურ ნერვულ სისტემას. ბილირუბინული ენცეფალოპათია (თავის ტვინის დაზიანება), ე.წ. ბირთვული სიყვითლე, ახალშობილთა ჰემოლიზური დაავადების უმძიმესი გართულებაა; ძალიან მძიმე შემთხვევები შესაძლოა ნაყოფის სიკვდილითაც კი დასრულდეს.
– რამდენად ხშირია ასეთი გართულებები?
– საბედნიეროდ, რეზუსკონფლიქტი აუცილებლად ჰემოლიზური დაავადების  განვითარებას არ ნიშნავს. თუ ორსულობის განმავლობაში განხორციელდა ეფექტური მონიტორინგი, გართულებების ალბათობა მინიმალურია.
– რომელი კვლევებით შეიძლება იმის დადგენა, არის თუ არა დედა სენსიბილიზებული?
– ყველა ორსულს აღრიცხვაზე აყვანისას უტარდება აუცილებელი გამოკვლევები, მათ შორის – ტესტი სისხლის ჯგუფობრიობისა და რეზუსკუთვნილების განსასაზღვრად. აღსანიშნავია, რომ ყოველ ჯერზე, განურჩევლად იმისა, მერამდენე ორსულობაა, იცის თუ არა ქალმა თავისი სისხლის ჯგუფი და რეზუსი, გამოკვლევებს ხელახლა ატარებენ. 
– ამას იმიტომ აკეთებენ, რომ შესაძლოა სისხლის ჯგუფი და რეზუსი შეიცვალოს?
– არა. მართალია, ყოფილა შემთხვევები, როდესაც ქალს სცოდნია, რომ ჰქონდა კონკრეტული ჯგუფი და რეზუსი, განმეორებითი ანალიზის დროს კი სხვა პასუხი მიგვიღია, მაგრამ აქ უფრო შეცდომასთან უნდა გვქონდეს საქმე, ვიდრე სისხლის ცვლილებასთან. სწორედ ასეთი უზუსტობის ან წარსული გამოკვლევის დროს დაშვებული შეცდომებისგან თავის დასაზღვევად არის მოწოდებული სისხლის ჯგუფობრიობისა და რეზუსკუთვნილების ხელახლა განსაზღვრა ყოველი ორსულობისას.
– აქვს თუ არა სენსიბილიზებულ დედას რაიმე სიმპტომები და შესაძლებელია თუ არა, მუცლადყოფნის პერიოდშივე დადგინდეს, აქვს თუ არა ნაყოფს ჰემოლიზური დაავადება?
– დედა არაფერს უჩივის, ნაყოფის დაზიანება კი ინსტრუმენტული და ლაბორატორიული კვლევებით დგინდება. ჰემოლიზური დაავადებისთვის დამახასიათებელ ზოგიერთ ნიშანს ექოსკოპიური კვლევა აჩენს. მაგალითად, პლაცენტის გასქელებას, ჰიპოქსიას, ელენთისა და ღვიძლის გადიდებას. მთავარი ტესტი დედის სისხლში რეზუსსაწინააღმდეგო ანტისხეულების განსაზღვრაა. მას შემდეგ, რაც დადგინდება, რომ ქალი რეზუსნეგატიურია, თუ მისი პარტნიორი რეზუსდადებითია, ანუ არის შეუთავსებლობის განვითარების ალბათობა, ის აჰყავთ სპეციალურ აღრიცხვაზე და მთელი ორსულობის განმავლობაში განსაკუთრებული მეთვალყურეობის პირობებში აკვირდებიან. ცხადია, უარყოფითი რეზუსი უკვე დიაგნოზი არ არის. რეზუსკონფლიქტი შესაძლოა სულაც არ მოხდეს (თუ ნაყოფიც რეზუსნეგატიური იქნება) ან კიდევ, რეზუსკონფლიქტის შემთხვევაშიც კი, ანტისხეულების გამომუშავება არც ისეთი მაღალი იყოს, ნაყოფს რომ ავნოს, ამიტომაც დედის სენსიბილიზაციის დასადგენად სისხლში რეზუსსაწინააღმდეგო ანტისხეულებს საზღვრავენ. მათი მაჩვენებელი პირდაპირ კავშირშია პროცესის აგრესიულობასთან. ანტისხეულები ორსულობის 32-35-ე  კვირამდე განისაზღვრება  4 თვეში 2-ჯერ, ხოლო 35-ე კვირიდან – კვირაში ერთხელ, განსაკუთრებით მაშინ, თუ განმეორებითი ორსულობაა და ქალს წინა მშობიარობის შემდეგ არ გაუკეთებია ანტირეზუსული იმუნოგლობულინი.
– რა საშუალებებს მიმართავთ, როცა ამ ანტისხეულების ტიტრი იმატებს? 
– ორსულობისას რეზუსანტისხეულების მაღალი ტიტრის შესამცირებლად მიმართავენ პლაზმოფერეზს – ეს პროცედურა ტარდება ორსულობის ნებისმიერ ვადაზე, როცა რეზუსანტისხეულების ტიტრი მიაღწევს 1:16-1:32 ნიშნულს. პლაზმოფერეზის პროცედურას არ მიმართავენ ორსულობის შეწყვეტის ან ნაადრევი მშობიარობის რისკის, ასევე – მწვავე რესპირატორული დაავადების დროს. გარდა ამისა, მოწოდებულია ნაყოფის სისხლის ჩანაცვლება მუცლადყოფნის პერიოდში, თუმცა უნდა ითქვას, რომ ეს მეთოდი ნაყოფისთვის საკმაოდ ტრავმულია. ორსულობის მიწურულს, 34-36-ე კვირის შემდეგ, თუ ანტისხეულების ტიტრმა მოიმატა, მეანი იღებს გადაწყვეტილებას ორსულობის ნაადრევი შეწყვეტის შესახებ. ეს შესაძლოა მოხდეს როგორც საკეისრო კვეთის, ასევე მშობიარობის ხელოვნურად დაჩქარების გზით. ჯობს, ნაყოფი ნაადრევი იყოს და ამით გამოწვეულ პრობლემებს ვებრძოლოთ, ვიდრე დაიბადოს დროული ახალშობილი მძიმე ჰემოლიზური დაავადებით. 
– როგორ უნდა მოიქცეს ქალი, თუ ის რეზუსნეგატიურია? არსებობს თუ არა პრევენციის რაიმე საშუალება?
– საბედნიეროდ, თანამედროვე მედიცინა მივიდა იმ ეტაპამდე, რომ ქალის რეზუსნეგატიურობა პრობლემას, ფაქტობრივად, აღარ წარმოადგენს. თუ ამის დადგენა დროულად მოხერხდა და ორსულობისას განხორციელდა ეფექტური მონიტორინგი, გართულებების განვითარების ალბათობა მინიმუმამდე დადის. საუბარია ანტირეზუსული იმუნოგლობულინის ინექციებზე, რომლებიც თავად იწვევს რეზუსსაწინააღმდეგო ანტისხეულების ბლოკირებას. როგორც აღვნიშნეთ, პირველი ორსულობა მეტ-ნაკლებად უსაფრთხოა, რისკი განმეორებითი ორსულობისას იმატებს, ამიტომ მოსალოდნელი გართულებებისგან თავის დასაზღვევად ხდება ამ ანტისხეულების შეყვანა ორსულობის 28-ე კვირას და მშობიარობის შემდეგ 48-72 საათის განმავლობაში. ეს ინექციები შემდგომ მთლიანად იცავს ნაყოფს დედის აგრესიისგან. სტატისტიკური მონაცემებით, სენსიბილიზებული დედების 80% არაიმუნიზებულია. ვფიქრობ, ეს ძალიან მნიშვნელოვანია. მიუხედავად ამისა, სამწუხაროდ, მაინც არის შემთხვევები, როცა დედა არ იკეთებს რეზუსსაწინააღმდეგო ანტისხეულებს და მომდევნო ორსულობისას ნაყოფს გართულებები უვითარდება. როცა ინექციებს ვთავაზობთ, ხშირად ჰგონიათ, რომ ეს დედას სჭირდება და რატომღაც უარს ამბობენ. სინამდვილეში ინექციები სჭირდება არა დედას, არამედ მომავალ ნაყოფს, შვილს, რომელსაც დედის უარის გამო შესაძლოა  ჰემოლიზური ანემია დაემართოს. ასევე ძალიან მნიშვნელოვანია, რეზუსუარყოფითმა ქალმა ხელოვნური აბორტის, შეწყვეტილი ან საშვილოსნოსგარე ორსულობის შემდეგაც გაიკეთოს რეზუსსაწინააღმდეგო ანტისხეული, რადგან, როგორც აღვნიშნეთ, რეზუსსენსიბილიზება შესაძლოა ამ მდგომარეობებმაც გამოიწვიოს. მახსოვს, ადრე  რეზუსუარყოფითი სისხლი ლამის განაჩენად მიიჩნეოდა. მადლობა ღმერთს, დღეს ეს პრობლემა, ფაქტობრივად, აღმოფხვრილია, შექმნილია პროფილაქტიკის არაჩვეულებრივი საშუალებები და მხოლოდ დედის მონდომებაზე, სურვილზეა დამოკიდებული მისი შვილების მომავალი. ალბათ, აქ ინფორმირების პრობლემაც დგას. ეს განსაკუთრებით რეგიონებს ეხება. ამიტომაც მსურს, თქვენი ჟურნალის ფურცლებიდან კიდევ ერთხელ მოვუწოდო ყველა ქალს, ვისაც უარყოფითი რეზუსი აქვს, ზემოთ ჩამოთვლილი შემთხვევების დროს აუცილებლად გაიკეთონ ანტირეზუსიმუნოგლობულინი. ეს მათი შვილების ჯანმრთელობის საწინდარია.
– შეზღუდულია თუ არა რეზუსუარყოფითი ქალისთვის ორსულობათა რაოდენობა?
– თუ ქალი ყოველი მშობიარობის შემდეგ გაიკეთებს ანტირეზუსიმუნოგლობულინს, თავისუფლად შეუძლია, ბევრი შვილი იყოლიოს. მთავარია, ორსულობის განმავლობაში მუდმივად აკონტროლოს თავისი ჯანმრთელობა. 
– შეუძლია თუ არა რეზუსნეგატიურ დედას ბავშვისთვის ძუძუს წოვება?
– მიუხედავად იმისა, რომ ლაქტაციას დიდი მნიშვნელობა ენიჭება ახალშობილის სიცოცხლისთვის, განსაკუთრებით – ხსენის მიღებას დაბადების პირველ საათებში, უნდა აღინიშნოს, რომ იმუნოგლობულინი G, რომელიც ანტისხეულის სახით გამომუშავდება დედის ორგანიზმში, გარდა იმისა, რომ გადის პლაცენტურ ბარიერს, დედის რძეშიც შეიძლება მოხვდეს, ამიტომ ძუძუთი კვების თაობაზე გადაწყვეტილებას იღებენ ნეონატოლოგები ჰემოლიზური დაავადების სიმძიმის მიხედვით.