თრომბოლიზისი: თრომბების დაშლის ოქროს სტანდარტი

 

თრომბოლიზისური თერაპიის ისტორია რამდენიმე ათეულ წელს ითვლის, თუმცა თრომბოლიზისის თანამედროვე ეპოქა 1990-იანი წლებიდან დაიწყო. მას შემდეგ, რაც სამი მულტიცენტრული კვლევის ფარგლებში ერთმანეთს შეადარეს თრომბოლიზისური თერაპია და სისხლძარღვთა ქირურგიული რევასკულარიზაცია, თრომბოლიზისი თრომბების დაშლის ოქროს სტანდარტად აღიარეს.

თრომბოლიზისი, რა თქმა უნდა, პანაცეა არ არის, მას თავისი ჩვენებები და უკუჩვენებები აქვს, მაგრამ დროულად და ჩვენებისამებრ ჩატარებული პროცედურა საუკეთესო შედეგს იძლევა.

თრომბოლიზისური თერაპიის შესახებ ქირურგიის ეროვნული ცენტრის კლინიკა "ახალი სიცოცხლის" მულტიპროფილური დეპარტამენტის ექიმი, ნევროლოგი ნათია ზარქუა გვესაუბრა.

ვენებსა და არტერიებში

– თრომბი სისხლდენის შეჩერების ბუნებრივი საშუალებაა. ის დაზიანებულ სისხლძარღვში წარმოიქმნება და ჭრილობას ეცობა, მისი შეხორცების შემდეგ კი თავისთავად იშლება.

სამწუხაროდ, თრომბი ზოგჯერ მაშინაც ჩნდება, როცა საჭირო არ არის და აღარ იშლება. ის ვენაშიც შეიძლება გაჩნდეს და არტერიაშიც. ვენის თრომბი აფერხებს გულისკენ სისხლის დენას, იწვევს ტკივილსა და შეშუპებას. ის უმეტესად ფეხშია ლოკალიზებული, იშვიათად – ხელში, მენჯში და სხვა ადგილებზე. ვენიდან წამოსული თრომბი გულის გავლით შესაძლოა ფილტვში მოხვდეს და ფილტვის ემბოლია გამოიწვიოს.

არტერიებში თრომბების გაჩენა უმეტესად მათი ათეროსკლეროზული დაზიანების შედეგია. ეს წარმონაქმნები, რომლებსაც ათეროსკლეროზულ ფოლაქებს ვუწოდებთ, სისხლძარღვის სანათურს ავიწროებს. შედეგად სისხლი უფრო მაღალი წნევით გაივლის სისხლძარღვებში და ფოლაქის მოწყვეტას იწვევს. მოწყვეტილი თრომბი ან მისი ფრაგმენტები სისხლის ნაკადს უფრო წვრილი სისხლძარღვისკენ მიჰყვება და მის დაცობას იწვევს. თავის ტვინის არტერიიდან მოწყვეტილი თრომბის ან მისი ფრაგმენტის წვრილ სისხლძარღვში გაჭედვისას ინსულტი ვითარდება, გულის არტერიიდან მოწვეტილი კი ინფარქტს იწვევს.

თავის ტვინში თრომბი უმეტესად არტერიების გაორკაპების – ბიფურკაციის – ადგილას ჩნდება, ყველაზე ხშირად – საძილე არტერიის გაყოფის ადგილას.

თრომბოზის განვითარება მოსალოდნელია სისხლძარღვოვან შუნტსა და კათეტერშიც.

ვის ემუქრება

– თრომბის წარმოქმნის რისკფაქტორებად განიხილება სიმსუქნე, ორსულობა, უმოძრაობა (მაგალითად, ხანგრძლივი მგზავრობისას), მოწევა, ორალური კონტრაცეპტივების გამოყენება, ზოგიერთი სიმსივნე, ტრავმა, ზოგიერთი ოპერაცია, 60 წელზე უფროსი ასაკი, თრომბოზის ოჯახური ისტორია, ქრონიკული ანთებით დაავადება, დიაბეტი, სისხლის მაღალი წნევა, სისხლში ქოლესტეროლის მომატება... თუმცა ვენურ და არტერიულ თრომბებს სხვადასხვა რისკფაქტორები აქვს. ზემოთ ჩამოთვლილი ფაქტორებიც სხვადასხვა გზით მოქმედებს სისხლის შედედებაზე. მაგალითად, სიმსუქნის დროს სისხლის ნაკადი ნელდება, ხანდაზმულ ასაკში კი სისხლის შედედება ბუნებრივად იმატებს.

როგორ ამოვიცნოთ

– რაც უფრო ადრე დავიწყებთ თრომბოლიზისურ თერაპიას, მით უკეთესი იქნება შედეგი, ამიტომ ყურადღებით უნდა ვიყოთ, რომ სისხლძარღვის დახშობის ნიშნები არ გამოგვეპაროს.

იშემიურ ინსულტს ახასიათებს:

* სახის ასიმეტრია;

* კიდურების სისუსტე;

* კიდურების მგრძნობელობის მოშლა;

* მოძრაობის შეზღუდვა;

* მეტყველების, მხედველობის ან კოორდინაციის დარღვევა.

გულის ინფარქტს -

* მწვავედ განვითარებული სიმძიმის შეგრძნება ან ტკივილი გულის არეში;

* დისკომფორტი სხეულის ზედა ნაწილის ამა თუ იმ უბანში;

* ქოშინი;

* ოფლიანობა;

* ღებინება;

* თავბრუხვევა.

ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლიას -

* გულმკერდის ძლიერი ტკივილი;

* გულის აჩქარება;

* ქოშინი;

* ოფლიანობა;

* ცხელება;

* სისხლიანი ნახველი.

მუცლის თრომბოზს –

* მუცლის ძლიერი ტკივილი;

* ღებინება;

* დიარეა.

კიდურების თრომბოზს –

* ძლიერი ან მზარდი ტკივილი;

* შეშუპება;

* დაჭიმულობა.

ამასთან, ვენის თომბოზის დროს კიდური ლურჯდება (ციანოზი), არტერიის თრომბოზის დროს კი ფითრდება და ცივდება. არტერიის თრომბოზის დროს დაუყოვნებლივ ჩარევაა საჭირო, რომ კიდური განგრენას გადავარჩინოთ.

გამოსავალი

– თრომბოზით გამოწვეული ზიანის თავიდან აცილების საუკეთესო გზა თრომბის დაშლაა. სწორედ ამ მიზნით მიმართავენ თრომბოლიზისს და თრომბექტომიას.

თრომბოლიზისისთვის განსაზღვრული პრეპარატები გამოიყენება, მათ შორის – სტრეპტოკინაზა, ტენექტეპლაზა. ჩვენ უმეტესად აქტილიზეს ვიყენებთ.

თრომბექტომია სისხლძარღვიდან თრომბის ქირურგიული გზით ამოღებაა.

ორივე მეთოდს თავისი მოქმედების არეალი აქვს.

თრომბოლიზისი დროშია შეზღუდული. შედეგი რომ გამოიღოს, პროცედურა დაზიანებიდან ოთხსაათ-ნახევრის გასვლამდე უნდა დაიწყოს. არსებობს თრომბოლიზის ორი ტიპი: სისტემური ანუ ინტრავენური და ლოკალური ანუ ინტრაარტერიული. სისტემური თრომბოლიზისის დროს სხეულში შეჰყავთ პაციენტის წონის შესაბამისი წამლის დოზა, ინტრაარტერიული თრომბოლიზისის დროს კი, რომელსაც უმეტესად დიდი სისხლძარღვის დახშობისას ვიყენებთ, მედიკამენტის შეყვანა კათეტერით ხდება უშუალოდ დაზიანების ადგილას.

უახლესი კვლევები მოწმობს, რომ ინტრაარტერიული თრომბოლიზისი ნაკლებად ეფექტურია, ვიდრე ინტრავენური, ამიტომ მას პრაქტიკულად აღარ იყენებენ.

– როგორ იქცევით, როდესაც ინსულტის განვითარების ზუსტი დრო უცნობია?

– ზუსტი დროის დადგენა შეუძლებელია, მაგალითად, გამოღვიძების ინსულტის შემთხვევაში – როდესაც ინსულტი ძილის დროს ვითარდება. ამ დროს ვიყენებთ კომპიუტერული ტომოგრაფიის პერფუზიული გამოსახვის მეთოდს. მისი მეშვეობით ვადგენთ, როგორია თავის ტვინის სისხლმომარაგება, მისი ქსოვილის კონტრასტით გაჯერება.

თუ კტ-პერფუზიამ ან თავის ტვინის მაგნიტურ-რეზონანსულმა ტომოგრაფიამ გამოავლინა პენუმბრა (უბანი, რომელიც დაზიანებულია, მაგრამ სისხლმომარაგების აღდგენის შემთხვევაში ნორმალურად განაგრძობს ფუნქციონირებას), ვიწყებთ თრომბოლიზისს. თუ ქსოვილის კვდომა უკვე დაწყებულია ანუ პროცესი შეუქცევადია, ლიზირება არ შეიძლება, თორემ იშემიური პროცესი ჰემორაგიად, სისხლჩაქცევად ტრანსფორმირდება.

აქვე მინდა, პაციენტებს ერთი რამ ვთხოვო: თუ თრომბოზის ნიშნები შეამჩნიეს, არაფრით არ დაიწყონ თვითმკურნალობა. არსებობს წამლები, რომლებთანაც თრომბოლიზისური საშუალებები შეუთავსებელია. მაგალითად, თუ ავადმყოფმა მიიღო ანგიოტენზინგარდამქნელი ინჰიბიტორების ჯგუფის პრეპარატი, აქტილიზეთი მკურნალობის დაწყებისას შესაძლოა ალერგიული რეაქცია განუვითარდეს, ანტიკოაგულანტთან მისი ურთიერთქმედება კი ზრდის სისხლდენის რისკს. ამიტომ დაბეჯითებით გირჩევთ, თრომბოზის ნიშნების შემჩნევისას დროს ნუ დაკარგავთ, მაშინვე მიმართეთ კლინიკას, სადაც თრომბოლიზისი ტარდება.

კრიტერიუმები

– კიდევ რა კრიტერიუმებს უნდა აკმაყოფილებდეს პაციენტი, რომ თრომბოლიზისური თერაპია ჩაუტარდეს? შეზღუდულია თუ არა ასაკი?

– წინათ თრომბოლიზისი ოთხმოც წლამდე ასაკის პაციენტებს უტარდებოდათ, მაგრამ თანამედროვე მედიცინა ასაკობრივ შეზღუდვას აღარ ცნობს. შესაძლოა, ოთხმოცდაათი წლის ადამიანი უფრო ჯანმრთელი აღმოჩნდეს, ვიდრე სამოცი წლისა, რომელსაც რამდენიმე ქრონიკული დაავადება აქვს.

არსებობს სკალა – NIHშშ, რომლის მეშვეობითაც ინსულტიანი პაციენტის ნევროლოგიური სტატუსი და მდგომარეობის სიმძიმე ფასდება. თუ შედეგი აღემატება 25 ქულას, შემდეგ თრომბოლიზისის ჩატარება არ არის რეკომენდებული.

განასხვავებენ თრომბოლიზისის აბსოლუტურ და შეფარდებით უკუჩვენებებს. აბსოლუტური უკუჩვენების შემთხვევაში ლიზირება არ ტარდება, ხოლო შეფარდებითი უკუჩვენებისას პრობლემის დარეგულირების შემდეგ ვიწყებთ პროცედურას.

აბსოლუტურ უკუჩვენებებს მიეკუთვნება: ორსულობა, თავის ტვინში სისხლჩაქცევა, ვასკულიტი, სისხლძარღვთა ანთებით მიმდინარე დაავადებები, არტერიოვენური მალფორმაციები თავის ტვინში, აორტის, გულის ან თავის ტვინის სისხლძარღვების ანევრიზმა. ამ პროცესების ფონზე თრომბოლიზისის ჩატარებისას შესაძლოა განვითარდეს სიხლჩაქცევა ან მეორეული თრომბოზი – თრომბოლიზისისთვის გამოყენებულმა პრეპარატმა დაშალოს სისხლძარღვის კედელზე არსებული თრომბი, ის მოწყდეს და რომელიმე სხვა ან იმავე ორგანოში იშემიის ახალი კერა წარმოქმნას.

თრომბოლიზისისგან თავს იკავებენ, თუ პაციენტს გადატანილი აქვს მძიმე ტრავმა, თავის ან გულის ინფარქტი, რომელიმე სხვა ორგანოს დიდი ოპერაცია ან სისხლდენა ბოლო ერთი თვის განმავლობაში, ასევე – თუ ბოლო 24 საათის განმავლობაში მიიღო რომელიმე ანტიკოაგულანტი (სისხლის გამათხელებელი საშუალება), მაგალითად, ქსარელტო, ვარფარინი ან ელიქუისი, რადგან ამ შემთხვევაში თრომბოლიზისური პრეპარატის შეყვანისას მოიმატებს სისხლდენის რისკი.

ფარდობითი უკუჩვენებებია: 185/110-ზე მაღალი არტერიული წნევა; გლუკოზის 50 მგ/დლ-ზე დაბალი ან 400 მგ/დლ-ზე მაღალი მაჩვენებელი; 390ჩ-ზე მაღალი ტემპერატურა; თირკმლის ფუნქციის დაქვეითება, მაგრამ ვინაიდან ნეირონი (ტვინის უჯრედი) ნეფრონზე (თირკმლის შემადგენელი სტრუქტურულ ერთეულზე) მნიშვნელოვნად მიიჩნევა ორგანიზმის ფუნქციობისთვის, თირკმლის მძიმე უკმარისობის განვითარებისას ტარდება ჰემოდიალიზი.

გართულებები

– რა გართულებაა მოსალოდნელი თრომბოლიზისის შემდეგ?

– თრომბოლიზისის ორი ყველაზე ხშირი გართულებაა სისხლჩაქცევა და სისხლდენა – ასიდან 7-8 პაციენტს უვითარდება. შედარებით იშვიათია ალერგიული რეაქცია (3%-მდე). ამ უკანასკნელმა შესაძლოა ხორხისა და ენის შეშუპება გამოიწვიოს, რაც ასფიქსიის (დახრჩობის) საშიშროებას წარმოშობს, ამიტომ ალერგიული რეაქციის განვითარებისას თრომბოლიზისი წყდება.

პროგნოზი

– რამდენ ხანს გრძელდება თრომბოლიზისის პროცედურა და როგორია მისი შედეგი?

– თრომბოლიზისი ზუსტად საათსა და ერთ წუთს გრძელდება. პირველი წუთის განმავლობაში შეგვყავს პრეპარატის 10%, მომდევნო ერთი საათის განმავლობაში კი – დანარჩენი.

დროულად და ჩვენებისამებრ ჩატარებული თრომბოლიზისის შედეგად ინსულტიდან 6 თვეში ორგანოთა ფუნქციები სრულფასოვნად აღუდგება პაციენტების 12-15%-ს.

თრომბექტომია

– რა შემთხვევაში ტარდება თრომბექტომია?

– თრომბოლიზისის დაწყებამდე პაციენტს სტანდარტულ რუტინულ კომპიუტერულ ტომოგრაფიასთან ერთად უტარდება კომპიუტერული ანგიოგრაფიაც. მისი მეშვეობით ვადგენთ, რომელი სისხლძარღვია დაზიანებული. დიდი კალიბრის სისხლძარღვის დაზიანებისას ხშირად თრომბოლიზისი არ არის საკმარისი, საჭიროა თრომბექტომიაც – მინიინვაზიური ოპერაცია, რომლის დროსაც თრომბს მექანიკურად გამოტუმბავენ. ამ დროს შესაძლოა თრომბს მცირე ნაწილები მოსწყდეს და სისხლის ნაკადს გაჰყვეს. თრომბოლიზისით მკურნალობის დაწყება კი პაციენტს ახალი მეორეული იშემიისგან იცავს. მაგრამ თუ 4.5 საათი უკვე გასულია, როგორც ვთქვით, მხოლოდ თრომბექტომია ტარდება.

პრევენცია

– როგორ დავიცვათ თავი ინსულტის და, საზოგადოდ, თრომბოზის განვითარებისგან?

– მათი პრევენციისთვის აუცილებელია ნევროლოგის, კარდიოლოგისა და ენდოკრინოლოგის ერთობლივი მუშაობა. იშემიური პროცესების რისკფაქტორებია შაქრიანი დიაბეტი, მოციმციმე არითმია, არტერიული ჰიეპრტენზია, სისხლძარღვების ათროსკლეროზული დაზიანება, ამიტომ ყველა ეს დაავადება ექიმმა უნდა აკონტროლოს და მართოს.

იშემიის თავიდან ასაცილებლად სასურველია, ადამიანი ახალგაზრდობიდანვე მისდევდეს ცხოვრების ჯანსაღ წესს: იკვებებოდეს ჯანსაღად და ბალანსირებულად, საკმარისად აქტიურობდეს ფიზიკურად, ეძინოს ნორმალურად, შეეძლოს სტრესებთან გამკლავება. გარდა ამისა, პერიოდულად ჩაიტაროს პროფილაქტიკური გამოკვლევები და ყველა დაავადებას აღმოჩენისთანავე სათანადო ყურადღება მიაქციოს.

როგორც უკვე ვთქვი, ძალიან ხშირია კაროტიდული – საძილე – არტერიების ათეროსკლეროზული დაზიანება. დიდია ალბათობა, მათი სტენოზი (შევიწროება) და მათში ჩალაგებული თრომბების მოწყვეტა იშემიური ინსულტის მიზეზად იქცეს. ამიტომ, თუ ადამიანს საძილე არტერიების შევიწროება დაუდგინეს, წელიწადში ერთხელ დოპლერით უნდა გადაამოწმოს მისი ხარისხი, ხოლო თუ შევიწროებამ განსაზღვრულ დონეს მიაღწია, ექიმის რეკომენდაციით საძილე არტერიის სტენტირება ან ენდარტერექტომია (შიგნითა გარსის მოცილება) ჩაიტაროს.

მარი აშუღაშვილი