COVID-19: როგორ შეიცვალა წარმოდგენები

ახალმა კორონავირუსულმა ინფექციამ მსოფლიო ყირაზე დააყენა. ჩვენთან, საქართველოში, დაავადების პირველი შემთხვევა 26 თებერვალს აღირიცხა და მას შემდეგ ახალი შემთხვევები ყოველდღე ვლინდება. ასე რომ, კოვიდ-19-ს უკვე აქვს თავისი ისტორია, რომელმაც მასთან ურთიერთობის გარკვეული გამოცდილება დაგვიგროვა. შეიცვალა წარმოდგენები დაავადების გამომწვევის, მიმდინარეობისა თუ კლინიკური გამოვლენის შესახებ.

კითხვით: რა ვიცოდით კოვიდ-19-ის შესახებ პანდემიამდე და რით გამდიდრდა ჩვენი ცოდნა ამ რამდენიმე თვის განმავლობაში, - მივმართეთ მალვინა ჯავახაძეს, აკადემიკოს ვახტანგ ბოჭორიშვილის კლინიკის პედიატრიული დეპარტამენტის ხელმძღვანელს, ინფექციონისტს, თსსუ ინფექციურ სნეულებათა დეპარტამენტის ასოცირებულ პროფესორს.

- დროული და ეფექტური ღონისძიებების წყალობით საქართველო კოვიდ-19-თან ბრძოლაში წარმატებულ ქვეყნად მიიჩნევა. პანდემიის დასაწყისში, როდესაც დაავადება ბევრ ეკონომიკურად განვითარებულ ქვეყანაში მძვინვარებდა, ჩვენ მისი მხოლოდ ერთეული შემთხვევები გვქონდა, რომელთა უმრავლესობა მსუბუქად ან უსიმპტომოდ მიმდინარეობდა, ხოლო ლეტალობა 1.5%-ს არ აღემატებოდა (მაშინ როდესაც ზოგიერთ ქვეყანაში სიკვდილიანობა 10-17% იყო). თუმცა დაავადების მართვისადმი მიდგომა, რომელიც თავდაპირველად ჩამოყალიბდა ჩინეთის, ევროპის ზოგიერთი ქვეყნისა თუ ამერიკის მონაცემების მოკლე მიმოხილვის საფუძველზე, ვრცელი ანალიზით დაიხვეწა. გადაიხედა დავადების როგორც ეპიდემიოლოგიური, ისე კლინიკური მართვის პროტოკოლები.

ვადების ცვლილება

- რამ განაპირობა კარანტინის რვა დღემდე შემცირება?

- თავდაპირველად მიიჩნეოდა, რომ კოვიდ-19-ის ინკუბაციური პერიოდი - დრო ინფიცირებიდან დაავადების კლინიკურ გამოვლენამდე - იყო საშუალოდ ორი კვირა, ზოგჯერ - 21 დღემდე და ძალიან იშვიათად - ორ კვირაზე ნაკლები. მოგვიანებით აღმოჩნდა, რომ ინკუბაციური პერიოდი უმტესად 4-5 დღე გრძელდება, იშვიათად - მეტხანს. სწორედ ამან განაპირობა საკარანტინო და თვითიზოლაციის პერიოდის ორი კვირიდან რვა დღემდე შემცირება.

დღეს მიდგომა ასეთია: საკარნატინო ზონაში მერვე დღეს ჩატარებული ტესტის უარყოფითი პასუხის შემთხვევაში ადამიანი გადის საკარანტინო ზონიდან, გასვლიდან მეოთხე დღეს კი კიდევ ერთხელ იტესტება, რათა გახანგრძლივებული ინკუბაციური პერიოდის შემთხვევაში დაავადება არ გამოგვეპაროს. ამასთან, ეძლევა რეკომენდაცია, კლინიკური ნიშნების თუნდაც მინიმალური გამოვლენისთანავე ტესტის ჩასატარებლად და დახმარების მისაღებად შესაბამის კლინიკას მიმართოს.

- შეიცვალა თუ არა ჰოსპიტალიზაციისა და კლინიკიდან გაწერის კრიტერიუმები?

- საგრძნობლად შეიცვალა. საქართველოში იყო ყველა ინფიცირებულის იზოლაციის ფუფუნება, რამაც საშუალება მოგვცა, თავიდან აგვეცილებინა გართულებები და გარშემო მყოფების დაინფიცირება. ოქტომბრის დასაწყისისთვის, ახალი პროტოკოლის მიხედვით, ბინაზე`საიზოლაციო სივრცეში (სასტუმროში) მეთვალყურეობის ქვეშ მყოფი უსიმპტომო და მსუბუქი სიმპტომების მქონე პაციენტები ექვემდებარებიან იზოლაციას ინფექციის დადასტურებიდან ათი კალენდარული დღის განმავლობაში (სიმპტომური პაციენტები - სიმპტომების ალაგებიდან კიდევ სამი დღე (10+3=13)). იზოლაცია სრულდება პჯრ (პოლიმერაზის ჯაჭვური რეაქცია) დიაგნოსტიკის გარეშე და პაციენტს ენიჭება გამოჯანმრთელებულის სტატუსი. ამავე წესით ხდება სტაციონარიდან გაწერა.

ამჟამად ხორციელდება კოვიდ-19-ის მქონე მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის პაციენტების იზოლაცია (და არა ჰოსპიტალიზაცია!) და სამედიცინო მეთვალყურეობა ახალი ალგორითმით. მითითებულია, დიაგნოზის დადასტურების შემთხვევაში ვის უნდა მიმართოს პაციენტმა. მკურნალობაში ერთვებიან ამბულატორიული დაწესებულებები - ე.წ. ონლაინ კლინიკები. ასეთი კლინიკის ექიმი სატელეფონო კონსულტაციის შემდეგ წყვეტს, პაციენტი ბინაზე დატოვოს, შესაბამის საიზოლაციო სივრცეში (სასტუმროში) გადაამისამართოს თუ სტაციონარში გაგზავნოს. ყოველივე ეს რეგულირდება მინისტრის 2020 წლის 4 აპრილის და 23 ივნისის ბრძანებებით. რაც მთავარია, შესაბამისი კვლევებისა და მდგომარეობის სიმძიმის შეფასების შემდეგ მსუბუქი შემთხვევების მართვა ბინაზე მოხდება.

- როდის არის გადამდები ინფიცირებული პირი?

- ინფიცირებული პირი გადამდებია მთელი ინკუბაციური პერიოდის განმავლობაში, ყველაზე მეტად - ინფიცირებიდან რამდენიმე დღეში, როდესაც ვირუსი იწყებს ცხვირ-ხახაში გამრავლებას, 2-3 დღე კლინიკური სიმპტომების გამოვლენამდე და სიმპტომების არსებობის მთელ პერიოდში. დაავადებას ყველაზე მეტად ავრცელებენ უსიმპტომო პაციენტები, რომელთა იზოლაციაც არ ხდება. ახალი პროტოკოლის მიხედვით, კონტაქტირებული პირები ექვემდებარებიან იზოლაციას დაავადებულთან კონტაქტის შეწყვეტიდან თორმეტი დღის განმავლობაში. მეთორმეტე დღეს უტარდებათ ტესტირება. იზოლაციის რეჟიმის შეწყვეტა შესაძლებელია პჯრ დიაგნოსტიკით უარყოფითი პასუხის მიღების შემდეგ. სინჯის აღების წერტილამდე გადაადგილებაზე კონტაქტირებული პირი თვითონაა პასუხისმგებელი.

სიმპტომების კვალდაკვალ

- რით განსხვავდება კოვიდ-19  სხვა რესპირაციული ინფექციებისგან, მაგალითად, გრიპისგან?

- გრიპის და კოვიდ-19-ის სიმპტომებს შორის არსებითი განსხვავება არ არის, თუმცა  ხანმოკლე გამოცდილებამ აჩვენა, რომ, გრიპისა და სხვა რესპირაციული ინფექციებისგან განსხვავებით, კოვიდ-19 მოზრდილებშიც და ბავშვებშიც შედარებით დუნედ იწყება. ტემპერატურა, დაავადების ძირითადი კლინიკური სიმპტომი, იშვიათად აღწევს მაღალ მაჩვენებელს, უმრავლესობასთან 37.2-37.5 გრადუსის ფარგლებში მერყეობს და საშუალოდ 3-4 დღე გრძელდება, იშვიათად - მეტხანს. შესაძლოა, მსუბუქად იყოს გამოხატული რესპირაციული მოვლენები (ტკივილი გულმკერდის არეში, სუნთქვის გაძნელება). იშვიათია ყელის ტკივილი, სურდო. შემდეგ იწყება მშრალი ხველა, ზოგიერთ შემთხვევაში კი დაავადების მეხუთე-მეშვიდე დღეს პნევმონია ვითარდება. სიმპტომების მიხედვით იმის განსაზღვრაც კი შეიძლება, დაავადების მერამდენე დღეა.

პროტოკოლის მიხედვით, პანდემიის პირველ პერიოდში უსიმპტომო პაციენტებსაც უტარდებოდათ  შესაბამისი ლაბორატორიული გამოკვლევები (ფერიტინზე, პროკალციტონინზე, კრეატინინზე, ასევე - კოაგულოგრამა, სისხლის და შარდის საერთო ანალიზები, ღვიძლის ფუნქციური სინჯები, შესაბამისი სიმპტომების აღმოცენების შემთხვევაში - რადიოლოგიური კვლევები), რომლებმაც მსუბუქად გამოხატული დარღვევები გამოავლინა. ასე რომ, დაავადების უსიმპტომო მიმდინარეობა აბსოლუტურ ჯანმრთელობას არ ნიშნავს.

- ცნობილია, რომ ბავშვებთან კოვიდ-19 შედარებით მსუბუქად მიმდინარეობს. თქვენი გამოცდილებით, კიდევ რა თავისებურება ახასიათებს ამ დაავადებას პედიატრიულ კონტინგენტთან?

- ამ დროისთვის საქართველოში 18 წლამდე ასაკის 300-მდე ბავშვს დაუდასტურდა ახალი კორონავირუსული ინფექცია. მათი დიდი ნაწილი აკადემიკოს ვახტანგ ბოჭორიშვილის კლინიკის პედიატრიულ დეპარტამენტში მკურნალობდა. ჩვენი მონაცემებით, ბავშვების მესამედთან დაავადება უსიმპტომოდ მიმდინარეობდა, დაახლოებით 55%-თან - მსუბუქად და მხოლოდ 10-12%-თან - საშუალო სიმძიმით. მძიმე და კრიტიკულად მძიმე შემთხვევები ბავშვებთან, საბედნიეროდ, არ აღრიცხულა.

აქვე გეტყვით, რომ მსუბუქი მიმდინარეობა გულისხმობს ერთი ან ორი, იშვიათად - სამი კლინიკური სიმპტომის მსუბუქ, ხანმოკლე გამოვლენას. პაციენტები მალე ჯანმრთელდებიან სერიოზული გართულებების გარეშე. საშუალო სიმძიმის მიმდინარეობა უმთავრესად გულისხმობს კოვიდ-პნევმონიას თავისი რენტგენოლოგიური და ტომოგრაფიული ნიშნებით -  დაბურული მინის სურათით.

ჩვენი პაციენტების უმეტესობას ცალმხრივი პნევმონია ჰქონდა. აღირიცხა ორმხრივი პნევმონიის მხოლოდ რამდენიმე შემთხვევა. ავადმყოფობა შეხვდათ წლამდე ასაკის პატარებსაც, თუმცა ინფიცირებული ბავშვების საშუალო ასაკი 9-10 წელი გახლდათ. რაც უფრო დიდი იყო ბავშვის ასაკი, მით უფრო იმატებდა კლინიკური სიმპტომების გამოვლენის ალბათობაც.

საერთაშორისო მონაცემებით, დაავადების მძიმე და კრიტიკული შემთხვევები ბავშვებთანაც აღირიცხა. ვითარდებოდა მულტისისტემური ანთებითი სინდრომი, რომელიც მიმდინარეობით კავასაკის დაავადებას ან ტოქსიკური შოკის სინდრომს ჰგავს. რამდენიმე ასეთი შემთხვევა ლეტალურიც აღმოჩნდა. თუმცა აქვე უნდა ითქვას, რომ როგორც მოზრდილებთან, ისე ბავშვებთანაც დაავადების მძიმე მიმდინარეობას და ცუდ პროგნოზს განაპირობებდა პრემორბიდული, ფონური დაავადებები, უმთავრესად - გულ-სისხლძარღვთა დაავადებები, შაქრიანი დიაბეტი, ჰიპერტენზია, სასუნთქი სისტემის დაავადებები, სიმსუქნე.

რაც შეეხება სხვა თავისებურებებს, ზრდასრულ პაციენტებს შორის საკმაოდ გავრცელებული სიმპტომი, ყნოსვისა და გემოვნების დაკარგვა, ჩვენს კლინიკაში რეგისტრირებული ბავშვებიდან მხოლოდ ორ ჩვიდმეტი წლის მოზარდს დაუდასტურდა და მათაც მალევე დაუბრუნდათ სუნისა და გემოს აღქმა, მაშინ როდესაც მოზრდილებს ეს დარღვევა გაუხანგრძლივდათ და ერთეულ შემთხვევებში საკმაოდ დიდხანსაც დარჩათ.

დიარეა, ინფექციის ერთ-ერთი კლასიკური სიმპტომი, თავდაპირველად ბავშვებისთვის უფრო გვეგონა დამახასიათებელი, თუმცა მოზრდილებს შორისაც ბევრს განუვითარდა გარდამავალი დიარეა დღეში ორ-სამჯერადი დეფეკაციით, სითხის შემცველი შეუცვლელი ფერის განავლით ლორწოიანი ან სისხლიანი მინარევის გარეშე.

ზაფხულში კიდევ ერთმა პრობლემამ იჩინა თავი - სეზონურ ნაწლავურ ინფექციებსა და კოვიდ-19-ს შორის კლინიკური დიფერენციალური დიაგნოსტიკის აუცილებლობამ. იმ პაციენტთაგან, რომლებიც დიარეის გარდა არაფერს უჩიოდნენ, კოვიდ-19 არც ბავშვებს და არც მოზრდილებს არ დადასტურებიათ.

ბავშვების უმეტესობას ინფექცია ოჯახის წევრებისგან გადაედო, ამიტომ ყველა შემთხვევა ოჯახური იყო. როდესაც დედა-შვილს ჰქონდა კოვიდ-19, ისინი ერთდროულად იყვნენ ინფიცირებულები საერთო წყაროდან. იყო სამი საინტერესო ფაქტიც: დედებს, რომლებიც ინფიცირებულ შვილებს უვლიდნენ, ინფექცია არ გადასდებიათ.

- ახდენს თუ არა ვირუსი გავლენას ნაყოფის ჯანმრთელობაზე?

- მუცლადყოფნის პერიოდში ნაყოფისთვის ვირუსის გადაცემის საბოლოოდ დადასტურებული შემთხვევა ჯერ არ ყოფილა. ამ საკითხის თაობაზე მოსაზრებები ურთიერთსაწინააღმდეგოა. ხოლო თუ ახალშობილს გადაედო დედისგან ვირუსი, ის დედის რძესთან ერთად ვირუსისგან დამცავ ანტისხეულებსაც მიიღებს. ასე რომ, ინფიცირებულმა დედამ ნიღბით უნდა დაიცვას სახე, მაგრამ ბავშვს აუცილებლად აწოვოს ძუძუ!

- ტოვებს თუ არა იმუნიტეტს კოვიდ-19?

- ნებისმიერ ვირუსულ ინფექციასთან ბრძოლისას იმუნური სისტემა გამოიმუშავებს ანტსხეულებს, რომლებიც განკურნების შემდეგაც რჩება ორგანიზმში და ადამიანს შემდეგში იმავე დაავადებისგან იცავს. კოვიდ-19-ის ვირუსის საწინააღმდეგო ანტისხეულები ჯერჯერობით განკურნებულთა მხოლოდ 5-7%-ს აღმოაჩნდა. თუმცა საბოლოო დასკვნის გამოსატანად ჯერ მეტისმეტად მცირე დროა გასული. სანდო პასუხის მისაღებად სეროლოგიური კვლევების ჩატარება იქნება საჭირო.

სტრატეგიები

- რა შეიცვალა კოვიდ-19 ის მკურნალობაში?

- ნებისმიერი ინფექციური დავადების მკურნალობის პირველი რგოლია ეტიოტროპული მკურნალობა, რაც გამომწვევზე ზემოქმედებას გულისხმობს, SARS-CoV-2-ზე უშუალოდ მოქმედი მედიკამენტი კი დღემდე არ არსებობს. თავდაპირველად ამ თვალსაზრისით განიხილავდნენ ანტიმალარიულ, სხვა ვირუსებზე მოქმედ და შიდსის საწინააღმდეგო პრეპარატებს, თუმცა საბოლოოდ არც ერთ მათგანს, როგორც კოვიდის საწინააღმდეგო საშუალებას, მტკიცებულებაზე დაფუძნებული რეკომენდაცია არ მიეცა. ამჟამად მსუბუქ პაციენტებს მხოლოდ სიმპტომური თერაპია უტარდებათ, საშუალო სიმძიმის პაციენტებს - ე.წ. ხელშემწყობი თერაპია ((support therapy), ხოლო მძიმეებს  - ჰორმონული თერაპია (დექსამეტაზონით) და უკვე დადასტურებულია, რომ ასეთი მკურნალობა გამოსავალს აუმჯობესებს.

მართალია, კოვიდ-19-ის დროს განვითარებული პნევმონია ვირუსულია, მაგრამ ყველა ადამიანს აქვს რესპირატორული მიკრობიოტა (სასუნთქი ორგანოების  მიკრობული ფლორა), რომელიც ბაქტერიებით მეორეულ სუპერინფექციას განაპირობებს. ასეთი გართულების არსებობის შემთხვევაში მკურნალობას იმთავითვე ანტიბიოტიკებით ვიწყებთ. თანდართული ბაქტერიული ინფექციის მიზეზი ყველაზე ხშირად პნევმოკოკია (Streptococcus pneumoniae), ამიტომ ზოგიერთ ქვეყანაში მოზრდილებს პნევმოკოკის ვაქცინაცია ჩაუტარეს, ბავშვებს კი რამდენიმე წელია ისედაც უტარდებათ ეს აცრა (ვინაიდან აცრების ძირითად კალენდარში შედის).

მთელ მსოფლიოში აქტუალურია რეკონვალესცენტის სისხლის შრატით მკურნალობა. რეკონვალესცენტი ის ადამიანია, რომელმაც დაავადება გადაიტანა და მისგან დამცავი ანტისხეულები აქვს. შრატს მხოლოდ მძიმე პაციენტების სამკურნალოდ იყენებდნენ გართულებებისა და ლეტალური შედეგის თავიდან ასცილებლად. ასეთი მკურნალობა საქართველოშიც ჩატარდა.

- შეიცვალა თუ არა ვირუსმა დაავადების გამოწვევის უნარი?

- მესამეული და მეოთხეული გადაცემის დროს ნებისმიერი ვირუსის დამაინფიცირებელი თვისება ნელ-ნელა სუსტდება. დროთა განმავლობაში SARS-CoV-2-საც იგივე მოუვა, თუმცა რა მდგომარეობაა ამჟამად, არ ვიცით. შესაძლოა, დაავადება საბოლოოდ უმეტესობამ გადავიტანოთ, მაგრამ რაც უფრო გვიან შეგვხვდება ის, მით უკეთესი, რადგან უკვე სამკურნალო მედიკამენტიც იარსებებს და ვაქცინაც.

- როგორია ვაქცინის შექმნის პერსპექტივა?

- კოვიდ-19-ის გამომწვევი სტრუქტურულად ძალიან მოკლე ხანში გაიშიფრა, რადგან რამდენიმე წლის წინ აღმოჩენილი SARS-CoV-2-ის (მძიმე მწვავე რესპირატორული სინდრომის გამომწვევი კორონავირუსის) მონათესავე აღმოჩნდა. შესაბამისად, ვაქცინაზე მუშაობაც ძალიან სწრაფად დაიწყო. ამ საქმიანობაში არაერთი ფარმაცევტული კომპანიაა ჩართული. 4 სექტემბერს ჯანმოს პრესკონფერენციაზე გამოცხადდა, რომ შეიქმნა კოვაქსი (COVAX) - ალიანსი კოვიდ-19-ის საწინააღმდეგო ვაქცინის შექმნის დასაჩქარებლად. ის აერთიანებს ჯგუფებს, რომლებიც პასუხს აგებენ ვაქცინის უსაფრთხოებაზე, ეფექტიანობასა და ყველა ქვეყნისთვის ხელმისაწვდომობაზე. დღესდღეობით საუბარია ცხრა კანდიდატსა და ცხრა პოტენციურ ვაქცინაზე. ჯანმოს პროგნოზით, 2020 წლის დასასრულისთვის ვაქცინები რეგისტრაციას გაივლის, 2021 წლის დასაწყისში მათი გამოშვება დაიწყება, ხოლო ივნის-ივლისში ვაქცინაცია მასობრივად მოიცავს მოსახლეობას. ჯანმო გარანტიას გვაძლევს, რომ მის მიერ რეკომენდებული ვაქცინები  სრულიად უვნებელი და ეფექტური იქნება.

- როგორ გავაგრძელოთ ცხოვრება კოვიდ-19-თან ერთად?

- ვირუსი გარემოში ცირკულირებას შეწყვეტს, როდესაც მსოფლიოსა და მის ცალკეულ რეგიონებში მის მიმართ პოპულაციური იმუნიტეტი ჩამოყალიბდება - მოსახლეობის 70%-ზე მეტს ექნება ვირუსის საწინააღმდეგო ანტისხეულები დაავადების სიმპტომური თუ უსიმპტომო გადატანის ან ვაქცინაციის შედეგად.

ვინაიდან დაავადება საშიშია ფონური დაავადების მქონე პაციენტებისთვის, მას განსაკუთრებით უნდა მოერიდონ გულ-სისხლძარღვთა და სასუნთქი სისტემის ქრონიკული დაავადებების მქონე, შაქრიანი დიაბეტის მქონე, ასაკოვანი და ჭარბწონიანი ადამიანები. ასეთი ადამიანების ოჯახის წევრებმაც უნდა იფრთხილონ, რომ მათ ვირუსი არ მიუტანონ. სწორედ ამას ემსახურება ბაღებისა და სკოლების დაკეტვა.

ჯანმოს პრესკონფერენციაზე კოვიდ-19  შეადარეს რენტგენს, რომელიც ადამიანის ყველა ფარულ ავადმყოფობას ააშკარავებს და მოსახლეობას მოუწოდეს, უმნიშვნელო ჩივილების შემთხვევაში მიმართონ ექიმს და ნებაზე მიშვებული ქრონიკული დაავადებების მართვა დაიწყონ, რათა კორონავირუსულმა ინფექციამ მათი სახით მოკავშირე არ იპოვოს ჩვენს ორგანიზმში.

ჩვენ უნდა გავაგრძელოთ ცხოვრება, ოღონდ შესაბამისი წესები დავიცვათ:

1. ვიაროთ ნიღბით და, რაც მთავარია, ის სწორად გავიკეთოთ - ნიღაბი უნდა ფარავდეს ცხვირსაც და  პირსაც;

2. დახურულ სივრცეში დავიცვათ 1.5 მ და მეტი ფიზიკური დისტანცია;

3. ხშირად ვიბანოთ ხელები.

შესაძლოა, ვირუსით დაბინძურებულ საგანს შევეხოთ, მაგრამ თუ ხელს არ მივიტანთ ცხვირთან, პირთან და თვალთან, საიდანაც გამომწვევი ორგანიზმში იჭრება, მაშინ საშიში არაფერია. გაუმართლებელია ქუჩაში ხელთათმანების გამოყენება - ის ვირუსისგან იცავს ხელს და არა ადამიანს.

შემოდგომაზე აქტიურდება რინოვირუსული, ადენოვირუსული, რესპირატორულ-სინტიციური ვირუსით, პარაგრიპის ვირუსით გამოწვეული ინფექციები, რომლებსაც კოვიდ-19-ის მსგავსი კლინიკური ნიშნები აქვთ, წლის მეორმოცე კვირიდან, ოქტომბრის ბოლოდან კი პრობლემად იქცევა გრიპის გახშირება, რადგან თუ ეს ორი ინფექცია ერთმანეთს დაემთხვა, ორივე მძიმედ წარიმართება. ამის თავიდან ასაცილებლად ზედმიწევნით უნდა დავიცვათ ზემოთ ჩამოთვლილი წესები, რაც სხვა რესპირაციული ვირუსებისგანაც დაგვიცავს და, რაც მთავარია, დროულად ჩავიტაროთ გრიპის ვაქცინაცია, რათა ამ ინფექციისგან მაინც ვიყოთ დაზღვეულები.

მარი აშუღაშვილი