მალდიგესტია და მალაბსორბცია - საჭმლის მონელებისა და შეწოვის დარღვევები
გააზიარე:
ადამიანი შესაძლოა სრულფასოვნად იკვებებოდეს, დაბალანსებულად იღებდეს ცილებს, ნახშირწყლებს, ცხიმებს, ვიტამინებს, მინერალებს, მაგრამ ორგანიზმი მათ ვერ ითვისებდეს და საბოლოოდ საქმე ამა თუ იმ ნივთიერების დეფიციტამდე მივიდეს. ამაში საჭმლის მონელების დარღვევას – მალდიგესტიას ან შეწოვის დარღვევას – მალაბსორბციას მიუძღვის ბრალი.
საჭმლის მონელება არაერთი დაავადების დროს ირღვევა. მალდიგესტია და მალაბსორბცია გასტროენტეროლოგიის ორი მთავარი პრობლემაა. მათ შესახებ თსსუ ცენტრალური კლინიკის ამბულატორიის ექიმი გასტროენტეროლოგი ხუტა პაჭკორია გვესაუბრება:
– ტერმინები “მალდიგესტია” და “მალაბსორბცია” სხვადასხვა ტიპის დარღვევას აღნიშნავს: მალდიგესტია ცუდი მონელებაა, ხოლო მალაბსორბცია – უკვე მონელებული საკვების ცუდი შეწოვა. სამედიცინო ლიტერატურაში ორივე ტიპის დარღვევებს მალაბსორბციას უწოდებენ, რაც შეცდომაა.
მალდიგესტია
– მალდიგესტია საჭმლის მომნელებელი ფერმენტების უკმარისობას უკავშირდება. ის შეიძლება იყოს გენეტიკურიც, თანდაყოლილიც და შეძენილიც. დარღვევის ადგილის მიხედვით განასხვავებენ მალდიგესტიის სანათურშიდა (ინტრალუმინალურ), მემბრანულ და ინტრაცელულარულ (უჯრედთაშორის) ფორმებს. ზოგჯერ სამივე ფორმაა შერწყმული.
მონელების ინტრალუმინალურ ანუ სანათურშიდა დაქვეითებას ვხვდებით კუჭის, ნაწლავების, პანკრეასის, ღვიძლისა და ნაღვლის ბუშტის დაავადებების დროს.
მალდიგესტიის ყოველგვარი ფორმა გამოიხატება დიარეით (ნაწლავის აშლილობით), მეტეორიზმით (შებერილობით) და მონელების დარღვევაზე მიმანიშნებელი სხვა სიმპტომებით.
კუჭის დაავადებები
– გასტროგენული ანუ კუჭისმიერი მიზეზებით გამოწვეული მალდიგესტია გვხვდება, მაგალითად, ატროფიული გასტრიტის, დეკომპენსირებული პილოროსტენოზის, კუჭის კიბოს დროს. ავადმყოფები უჩივიან უმადობას, ჭამის შემდეგ ეპიგასტრიუმის არეში სიმძიმის შეგრძნებას, შებერილობას, ბოყინს დამპალი კვერცხის სუნით, პირში უსიამოვნო გემოს, სიგამხდრეს, დიარეას...
მიზეზის დადგენაში გვეხმარება რენტგენოლოგიური და ენდოსკოპიური კვლევა. დიაგნოსტიკის ერთ-ერთი წამყვანი მეთოდია გასტროფიბროსკოპია. საჭიროების შემთხვევაში მისი საშუალებით ბიოფსიაც ტარდება.
პანკრეასის ფერმენტები
– პანკრეატოგენული მალდიგესტია გვხვდება პანკრეასის გარესეკრეტორული უკმარისობის, პანკრეასის ენდოკრინული სიმსივნის დროს. განასხვავებენ მის თანდაყოლილ, გენეტიკურ და შეძენილ ფორმებს.
შეძენილი პანკრეატოგენული მალდიგესტია ხშირად შედეგია პანკრეასის ქრონიკული ანთებისა, რომელიც, თავის მხრივ, ალკოჰოლიზმისა და ნაღველკენჭოვანი დაავადების ფონზე ვითარდება. ახასიათებს სარტყლისებრი ტკივილი, უმადობა, მეტეორიზმი და დიარეა. ორგანიზმი საჭმელს ვერ ინელებს, რაც პოლიფეკალიას – თხელ და უხვ განავალს – განაპირობებს.
პანკრეატოგენულ მალდიგესტიას თან ახლავს სტეატორეა – ცხიმის სიჭარბე განავალში. ის პანკრეასის ცხიმების დამშლელი ფერმენტის, ლიპაზის, დეფიციტის შედეგია. ამ მდგომარეობაზე უხვი მბრწყინავი განავალი მიუთითებს. მას თან ახლავს კრეატორეა (მოუნელებელი ხორცი) და ამილორეა (მოუნელებელი ნახშირწყლები)
ვინაიდან თორმეტგოჯა ნაწლავის შიგთავსში ლიპაზის დონის გამოკვლევა რთულია, პრაქტიკაში მიმართავენ მარტივ ტესტს საცდელი მკურნალობით: პაციენტს აძლევენ პანკრეასის ფერმენტებს (კრეონს, მეზიმ ფორტეს და სხვა) – თუ დიარეა შეწყდა, განავალი გაფორმდა და ბრწყინვალება დაკარგა, პანკრეატოგენულ დიგესტიაზე ეჭვი დადასტურდება.
ამ დროს შეიძლება ჩატარდეს ფეკალური ელასტაზის ტესტი. ეს ნივთიერება პანკრეასის ფერმენტების ექვს პროცენტს შეადგენს, ნაწლავში არ იშლება და ფეკალიებთან ერთად თითქმის უცვლელად გამოდის გარეთ. ფეკალური ელასტაზის დეფიციტიც მალდიგესტიაზე მიუთითებს.
ასევე შესაძლებელია განავლის გამოკვლევა მასში ცხიმების რაოდენობის განსაზღვრით.
მალდიგესტიის მიზეზად შესაძლოა იქცეს პანკრეასის კიბო, თუმცა, წესისამებრ, ამ დაავადების დიაგნოზი მალაბსორბციისა და მალდიგესტიის განვითარებამდე ისმება, რადგან ადრევე იჩენს თავს სიყვითლე, სიგამხდრე, ხორცის შეძულება.
პანკრეასის დაავადებების დიაგნოსტიკა ძნელი არ არის. დიაგნოზი ისმება ექოსკოპიის, კომპიუტერული ტომოგრაფიისა და სხვა კვლევების საშუალებით. დღეს მარტივად ტარდება პანკრეატოდუოდენალური რეზექციაც სიმსივნის დროს, როცა წინათ დიდი ექიმებიც ვერ ბედავდნენ ამ მასშტაბური ოპერაციის ჩატარებას.
მუკოვისციდოზი
– პანკრეატოგენული მალდიგესტიის ერთ-ერთი მნიშვნელოვანი ფორმაა მუკოვისციდოზი, იგივე კისტოზური ფიბროზი, რომელიც გენეტიკურია და ბოლო დრომდე ბავშვთა დაავადებად მიიჩნეოდა. ის საკმაოდ მძიმე სნეულებაა, ახასიათებს ლორწოს გასქელება და ლორწოს გამომტანი სადინარების ლორწოვანი საცობებით დაცობა. აზიანებს პანკრეასს, ფილტვებს. იწვევს ბრონქოექტაზიას, პანკრეასის ფიბროზს.
საქართველოში ბავშვთა მუკოვისციდოზი პირველად პედიატრებმა – პროფესორმა იოსებ კვაჭაძემ და ნელი ბადრიაშვილმა შეისწავლეს. ჩვენს კლინიკაშიც არის აღრიცხული მოზრდილთა მუკოვისციდოზის ორმოცზე მეტი შემთხვევა. წინათ ასეთი პაციენტები ოც წლამდე თუ ცოცხლობდნენ, ახლა 35-40 წელი მათთვის ნორმად მიიჩნევა. ერთმა ჩვენმა პაციენტმა, ლიზიკო ჩხაიძემ, 75 წელსაც კი მიაღწია და სულ სხვა მიზეზით – ქალა-ფუძის ტრავმით – გარდაიცვალა, თუმცა ეს ქალბატონი ხშირად ხდებოდა ავად ფილტვების ანთებით, ჰქონდა ბრონქოექტაზიები, დიარეა და მალდიგესტიის სხვა ნიშნები. გვყავდა სხვა პაციენტიც, რომელმაც 51 წლამდე იცოცხლა.
ზოლინგერ-ელისონის სინდრომი
– ზოლინგერ-ელისონის სინდრომის მიზეზია პანკრეასში ან სხვა ორგანოში არსებული პატარა ადენომა (გასტრინომა), რომელიც კუჭის წვენის მჟავიანობის ძლიერ მომატებას იწვევს. ჭარბი მარილმჟავა აჩენს წყლულებს და, ამასთან ერთად, იწვევს დიარეასაც, ვინაიდან მომატებული სიმჟავის გამო პანკრეასის ფერმენტები აქტიურობის უნარს კარგავს.
ეს დაავადება უნდა ვივარაუდოთ, თუ:
* ძალიან მაღალია კუჭის სიმჟავე,
* პაციენტს აქვს განუწყვეტელი დიარეა ან
* ოპერაციიდან რამდენიმე თვეში ხელახლა უჩნდება თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლული.
ეს დაავადება საქართველოში პირველად ეგნატე ფიფიამ შეისწავლა, რომელმაც მონოგრაფიაც გამოსცა თავის მოწაფესთან – როდამ ქუმსიაშვილთან ერთად.
თავად პანკრეასულ ადენომას ულტრასონოგრაფიით ან კომპიუტერული ტომოგრაფიით აღმოაჩენენ. ტარდება ბიოქიმიური ტესტებიც.
ღვიძლისა და ნაღვლის ბუშტის მიზეზით
– ცნობილია, რომ ნაღველი მხოლოდ ცხიმის მონელებასა და შეწოვაში მონაწილეობს. ნაღვლის ორი მჟავა: ქოლისა და ჰენოდეზოქსიქოლისა, – ღვიძლში უერთდება ტაურინსა და გლიცინს და ტაურო– და გლიკოკონიუგატებს წარმოქმნის. თუ წვრილ ნაწლავში მათი კონცენტრაცია შემცირდა, ცხიმების ნორმალური მონელება შეუძლებელი გახდება.
ნაღვლის მჟავების დეფიციტი გვხვდება ღვიძლის დაავადების, მაგალითად, ქრონიკული ჰეპატიტის, ციროზის დროს. წვრილ ნაწლავში მათი მოხვედრა შესაძლოა პანკრეასის თავის, ფატერის დვრილის ან ამავე მიდამოში არსებულმა რომელიმე სხვა სიმსივნემ შეაფერხოს.
რა ხდება ნაწლავში
– წვრილი ნაწლავის დისბაქტერიოზის ფონზე ვითარდება კონიუგირებული ნაღვლის მჟავების დეფიციტი: პათოლოგიური ბაქტერიები კონიუგატებს შლიან და ამის შედეგად მონელება ვეღარ ხერხდება.
დეფიციტი მოსალოდნელია აგრეთვე წვრილი ნაწლავის ბოლო ნაწილის ამოკვეთის შემდეგ, კრონის დაავადების, ტუბერკულოზის, სიმსივნის დროს.
პრობლემას წარმოშობს მსხვილი ნაწლავის ოპერაციის შემდეგ განვითარებული მოკლე ნაწლავის სინდრომიც. მსხვილი ნაწლავის სიმსივნის (რომელიც, სამწუხაროდ, ყველაზე გავრცელებულ სიმსივნეთაგანია) ოპერაციის შემდეგ განვითარებულ დიარეას ხშირად კოლიტს მიაწერენ. სინამდვილეში მიზეზი ის გახლავთ, რომ მსხვილი ნაწლავის პროქსიმულ მონაკვეთში, სადაც ნაღვლის მჟავების 90% უნდა შეიწოვებოდეს, გადატანილი ოპერაციის გამო მხოლოდ 5-10% იწოვება, ხოლო სიგმოიდურ ნაწლავში მოხვედრილი შეუცვლელი ნაღვლის მჟავები საშინელ დიარეას იწვევს. სწორედ ეს არის მოკლე ნაწლავის სინდრომი, რომელსაც, რა თქმა უნდა, დისბაქტერიოზისთვის განკუთვნილი მკურნალობა ვერ უშველის. ამ დროს უნდა დაინიშნოს შემკვრელი საშუალებები (ასკანის თეთრი თიხა და სხვა).
ნაწლავური მალდიგესტიის მიზეზად შესაძლოა იქცეს მისი ლორწოვანი გარსის ანთება, ლაქტაზის – რძის შაქრის მომნელებელი ფერმენტის – და სხვა დისაქარიდაზების დეფიციტი (მაგალითად, ტრექალოზისა, რომელიც სოკოს მონელებაზეა პასუხისმგებელი). ლაქტაზის დეფიციტი ადამიანთა 15%-ს აღენიშნება. მის დასადგენად ტარდება ლაქტოზით დატვირთვის ტესტი: ადამიანს აძლევენ ლაქტოზას და სისხლში განსაზღვრული პერიოდულობით უზომავენ გლუკოზის დონეს. ნორმაში მან უნდა მოიმატოს.
ერთად შეკრებილი მიზეზები
– გვხვდება მალდიგესტიის სინდრომის შერეული ფორმაც, რომელიც რამდენიმე მიზეზის თანხვედრისას ვითარდება. ასეთია, მაგალითად, შეგრენის დაავადება. პაციენტს ერთროულად უზიანდება სანერწყვე, კუჭის, პანკრეასის ჯირკვლები, აქვს ქოლეცისტიტი, ენტერიტი, კოლიტი, უშრება თვალები, პირი, ტირილის დროს არ სდის ცრემლი, კუჭში წვენი არ აქვს. ამას მშრალ დაავადებასაც უწოდებენ.
შერეულ მალდიგესტიას ვხვდებით კუჭის რეზექციის შემდეგ.
მალაბსორბცია
– ეს ის მდგომარეობაა, როდესაც მონელება სათანადოდ მიმდინარეობს, მაგრამ დიარეა მაინც ვითარდება, რადგან ნუტრიენტების შეწოვაა დარღვეული. გარდა დიარეისა, ამ სინდრომს ახასიათებს, გულისრევა, მეტეორიზმი, წონის კლება, ჰიპოვიტამინოზი, სისხლში ცილების დონის დაქვეითება, სისუსტე, ანემია, სისხლდენები. ზოგჯერ ავიტამინოზის გამო ვითარდება ქათმის სიბრმავე, წითლდება ენა. ამ სიმპტომებს წინ უძღვის თმის გახუნება, ცვენა, ფრჩხილების მტვრევადობა.
განავალი თხელი და მყრალია. დაკვირვებული ავადმყოფები აღნიშნავენ, რომ ფეკალური მასა უნიტაზს ეკვრის და ძნელად ირეცხება. ეს განავალში დიდი რაოდენობით ცხიმის არსებობაზე მიუთითებს.
რისი ბრალია განავალში ცხიმის მომატება – მალაბსორბციისა თუ მალდიგესტიის, D ქსილოზის ტესტით ვარკვევთ. D ქსილოზა ხის მონოსაქარიდია. პაციენტს აძლევენ წყალში გახსნილ ხუთ გრამ ამ ნივთიერებას და ხუთი საათის შემდეგ უზომავენ შარდში მის ოდენობას. თუ ის 1,57-ზე ნაკლები აღმოჩნდა, ეს მალაბსორბციაზე ანუ ნაწლავიდან ცხიმების შეწოვის დაქვეითებაზე მიუთითებს; თუ არა – მალდიგესტიასთან, პანკრეასის ფერმენტების უკმარისობასთან გვაქვს საქმე.
მალაბსორბციის სინდრომი შეიძლება იყოს სელექტიური (როდესაც, მაგალითად, მხოლოდ ცილების, მხოლოდ ნახშირწყლების ან მხოლოდ ცხიმების შეწოვაა დაქვეითებული) ან უნივერსალური (როდესაც დაქვეითებულია მრავალი ნივთიერების შეწოვა), თანდაყოლილი ან შეძენილი. ყველაზე გავრცელებულია ენტეროციტული ანუ წვრილი ნაწლავის მიზეზით გამოწვეული მალაბსორბცია. ის ვითარდება ენტერიტის, კრონის დაავადების, სპრუს, რადიაციული დაზიანების, დისბაქტერიოზის დროს.
სპრუ
– სპრუ საპნის ქაფს ნიშნავს. დაავადებამ ეს სახელწოდება იმიტომ მიიღო, რომ ამ დროს განავალი საპნის ქაფს ჰგავს.
განასხვავებენ ევროპულ და აზიურ სპრუს. ევროპული სპრუ, იგივე ცელიაკია, გენეტიკური დაავადებაა. მეორე მსოფლიო ომამდე ამ დავადებას ყურადღებას არ აქცევდნენ, თუმცა მისთვის დამახასიათებელი სიმპტომები: დიარეა, მუცლის შებერვა, ყურყური და ტკივილი, – ბევრს აწუხებდა. ომის დროს ასეთი შემთხვევები პარადოქსულად გაიშვიათდა. ომი დამთავრდა, ცხოვრება გაუმჯობესდა და დაავადება ისევ გახშირდა. ეს თვალში ეცა ერთ კირკიტა ექიმს, რომელმაც შეისწავლა აღწერილი სიმპტომები და დაასკვნა, რომ მათი მიზეზი პური იყო, უფრო ზუსტად – გლუტენი, ხორბლის შემადგენლობაში შემავალი ცილოვანი ფრაქცია, რომლის ერთ-ერთი კომპონენტი, გლიადინი, ტოქსიკურად მოქმედებს ნაწლავებზე. ომის დროს, როცა პურით მომარაგება შემცირდა, შემცირდა ტოქსიკური ფაქტორის ზემოქმედებაც და სინდრომი სპონტანურად ალაგდა, ომის შემდეგ კი ხორბლის დეფიციტი გაქრა და სინდრომმაც ხელახლა იჩინა თავი.
სპრუს დროს ნაწლავის ხაოები დაბლდება. ნორმალური ხაო შეიძლება ნაძვს შევადაროთ, რომლის სიმაღლე სიგანეს ოთხჯერ მაინც აღემატება, ხოლო დადაბლებული – ჩაის ბუჩქს, რომელსაც სიგრძე და სიგანე თითქმის ერთნაირი აქვს.
ცელიაკიის სამკურნალოდ ინიშნება უგლუტენო დიეტა – რაციონიდან იღებენ ხორბლის ნაწარმს. რამდენიმე კვირაში ხაოები იზრდება, ნორმალურ სიმაღლეს აღწევს და დიარეაც წყდება.
ცელიაკიისგან განსხვავდება აზიური, ტროპიკული სპრუ, რომელიც, სავარაუდოდ, ინფექციური დაავადება. თავდაპირველად ის გავრცელებული იყო აფრიკისა და აზიის მხოლოდ იმ ქვეყნებში, სადაც დაბალია სანიტარიულ-ჰიგიენური კულტურა, შემდეგ კი აზიური კოლონიებიდან ევროპაშიც გავრცელდა.
კრონის დაავადება
– კრონის დაავადებას, რომელიც ნაწლავში მრავალი წყლულის გაჩენით მიმდინარეობს, თეძოს ნაწლავის დაზიანება ახასიათებს. სწორედ ამ ადგილიდან შეიწოვება ორგანიზმში ვიტამინი B12, რომლის დეფიციტიც ჰიპერქრომულ ანემიას იწვევს. დაავადებას თან ახლავს დიარეა, რადგან ნაღვლის მჟავების შეწოვა დაქვეითებულია. დიაგნოზი ისმება რენტგენოგარფიით, ენდოსკოპიით ან კომპიუტერული ტომოგრაფიით.
უიპლის დავადება
– ეს სისტემური ინფექციური დაავადებაა, რომელიც უმეტესად ხანში შესულებს ემართებათ. მალაბსორბციის მიზეზია ნუტრიენტების ტრანსპორტირების დაქვეითება. დიაგნოზი ისმება ბიოფსიით – PAშ-დდადებითი მაკროფაგების, გადიდებული ლიმფური სადინარების აღმოჩენის საფუძველზე. ახასიათებს ცილის დეფიციტი, დიარეა, ცხელება, სიგამხდრე, კიდურების შეშუპება, სახსრების ტკივილი.
რეკომენდაციები
– როდესაც ადამიანს მალდიგესტიისა და მალაბსორბციის ნიშნები აქვს, უპირველეს ყოვლისა, რაციონს უნდა გადავავლოთ თვალი. ამოვიღოთ რძე და მისი ნაწარმი, გარდა ყველისა. კარგია კისელი, შინდის, მსხლის ნახარში, კარტოფილი, ბრინჯი და მისი ნახარში (რა თქმა უნდა, ურძეოდ), თეთრი პური (გარდა ცელიაკიისა) . ყველა ამ პროდუქტს შემკვრელი თვისება აქვს.
ხშირი დეფეკაციის მოსაწესრიგებლად ინიშნება შემკვრელი მედიაკამენტები, საჭიროებისამებრ – პანკრეასის ფერმენტები, ვიტამინების, ცილის გადასხმა. ეს, რა თქმა უნდა, სიმპტომური მკურნალობა, რომელსაც არ უნდა დავჯერდეთ და მივაკვლიოთ დაავადების მიზეზს.
უნდა გამოვიჩინოთ ონკოლოგიური სიფხიზლეც. საბედნიეროდ, დღეს სიმსივნური დაავადების აღმოჩენა უფრო ადვილია, ხოლო ოპერაციის დროული ჩატარება უფრო კეთილსაიმედო პროგნოზის საწინდარია.
ისტორიული ცნობები
– მალაბსორბციის შესწავლის ერთ-ერთი პიონერია ფიზიოლოგი ივანე თარხნიშვილი, რომლის ლაბორატორიაშიც ჯერ კიდევ ას ორმოცდაათი წლის წინ იკვლევდნენ ცხიმების შეწოვის პროცესს და მის დარღვევას. ამ ნაშრომებს უცხოეთშიც იყენებენ და თარხნიშვილის სკოლასაც ახსენებენ. თუმცა სერგეი ბოტკინის – ექიმ კლინიცისტის სახელი დღეს უფრო მეტადაა ცნობილი.
სევერიან ბუაძეს, რომელიც გერმანიაში, ჰალეში, ცნობილი შვეიცარიელი ფიზიოლოგის, პროფესორ ემილ აბდერჰალდენის ასისტენტად მუშაობდა და მასთან ერთად დაამტკიცა აბდერჰალდენის რეაქცია, პანკრეასის ფერმენტებისა და ნაწლავიდან ნუტრიენტების შეწოვის შესახებ მსოფლიო მნიშვნელობის ნაშრომები აქვს.
ფიზიოლოგმა ალექსანდრე ბაკურაძემ შეიმუშავა საჭმლის მომნელებელი სისტემის ფუნქციათა შესწავლის მეთოდები და შეისწავლა ამ სისტემის ნერვული სარეგულაციო მექანიზმები. პანკრეასის ფერმენტებსა და დისაქარიდებზე შესანიშნავი ნაშრომები აქვს გასტროენტეროლოგ ნუგზარ ხაინდრავას. ქემოკლიძემ, ცნობილმა ქირურგმა, ჯერ კიდევ მეხუთე კურსის სტუდენტმა, პირველმა დასვა ზოლინგერ-ელინსონის სინდრომის დიაგნოზი – მიხეილის საავადმყოფოში პროფესორ ვირსალაძის შემოვლისას ამ პათოლოგიის არსებობა ივარაუდა. პაციენტის გარდაცვალების შემდეგ მისი დიაგნოზი დადასტურდა.
ეგნატე ფიფიამ მორეციდივე წყლულის რამდენიმე განმეორებითი ოპერაციის დროს აღმოაჩინა ადენომები, რომლებიც მჟავას სეკრეციას აძლიერებდა.
როგორც ხედავთ, ქართველ მეცნიერებს ამ მიმართულებით დიდი შრომა აქვთ გაწეული. პროფესორ ბაადურ რაჭველიშვილს, ოქროპირ გოგიბერიძეს და ამ სტრიქონების ავტორს გამოქვეყნებული გვაქვს ოცზე მეტი სტატია, ორი მცირე ზომის სახელმძღვანელო მალაბსორბციასა და მალდიგესტიაზე და თუ სახსრები გამოვნახეთ, დიდტანიანი წიგნის გამოცემასაც ვგეგმავთ.
მარი აშუღაშვილი
