ტუბერკულოზი – სანახევროდ დამარცხებული მტერი

ყოველი წლის 24 მარტს მსოფლიო ტუბერკულოზთან ბრძოლის საერთაშორისო დღეს აღნიშნავს. მას შემდეგ, რაც 1882 წლის 24 მარტს გერმანელმა მეცნიერმა რობერტ კოხმა ტუბერკულოზის მიკობაქტერია აღმოაჩინა, მთელი მსოფლიოს საუკეთესო ექიმები და მეცნიერები ამ უკანასკნელის დამარცხებას ცდილობენ. ტუბერკულოზთან ბრძოლა შეგვიძლია წარმატებულად მივიჩნიოთ, რადგან დღეს ის მსოფლიოსთვის ისეთი საშიში აღარ არის, როგორიც გასულ საუკუნეში იყო.

საქართველოში ტუბერკულოზმა გასული საუკუნის ოთხმოცდაათიან წლებში იფეთქა. ამას თავისი მიზეზები ჰქონდა: სიღარიბე, ფსიქოემოციური სტრესი, არასრულფასოვანი კვება, ცილოვანი დეფიციტი... დღეს ჩვენი ჯანდაცვის სისტემა ტუბერკულოზის დასამარცხებლად ძალ-ღონეს არ იშურებს. სამართლიანობა მოითხოვს ითქვას, რომ იმ ავად სახსენებელ პერიოდთან შედარებით ეპიდემიოლოგიური მონაცემები გაუმჯობესდა, თუმცა პრობლემა აქტუალობას კვლავაც არ კარგავს. ამ დაავადებასთან დაკავშირებულ საინტერესო საკითხებზე ტუბერკულოზისა და ფილტვის დაავადებათა ეროვნული ცენტრის დირექტორის მოადგილე სამკურნალო საკითხებში, ექიმი ფთიზიატრი ნანა ქირია გვესაუბრება.

• – ქალბატონო ნანა, რას წარმოადგენს ტუბერკულოზი და რამდენად არის ის გავრცელებული?

– ტუბერკულოზი ინფექციური დაავადებაა, რომელსაც ტუბერკულოზის მიკობაქტერია იწვევს. მიკობაქტერიას ადამიანის ნებისმიერი ორგანოსა თუ ორგანოთა სისტემის დაზიანება ძალუძს, ამიტომ ყველა ორგანოსა და სისტემის ტუბერკულოზი არსებობს, მაგრამ ეპიდემიოლოგიური თვალსაზრისით განსაკუთრებით საშიშია ფილტვის ან ხორხის ტუბერკულოზის ბაქტერიაგამომყოფი ფორმით დაავადებული ადამიანი, რომელიც ინფექციის რეზერვუარს, მისი გავრცელების წყაროს წარმოადგენს, ვინაიდან ტუბერკულოზი ძირითადად ჰაერწვეთოვანი გზით ვრცელდება. ფილტვგარე ტუბერკულოზი, მაგალითად, შარდსასქესო სისტემისა, ძვალ-სახსართა, პერიფერიული ლიმფური კვანძებისა, ეპიდემიოლოგიურად საშიში არ არის.
მეოცე საუკუნის ოთხმოცდაათიან წლებში ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციამ ტუბერკულოზი გლობალურ საფრთხედ გამოაცხადა, რაც განპირობებული გახლდათ მსოფლიოში ამ დაავადების შემთხვევათა მკვეთრი მატებით. თუ განვითარებულ ქვეყნებში ამის მიზეზი შიდსის ეპიდემია იყო, საქართველოსა და სხვა პოსტსაბჭოურ ქვეყნებში ტუბერკულოზის გახშირება ეკონომიკურმა სირთულეებმა, სამოქალაქო ომებმა, კონფლიქტებმა და ამით განპირობებულმა ფსიქოემოციურმა სტრესმა, მოსახლეობის საკვებ რაციონში ცილოვანი კომპონენტის დეფიციტმა, ჯანდაცვის სისტემის კოლაფსმა გამოიწვია.
მეოცე საუკუნის ოთხმოციანი წლების ბოლომდე საქართველოში სიტუაცია სტაბილური იყო, ვინაიდან არსებობდა ეფექტური ანტიტუბერკულოზური საშუალებები. მეოცე საუკუნის სამოციანი წლების ბოლოს კლინიკურ პრაქტიკაში დღესდღეობით ყველაზე ეფექტური ტუბსაწინააღმდეგო მედიკამენტი რიფამპიცინი გამოჩნდა. მას შემდეგ დაახლოებით 40 წელი გავიდა და ტუბერკულოზის სამკურნალო ახალი პრეპარატი პრაქტიკულად არ შექმნილა, რამაც მრავალ სხვა ფაქტორთან ერთად უკვე არსებული მედიკამენტების მიმართ ტუბერკულოზის მდგრადი ფორმების წარმოშობა გამოიწვია.
წამალგამძლე ანუ რეზისტენტული ტუბერკულოზი ტუბსაწინააღმდეგო (პირველი რიგის ერთ ან რამდენიმე) პრეპარატებს არ ემორჩილება. რეზისტენტული ფორმების მკურნალობა არა მხოლოდ საქართველოს, არამედ მთელი მსოფლიოს პრობლემაა, რის გამოც ახალი პრეპარატების შესაქმნელად დიდი ძალისხმევა იხარჯება. უკანასკნელი მონაცემებით, უკვე სინთეზირებულია 2-3 ახალი მედიკამენტი, რომლებიც კლინიკურ კვლევას გადის და, სავარაუდოდ, უახლოეს მომავალში ფართოდ დაინერგება.

• – ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო რა პროგრამები არსებობს ამჟამად საქართველოში?

– დღეს საქართველოში ტუბერკულოზის მკურნალობა უფასოა. 1995 წლის აგვისტოდან ჩვენს ქვეყანაში დაინერგა DOთშ სტრატეგია, რომელიც პირველი რიგის ტუბსაწინააღმდეგო პრეპარატებით უფასო მკურნალობას და მედიკამენტების კონტროლირებად მიღებას (ანუ მედიკამენტის ყველა დოზა პაციენტს სამედიცინო პერსონალის მეთვალყურეობის ქვეშ ეძლევა) გულისხმობს. თუ ამ სტრატეგიის დანერგვის პირველ წელს 100 000 კაცზე ტუბერკულოზის 206 შემთხვევა იყო რეგისტრირებული, მომდევნო წლებში მდგომარეობა გაუმჯობესდა და შემთხვევათა რაოდენობა თითქმის 2-ჯერ შემცირდა. მაგალითად, 2011 წელს 100 000 კაცზე 123,5 შემთხვევაა აღრიცხული, თუმცა, რა თქმა უნდა, არც ეს არის ცოტა. რაც შეეხება რეზისტენტულ ტუბერკულოზს, მას საქართველოში 2008 წლიდან მკურნალობენ. ამჟამად საქართველოში ტუბერკულოზის მართვაში არ არსებობს ნიშა, რომელიც საერთაშორისო სტანდარტების დონეზე არ იდგეს.

• – ხშირად ახსენებენ ტუბერკულოზის მატარებლობას. რა განსხვავებაა მატარებლობასა და დაავადებას შორის?

– ტუბერკულოზთან მიმართებით ორ ტერმინს ვიყენებთ: ინფიცირებასა და დაავადებას. ტუბერკულოზით ინფიცირება იგივე ლატენტური ანუ ფარული ტუბერკულოზია. ტუბერკულოზის მიკობაქტერიით ინფიცირებულია მთელი მსოფლიოს მოსახლეობის მესამედი. ინფიცირებული ადამიანი პრაქტიკულად ჯანმრთელია, არ გააჩნია კლინიკური სიმპტომატიკა და არც გადამდებია, ანუ გარშემო მყოფთათვის საშიში არ არის. ინფიცირება შეიძლება მოხდეს, როცა ჯანმრთელ ადამიანს ფილტვის ან ხორხის ბაქტერიაგამომყოფი ტუბერკულოზით დაავადებულთან აქვს კონტაქტი. კონტაქტსაც გააჩნია – ის უნდა იყოს ხანგრძლივი და ხშირი. დახურულ სივრცეში კონტაქტისას ინფიცირების რისკი იმატებს.
ერთია ინფიცირება და მეორე – დაავადების განვითარება. ეს ერთი და იმავე პროცესის ორი სხვადასხვა სტადიაა. როდის არის მაღალი ინფიცირებულის ტუბერკულოზით დაავადების რისკი? მაშინ, როდესაც ორგანიზმის დამცავი ძალები ამა თუ იმ მიზეზით სუსტდება, კერძოდ:
* ადამიანი არასრულფასოვნად იკვებება (ცილოვანი კომპონენტის დეფიციტი);
* აქვს მოუწესრიგებელი შაქრიანი დიაბეტი, კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულოვანი დაავადება და სხვა;
* რომელიმე სხვა დაავადების გამო იტარებს ქიმიო- ან სხივურ თერაპიას, დიდი ხნის განმავლობაში იღებს გლუკოკორტიკოსტეროიდულ ჰორმონებს;
* აქვს აივპოზიტიური სტატუსი (აივ ინფექცია`შიდსი);
* ალკოჰოლიზმითაა დაავადებული ან ნარკოდემოკიდებულია.
ინფიცირების დადგენა მანტუს სინჯით ხდება. ერთადერთი, რაც ინფიცირებულებსა და დაავადებულებს საერთო აქვთ, ეს არის მანტუს სინჯის დადებითი პასუხი. ინფიცირებულ ადამიანს არ გააჩნია კლინიკური სიმპტომები, რენტგენოლოგიური მონაცემები, ის არავისთვის არის საშიში.

• – რამდენად ხშირი და სახიფათოა ტუბერკულოზი ბავშვებში?

– ბავშვი არასოდეს დაავადდება ტუბერკულოზით, თუ არ ექნა მუდმივი ან ხშირი კონტაქტი ფილტვის ან ხორხის ტუბერკულოზით დაავადებულ მოზრდილთან. ეს შეიძლება იყოს ოჯახის წევრი, ძიძა, ბაღის მასწავლებელი... მოგეხსენებათ, ბავშვის იმუნური სისტემა სათანადოდ არ არის ჩამოყალიბებული, ამიტომ ამგვარი კონტაქტისას ხშირად ავადდება. მართალია, დღეს საქართველოში ტუბსაწინააღმდეგო ვაქცინაცია ყველა ახალშობილს უტარდება, მაგრამ, სამწუხაროდ, ეს ვაქცინა უნივერსალური არ არის და ბავშვს დაავადებას ყოველთვის ვერ აცილებს თავიდან, მხოლოდ მისი მძიმე ფორმების (მილიარული ტუბერკულოზი, ტუბერკულოზური მენინგიტი) განვითარებისაგან იცავს. ამიტომ ფილტვის ტუბერკულოზით დაავადებულთან ხშირი კონტაქტის შემთხვევაში შეიძლება აცრილი ბავშვიც კი დაავადდეს, მაგრამ დაავადდება ტუბერკულოზის უფრო მსუბუქი ფორმით. ამჟამად მიმდინარეობს მუშაობა სრულყოფილი ვაქცინის შესაქმნელად.
წინათ ვაქცინაცია ბავშვის დაბადებისთანავე, 6 წლის და 12 წლის ასაკში ტარდებოდა. ახლა მხოლოდ ახალშობილებს უტარდება, ვინაიდან ქვეყანაში ტუბერკულოზის საკმაოდ სოლიდური რეზერვუარი არსებობს. ბავშვს 6 წლის შემდეგ, სავარაუდოდ, ისედაც ექნება კონტაქტი ტუბერკულოზურ ინფექციასთან და რევაქცინაციის ჩატარება ცოცხალი, ვირულენტობადაქვეითებული მიკობაქტერიების შემცველი ვაქცინით არ არის რეკომენდებული.

• – როგორ ამოვიცნოთ ტუბერკულოზი?

– თუ ადამიანს ფილტვის აქტიური ტუბერკულოზის დიაგნოზის დაუსვეს, ტუბდაწესებულებებში უფასო გამოკვლევა უტარდება მასთან მჭიდრო კონტაქტში მყოფ ყველა პირს. ფილტვის ტუბერკულოზის ბაქტერიაგამომყოფი ფორმის დადგენის შემთხვევაში ვიკვლევთ ავადმყოფთან კონტაქტში მყოფ ყველა ასაკის პირებს – როგორც მოზრდილებს, ისე ბავშვებსაც, მცირე ასაკის ბავშვებს კი იმ შემთხვევაშიც ვუტარებთ გამოკვლევას, როდესაც ტუბერკულოზის ფილტვის ფორმა არაბაქტერიაგამომყოფია. ტუბერკულოზის დროული დიაგნოსტიკისთვის, სასურველია, ყველა ადამიანი წელიწადში ორჯერ იტარებდეს პროფილაქტიკურ გამოკვლევას პოლიკლინიკაში ან ოჯახის ექიმთან. მოსახლეობა უნდა ცნობდეს სასუნთქი სისტემის ტუბერკულოზზე საეჭვო სიმპტომებს.
თუ ავადმყოფს აღენიშნება:
* 2 კვირაზე მეტი ხანგრძლივობის ხველა ნახველის გამოყოფით, ან
* 3 კვირაზე მეტი ხანგრძლივობის მშრალი ხველა და
* ზოგადი ინტოქსიკაციის ნიშნები (სხეულის დაბალი ტემპერატურა, ოფლიანობა, უმადობა, წონის კლება, საერთო სისუსტე),
* ჰაერის უკმარისობა, ტკივილი ან სიმძიმე გულმკერდის არეში, –
აუცილებლად ექიმს უნდა მიმართოს. პროფესიონალი უკეთ მიხვდება, არის თუ არა ეს ტუბერკულოზზე საეჭვო შემთხვევა და პაციენტის მართვის სწორ ტაქტიკას განსაზღვრავს.

• – ტუბერკულოზზე ეჭვის შემთხვევაში რომელი გამოკვლევების ჩატარებაა საჭირო?

– სადღეისოდ ტუბერკულოზის პათომორფოზი იმდენად შეიცვალა, რომ დაავადების მიმდინარეობა, კლინიკური და რენტგენოლოგიური სურათი შესაძლოა კლასიკური არ იყოს, ამიტომ სწორი დიაგნოსტიკისთვის აუცილებელია დაავადების ბაქტერიოლოგიური და მორფოლოგიური ვერიფიკაცია. ტუბერკულოზის შემთხვევაში პრიორიტეტი ბაქტერიოლოგიურ კვლევას, ე.წ. ოქროს სტანდარტს ენიჭება. ის საშუალებას გვაძლევს, არა მხოლოდ დაავადების არსებობა დავადასტუროთ, არამედ ანტიტუბერკულოზური პრეპარატების მიმართაც მგრძნობელობაც განვსაზღვროთ. ტუბერკულოზის გამომწვევის აღმოსაჩენად სხვადასხვა ბიოლოგიურ მასალას ვიკვლევთ: ნახველს – ფილტვის ტუბერკულოზზე საეჭვო შემთხვევებში, შარდს – საშარდე სისტემის ტუბერკულოზზე ეჭვის არსებობისას, თავ-ზურგტვინის სითხეს – ცენტრალური ნერვული სისტემის ტუბეკულოზზე ეჭვისას... ტუბერკულოზის დიაგნოსტიკაში კვლევის რადიოლოგიური მეთოდებიც (რენტგენოლოგიური კვლევა, კომპიუტერული ტომოგრაფია) გვეხმარება.
დროული დიაგნოსტიკა წარმატებული მკურნალობის საწინდარია. რაც უფრო დაგვიანდება დიაგნოზის დასმა, მით მეტად აიწევს ამა თუ იმ ორგანოს დაზიანების ხარისხი. ასეთ შემთხვევებში პაციენტი შეიძლება განვკურნოთ (ტუბერკულოზის განკურნების კრიტერიუმია ორგანიზმის სტერილიზაცია მიკობაქტერიისგან), მაგრამ როცა იმთავითვე გავრცობილ პროცესთან გვაქვს საქმე, განკურნების შემდეგ რჩება ნარჩენი ცვლილებები: ფილტვის ქსოვილის ფიბროზი, პნევმოსკლეროზი და სხვა, – რასაც სუნთქვის, ზოგჯერ კი ფილტვ-გულის ამა თუ იმ ხარისხის უკმარისობამდე მივყავართ. მკურნალობის საბოლოო მიზანია, ადამიანი არა მხოლოდ განვკურნოთ ტუბერკულოზისგან, არამედ ცხოვრების ხარისხიც ავუმაღლოთ, რაც დაავადების დროული დიაგნოსტიკის გარეშე შეუძლებელია.

• – როგორ მკურნალობთ ტუბერკულოზს?

– ტუბსაწინააღმდეგო მედიკამენტების მიმარ მგრძნობიარე ანუ რეგულარული ტუბერკულოზის მკურნალობა თითქმის ყოველთვის წარმატებით სრულდება. ასეთი ფორმების მკურნალობა 6 თვეს გასტანს. ტუბსაწინააღმდეგო ქიმიოთერაპიის დაწყებიდან 2 კვირის შემდეგ ასეთი პაციენტი გადამდები აღარ არის.
ტუბერკულოზის სამკურნალო წამლების არსენალში პირველი, მეორე და მესამე რიგის ტუბსაწინააღმდეგო პრეპარატები გვაქვს. ყველაზე ძლიერია პირველი რიგის პრეპარატები, რომელთა კომბინაციით ვმკურნალობთ რეგულარულ ტუბერკულოზს. მეორე და მესამე რიგის ანტიტუბერკულოზურ მედიკამენტებს რეზისტენტული ტუბერკულოზის დროს ვიყენებთ.
რეზისტენტული ტუბერკულოზი უმეტესად ხელოვნურად შექმნილი პრობლემაა. ტუბერკულოზი იმიტომაც არის ვერაგი დაავადება, რომ პაციენტი მკურნალობას იწყებს თუ არა, 10-14 დღეში, მაქსიმუმ 1 თვეში თავს კარგად გრძნობს, აღარაფერი აწუხებს. ამ დროს ბევრი მკურნალობას წყვეტს და ამით რეზისტენტული ტუბერკულოზის განვითარებას უწყობს ხელს. რეზისტენტული ტუბერკულოზის ჩამოყალიბების ხელშემწყობი მნიშვნელოვანი ფაქტორია ტუბსაწინააღმდეგო მკურნალობის წყვეტა, პრეპარატების არარეგულარული და არასრულფასოვანი მიღება, ამიტომ ძალიან მნიშნელოვანია პაციენტების განსწავლა, რათა მათ მკურნალობის კურსი სწორად და სრულად ჩაამთავრონ. ის, რომ მკურნალობის ფონზე პაციენტის ზოგადი მდგომარეობა უმჯობესდება, ნახველის ბაქტერიოსკოპული კონვერსია ხდება (მასში აღარ არის მიკობაქტერია) და ზოგჯერ 2-3 თვეში რენტგენოლოგიური ცვლილებებიც ალაგდება ხოლმე, განკურნებას არ ნიშნავს. აუცილებელია ტუბერკულოზის მიკობაქტერიისგან ორგანიზმის სრული სტერილიზაცია, რათა მინიმუმამდე შევამციროთ რეციდივის განვითარების რისკი.
მკურნალობისას წამალი ზუსტად წონის შესაბამისად უნდა დაინიშნოს – არაადეკვატური დოზა რეზისტენტობის განვითარებას იწვევს. პაციენტმა მედიკამენტი ყოველდღე უნდა მიიღოს – მისი გამოტოვებაც რეზისტენტული ფორმის ჩამოყალიბების რისკფაქტორია. ამიტომ არის, რომ ტუბერკულოზის წარმატებული მკურნალობის ერთ-ერთ ძირითად პირობად წამლის ყველა დოზის სამედიცინო პერსონალის მეთვალყურეობით მიღება მიიჩნევა. მკურნალობის წამყვანი მეთოდი კონსერვატიული მკურნალობაა, მაგრამ ზოგიერთ შემთხვევაში, მაგალითად, მაშინ, თუ ფილტვში ფიბროზული ღრუ წარმოიქმნა, აუცილებელია ქირურგიული ჩარევაც.

• – ტუბსაწინააღმდეგო პრეპარატების გვერდით მოვლენებზე რას გვეტყვით?

– მოგეხსენებათ, ისეთი პრეპარატი არ არსებობს, გვერდითი მოვლენა რომ არ ახლდეს. გამონაკლისი არც ტუბსაწინააღმდეგო წამლებია, მაგრამ პირველი რიგის ანუ ძირითად ტუბსაწინააღმდეგო პრეპარატებს ნაკლები გვერდითი ეფექტი ახასიათებს. რიფამპიცინი, იზონიაზიდი და პირაზინამიდი ძირითადად ჰეპატოტოქსიკურია (ღვიძლს აზიანებს), ეტამბუტოლი – ნეფროტოქსიკური (აზიანებს თირკმელებს), ამიტომ მკურნალობის დაწყებამდე პაციენტს ვიკვლევთ, რათა დანამდვილებით ვიცოდეთ, შეიძლება თუ არა მათთვის აღნიშნული პრეპარატების მიღება. მკურნალობის პერიოდშიც უწყვეტი მონიტორინგი ხორციელდება.
თუ რეგულარული ტუბერკულოზის მკურნალობა ძირითადად ოთხი პირველი რიგის მედიკამენტით ხორციელდება, რეზისტენტული ტუბერკულოზის სამკურნალოდ მინიმუმ 5 და მაქსიმუმ 9-10 მედიკამენტს ვიყენებთ. ამასთან, მეორე და მესამე რიგის ტუბსაწინააღმდეგო პრეპარატებს პირველი რიგის წამლებთან შედარებით მეტი გვერდითი და ტოქსიკური ეფექტი ახასიათებს, რის გამოც მათი მართვა შედარებით რთულია და უმეტესად სტაციონარში ხდება. დაავადების მართვას საკმაოდ ართულებს თანმხლები დაავადებები (მაგალითად, ვირუსული ჰეპატიტები). ბავშვები შედარებით უკეთ იტანენ რეზისტენტული ტუბერკულოზის სამკურნალო საშუალებებს.

• – როგორ დავიცვათ თავი ტუბერკულოზისგან?

– უპირველესად, უნდა მივდიოთ ცხოვრების ჯანსაღ წესს: აუცილებელია რეგულარული კვება, ცილით მდიდარი საკვების მიღება; უნდა ვერიდოთ გასახდომ დიეტას და თუ ის უკანასკნელი აუცილებელია, პროფესიონალის ზედამხედველობით დავიცვათ. კარგი იქნება, თუ რეგულარულად, 6 თვეში ერთხელ, ყველა გაივლის ოჯახის ექიმთან პროფილაქტიკურ გამოკვლევას. თუ იცით, რომ ტუბერკულოზით დაავადებულთან გქონდათ კონტაქტი, აუცილებლად მიმართეთ შესაბამის დაწესებულებას და დაავადება გამორიცხეთ. თუ გახანგრძლივებული ხველა და ინტოქსიკაციის ნიშნები გაქვთ, მაშინაც ექიმის კონსულტაციაა საჭირო.

• – არის თუ არა დღეს საქართველოში ტუბერკულოზი სტიგმა?

– სამწუხაროდ, არა მხოლოდ მოსახლეობაში, არამედ სამედიცინო საზოგადოებაშიც კი ტუბერკულოზის შესახებ არასწორი წარმოდგენა აქვთ, რაც სტიგმის მიზეზად იქცევა. ყველამ უნდა იცოდეს, რომ ტუბერკულოზი იკურნება. სასურველ შედეგს მხოლოდ იმ შემთხვევაში ვერ ვაღწევთ, როცა პაციენტი ექიმის რეკომენდაციებს არ ითვალისწინებს. საზოგადოებისთვის საშიში მხოლოდ ბაქტერიაგამომყოფი პაციენტია და ისიც მკურნალობის დაწყებიდან 10-14 დღეში ეპიდემიოლოგიურ საფრთხეს აღარ წარმოადგენს. ამიტომ ნახველის მყარი ბაქტერიული კონვერსიის მიღწევიდან ტუბსაწინააღმდეგო ქიმიოთერაპიის დასრულებამდე პაციენტმა შეიძლება ამბულატორიულ რეჟიმში გააგრძელოს მკურნალობა და პარალელურად იმუშაოს. ტუბერკულოზით დაავადებულები სავსებით იკურნებიან და ჩვენი საზოგადოების სრულფასოვან წევრებად რჩებიან.