ორსულობა და ფარისებრი ჯირკვალი

მწყობრიდან გამოსულმა ფარისებრმა ჯირკვალმა უამრავ პრობლემას შეიძლება დაუდოს სათავე, ინტელექტუალური პოტენციალის შემცირებიდან დაწყებული, ბავშვისა და თვით დედის სიცოცხლისთვის საფრთხის შექმნით დამთავრებული. როგორ გამოვავლინოთ ხინჯი მის მუშაობაში? როგორ ვაიძულოთ, თავისი ფუნქცია უზადოდ შეასრულოს? გვესაუბრება “ავერსის კლინიკის” ენდოკრინოლოგი ნინო გაბიძაშვილი.

• – ქალბატონო ნინო, რამდენად დიდ პრობლემას ქმნის ფარისებრი ჯირკვლის პათოლოგიები ორსულობისას? რომელი მათგანი გვხვდება ყველაზე ხშირად და სასწრაფო დიაგნოსტიკასა და მკურნალობას მოითხოვს?

– ფარისებრი ჯირკვლის პათოლოგიები ქალებში ძალიან ხშირია, თანაც ორსულობა მნიშვნელოვან ცვლილებებს იწვევს ორგანიზმში, რაც ფარულად მიმდინარე პათოლოგიის გამომჟღავნებას ანდა უკვე არსებულის პროგრესირებას უწყობს ხელს. განსაკუთრებით ხაზს სიხშირისა და მძიმე გართულებების გამო ჰიპოთირეოზს  (ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციის დაქვეითებას) გავუსვამდი. მის ფონზე მიმდინარე ორსულობისას საკმაოდ მაღალია ისეთ გართულებათა განვითარების რისკი, როგორიცაა არტერიული ჰიპერტენზია (სისხლის წნევის მომატება), ანემია (სისხლნაკლებობა), სპონტანური აბორტი, პლაცენტის აშრევება და მშობიარობის შემდგომი სისხლდენები. განსაკუთრებით მძიმე შედეგები მოჰყვება ჰიპოთირეოზს ორსულობის პირველ ტრიმესტრში. ეს პერიოდი კრიტიკულია ნაყოფის ცენტრალური ნერვული სისტემის განვითარებისთვის. ვიდრე ნაყოფს საკუთარი ფარისებრი ჯირკვალი განუვითარდება, მისი ცენტრალური ნერვული სისტემის განვითარება დედის ჰორმონებმა უნდა უზრუნველყოს. კლინიკური გამოკვლევების თანახმად, თუ ჰიპოთირეოზის მქონე ორსულები არ იტარებდნენ ან არასათანადო დოზით იტარებდნენ თერაპიას თირეოიდული ჰორმონების პრეპარატებით, მოსალოდნელია, მათ შვილებს თანატოლებთან შედარებით 7 ქულით დაბალი IQ (ინტელექტის კოეფიციენტი) ჰქონდეთ და სამჯერ უფრო ხშირად აღენიშნებოდეთ სწავლის პრობლემები. ასე რომ, დარღვევის დროული გამოვლინება და მკურნალობა დიდ მნიშვნელობას იძენს.

• – რა იწვევს ჰიპოთირეოზს და რამდენად ხშირად გვხვდება ორსულებში?

– ყველაზე ხშირად ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციის დაქვეითებას ქრონიკული აუტოიმუნური თირეოიდიტი იწვევს. ამ დროს ორგანიზმის იმუნური სისტემა ფარისებრ ჯირკვალს უცხო სხეულად აღიქვამს და ებრძვის. სტატისტიკის თანახმად, თირეოიდული აუტოანტისხეულები რეპროდუქციული ასაკის ქალების 5-15%-ს აქვს. დადგენილია, რომ ჰიპოთირეოზი ხელს უშლის ჩასახვას, თუმცა ორსულობათა 2-3% – სუბკლინიკური, 0.3-0.5% კი გამოხატული ჰიპოთირეოზის ფონზე ვითარდება. 

• – გართულებების თავიდან ასაცილებლად ყველა ორსულმა ენდოკრინოლოგს უნდა მიმართოს? თუ არსებობს შედარებით მარტივი გამოკვლევა, რომელიც ორსულს საშუალებას მისცემს დარწმუნდეს, რომ ფარისებრი ჯირკვალი ნორმალურად ფუნქციობს და არც მას და არც მის მომავალ შვილს საფრთხე არ ემუქრებათ?

– ყველა ორსულის ენდოკრინოლოგთან რეფერალი საჭირო არ არის. ფარისებრი ჯირკვლის პათოლოგიები ოჯახის ექიმმა და გინეკოლოგმაც შეიძლება გამოავლინონ და მხოლოდ მათი დადასტურების შემდეგ, დიაგნოზის შემდგომი დაზუსტებისა და მკურნალობის ტაქტიკის განსაზღვრის მიზნით, ურჩიონ ქალს ენდოკრინოლოგთან მისვლა.
ძირითადი ორიენტირი და ობიექტური კრიტერიუმი, რომლის მიხედვითაც ფარისებრი ჯირკვლის ნორმალურ ფუნქციონირებაზე შეგვიძლია ვისაუბროთ, თირეოიდმასტიმულირებელი ჰორმონის (TSH) დონეა. მას თავის ტვინში არსებული ჯირკვალი ჰიპოფიზი გამომიმუშავებს. TSH არეგულირებს ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონების გამომუშავებას. თირეოიდული ჰორმონების დონის შემცირებისას TSH-ის რაოდენობა იმატებს, ხოლო მომატებისას, პირიქით, იკლებს. ოღონდ ლაბორატორიული კვლევის შედეგების ინტერპრეტაციისას სიფრთხილეა საჭირო. საერთო პოპულაციისთვის მიღებული ნორმა, 0.4-4 მმოლლ, ფიზიოლოგიურად მიმდინარე ორსულობის დროს პაციენტთა ნაწილს ჰიპერთირეოზის დიაგნოზს უსვამს, ჰიპოთირეოზის შემთხვევათა ნაწილი კი ყურადღების მიღმა რჩება. ენდოკრინოლოგთა საერთაშორისო ასოციაციის  ბოლო რეკომენდაციით, ორსულობის I და II ტრიმესტრებში TSH 0.03-2.5 მმოლლ-ის დიაპაზონში უნდა მერყეობდეს, ხოლო III ტრიმესტრში – 0.13-3 მმოლლ-ის დიაპაზონში. ორსულობის მონიტორინგზე პასუხისმგებელ ექიმებს ვურჩევდი, ყველა პაციენტს ორსულობის დადგენისთანავე ჩაუტარონ TSH-ის სკრინინგი და თუ მაჩვენებელი ნორმის ფარგლებს სცილდება, დაუყოვნებლივ ენდოკრინოლოგთან მისვლა ურჩიონ. ფარისებრი ჯირკვლის ნორმალური ფუნქციობის შემთხვევაში კი სავსებით საკმარისია, მომავალი დედის ორგანიზმი მთელი ორსულობისა და ძუძუთი კვების პერიოდში უზრუნველვყოთ საკმარისი რაოდენობის იოდით.

• – რატომ აქვს იოდის საკმარისი რაოდენობით მიღებას ასეთი დიდი მნიშვნელობა?

– იოდი გახლავთ სუბსტრატი ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონების წარმოსაქმნელად. ნაყოფის ნელ-ნელა განვითარებადი ფარისებრი ჯირკვლისთვის ეს ელემენტი აუცილებელია. ადეკვატური კორექციის გარეშე დატოვებული იოდის მძიმე დეფიციტი მთელი მსოფლიოს მასშტაბით ნევროლოგიური დაზიანების ყველაზე ხშირი მიზეზია. განსაკუთრებით მგრძნობიარე კი ნაყოფისა და ადრეული ასაკის ბავშვის ცენტრალური ნერვული სისტემა გახლავთ.

• – იოდი მედიკამენტური სახით ყველა ორსულმა უნდა მიიღოს?

– რამდენიმე წლის წინ მართლაც ყველა ორსულს უნიშნავდნენ 200 მკგ იოდს. დღეისთვის ეს შეხედულება გადაიხედა. გადაწყვეტილებას უამრავი ფაქტორის გათვალისწინებით ვიღებთ. უნდა გავითვალისწინოთ, ითვლება თუ არა იოდდეფიციტურად რეგიონი და რამდენად აქტიურად მოქმედებს მარილის უნივერსალური იოდირების პროგრამა. ეს იმას ნიშნავს, რომ ყოველგვარი მარილი, რომელიც კი ქვეყანაში შემოდის და იყიდება, იოდირებულია. ამ შემთხვევაში რეგიონი მძიმე იოდდეფიციტის ზონად აღარ ჩაითვლება. რა გასაკვირიც უნდა იყოს, საქართველოში, რუსეთისგან განსხვავებით, მარილის უნივერსალური იოდირება მიღწეულია. გარდა ამისა, დიდი მნიშვნელობა ენიჭება ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციურ მდგომარეობას. თუ TSH ნორმის ფარგლებშია, ჯანდაცვის პირველადი რგოლის ექიმმა მხოლოდ პაციენტის კვების თავისებურებანი უნდა გაარკვიოს (ანუ რამდენად ხშირად მიირთმევს თევზს, კივის – იოდით ბუნებრივად მდიდარ პროდუქტებს) და თუ უარყოფითი პასუხი მიიღო, დაუნიშნოს ქალს იოდის შემცველი პრეპარატი, ფარისებრი ჯირკვლის პათოლოგიის შემთხვევაში კი იოდის დანიშვნის საკითხს მხოლოდ ენდოკრინოლოგი წყვეტს.

• – თუ TSH-ის სკრინინგმა ჰიპოთირეოზი გამოავლინა, აქვს თუ არა დედას საფუძველი, დარწმუნებული იყოს, რომ სწორი მკურნალობის შემთხვევაში მისი შვილის ინტელექტუალურ პოტენციალს შემცირების საფრთხე არ დაემუქრება? ბევრ ქალს ჰორმონების მიღებისა ეშინია – რატომღაც ჰგონია, რომ ეს მისთვისაც და ნაყოფისთვისაც სახიფათოა.

– როგორც ზემოთ აღვნიშნეთ, საფრთხეს ქმნის სწორედ ჰორმონის დეფიციტი. თუ დეფიციტი სრულყოფილად შევავსეთ, ყოველგვარი გართულების რისკი საშუალო პოპულაციურს გაუტოლდება. ბუნებრივია, რაც უფრო მალე მოვახერხებთ ჰიპოთირეოზის კორექციას, მით უკეთესი. იდეალურ შემთხვევაში სჯობს ჰიპოთირეოზის მქონე ქალმა ექიმს ორსულობის დაგეგმვამდე მიმართოს და დაავადების მართვა ისე მოხერხდეს რომ ჩასახვის მომენტისთვის TSH-ის დონე არ აღემატებოდეს 2,5 მმოლლ-ს. ორსულობის დადასტურებისთანავე უნდა შემოწმდეს TSH და ჩატარდეს დოზის კორექცია. ორსულობის პირველ ტრიმესტრში, სანამ ნაყოფს თავისი ფარისებრი ჯირკვალი განუვითარდება, მისი ცენტრალური ნერვული სისტემის განვითარება დედის ჰორმონებმა უნდა უზრუნველყონ. ჩვეულებრივ, ორსულობისას თიროქსინის დოზის გაზრდა 30-50%-ით არის საჭირო. თუ დაორსულება ჰიპოთირეოზის ფონზე მოხდა, თიროქსინი დიაგნოზის დადასტურებისთანავე უნდა დაინიშნოს, განურჩევლად იმისა, ორსულობის რომელ ვადაზე თუ ტრიმესტრში მოხერხდება ეს. 

• – როგორია ექიმის ტაქტიკა საპირისპირო შემთხვევაში, როცა ჰორმონის დეფიციტი კი არა, პირიქით, სიჭარბე შეინიშნება?

– როგორც გითხარით, TSH-ის ნორმის ქვედა ზღვარი ორსულებს ზოგად პოპულაციასთან შედარებით დაბალი აქვთ. ორსულობის დროს მაღალია ქორიონული გონადოტროპინის დონე, რომელიც ფარისებრ ჯირკვალზე მასტიმულირებელ ეფექტს ახდენს. ამის გამო ორსულობისას (განსაკუთრებით – მის პირველ ტრიმესტრში) TSH-ის ფიზიოლოგიურ სუპრესიას (დაქვეითებას) ვხვდებით. ამიტომ ამ ჰორმონის დაბალი კონცენტრაციის დადგენისას აუცილებლად უნდა გავარკვიოთ, ზემოხსენებულ ფიზიოლოგიურ მოვლენასთან გვაქვს საქმე თუ თირეოტოქსიკოზით (ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონების პროდუქციის სიჭარბით) მიმდინარე რომელიმე დაავადებასთან, უკანასკნელ შემთხვევაში კი კონკრეტული დიაგნოზის დასმაა საჭირო. თირეოტოქსიკოზის მიზეზი შესაძლოა იყოს გრეივსის დაავადება, კვანძოვანი ტოქსიკური ჩიყვი ან რომელიმე დესტრუქციული თირეოიდიტის თირეოტოქსიკური ფაზა. 
გრეივსის დაავადება აუტოიმუნური დაავადებაა, რომელის მიზეზიც გახლავთ ფარისებრი ჯირკვლის (ხშირად – თვალბუდის სტრუქტურებისაც) საწინააღმდეგო ანტისხეულების წარმოქმნა. ეს ანტისხეულები პლაცენტაშიც გადიან, ამიტომ თუ დედას გრეივსის დაავადება აქტიურ ფაზაში აქვს, შესაძლოა, ბავშვს დიფუზური ტოქსიკური ჩიყვი განუვითარდეს, მაგრამ ენდოკრინული ოფთალმოპათია, დღემდე დაუდგენელი მიზეზით, ბავშვს არ უვითარდება.

• – თუ აქვს რაიმე თავისებურება გრეივსის დაავადების მკურნალობას ორსულებში?

– დაავადების სამკურნალოდ ფარისებრი ჯირკვლის მაბლოკირებელი პრეპარატებია მოწოდებული. საქმე ის გახლავთ, რომ ამ ჯგუფის ზოგიერთი მედიკამენტი პლაცენტურ ბარიერს გადის, ამიტომ ნაყოფისთვის უვნებელი წამალი უნდა შეირჩეს. ამავე დროს დიდი მნიშვნელობა აქვს დოზის შერჩევას, რომ დედის ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონების ნორმალური კონცენტრაცია შევინარჩუნოთ და ნაყოფი ჰიპოთირეოზისგან დავიცვათ. თუ ქალი გრეივსის დაავადების საწინააღმდეგო კონსერვატიულ მკურნალობას დაორსულებამდე იტარებდა, შესაძლოა, პრეპარატის შეცვლა გახდეს აუცილებელი.
თუ გრეივსის დაავადების დიაგნოზი დაორსულებამდე დაისვა, განსაკუთრებით – მორეციდივე და აგრესიული მიმდინარეობისას, სჯობს, ქალმა ჩასახვა მკურნალობის დასრულებამდე გადადოს. ამ შემთხვევაში მკურნალობა მდგომარეობის დასტაბილურებას და შემდგომ ფარისებრი ჯირკვლის ამოკვეთას გულისხმობს. ოპერაციის შემდეგ განვითარებული ჰიპოთირეოზი მთელი სიცოცხლის განმავლობაში ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონების ჩანაცვლებას მოითხოვს, ასეთი მკურნალობის ფონზე კი ქალს თავისთვის ან ნაყოფისთვის რისკის გარეშე შეუძლია, შთამომავლობის გაგრძელებაზე იფიქროს.

• – ახდენს თუ არა ორსულობა გავლენას ფარისებრი ჯირკვლის კვანძოვან წარმონაქმნებზე? თუ ახდენს, რას ურჩევდით ორსულებს ამ გავლენისგან თავის დასაღწევად?

– თუმცა ეს საკითხი ბოლომდე გარკვეული არ არის, რამდენიმე გამოკვლევამ ცხადყო, რომ ასიდან 60 შემთხვევაში ორსულობამდე არსებული კვანძები ორსულობისას ზომაში იმატებს, 20 შემთხევვაში კი ახალი ჩნდება. ამავე დროს, როგორც ჩანს, ორსულობა არ ახდენს არასასურველ გავლენას ფარისებრ ჯირკვალში ავთვისებიანი პროცესების განვითარებაზე.
თუ კვანძოვანი ჩიყვის დიაგნოზი ორსულობის დროს დაისვა, მისი მონიტორინგი ნაყოფისთვის უვნებელი ულტრაბგერითი გამოკვლევით უნდა მოხდეს. თუ კვანძი სწრაფად იზრდება და არსებობს ეჭვი მის ავთვისებიან ბუნებაზე, ორსულობა არ არის დამიზნებითი ასპირაციული ბიოფსიის წინააღმდეგჩვენება, ოღონდ ეს გამოკვლევა ორსულობის მეორე ტრიმესტრში უნდა მოხდეს, როცა ბავშვის ორგანოების ჩამოყალიბება უკვე დამთავრებულია. ამავე ვადაზე სჯობს ოპერაციული მკურნალობის ჩატარებაც, თუმცაღა, არსებული მონაცემებით, ნელა მზარდი ავთვისებიანი კვანძების ქირურგიული მკურნალობის რამდენიმე თვით გადადება პროგნოზს არ აუარესებს. გადაწყვეტილება ყოველ ცალკეულ შემთხვევაში პაციენტმა უნდა მიიღოს ექიმისგან ამომწურავი ინფორმაციის მიღების შემდეგ.

• – სახიფათო ხომ არ არის იოდის მიღება, როცა ქალს ფარისებრი ჯირკვლის კვანძები აქვს?

– იოდის ჭარბმა მიწოდებამ შესაძლოა კვანძი ფუნქციურად აქტიური გახადოს, ამიტომ იოდის დანიშვნის საკითხი ამ შემთხვევაში ინდივიდუალურად უნდა გადაწყვიტოს ენდოკრინოლოგმა. სწორედ ამის გამო ვართ იოდის მასობრივად დანიშვნის წინააღმდეგნი. ჯობს, პრეპარატის დანიშვნას წინ უძღვოდეს ფარისებრი ჯირკვლის პალპაციით ან ულტრაბგერით გამოკვლევა და TSH-ის განსაზღვრა.