ფარისებრი ჯირკვლის კვანძოვანი დაავადებები

საქართველო ფარისებრი ჯირკვლის დაავადებათა ენდემური ზონაა. წინათ ეს დაავადებები უმეტესად იმ რეგიონებში იყო გავრცელებული, სადაც წყალი და საკვები იოდის ნაკლებობით გამოირჩეოდა – სვანეთში, ხევსურეთში, ყაზბეგში, მთიან აჭარაში, რაჭაში, დღესდღეობით კი ისინი მთელ საქართველოს მოედო. თითქმის ყოველ მესამე ადამიანს, მეტწილად – ქალებს, ფარისებრი ჯირკვლის ესა თუ ის პრობლემა აქვს. განსაკუთრებით ხშირად გვხვდება კვანძოვანი დაავადებები, რომლებსაც უმეტესად შემთხვევით აღმოაჩენენ.

კვანძოვანი ჩიყვი დაავადებაა, რომლის დიაგნოზიც ყველაზე მეტად აშინებს პაციენტს და რომელიც მუდამ ოპერაციასთან ასოცირდება. ეს დიაგნოზი ნამდვილად არ არის სასიმოვნო, მაგრამ არც სასოწარკვეთილების საფუძველს იძლევა. ვეცდებით, დაგარწმუნოთ ამაში და მკურნალობის გზებიც გაგაცნოთ.

ფარისებრი ჯირკვალი პატარა, მაგრამ მეტად მნიშვნელოვანი ორგანოა, რომელიც კისერზე, ხორხის ქვეშ, ტრაქეის, იმავე სასულის წინ მდებარეობს. ის გამოიმუშავებს ჰორმონებს, რომლებიც სისხლში გადადის და ყველა უჯრედსა თუ ქსოვილზე მოქმედებს. ეს ჰორმონები შეიცავს იოდს და მნიშვნელოვან როლს ასრულებს ნერვული, გულ-სისხლძარღვთა, საჭმლის მომნელებელი, სასქესო, რეპროდუქციული, ძვალკუნთოვანი სისტემების განვითარებასა და რეგულაციაში. თავად ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციას თირეოტროპული ჰორმონი (TSH) არეგულირებს.

იოდი მიკროელემენტია, რომელიც ზღვის წყალსა და ნიადაგში მოიპოვება, საიდანაც საკვებში აღწევს. ადამიანის ორგანიზმი იოდს თევზის, ბოსტნეულისა და რძის ნაწარმის საშუალებით იღებს. ეს მიკროელემენტი აუცილებელია ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონების წარმოსაქმნელად. თუ ორგანიზმმა საკმარისი რაოდენობის იოდი  ვერ მიიღო, ფარისებრი ჯირკვალი ზრდას იწყებს.

იოდის ნაკლებობის აღმოფხვრა შესაძლებელია იოდიანი მარილის მოხმარებით, რომელზეც დღეს ყველას მიუწვდება ხელი, თუმცა მათთვის, ვინც უმარილო დიეტას მისდევს ან მკაცრი ვეგეტარიანელია, უკეთესი არჩევანია იოდის დიეტური დანამატები, რომელთა შერჩევაშიც ექიმი დაგეხმარებათ.

იოდი ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონების ერთ-ერთი უმთავრესი კომპონენტია. მისი უკმარისობისას ფარისებრი ჯირკვალი შესაძლოა ძალიან გაიზარდოს და გაუჩნდეს კვანძები, რაც თირეოტოქსიკოზამდე (ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონის სიჭარბემდე) და კიბოს განვითარებამდე მიგვიყვანს.

რამ შეიძლება გამოიწვიოს ფარისებრი ჯირკვლის დაავადება? – არასწორმა კვებამ, იოდის ნაკლებობამ, ინფექციებმა ან ამა თუ იმ დაავადების დროს მიღებული წამლების გვერდითმა ეფექტებმა. არსებობს სხვა ხელშემწყობი ფაქტორებიც: ეთნიკური ან გენეტიკური განწყობა, სტრესი და თამბაქოს წევა, თუმცა თავიდათავი მაინც იოდის დეფიციტია.

კვანძოვანი დაავადება

ფარისებრი ჯირკვლის კვანძი ჯირკვლის ქსოვილისგან განსხვავებული ბუნების წარმონაქმნია, უმეტესად – არასიმსივნური, თუმცა ისიც უნდა ითქვას, რომ მცირე მოცულობის წარმონაქმნიც შეიძლება ავთვისებიანი იყოს. მეტი სიცხადისთვის, კვანძოვანი ჩიყვის შემთხვევათა 80% არასიმსივნური დაავადებების წილად მოდის, 10-15% კეთილთვისებიანი სიმსივნეების, ხოლო 5% – პირველადი ავთვისებიანი სიმსივნეების წილად.

ფარისებრი ჯირკვლის კვანძად მიიჩნევა ჯირკვლის შემოსაზღვრული უბნის მოცულობითი ცვლილება, რომელიც აგებულებით ჯანმრთელი ქსოვილისგან განსხვავდება. კვანძოვანი ჩიყვი შედარებით ხშირია ქალებთან, ხანდაზმულებსა და იმ რეგიონების მაცხოვრებლებთან, სადაც ნაკლებია იოდი. კვანძოვანი თუ მრავალკვანძოვანი ჩიყვის ექოსკოპიურ დადასტურებას დამოუკიდებელი სადიაგნოსტიკო მნიშვნელობა არ გააჩნია, ის მხოლოდ ფარისებრი ჯირკვლის ქსოვილის აღწერილობას გვაძლევს.

კვანძოვან ჩიყვს მრავალფეროვანი კლინიკური სურათი არ ახასიათებს. ერთადერთი, იოდის დეფიციტის დროს შეიძლება ჩამოყალიბდეს ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციური ავტონომია, რაც თირეოტოქსიკოზის განვითარებამდე მიგვიყვანს და სწორედ ამ დროს წარმოჩნდეს ჰიპერთირეოზისთვის დამახასიათებელი სიმპტომები:

* გულის აჩქარება;

* გულისცემის მკვეთრი შეგრძნება;

* არტერიული წნევის მომატება;

* წონის კლება;

* სიცხის აუტანლობა;

* საღამოს სუბფებრილიტეტი;

* აღგზნებადობა;

* ასთენია (მოთენთილობა);

* შინაგანი თრთოლა;

* კანკალი;

* კუნთების სისუსტე;

* სახსრების ტკივილი;

* დიარეა;

* მენსტრუალური ციკლის დარღვევა.

დიაგნოსტიკა

ფარისებრი ჯირკვლის დაავადებათა სრული დიაგნოსტიკა ენდოკრინოლოგის, ექოსკოპისტისა და ციტოლოგის (სპეციალისტი, რომელიც ფარისებრი ჯირკვლიდან წვრილი ნემსით იღებს ქსოვილის ნაწილს და შეისწავლის მას) ერთობლივი ძალისხმევითაა შესაძლებელი.

ვიზიტის დროს ექიმი, უპირველეს ყოვლისა, შეკრებს ანამნეზს, რადგან არსებობს რამდენიმე ნიშანი, რომელთა მიხედვითაც შესაძლებელია კვანძის ავთვისებიანობის განსაზღვრა: ფარისებრი ჯირკვლის ქსოვილის სწრაფი ზრდა, ბავშვობაში თავისა და კისრის მიდამოს დასხივება. პაპილარული ან მედულარული კიბოთი დატვირთული ოჯახური ანამნეზი კვანძის ავთვისებიანობის ალბათობას ზრდის. ამის შემდეგ ექიმი გაგსინჯავთ ხელით, შეაფასებს ფარისებრი ჯირკვლის ზომებსა და სტრუქტურას, თუმცა პალპცია მაინც სუბიექტურია და განსაკუთრებით დაბალი სადიაგნოსტიკო მნიშვნელობა აქვს კიბოსთვის. ჩაგიტარდებათ ექოსკოპიური კვლევაც, რომლის მეშვეობითაც ზედმიწევნით შეაფასებენ თავად ფარისებრი ჯირკვლის, ასევე – კვანძის ან კვანძების ზომას, მათში სისხლის მიმოქცევის ინტენსივობას, მიკროკალციფიკატების არსებობა-არარსებობას, ცისტების ან სითხის არსებობა-არარსებობას.

ექოსკოპიით კვანძის კეთილთვისებიანობისა თუ ავთვისებიანობის დადგენა შეუძლებელია, თუმცა არსებობს რამდენიმე ექოსკოპიური ნიშანი, რომლებსაც საეჭვო კვანძების გამოსავლენად იყენებენ.

საეჭვო ექოსკოპიურ ნიშნებს განეკუთვნება: ბუნდოვანი გამოსახულება, მიკროკალციფიკატების არსებობა, ჭარბი კვანძშიდა სისხლის მიმოქცევა, კვანძის უსწორმასწორო კიდეები. კვანძის კეთილთვისებიანობაზე მიუთითებს მკაფიო გამოსახულება, კვანძშიდა მიკროკალციფიკაციისა და სისხლის მიმოქცევის არარსებობა, სწორი, გლუვი კიდეები.

ინტრუმენტულ კვლევებთან ერთად მნიშვნელოვანია სისხლში ჰორმონების შემცველობის გამოკვლევაც. ჰორმონული გამოკვლევის გარეშე ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციის შეფასება შეუძლებელია. ერთ-ერთი მთავარი ჰორმონია თირეოტროპული ჰორმონი (TSH).

TSH-ის დონე უნდა განესაზღვროს ყველა პაციენტს, რომელსაც კი ფარისებრი ჯირკვლის კვანძოვანი დაავადება აქვს.

თშH-ის დაბალი მაჩვენებელი სუბკლინიკურ ჰიპერთირეოზზე მეტყველებს, რაც იმის მანიშნებელია, რომ კვანძი წარმოიშვა ჯირკვლის გაძლიერებული მოქმედების შედეგად და საჭიროა ფარისებრი ჯირკვლის რადიონუკლიდური კვლევა – ამ დროს ორგანიზმში შეჰყავთ იოდი და ფარისებრი ჯირკვლის კვანძში მის გადანაწილებას აკვირდებიან.

TSH-ის ნორმალური შემცველობისას საჭიროა დამატებითი ჰორმონის – FT4-ის, ანტი-TG-ისა და ანტი-TPO-ს განსაზღვრა.

თუ TSH-ის დონე მაღალია, საჭიროა პიპოთირეოზის შეფასება და წამლის დანიშვნა.

კვანძოვანი წარმონაქმნის შესახებ გადამწყვეტ ინფორმაციას მაინც ასპირაციული ბიოფსია გვაწვდის. ფარისებრი ჯირკვლის კვანძიდან წვრილი ნემსით იღებენ ქსოვილის ნაწილს და შეისწავლიან. ბიოფსია უმეტესად მაშინ ტარდება, როდესაც კვანძის ზომა აღემატება 1 სმ-ს, მაგრამ თუ ექოსკოპიურმა მონაცემებმა ფარისებრი ჯირკვლის ავთვისებიანი სიმსივნის თაობაზე ეჭვი გააჩინა, კვლევა ჩატარდება უფრო მცირე ზომის წარმონაქმნის დროსაც.

საშიშია თუ არა ბიოფისია

ბიოფსია პირდაპირი მეთოდია ფარისებრი ჯირკვლის კვანძის თვისებრიობის შესახებ საკმაოდ ზუსტი ინფორმაციის მოსაპოვებლად. ამასთან, იგი ტარდება ამბულატორიულ პირობებში, გრძელდება 10-15 წუთი და თითქმის არ აქვს გართულება. არც პაციენტის სპეციალურ მომზადებას ან დაძინებას მოითხოვს. მასალას ექოსკოპიური კონტროლით იღებენ. შესაძლებელია მისი კვანძის შუაგულიდან აღებაც, თუნდაც ის მცირე ზომისა იყოს. ასე რომ, შიშის საფუძველს ეს კვლევა არ იძლევა.

ფარისებრი ჯირკვლის კვანძიდან ჩხვლეტით აღებული მასალის ანალიზით მიიღება პასუხის 4 შესაძლო ვარიანტი:

1. კეთილთვისებიანი (ყველაზე ხშირი ვარიანტი) – კვანძი კოლოიდურია;

2. საეჭვო ანუ გარდამავალი – კვანძი ან პატარა ადენომაა (კეთილთვისებიანი სიმსივნე, იგივე ფოლიკულური ნეოპლაზია), ან ჰარტლის უჯრედოვანი ნეოპლაზია. ამ შემთხვევაში მხოლოდ ბიოფსიის საფუძველზე შეუძლებელია იმის თქმა, კეთილთვისებიანია სიმსივნური წარმონაქმნი  თუ ავთვისებიანი, რადგან მათ ერთმანეთის მსგავსი ქსოვილოვანი შენება აქვთ. განსხვავება ისაა, რომ ფოლიკულურ კიბოსა და ჰარტლის უჯრედოვან კიბოს ახასიათებს კვანძის კაფსულისა და სისხლძარღვების დაზიანება, რის აღმოსაჩენადაც კვანძის ქირურგიული ამოკვეთა ან მთელი კვანძის დეტალური შესწავლაა საჭირო, ამიტომ, თუ ფარისებრი ჯირკვლის ბიოფსიამ გარდამავალი ვარიანტი აჩვენა, ზუსტი დიაგნოზის დასასმელად აუცილებელია კვანძის ამოკვეთა. საბედნიეროდ, გარდამავალი კვანძების უმრავლესობას კაფსულისა და სისხლძარღვების ინვაზია არ აღენიშნება, ე. ი. კეთილთვისებიანია.

3. ავთვისებიანი. ეს ნიშნავს, რომ წარმონაქმნი კიბოა – პაპილარული (ყველაზე გავრცელებული), მედულარული ან ანაპლაზიური. ძალიან იშვიათად გვხვდება სხვა ორგანოების სისმსივნისგან მომდინარე მეტასტაზური კვანძებიც. ფოლიკულური კიბოს დიაგნოზს, როგორც ზემოთ აღვნიშნეთ, ბიოპტატის საფუძველზე ვერ დავსვამთ, მას გარდამავალი სახე აქვს. მისი დიაგნოსტირება ხდება საეჭვო ფარისებრი ჯირკვლის ამოკვეთის შემდეგ.

4. არასაკმარისი. ეს პასუხი იმაზე მიუთითებს, რომ დიაგნოზის დასმა შეუძლებელია ბიოფსიური მასალის უკმარისობის გამო. ამ შემთხვევაში საჭიროა ბიოპტატის განმეორებითი აღება.

ბიოფსია ტარდება, თუ:

* პაციენტი ეუთირეოიდულია ანუ TSH-ის დონე ნორმალურია. ბიოფსია სასურველია ჩატარდეს ექოსკოპიური კონტროლით, რათა ზუსტად მოხერხდეს კვანძზე ნემსის დამიზნება.

* პაციენტი ჰიპოთირეოიდულია ანუ TSH-ის დონე მომატებულია, ამასთან, კვანძი დიდია და საეჭვო ულტრასონოგრაფიულ ნიშნებს ამჟღავნებს;

* პაციენტი ჰიპერთირეოიდულია ანუ TSH-ის დონე დაქვეითებულია, ხოლო კვანძი „ცივია“ ანუ არ ფუნქციონირებს.

თუ კვანძი პატარაა და არ ამჟღავნებს საეჭვო ულტრასონოგრაფიულ ნიშნებს, ბიოფსია არ არის სავალდებულო. შესაძლებელია ლევოთიროქსინით მკურნალობა და ფარისებრი ჯირკვლის კვანძის ხელახალი ულტრასონოგრაფიული შეფასება ჰიპოთირეოიდიზმის აღმოფხვრის შემდეგ. საინტერესოა, რომ პუნქციური ბიოფსიის შემოღებამ ფარისებრ ჯიკრვალზე ოპერაციების რიცხვი დაახლოებით 50%-ით შეამცირა.

როგორ მკურნალობენ კვანძებს

თუ ჩხვლეტით აღებული მასალის შესწავლამ ცხადყო, რომ კვანძი კეთილთვისებიანია, ქირურგიული ჩარევა საჭირო არ არის. რეკომენდებულია კლინიკური დაკვირვება. მკურნალი ექიმი გეტყვით, რამდენ ხანში ერთხელ ჩაიტაროთ ექოსკოპიური კვლევა და ანალიზი. ასეთი კვანძი ქირურგიულად მაშინ შეიძლება ამოიკვეთოს, თუ პაციენტს თავად სურს ეს ან კვანძი დიდია და იწვევს ყლაპვის გაძნელებას, ხმის შეცვლას ან ჩახლეჩას, დისკომფორტს კისრის არეში.

წლების წინ ფარისებრი ჯირკვლის კვანძების დასაპატარავებლად ფართოდ იყენებდნენ მედიკამენტურ მკურნალობას. გამოცდილებამ აჩვენა, რომ საამისოდ წამლის დიდი დოზებია საჭირო, ასეთი დოზები კი ხშირად იწვევს იატროგენულ (სამკურნალო პრეპარატებით გამოწვეული პათოლოგიური პროცესი) ჰიპერთირეოიდიზმს, რაც, თავის მხრივ, ზრდის მოციმციმე არითმიისა და ოსტეოპოროზის განვთარების რისკს.

ქირურგიული ჩარევის აუცილებლობას მკურნალი ენდოკრინოლოგი და ქირურგი ადგენენ. ოპერაციის შემდეგ საჭიროა ჰორმონული თერაპია.

არსებობს ფარისებრი ჯირკვლის კვანძების მკურნალობის შედარებით დამზოგველი მეთოდიც – ლაზერული თერმოაბლაცია და სკლეროდესტრუქცია, რომელთა გამოყენებისას ფარისებრი ჯირკვლის ამოკვეთა საჭირო არ არის.

თუ ფარისებრი ჯირკვლის კვანძი აღმოგაჩნდათ, მიმართეთ ენდოკრინოლოგს, რათა ჩაიტაროთ სრულფასოვანი გამოკვლევა და დაადგინოთ კვანძის თვისება. დიაგნოზი ნუ შეგაშინებთ – თუნდაც პროცესი ავთვისებიანი იყოს, დროული მკურნალობით ავადმყოფობას აუცილებლად დაამარცხებთ.

სალომე ჭელიძე