ნოლიპრელ ბი-ფორტე 10/2.5მგ#30ტ

პრეპარატის მახასიათებლების შეჯამება 

1.            სამედიცინო პრეპარატის დასახელება 

ნოლიპრელი^® ბი-ფორტე, აპკიანი გარსით დაფარული ტაბლეტები  

2.            ხარისხობრივი და რაოდენობრივი შემადგენლობა

აპკიანი გარსით დაფარული ერთი ტაბლეტი შეიცავს 6.79 მგ პერინდოპრილს, რაც არის 10 მგ პერინდოპრილ არგინინის ექვივალენტი და 2,5 მგ ინდაპამიდს.

დამხმარე ნივთიერება ცნობილი ეფექტით: ლაქტოზის მონოჰიდრატი

დამხმარე ნივთიერებების სრული ჩამონათვალი: იხ. პარაგრაფი 6.1

3.         სამკურნალწამლო ფორმა

აპკიანი გარსით დაფარული ტაბლეტები. მრგვალი თეთრი, აპკიანი გარსით დაფარული  ტაბლეტი.

4.         კლინიკური მახასიათებლები

4.1      თერაპიული ჩვენება

ნოლიპრელი ბი-ფორტე ნაჩვენებია ჰიპერტენზიის მკურნალობისთვის პაციენტებში, რომლებსაც სჭირდებათ 10 მგ პერინდოპრილ არგინინით და 2,5 მგ ინდაპამიდით მკურნალობა.  

4.2         დოზირების რეჟიმი და გამოყენების მეთოდი

დოზირების რეჟიმი

ერთი ტაბლეტი ნოლიპრელ ბი-ფორტე დღე-ღამეში, სასურველია დილით ჭამამდე.  

პაციენტების განსაკუთრებული ჯგუფები

ხანდაზმული პაციენტები (იხ. პარაგრაფი 4.4)  

ხანდაზმულ პაციენტებში პლაზმაში კრეატინინის შემცველობის მაჩვენებლები უნდა კორექტირდეს ასაკის, წონის და სქესის გათვალისწინებით. პრეპარატი შეიძლება დაინიშნოს ხანდაზმულ პაციენტებში თუ თირკმლის ფუნქცია ნორმაშა და შეფასებულია არტერიული წნევის რეაქცია.  

თირკმლის უკმარისობა (იხ. პარაგრაფი 4.4)

თუ პაციენტს აღენიშნება თირკმლის მძიმე ან საშუალო უკმარისობა (კრეატინინის კლირენსი

ღვიძლის ფუნქციის დარღვევა (იხ.პარაგრაფი 4.3, 4.4 და 5.2)

თუ პაციენტს აღენიშნება ღვიძლის ფუნქციის მძიმე დარღვევა, პრეპარატის მიღება უკუნაჩვენებია. ღვიძლის ფუნქციის საშუალო დარღვევის მქონე პაციენტებისთვის დოზის კორექცია საჭირო არ არის.

ბავშვები და მოზარდები

ბავშვებსა და მოზარდებში ნოლიპრელ ბი-ფორტეს უსაფრთხოება და ეფექტურობა დადგენილი არ არის. მონაცემები არ არის.

ნოლიპრელი ბი-ფორტე არ უნდა დაინიშნოს ბავშვებსა და მოზარდებში.

გამოყენების მეთოდი

პერორალური გამოყენება.

4.3      უკუჩვენება

პერინდოპრილთან დაკავშირებული

-      მომატებული მგრძნობელობა მოქმედი ნივთიერბეის ან ნებისმიერი სხვა აგფ ინჰიბიტორის მიმართ.

-      ანამნეზში  აგფ ინჰიბიტორების გამოყენებასთან დაკავშირებული ანგიონევროზული შოკი (კვინქეს შეშუპება) (იხ. პარაგრაფი 4.4)

-      მემკვიდრული ან იდიოპათიური ანგიონევროზული შეშუპება

-      ორსულობის მეორე და მესამე ტრიმესტრი (იხ. პარაგრაფი 4.4 და 4.6)

-      ნოლიპრელ ბი-ფორტეს გამოყენება ალისკირენის შემცველ პრეპარატებთან ერთად შაქრიანი დიაბეტით დაავადებულ ან თირკმლის ფუნქციის დარღვევის მქონე პაციენტებში (გფს<60მლ/წთ/1.73მ²) (იხ.პარაგრაფები 4.5 და 5.1).

- საკუბიტრილის და ვალსარტანის თერაპიასთან ერთობლივი გამოყენება. საკუბიტრილისა და ვალსარტანის ბოლო დოზის მიღებასა და ნოლიპრელ ბი-ფორტეთი მკურნალობის დაწყებას შორის საჭიროა მინიმუმ 36 საათიანი ინტერვალის დაცვა (იხ. პარაგრაფი 4.4 და 4.5).

-        ექსტრაკორპორალური პროცედურები, რომელთა დროსაც სისხლი კონტაქტში მოდის უარყოფითად დამუხტულ ზედაპირებთან (იხ. პარაგრაფი 4.5)

-      თირკმლის არტერიების გამოხატული ორმხრივი სტენოზი ან ერთადერტი მოფუნქციონირე თრკმლის არტერიის სტენოზი (იხ. პარაგრაფი 4.4)

ინდაპამიდთან დაკავშირებული:

-      მომატებული მგრძნობელობა მოქმედი ნივთიერების ან სულფანილამიდების ქვეჯგუფის ნებისმიერი სხვა პრეპარატის მიმართ

-      თირკმლის ფუნქციის მძიმე და ზომიერი დარღვევა (კრეატინინის კლირენსი

-      ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათია

-      ღვიძლის მძიმე უკმარისობა

-      ჰიპოკალიემია

 

ნოლიპრელ ბი-ფორტესთან დაკავშირებული:  

-      მომატებული მგრძნობელობა ერთ-ერთი დამხმარე ნივთიერების მიმართ, რომლებიც ჩამოთვლილია 6.1 პარაგრაფში

 

არასაკმარისი თერაპიული გამოცდილების არსებობის გამო, ნოლიპრელ ბი-ფორტე არ უნდა გამოიყენონ შემდეგ შემთხვევებში:

-      პაციენტებში რომლებსაც ესაჭიროებათ დიალიზი

-      არანამკურნალები გულის დეკომპენსირებული უკმარისობით დაავადებულ პაციენტებში.

 

4.4.     განსაკუთრებული მითითებები და უსაფრთხოების ზომები გამოყენებისას

განსაკუთრებული მითითებები:

 

პერინდოპრილთან და ინდაპამიდთან დაკავშირებული ზოგადი მითითებები:

 

ლითიუმი:

ჩვეულებრივ ლითუმის და პერინდოპრილის და ინდაპამიდის კომბინაციის ერთად გამოყენება რეკომენდებული არ არის (იხ. პარაგარფი 4.5)

 

პერინდოპრილთან დაკავშირებული:

რენინ-ანგიოტენზინ ალდოსტერონის სისტემის (რაას) ორმაგი ბლოკადა:

 

დამტკიცებულია, რომ აგფ ინჰიბიტორების და ანგიოტენზინ II რეცეპტორების ბლოკერების ან ალისკირენის ერთად გამოყენება ზრდის ჰიპოტენზიის, ჰიპერკალიემიის რისკს და იწვევს თირკმლის ფუნქციის დაქვეითებას (თირკმლის მწვავე უკმარისობის ჩათვლით). ამიტომ რაას ორმაგი ბლოკადა  აგფ ინჰიბიტორების, ანგიოტენზინ II რეცეპტორების ბლოკერების  ან ალისკირენის ერთად გამოყენებით რეკომენდებული არ არის (იხ. პარაგრაფი 4.5 და 5.1).

თუ ორმაგი ბლოკადა აბსოლუტურად აუცილებელია, ის უნდა ჩატარდეს მხოლოდ სპეციალისტის ზედამხედველობის ქვეშ და თირკმლის ფუნქციის, ელექტროლიტების დონის და არტერიული წნევის ხშირი მონიტორინგით.

დიაბეტური ნეფროპათიით დაავადებულ პაციენტებში აგფ ინჰიბიტორები და ანგიოტენზინ II რეცეპტორების ბლოკერები ერთად არ უნდა დაინიშნოს.

 

კალიუმდამზოგველი დიურეტიკები, კალიუმის დანამატები ან კალიუმის შემცველი მარილის შემცველელები:

ჩვეულებრივ პერინდოპრილის ერთდროული მიღება კალიუმდამზოგველ დიურეტიკებთან, კალიუმის დანამატებთან ან კალიუმის შემცველ მარილის შემცვლელებთან ერთად რეკომენდებული არ არის (იხ. პარაგრაფი 4.5).

 

ნეიტროპენია/აგრანულოციტოზი/თრომბოციტოპენია/ანემია;

პაციენტებში, რომლებიც აგფ ინჰიბიტორებს იღებდნენ აღინიშნა ნეითროპენია/აგრანულოციტოზი, თრომბოციტოპენია და ანემია. თირკმლის ნორმალური ფუნქციის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც არ აღენიშნებათ სხვა გამართულებელი ფაქტორები, ნეიტ როპენია იშვიათია. პერინდოპრილის გამოყენებისას განსაკუთრებული სიფრთხილეა საჭირო პაციენტებში, რომლებსაც აღენიშნებათ კოლაგენოზურ-სისხლძარღვოვანი დაავადებები, რომლებასც უტარდებათ იმუნოდეპრესიული თერაპია, ალოპურინოლით ან პროკაინამიდით მკურნალობა, ან რომლებსაც აღენიშნებათ ყველა ეს გამართულებელი ფაქტორები, განსაკუთრებით თირკმლის ფუნქციის უკვე არსებული დარღვევისას. ზოგ ამ პაციენტს განუვითარდა სერიოზული ინფექცია. ცალკეულ შემთხვევებში ანტიბიოტიკებით ინტენსიური მკურნალობა უსარგებლო იყო. პერინდოპრილის ასეთ პაციენტებში დანიშვნისას რეკომენდებულია ლეიკოციტების რაოდენობის პერიოდული მონიტორინგი და პაციენტებს უნდა აუხსნან ინფექციის ნებისმეირი ნიშნების შეტყობინების საჭიროების შესახებ (მაგ. ყელის ტკივილი, ცხელება) (იხ. პარაგრაფი 4.5 და 4.8).

 

რენოვასკულური ჰიპერტენზია:

პაციენტებში, რომლებსაც აღენიშნებათ თირკმლის არტერიის სტენოზი ან ერთადერთი მოფუნქციონირე თირკმლის არტერიის სტენოზი, აგფ ინჰიბიტორების გამოყენებისას მომატებულია ჰიპოტენზიის და თირკმლის უკმარისობის რისკი (იხ. პარაგრაფი 4.3). დიურეტიკები შეიძლება აღრმავებდეს ამ მდგომარეობას. თირკმლის ფუნქციის დაქვეითება შეიძლება გამოვლინდეს მხოლოდ შრატში კრეატინინის კონცენტრაციის მცირე ცვლილებით, იმ პაციენტებშიც კი რომლებსაც აღენიშნებათ თირკმლი9ს არტერიის ცალმხრივი სტენოზი.

 

ჰიპერმგრძნობელობა/ანგიონევროზული შეშუპება:

იშვიათად აღწერილია სახის, კიდურების, ტუჩების, ლორწოვანი გარსების, ენის, სახმო ნაპრალის და/ან ყელის შეშუპება პაციენტებში, რომლებიც აგფ ინჰიბიტორებით მკურნალობენ, პერინდოპრილის ჩათვლით (იხ. პარაგრაფი 4.8) ეს რეაქციები შეიძლება განვითარდეს თერაპიის დროს ნებისმეირ მომენტში. ამ შემთხვევაში პერინდოპრილის მიღება დაუყოვნებლივ უნდა შეწყდეს და უნდა ჩატარდეს შესაბამისი მონიტორინგი რათა დარწმუნდნენ სიმპტომების სრულ გაქრობამდე პაციენტის გამოწერამდე. ჩვეულებრივ, შემთხვევებში როდესაც შეშუპება ეხებოდა მხოლოდ სახეს და ტუჩებს, ის ქრებოდა მკურნალობის გარეშე, თუმცა ანტიჰისტამინური პრეპარატები სასარგებლო იყო სიმპტომების შემსუბუქებისთვის.

ანგიონევროზულმა შეშუპებამ, რომელსაც ახლავს ხორხის შეშუპება შეიძლება გამოიწვიოს ლეტალური გამოსავალი. თუ შეშუპება ეხება ენას, სახმო ნაპრალს ან ხორხს, რამც დიდი ალბათობით შეიძლება გამოიწვიოს სასუნთქი გზების ობსტრუქცია, დაუყოვნებლივ უნდა დაინიშნოს შესაბამისი მკურნალობა, რომელიც შეიძლება მოიცავდეს ეპინეფრინის ხსნარის კანქვეშ შეყვანას 1:1000 (0,3-0,5მლ) და/ან ზომებს სასუნთქი გზების გამავლობის უზრუნველყოფისთვის.

არსებობს შეტყობინებები იმის შესახებ, რომ ნეგროიდული რასის პაციენტებში აგფ ინჰიბიტორების გამოყენებისას ანგიონევროზული შეშუპება უფრო ხშირია ვიდრე სხვა რასობრივი კუთვნილების პირებში.

აგფ ინჰიბიტორების გამოყენებისას ანგიონევროზული შეშუპების რისკი უფრო მაღალია პაციენტებში, რომლებმაც გადაიტანეს ანგიონევროზული შეშუპება, რაც დაკავშირებული არ იყო აგფ ინჰიბიტორთან (იხ. პარაგრაფი 4.3)

იშვიათად აღწერილია ანგიონევროზული შეშუპება, რომელიც ეხება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტს, პაციენტებში, რომლებიც აგფ ინჰიბიტორებს იღებენ. ამ პაციენტებს აღენიშნებოდათ მუცლის ტკივილი (გულისრევით და ღებინებით ან მის გარეშე), ზოგ შემთხვევაში ამას წინ არ უძღოდა სახის ანგიონევროზული შეშუპება და C-1 ესთერაზას დონე ნორმაში იყო. ანგიონევროზული შეშუპების დიაგნოსტირება ხდებოდა პროცედურების საშუალებით, რაც მოიცავდა მუცლის კომპიუტერულ ტომოგრაფიას, ულტრაბგერიტ გამოკველვას ან ქირურგიული ოპერაციის დროს; სიმპტომები ქრებოდა აგფ ინჰიბიტორის მიღების შეწყვეტის შემდეგ. პაციეტნებში, რომლებიც აგფ ინჰიბიტორებს იღებენ და აღენიშნებათ მუცლის ტკივილი, უნდა მოხდეს კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ანგიონევროზული შეშუპების დიფერენციული დიაგნოსტირება.

 

რაპამიცინის სამიზნეს ინჰიბიტორებთან ერთად გამოყენება (მაგალითად სიროლიმუსი, ევეროლიმუსი, ტემსიროლიმუსი):

რაპამიცინის სამიზნის ინჰიბიტორების გამოყენებისას (მაგალითად სიროლიმუსი, ევეროლიმუსი, ტემსიროლიმუსი) პაციენტს შეიძლება აღენიშნებოდეს ანგიონევროზული შეშუპების რისკი (მაგალითად სასუნთქი გზების ან ენის შეშუპება, სუნთქვის გაძნელებით ან მის გარეშე) (იხ. პარაგრაფი 4.5)
პერინდოპრილის საკუბიტრილთან და ვალსარტანთან ერთად გამოყენება უკუნაჩვენებია ანგიონევროზული შეშუპების მომატებული რისკის გამო (იხ. პარაგრაფი 4.3). პერინდოპრუილის ბოლო დოზის მიღებას და საკუბიტრილით ან ვალსარტანით მკურნალოპბის დაწყებას შორის ინტერვალი უნდა შეადგენდეს არანაკლებ 36 საათს. საკუბიტრილით და ვალსარტანით მკურნალობის შეწყვეტისას საკუბიტრილის და ვალსარტანის ბოლო დოზის მიღებას და პერინდოპრილის მირების დაწყებას შორის ინტერვალი უნდა იყოს არანაკლებ 36 საათი (იხ. პარაგრაფი 4.3 და 4.5). აგფ ინჰიბიტორების და ნეიტრალური ენდოპეპტიდაზას NEP ინჰიბიტორების (მაგ., რაცეკადოტრილი), mTOR ინჰიბიტორების (მაგ. სიროლიმუსი, ევეროლიმუსი, ტემსიროლიმუსი) და გლიპტინების ერთდროული გამოყენებისას (მაგ. ლინაგლიპტინი, საქსაგლიპტინი, სიტაგლიპტინი, ვილდაგლიპტინი) შეიძლება გაზარდოს ანგიონევროზული შეშუპების რისკი (სასუნთქი გზების ან ენის შეშუპება რესპირატორული დარღვევით ან მის გარეშე) (იხ. პარაგრაფიო 4.5). ამ კავშირში აუცილებელია სარგებლის და რისკის შეფასება რაცეკადოტრილის, mTOR ინჰიბიტორების (მაგალითად სიროლიმუსი, ევეროლიმუსი, ტემსიროლიმუსი) და გლიპტინების (მაგ., ლინაგლიპტინი, საქსაგლიპტინი, სიტაგლიპტინი, ვილდაგლიპტინი), დანიშნვისას პაციენტებში, რომლებიც ღებულობენ აგფ ინჰიბიტორებს.

 

ანაფილაქსიური რეაქციები დესენსიტიზაციის დროს: პაციენტებში, რომლებიც  სიფრიფანაფრთიანების შხამების (ბზიკები, კრაზანები) დესენსიბილიზაციური თერაპიიას აგფ ინჰიბიტორებს იღებენ აღწერილია მყარი, სიცოცხლისთვის სახიფათო ანაფილაქსიური რეაქციები.აგფ ინჰიბიტორები განსაკუთრებული სიფრთხილით უნდა გამოიყენონ პაციენტებში, რომლებიც მიდრეკილები არიან ალერგიული რეაქციებისადმი და უტარდებათ იმონოთერაპია მწერებისგან დამზადებული შხამების ალერგენებით. მიუხედავად ამიას, თუ პაციენტს ჭირდება აგფ ინჰიბიტორით მკურნალობა და დესენსიტიზაცია, ამ რეაქციების პრევენცია შესაძლებელია  აგფ ინჰიბიტორების დროებთ შეწყვეტით მინიმუმ რამდენიმე დღის განმავლობაში დესენსიბილიზაციური თერაპიის კურსის დაწყებამდე.

 

ანაფილაქტოიდური რეაქციები დსლპ აფერეზის დროს:

იშვიათ შემთხვევებში პაციენტებში, რომლებსაც უტარდებათ დსლპ აფერეზის პროცედურები დექსტრანსულფატის გამოყენებით, აგფ ინჰიბიტორებისა დანიშვნისას აღინიშნებოდა სიცოცხლისთვის სახიფათო ანაფილაქსიური რეაქციები. ამ რეაქციების თავიდან აცილება შესაძლებელი იყო აგფ ინჰიბიტორების დროებით მოხსნით აფერეზის ყოველ პროცედურამდე.

 

ჰემოდიალიზზე მყოფი პაციენტები:

პაციენტებში, რომლებიც ჰემოდიალიზზე იმყოფებიან და იყენებენ მაღალნაკადიან მემბრანებს (მაგ AN 69®) და პარალელურად იღებენ რომელიმე აგფ ინჰიბიტორს, აღინიშნა ანაფილაქსიური რეაქციები. ასეთ პაციენტებში უნდა განიხილონ სხვა ტიპის მემბრანის ან სხვა კლასის ჰიპოტენზიური პერპარატის გამოყენების საკითხი.

 

პირველადი ჰიპერალდოსტერონიზმი:

ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატები, რომლებიც თრგუნავს რენინ-ანგიოტენზინ-ალდოსტერონის სისტემას როგორც წესი არაეფექტურია პირველადი ჰიპერალდოსტერონიზმის მქონე პაციენტებში. ამასთან დაკავშირებით მოცემული პრეპარატის გამოყენება რეკომენდებული არ არის.

 

ორსულობა:

აგფ ინჰიბიტორების გამოყენება არ უნდა დაიწყონ ორსულობის დროს. თუ აგფ ინჰიბიტორებით მკურნალობა აბსოლუტურად აუცილებელი არ არის, პაციენტები რომლებიც ორსულობას გეგმავენ უნდა გადავიდნენ ალტერნატიულ ჰიპოტენზიურ მკურნალობაზე, რომლის უსაფრთხოების პროფილიც დადგენილია. თუ ორსულობის ფაქტი დადასტურდება, აგფ ინჰიბიტორებით მკურნალობა დაუყოვნებლივ უნდა შეწყდეს და აუცილებლობისას უნდა გადავიდნენ ალტერნატიულ მკურნალობაზე (იხ. პარაგრაფი 4.3 და 4.6).

 

ინდაპამიდთან დაკავშირებული

ღვიძლის ფუნქციის დარღვევის შემთხვევაში, თიაზიდური და თიაზიდის მსგავსი დიურეზულების მიღებამ შეიძლება გამოიწვიოს, განსაკუთრებით ელექტროლიტური ბალანსის დარღვევის შემთხვევაში, ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათია, რომელმაც პროგრესირებით შესაძლოა გამოიწვიოს ღვიძლისმიერი კომა. ამ შემთხვევაში, დიურეზულის მიღება დაუყოვნებლივ უნდა შეწყდეს.

 

ფოტომგრძნობელობა:

თიაზიდური და თიაზიდის მსგავსი დიურეტიკების გამოყენებისას აღინიშნა ფოტომგრძნობელობის შემთხვევები (იხ. პარაგრაფი 4.8). თუ მკურნალობისას აღინიშნება მომატებული ფოტომგრძნობელობა, პრეპარატის მიღება უნდა შეწყდეს. თუ დიურეტიკის განმეორებით დანიშვნა აუცილებელია, რეკომენდებულია მზისგან ან ხელოვნური ულტრაიისფერი სხივებისან სხეულის ღია ნაწილების დაცვა.

 

უსაფრთხოების ზომები გამოყენებისას

პერინდოპრილთან და ინდაპამიდთან დაკავშირებული ზოგადი მითითებები

თირკმლის უკმარისობა:

მკურნალობა უკუნაჩვენებია პაციენტებში, რომლებსაც აღენიშნებათ თირკმლის საშუალო და მძიმე უკმარისობა (კრეატინინის კლირენსი <60მლ/წთ)

მკურნალობა უნდა შეწყდეს თუ პაციენტს რომელსაც აღენიშნება ჰიპერტენზია და არ აქვს თირკმლის დაზიანების ნიშნები, სისხლის ანალიზში (თირკმლის კომპლექსი) აღმოუჩინეს თირკმლის ფუნქციის უკმარისობა. მკუნრალობა შეიძლება განახლდეს უფრო მციფრე დოზით, მხოლოდ ერთი კომპონენტით.

ამ პაციენტებზე ჩვეულებრივი სამედიცინო დაკვირვება მოიცავს კალიუმის და კრეტინინის დონის ხშირ მონიტორინგს, პირველად-მკურნალობის ორი კვირის შემდეგ, შემდეგ-ორ თვეში ერთხელ თერაპიული სტაბილურობის პერიოდში. თირკმლის უკმარისობა ძირიტადად აღინიშნებოდა პაციენტებში რომლებსაც აღენიშნებოდათ გულის მწვავე უკმარისობა ან თირკმლის მნუიშვნელოვანი უკმარისობა თირკმლის არტერიის სტენოზის ჩათვლით. მოცემული პრეპარატის მიღება ჩვეულებრივ რეკომენდებული არ არის პაციენტებში, რომლებსაც აღენიშნებათ თირკმლის არტერიის სტენოზი ან აქვთ ერთადერთი მოქმედი  თირკმელი.

 

ჰიპოტენზია, წყლის და ელექტროლიტების დეფიციტი ორგანოთა სისტემებში:

ნატრიუმის შემცველობისდ აქვეითებისას განსაკუთრებით თირკმლის არტერიის სტენოზის მქონე პაციენტებში, არსებობს არტერიული წნევის უეცარი დაქვეითების რისკი. ამიტომ საჭიროა სისტემატური სინჯები ორგანიზმში წყლის და ელექტროლიტების დეფიციტის კლინიკური ნიშნების აღმოსაჩენად, რაც შეიძლება განვითარდეს დიარეის ან ღებინების შეტევების ფონზე. ამ პაციენტებში საჭიროა პლაზმაში ელექტროლიეტბის შემცველობის რეგულარული კონტროლი.

გამოხატული ჰიპოტენზიისას შეიძლება საჭირო გახდეს იზოტონური ხსნარის ინტრავენური გადასხმა.

გარდამავალი ჰიპოტენზია არ წარმოადგენს მკურნალობის გაგრძელების უკუჩვენებას. სისხლის დამაკმაყოფილებელი მოცულობის და არტერიული წნევის აღდგენის შემდეგ მკურნალობა შეიძლება განახლდეს პრეპარატის უფრო დაბალი დოზით ან მისი მხოლოდ ერთი კომპონენტით.

 

კალიუმის დონე:

პერინდოპრილის და ინდაპამიდის კომბინაცია არ განაპირობებს ჰიპოკალიემიის პრევენციას, განსაკუთრებით დიაბეტით ან თირკმლის უკმარისობით დაავადებულ პაციენტებში. რიგირც დიურეტიკის შემცველი ნებისმიერი ჰიპოტენზიური პრეპარატის მიღებისას, უნდა ჩატარდეს პლაზმაში კალიუმის შემცველობის რეგულარული მონიტორინგი.

 

დამხმარე ნივთიერებები:

ნოლიპრელი ბი-ფორტე არ უნდა დაინიშნოს პაციეტნებში, რომლებსაც აღენიშნებათ იშვიათი მემკვიდრული პრობლემები, როგორიც არის გალაქტოზას აუტანლობა, გალაქტოზას აუტანლობა, საერთო ლაქტაზური უკმარისობა,  და  გლუკოზო-გალაქტოზური მალაბსორცია.

 

ნატრიუმის დონე

ნოლიპრელ ბი-ფორტეს ყოველი ტაბლეტი შეიცავს 1 მმოლ-ზე ნაკლებ ნატრიუმს 23 მგ), ანუ ფაქტიურად არ შეიცავს.

 

პერინდოპრილთან დაკავშირებული

ხველა:

ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორის მიღებამ შეიძლება გამოიწვიოს მშრალი ხველა. ხველა ხანგრძლივად ნარჩუნდება პრეპარატის მიღების ფონზე, მაგრამ ქრება მისი მოხსნისას. ეს სიმპტომი შეიძლება იყოს იატროგენული ეტიოლოგიის. თუ აუცილებელია რენინ-ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბირება, უნდა განიხილონ მკურნალობის გაგრძელების შესაძლებლობა.

 

ბავშვები და მოზარდები: მონო ან კომბინირებულ თერაპიაში პერინდოპრილის ეფექტურობა და ამტანობა ბავშვებსა და მოზარდებში ჯერ ბოლომდე შესწავლილი არ არის.

 

არტერიული ჰიპოტენზიის და/ან თირკმლის უკმარისობის რისკი (გულის უკმარისობის, წყლის და ელექტროლიტების დეფიციტის და სხვ. შემთხვევაში)

წყლის და ელექტროლიტების მნიშვნელოვანი დანაკარგისას (მკაცრი უმარილო დიეტა ან დიურეტიკებით ხანგრძლივი მკურნალობა), განსაკუთრებით დასაწყისში დაბალი არეტრიული წნევის მქონე პაციენტებში, თირკმლის არტერიის სტენოზის, გულის შეგუბებითი უკმარისობის ან ღვიძლის ციროზის დროს რომელსაც ახლავს შეშუპება და ასციტი, ხდება რენინ-ანგიოტენზინ-ალოდოსტერონის სისტემის გამოხატული სტიმულაცია. შესაბამისად  რენინ-ანგიოტენზინ-ალოდოსტერონის სისტემის ინჰიბირებამ აგფ ინჰიბიტორის გამოყენებისას შეიძლება გამოიწვიოს არტერიული წნევის უეცარი დაქვეითება და/ან პლაზმაში კრეატინინის მომატება, რაც მიუთითებს თირკმლის ფუნქციურ უკმარისობაზე. ეს უფრო სავარაუდოა პრეპარატის პირველი მიღებისას და მკურნალობის პირველი 2 კვირის განმავლობაში. ცალკეულ, თუმცა ძალიან იშვიათ შემთხვევებში მსგავსი დარღევვა ვითარდება მწვავედ და პროცესის დაწყების განსაზღვრა ძნელია.

ამ შემთხვევებში მკურნალობა უნდა განახლდეს უფრო მცირე დოზით, თანდათან მისი მომატებით.

 

ხანდაზმული პაციენტები:

მკურნალობის დაწყებამდე უნდა ჩატარდეს თირკმლის ფუნქციის და კალიუმის დონის კონტროლი. უეცარი ჰიპოტენზიის თავიდან ასაცილებლად პრეპარატის საწყისი დოზის კორექცია ხდება არტერიული წნევის დაქვეითების ხარისხის მიხედვით, განსაკუთრებით გაუწყლოების და ელექტროლიტების დაკარგვის შემთხვევაში.

 

ათეროსკლეროზი:

ჰიპოტენზიის რისკი არსებობს ყველა პაციენტში, მაგრამ განსაკუთრებული სიფრთხილით პრეპარატი უნდა გამოიყენონ გულის იშემიური დაავადების ან ტვინის სისხლის მიმოქცევის უკმარისობისას. მკურნალობა უნდა დაიწყოს დაბალი დოზით.

 

რენოვასკულური ჰიპერტენზია:

რენოვასკულური ჰიპერტენზიის მკურნალობა ხდება რევასკულარიზაციით. თუმცა ანგიოტენზინ გარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორების გამოყენება შეიძლება სასარგებლო იყოს რენოვასკულური ჰიპერტენზიით დაავადებულ პაციენტებში, რომლებსაც უნდა ჩაუტარდეთ ქირურგიული ჩარევა ან როდესაც ვერ ხერხდება ოპერაცია.

ნოლიპრელ ბი-ფორტეს გამოყენება რეკომენდებული არ არის პაციეტნებში, რომლებსაც აღენიშნებათ თირკმლის არტერიის დადგენილი სტენოზი ან თუ ეჭვია მასზე, რადგან მკურნალობა უნდა დაიწყოს საავადმყოფოში უფრო დაბალი დოზით, ვიდრე არის ნოლიპრელის ერთ დოზაში.

 

გულის უკმარისობა/გულის მძიმე უკმარისობა:

გულის მძიმე უკმარისობით დაავადებულ პაციენტებში (IV ხარისხი) ნოლიპრელ-ბი ფორტეთი მკურნალობა უნდა დაიწყოს დაბალი დოით და უნდა ცატარდეს ექიმის მუდმივი კონტროლის ქვეშ. არტერიული ჰიპერტენზიით და კორონარული უკმარისობით დაავადებული პაციენტები ბეტა-ბლოკერის მიღებას არ უნდა წყვეტდნენ: აგფ ინჰიბიტორი გამოიყენება ბეტა-ბლოკერზე დამატების სახით.

 

დიაბეტით დაავადებული პაციენტები:

ინსულინ-დამოკიდებული შაქრიანი დიაბეტით დაავადებული პაციენტებისთვის (კალიუმის დონის მომატების სპონტანური ტენდენცია) პრეპარატ ნოლიპრელ ბი-ფორტეთი მკურნალობა რეკომენდებული არ არის, რადგან მკურნალობა უნდა ადიწყოს ექიმის კონტროლის ქვეშ, შემცირებული საწყისი დოზით. დიაბეტით დაავადებულ პაციენტებში, რომლებიც უკვე იღებენ პერორალურ დიაბეტის საწინააღმდეგო პრეპარატებს ან ინსულინს, საჭიროა გლიკემიის დონეზე ყურადებით დაკვირვება, განსაკუთრებით აგფ ინჰიბიტორის მირების პირველ თვეებში (იხ. პარაგრაფი 4.5).

 

ეთნიკური კუთვნილება:

როგორც სხვა აგფ ინჰიბიტორების შემთხვევაში, პერინდოპრილის ჰიპოტენზიური ეფექტი ნეგროიდული რასის პაციენტებში შეიძლება უფრო დაბალი იყოს. შესაძლებელია ამის მიზეზია ის რომ ნეგროიდული რასის პაციენტებში ჰიპერტენზია ძალიან ხშირად მიმდინარეობს რენინის დაბალი დონის ფონზე.

 

ქირურგიული ჩარევა/ანესთეზია:

ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორები შეიძლება პროვოცირებას უკეთებდეს არტერიული წნევის დაქვეითებას ანესთეზიის ჩატარებისას, განსაკუთრებით თუ გამოყენებული საანესთეზიო საშუალება ხასიათდება ჰიპოტენზიური ეფექტით.

ამიტომ პროლონგირებული მოქმედების აგფ ინჰიბიტორების გამოყენება, როგორიცაა პერინდოპრილი შეძლებისდაგვარად, უნდა შეწყდეს ოპერაციამდე ერთი დღით ადრე.

 

აორტული ან მიტრალური სარქვლის სტეოზი/ჰიპერტროფიული კარდიომიოპათია:

მარცხენა პარკუჭის გამომავალი ტრაქტის ობსტრუქციის მქონე პაციენტებში აგფ ინჰიბიტორების გამოყენებისას საჭიროა სიფრთხილე.

 

ღვიძლის ფუნქციის დარღვევა:

იშვიათ შემთხვეებში აგფ ინჰიბიტორების გამოყენებას ახლდა სინდრომი, რომელიც იწყება ქოლესტაზური სიყვითლით და პროგრესირებს ღვიძლის ფულმინანტურ ნეკროზამდე და (ზოგჯერ) ლეტალურად მთავრდება. ამ სინდრომის მექანიზმი ჯერ უცნობია. პაციენტებმა, რომლებიც იღებენ აგფ ინჰიბიტორებს და რომლებსაც უვითარდებათ სიყვითლე ან მნიშვნეოლოვნად იმატებს ღვიძლის ფერმენტების დონე, აგფ ინჰიბიტორების მიღება უნდა შეწყვიტონ და უნდა გიარონ დეტალური სამედიცინო გამოკვლევა (იხ. პარაგრაფი 4.8)

 

ჰიპერკალიემია:

ზოგიერთ პაციენტს რომელიც იტარებდა აგფ ინჰიბიტორებით მკურნალობას, მათ შორის პერინდოპრილით, არინიშნებოდა შრატში კალიუმის დონის მომატების შემთხვევები. აგფ ინჰიბიტორებმა შეიძლება გამოიწვიოს ჰიპერკალემია, რადგან ისინი აინჰიბირებენ ალდოსტერონის სეკრეციას. ეს ეფექტი ჩვეულებრივ უმნიშვნელოა თირკმლის ნორმალური ფუნქციის მქონე პაციენტებში. ჰიპერკალიემიის რისკ ფაქტორებს მიეკუთვნება თირკმლის უკმარისობა, თირკმლის ფუნქციის გაუარესება, ასაკი (>70 წელი), შაქრიანი დიაბეტი, ინტერკურენტული მოვლენები როგორიცაა დეჰიდრატაცია, გულის მწვავე უკმარისობა, მეტაბოლური აციდოზი, კალიუმდამზოგველი დიურეტიკების გამოყენება (მაგ. სპირონოლაქტონი, ეპლერენონი, ტრიამტერენი ან ამილორიდი), კალიუმის დანამატები ან კალიუმის შემცველი მარილის შემცვლელები, აგრეთვე შრატში კალიუმის დონის მომატების გამომწვევი სხვა პრეპარატების მიღება (მაგალითად ჰეპარინები, კო-ტრიმოქსაზოლი, ასევე ცნობილი როგორც ტრიმეტოპრიმი/სულფამეტოქსაზოლი, სხვა აგფ ინჰიბიტორები, ანგიოტენზინ II რეცეპტორების ანტაგონისტები, აცეტილსალიცილის მჟავა ³3 გ/დღე-ღამეში, ცოგ-2 ინჰიბიტორები და არასელექციური აასს, იმუნოდეპრესანტები, როგორებიცაა ციკლოსპორინი ან ტაკროლიმუსი, ტრიმეტოპრიმი) და განსაკუთრებით ალდოსტერონის ანტაგონისტები ან ანგიოტენზინური რეცეპტორების ბლოკატორები. კალიუმის დანამატების, კალიუმდამზოგველი დიურეტიკების ან კალიუმის შემცველი მარილის შემცვლელების მიღება განსაკუთრებით თირკმლის ფუნქციის დარღვევის მქონე პაციენტებში შეიძლება იწვევდეს შრატში კალიუმის დონის მნიშვნელოვან მომატებას, ჰიპერკალიემიამ შეიძლება გამოიწვიოს სერიოზული არითმია, ზოგჯერ ლეტალური შედეგით. კალიუმის დამზოგველი დიურეზულები და ანგიოტენზინური რეცეპტორების ბლოკატორები სიფრთხილით უნდა იქნას გამოყენებული პაციენტებში, რომლებიც იღებენ აგფ ინჰიბიტორებს; ამავე დროს, აუცილებელია სისხლის შრატში კალიუმის დონის და თირკმლის ფუნქციის მონიტორინგი. თუ პერინდოპრილის და ზემოაღნიშნული პრეპრატების ერთად დანიშვნა აუცილებელია, მათი მიღება უნდა მოხდეს სიფრთხილით და შრატში კალიუმის დონის რეგულარული მონიტორინგით (იხ. პარაგრაფი 4.5).

 

ინდაპამიდთან დაკავშირებული:

წყლის და ელექტროლიტების ბალანსი:

ნატრიუმის შემცველობა:

მკურნალობის დაწყებამდე აუცილებელია ნატრიუმის შემცველობის შეფასება, შემდგომში ასეთი გამოკვლევები უნდა ჩატარდეს რეგულარულად. დასაწყისში ნატრიუმის დონის დაქვეითება შეიძლება უსიმპტომოდ მიმდინარეობდეს, ამიტომ აუცილებელია რეგულარული კონტროლი. ხანდაზმულებში და ღვიძლის ციროზით დაავადებულებში კონტროლი უნდა მოხდეს უფრო ხშირად (იხ. პარაგრაფი 4.8 და 4.9). ნებისმიერი დიურეზული პრეპარატის მიღებამ შეიძლება გამოიწვიოს ჰიპონატრიემია, ზოგ შემთხვევაში ძალიან სერიოზული გართულებებით. ჰიპონატრიემია და ჰიპოვოლემია შეიძლება იწვევდეს გაუწყლოებას და ორთოსტაზულ ჰიპოტენზიას. ქლორის იონების თანმხლებმა დაკარგვამ შეიძლება გამოიწვიოს მეორადი კომპენსირებული მეტაბოლური ალკალოზი; ამ ეფექტის სიხშირე და სიმძიმე უმნიშვნელოა.

 

კალიუმის დონე:

თიაზიდური და თიაზიდის მსგავსი დიურეზულების გამოყენებისას მთავარი საფრთხე მდგომარეობს კალიუმის დეფიციტში და შესაბამისად ჰიპოკალიემიაში. ჰიპოკალიემიამ შეიძლება გამოიწვიოს კუნთების პრობლემები. დაფიქსირებულია რაბდომიოლიზის შემთხვევები, ძირითადად მძიმე ჰიპოკალიემიის ფონზე. კალიუმის დასაშვებ დონეზე დაბლა დაქვეითების რისკი (<3,4მმოლ/ლ) უნდა გაითვალისწინონ პაციენტებში, რომლებიც იმყოფებიან მომატებული რისკის ჯგუფში, როგორიცაა ხანდაზმული პაციენტები და/ან ის პირები რომლებსაც აქვთ კვების დარღვევა ან არასაკმარისად იკვებებიან, იმის მიუხედავად იღებენ თუ არა ერთ ან რამდენიმე პრეპარატს, ღვიძლის ციროზით დაავადებულ პაციენტებში რომელსაც ახლავს შეშუპება და ასციტი, გულის იშემიური დაავადებით და გულის უკმარისობით დაავადებულ პირებში. ამ შემთხვევაში ჰიპოკალიემია აძლიერებს საგულე გლიკოზიდების ტოქსიურობას და ზრდის არითმიის რისკს.

პაციენტები, რომლებსაც აღენიშნებათ QT ინტერვალის თანდაყოლილი ან იატროგენული გაზრდა ასევე განსაკუთრებულ რისკ ჯგუფს წარმოადგენენ. ჰიპოკალიემია როგორც ბრადიკარდია წარმოადგენს რისკ ფაქტორს გულის რითმის სერიოზული დარღვევებისთვის, განსაკუთრებით „პირუეტის“ ტიპის პაროქსიზმული ტაქიკარდიისთვის, რომელმაც შეიძლება გამოიწვიოს ლეტალური გამოსავალი.

ნებისმიერ შეთხვევაში რაც შეიძლება ხშირად უნდა შემოწმდეს კალიუმის შემცველობა. პლაზმაში კალიუმის შემცველობის პირველი გაოზმვა უნდა მოხდეს მკურნალობის დაწყებიადნ პირველი კვირის განმავლობაში. კალიუმის დონის დაქვეითების შემთხვევაში აუცილებელია დოზის კორექცია. ჰიპოკალიემია, რომელიც გამოვლენილია შრატში მაგნიუმის დაბალ დონეებთან ერთად, შეიძლება არ დაექვემდებაროს მკურნალობას, შრატში მაგნიუმის დონის კორექციის გარეშე.

 

კალციუმის დონე:

თიაზიდურ და თიაზიდის მსგავს დიურეტიკებს შეუძლია შარდით კალციუმის გამოყოფის შემცირება, რაც იწვევს სისხლში კალციუმის დონის დროებით და უმნიშვნელო მომატებას. კალციუმის დონის გამოხატული მომატება შეიძლება დაკავშირებული იყოს არადიაგნოსტირებულ ჰიპერპარათირეოზტნ. ამ შემთხვევაში მკჯურნალობა უნდა შეწყდეს მანამდე სანამ გამოკვლეული არ იქნება პარათირეოიდული ჯირკვლის ფუნქცია.

 

პლაზმაში მაგნიუმის შემცველობა

ნაჩვენებია, რომ თიაზიდები და მასთან თიაზიდის მსგავსი დიურეზულები, მათ შორის ინდაპამიდი, ზრდიან მაგნიუმის ექსკრეციას შარდში, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს ჰიპომაგნიემია (იხ. განყოფილებები 4.5 და 4.8).

 

სისხლში გლუკოზის შემცველობა:

შაქრიანი დიაბეტით დაავადებულ პაციენტებში აუცილებელია სისხლში გლუკოზის დონის მუდმივი კონტროლი, განსაკუთრებით კალიუმის დონის დაქვეითებისას.

 

შარდის მჟავა

სისხლში შარდის მჟავას მაღალი შემცველობის მქონე პაციეტნები შეიძლება მიდრეკილნი იყვნენ პოდაგრას განვითარებისკენ.

 

თირკმლის უკმარისობა და დიურეზულები:

თიაზიდური და თიაზიდის მსგავსი დიურეტიკები მაქსიმალურად ეფექტურია იმ შემთხვევებშ, როდესაც თირკმლის ფუნქცია ნორმაშია ან უმნიშვნელოდ დაქვეითბეულია (კრეატინინის შემცველობა დაახლოებით მნიშვნელობაზე 25მგ/ლ-ზე ნაკლები, 220მკმოლი/კ მოზრდილი პაიენტისთვის).

ხანდაზმულ პაციენტებში პლაზაში კრეატინინის მაჩვენებლების კორექცია უნდა მოხდეს ასაკის, წონის და სქესის გათვალისწინებით კოკროფტის ფორმულით:

cl_cr = (140 – ასაკი) x სხეულის მასა / 0,814 x პლაზმაში კრეატინინის დონე

სად:   ასაკი გამოხატულია წლებში

            სხეულის წონა-კილოგრამებში

            პლაზმაში კრეატინინის დონე-მიკრომოლებში ლიტრზე

ეს ფორმულა გათვლილია ხანდაზმულ მამრობითი სქესის პაციენტზე და ქალებისთვის ადაპტაციისთვის შედეგი უნდა გაამრავლონ 0.85-ზე.

მკურნალობის დასაწყისში დიურეტიკების მიღებამ შეიძლება გამოიწვიოს წყლის და ნატრიუმის დაკარგვა, რაც თავის მხრივ იწვევს ჰიპოვოლემიას. ჰიპოვოლემია იწვევს გორგლოვანი ფილტრაციის დაქვეითებას. შეიძლება ახლდეს სისხლში კრეატინინის და შარდოვანას მომატება.თირკმლის ფუნქციის ეს უკმარისობა დროებითია და არ იწვევს არასასურველ მოვლენებს თირკმლის ნორმალური ფუნქციის მქონე პაციენტებში, თუმცა უკვე არსებული დარღვევების შემთხვევაში თირკმლის უკმარისობა შეიძლება გაუარესდეს.

 

სპორტსმენები:

სპორტსმენებმა უნდა იცოდნენ რომ მოცემული პრეპარატი შეიცავს სქტიურ ნივთიერებას, რომელმაც შეიძლება დადებითი რეაქცია გამოიწვიოს დოპინგ-კონტროლის დროს.

 

ქორიოიდული გამონაჟონი, მწვავე მიოპათია და მეორადი დახურულკუთხოვანი გლაუკომა:

სულფონამიდის შემცველი პრეპარატები და სულფონამიდის წარმოებულები შეიძლება იწვევდეს იდიოსინკრაზიას, რაც იწვევს ქორიოდულ გამონაჟონს მხედველობის ველის დაკარგვით, ტრანზიტორულ მიოპიას და მწვავე დახურულკუთხოვან გლაუკომას. სიმპტომები მოიცავს მხედველობის სომახვილის მკვეთრ შემცირებას და ტვალების ტკიივილს, რაც ჩვეულებრივ შეიმჩნევა მკურნალობის დაწყებიდან რამდენიმე საათიდან კვირამდე. არანამკურნალებმა მწვავე დახურულკუთხოვანმა გლაუკომამ შეიძება გამოიწვიოს მხედველობის შეუქცევადი დაკარგვა. პირველადი მკურნალობა მოიცავს სამკურნალო საშუალების გამოყენების რაც შეიძლება მალე შეწყვეტას. არაკონტროლირებადი თვალშიდა წვევისას შეიძლება საჭირო გახდეს  დაუყოვნებარლი მედიკამენტური ან ქირურგიული მკურნალობა. მწვავე დახურულკუთხოვანი გლაუკომის განვითარების რისკ-ფაქტორები შეიძლება მოიცავდეს ანამნეზში სულფონამიდებზე ან პენიცილინზე ალერგიულ რეაქციას.

 

4.5      ურთიერთქმედება სხვა პრეპარატებთან და ურთიერთქმედების სხვა ფორმები

 

პერინდოპრილთან და ინდაპამიდთან დაკავშირებული საერთო მითთებები:

 

არარეკომენდებული კომბინაციები:

ლითიუმი: ლითიუმის და აგფ ინჰიბიტორების კომბინირებული გამოყენებისას აღინიშნა შრატში ლითიუმის კონცენტრაციის შექცევადი მომატება და ტოქსიურობის შემთხვევები. პერინდოპრილის და ლითიუმის კომბინირებული გამოყენება რეკომენდებული არ არის, მაგრამ თუ აუცილებელია, უნდა ჩატარდეს შრატში ლითიუმის დონის ინტენსიური მონიტორინგი (იხ. პარაგრაფი 4.4)

 

კომბინაციები, რომელთა დროსაც საჭიროა განსაკუთრებული სიფრთხილე:

-        ბაკლოფენი:  გაძლიერებული ჰიპოტენზიური ეფექტი. აუცილებლობისას არტერიული წნევის და თირკმლის ფუნქციის მონიტორინგი.

-        ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული პრეპარატები (მათ შორის აცეტილსალიცილის მჟავა ≥ 3 გ/დღე-ღამეში): როდესაც აგფ ინჰიბიტორები ინიშნება ანთებისსაწინააღმდეგო არასტეროიდულ პრეპარატებთან კომბინაციაში (მაგ. აცეტილსალიცილის მჟავასთან ერთად ანთებისსაწინააღმდეგო დოზით, ცოგ-2 ინჰიბიტორებთან და არასელექციურ აასს-სთან ერთად),  შეიძლება მოხდეს ჰიპოტენზიური ეფექტის დაქვეითება. აგფ ინჰიბიტორების და აასს კომბინირებული გამოყენება შეიძლება ზრდიდეს თირკმლის ფუნქციის გაუარესების რისკს, თირკმლის მწვავე უკმარისობის ჩათვლით და შეიძლება ზრდიდეს შრატში კალიუმის შემცველობას, განსაკუთრებით თირკმლის ფუნქციის დარღვევის მქონე პაციენტებში. ამ პრეპარატებისკომბინირებული გამოყენება უნდა დაინიშნოს სიფრთხილით, განსაკუთრებით ხანდაზმულებში. საჭიროა ორგანიზმის ადექვატურიჰიდრატაციის კონტროლი. კომბინირებული თერაპიის დასაწყისში, ასევე პერიოდულად მკურნალობის დროს უნდა ჩატარდეს თირკმლის ფუნქციის მონიტორინგი.

 

კომბინაციები, რომელთა დროსაც საჭიროა განსაკუთრებული სიფრთხილე:

- იმიპრამინის მსგავსი ანტიდეპრესანტები (ტრიციკლური), ნეიროლეფსიურები: ჰიპოტენზიური ეფექტის მომატება და ორთოსტაზური ჰიპოტენზიის განვითარების რისკი (ადიტიური ეფექტი).

 

პერინდოპრილთან დაკავშირებული:

კლინიკური გამოკვლევების მონაცემებმა აჩვენა, რომ რენინ-ანგიოტენზინ-ალდოსტერონის სისტემის (რაას) ორმაგი ბლოკადა აგფ ინჰიბიტორების, ანგიოტენზინ II რეცეპტორების ბლოკერბეის ან ალისკირენის კომბინირებულ გამოყენებას ახლავს არასასურველი მოვლენების სიხშირის მომატება, როგორიცაა ჰიპოტენზია, ჰიპერკალიამია და თირკმლის ფუნქციის დაქვეითება (თირკმლის მწვავე უკმარისობის ჩათვლით) რაას-ზე მოქმედი ერთი პრეპარატის გამოყენებასთან შედარებით (იხ. პარაგრაფი 4.3, 4.4 და 5.1).

 

სამკურნალო პრეპარატები, რომლებიც ზრდის ანგიონევროზული შეშუპების რისკს

აგფ ინჰიბიტორების ერთდროული გამოყენება საკუბიტრილთან/ვალსარტანთან უკუნაჩვენებია, რადგან ეს ზრდის ანგიონევროზული შეშუპების რისკს (იხ. პარაგრაფი 4.3 და 4.4). პერინდოპრილის ბოლო დოზის მიღებას და საკუბიტრილით/ვალსარტანით მკურნალობის დაწყებას შორის ინტერვალი უნდა იყოს არა ნაკლებ 36 საათი. საკუბიტრილის/ვალსარტანის ბოლო დოზას და პერინდოპრილით მკურნალობის დაწყებას შორის საჭიროა  მინიმუმ 36 საათიანი ინტერვალის დაცვა (იხ. პარაგრაფი 4.3 და 4.4).

აგფ ინჰიბიტორების ერთდროულმა გამოყენებამ რასაკადოტრილთან, mTOR ინჰიბიტორებთან (მაგ. სიროლიმუსი, ევეროლიმუსი, ტემსიროლიმუსი) და გლიპტინებთან (მაგ., ლინაგლიპტინი, საქსაგლიპტინი, სიტაგლიპტინი, ვილდაგლიპტინი) შეიძლება გაზარდოს ანგიონევროზული შეშუპების რისკი (იხ. 4.4).

 

ჰიპერკალიემიის გამომწვევი პრეპარატები

მიუხედავად იმისა, რომ შრატში კალიუმის შემცველობა ჩვეულებრივ რჩება ნორმის ფარგლებში, ჰიპერკალემია შეიძლება განვითარდეს ზოგიერთ პაციენტში, რომლებიც იღებენ ნოლიპრელ არგინინს. ზოგიერთი პრეპარატი ან სამკურნალო პრეპარატების თერაპიული ჯგუფები შეიძლება ზრდიდეს ჰიპერკალიემიის განვითარების შესაძლებლობის სიხშირეს: ალისკირენი, კალიუმის მარილები, კალიუმის დამზოგველი დიურეტიკები, (მაგ., სპირონოლაქტონი, ტრიამტერენი ან ამილორიდი), აგფ ინჰიბიტორები, ანგიოტენზინ II-რეცეპტორების ანტაგონისტები, ასაპ, ჰეპარინი, იმუნოდეპრესანტები, მაგალითად ციკლოსპორინი, ტაკროლიმუსი, ტრიმეტოპრიმი კოტრიმოქსაზოლი (ტრიმეტოპრიმი/სულფამეტოქსაზოლი),  რადგანაც ტრიმეტოპრიმი მოქმედებს როგორც კალიუმის შემნახველი შარდმდენი, როგორიცაა ამილორიდი. ამ პრეპარტების კომბინირებული გამოყენება ზრდის  ჰიპერკალიემიის განვითარების რისკს. ამასთან დაკავშირებით პრეპრატის ნოლიპრელ არგინინის კომბინაცია ზემოთ ხსნებულ პრეპრატებთან რეკომენდებული არ არის. თუ ნაჩვენებია ერთობლივი გამოყენება, მატი დანიშნვა უნდა მოხდეს სიფრთხილით  და შტარში კალიუმის დონის ინტენსიური მონიტორინგით.      

 

კომბინაცია უკუნაჩვენებია (იხ. პარაგრაფი 4.3):

ალისკირენი: დიაბეტით დაავადებულებშ ან თირკმლის ფუნქციის დარღვევის მქონე პაციენტებში ჰიპერკალიემიის, თირკმლის ფუნქციის გაუარესების, ასევე გულ-სისხლძარღვთა დაავადების და სიკვდილიანობის რისკი იზრდება.

 

ექსტრაკორპორალური თერაპია:

ექსტრაკორპორალური პროცედურები, რომელთა დროსაც სისხლი კონტაქტშია უარყოფითად დამუხტულ ზედაპირებთან: დიალიზი ან ჰემოფილტრაცია მაღალი ულტრაფილტრაციული აქტივობის მემბრანების გამოყენებით (მაგალითად პოლიაკრილონიტრინის მემბრანა) და დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინების აფერეზი დექსტრან სულფატის გამოყენებით-ზრდის მძიმე ანაფილაქტოიდური რეაქციების რისკს (იხ. პარაგრაფი 4.3). ასეთი თერაპიის აუცილებლობისას უნდა გამოიყენონ დიალიზის სხვა ტიპის მემბრანა ან ანტიჰიპერტენზიული საშუალებების სხვა კლასი.

 

არარეკომენდებული კომბინაციები:

-      ალისკირენი: პაციენტებში, დიაბეტით დაავადებულების და თირკმლის ფუნქციის დარღვევის მქონე პირების გარდა, იზრდება თირკმლის ფუნქციის გაუარესების, ჰიპერკალიემიის, ასევე გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების და სიკვდილიანობის რისკი (იხ. პარაგრაფი 4.4)

-      აგფ ინჰიბიტორებით ან ანგიოტენზინის რეცეპტორების ბლოკერებით მკურნალობა: ლიტერატურაში აღწერილია რომ პაციენტებში, რომლებსაც დადგენილი აქვთ ათეროსკლეროზული დაავადება, გულის უკმარისობა ან დიაბეტი სამიზნე ორგანოს დაზიანებით. აგფ ინჰიბიტორებით და ანგიოტენზინის რეცეპტორების ბლოკერით მკურნალობა დაკავშირებულია ჰიპერტენზიის ,შოკის ჰიპერკალიემიის და თირკმლის ფუნქციის გაუარესების სიხშირის ზრდასთან (თირკმლის მწვავე უკმარისობის ჩათვლით), რენინ-ანგიოტენზინ-ალდოსტერონის სისტემაზე მოქმედი ერთი პრეპარატის გამოყენებასთან შედარებით. ორმაგი ბლოკადა (მაგალითად აგფ ინჰიბიტორის და ანგიოტენზინ  II რეცეპტორის ანტაგონისტის გამოყენება) უნდა შემოიფარგლოს ინდივიდუალური ცალკეული შემთხვევებით თირკმლის ფუნქციის მონიტორინგთან, კალიუმის დონის და არტერიული წნევის კონტროლთან ერთად (იხ. პარაგრაფი 4.4)

-      ესტრამუსტინი: ისეთი გვერდითი ეფექტების გაძლიერების რისკი როგორიცაა ანგიონევროზული შეშუპება (კვინქეს შეშუპება).

-      კალიუმის დამზოგველი დიურეზულები (სპირონოლაქტონი, ტრიამტერენი, მონო ან კომბინირებული თერაპია), კალიუმის (მარილები): ჰიპერკალიემია (პოტენციურად ლეტალური) განსაკუთრებით თირკმლის ფუნქციის დარღვევასთან ერთად (ადიტიური ჰიპერკალიემიური ეფექტები). პერინდოპრილის ზემოაღნიშნულ პრეპარატებთან კომბინაცია რეკომენდებული არ არის (იხ. პარაგრაფი 4.4). თუ მიუხედავად ამისა ნაჩვენებია ამ პრეპარატების ერთად გამოყენება, განსაკუთრებული სიფრთხილეა საჭირო და უნდა მოხდეს შრატში კალიუმის შემცველობის ხშირი მონიტორინგი. სპირონოლაქტონის გამოყენება გულის უკმარისობის დროს იხ. პარაგრაფში „კომბინაციები,რომლებიც საჭიროებს განსაკუთრებულ სიფრთხილეს“.

 

კომბინაციები, რომლებიც საჭიროებს განსაკუთრებულ სიფრთხილეს:

-      დიაბეტის საწინააღმდეგო პრეპარატები (ინსულინი, პერორალური ჰიპოგლიკემიური პრეპარატები): ეპიდემიოლოგიური კვლევები აჩვენებს რომ აგფ ინჰიბიტორების და დიაბეტის საწინააღმდეგო პრეპარატების გამოყენებისას (ინსულინი, პერორალური ჰიპოგლიკემიური პრეპარატები)  შესაძლებელია ჰიპოგლიკემიური მოქმედების გაძლიერება ჰიპოგლიკემიის რისკით. ფიქრობენ რომ ეს მეტი ალბათობით ხდება კომბინირებული მკურნალობის პირველი კვირების განმავლობაში თირკმლის ფუნქციის დარღვევის მქონე პაციენტებში.

-      კალიუმის არა დამზოგველი დიურეტიკები: პაციენტებში რომლებიც დიურეტიკებს იღებენ განსაკუთრებით ჰიპოვოლემიის და/ან მარილების უკმარისობის დროს, შეიძლება აღინიშნოს არტერიული წნევის ზედმეტად დაქვეითება აგფ ინჰიბიტორით მკურნალობის დაწყების შემდეგ. ჰიპოტენზიური ეფექტების შესაძლებლობა შეიძლება დაქვეითდეს დიურეტიკის მიღების შეწყვეტით, სითხის მოცულბის ან მარილების მოხმარების გაზრდით პერინდოპრილის დაბალი დოზით მკურნალობსიდ აწყებამდე, შემდეგ დოზა თანდათნ უნდა გაიზარდოს.

-      არტერიული ჰიპერტენზიისას როდესაც დიურეტიკით წინა თერაპიას შეიძლება გამოეწვია მარილების უკმარისობა/ჰიპოვოლემია, აგფ ინჰიბიტორის მღების დაწყებამდე უნდა შეწყდეს დიურეტიკის მიღება და ამ შემთხვევაში ამის შემდეგ შესაძლებელია გაგრძელდეს არაკალიუმდამოზგველი დიურეტიკის გამოყენება ან აგფ ინჰიბიტორი უნდა შეიყვანონ დაბალი დოზით და შემდეგ თანდათან უნდა გაზარდონ.  

-      გულის შეგუბებითი უკმაირობისას დიურეტიკით მკურნალობის დროს, აგფ ინჰიბიტორი უნდა შეიყვანონ ძალიან დაბალი დოზით, შესაძლოა არაკალუმდამზოგველი დიურეტიკკის დოზის შემცირბეის შემდეგ. ყველა შემთხვევაში აუცილებელია თრკმლის ფუნქციის მონიტორინგი (კრეატინინის დონე) აგფ ინჰიბიტორით მკურნალობის პირველი რამდენიმე კვირის განმავლობაში.

-      კალიუმის დამზოგველი დიურეტიკები (ეპლერენონი, სპირონოლაქტონი): ეპლერენონის ან სპირონოლაქტონის 12,5მგ-50მგ დღე-ღამეში დოზის და აგფ ინჰიბიტორის დაბალი დოზის მიღებისას: 

ნიუ-იორკის კარდიოლოგიური ასოციაციის   (NYHA) მიხედვით გულის II-IV კლასისუკმარისობისას, როდესაც განდევნის ფრაქცია არის <40%, ადრე მკურნალობდნენ აგფ ინჰიბიტორებით და მარყუჟის დიურეტიკებით, არსებობს პოტენციურად ლეტალური ჰიპერკალიემის რისკი, განსაკუთრებით ამ კომბინაციის რეკომენდაციების დაუცველობის შემთხვევაში. კომბინაციის გამოყენებამდე დარწმუნდით რომ პაციენტს არ აღენიშნება ჰიპერკალიემია და თირკმლის ფუნქციის დარღვევა. რეკომენდებულია კალიემიის და კრეატინემიის ინტენსიური მონიტორინგი მკურნალობის პირველი თვის განმავლობაშ, კვირაში ერთხელ დასაწყისში და ამის შემდეგ თვეში ერთხელ.

 

      კომბინაციები, რომელთა დროსაც საჭიროა სიფრთხილე:

-      ანტიჰიპერტენზიული და სისხლძარღვთაგამაფართოებელი პრეპარატები. ამ პრეპარატების ერთად გამოყენებამ შეიძლება გაზარდოს პერინდოპრილის ჰიპოტენზიური ეფექტი. ნიტროგლიცერინთან და სხვა ნიტრატებთან ან სისხლძარღვთა გამაფართოებელ სხვა პრეპარატებთან ერთად გამოყენება შეიძლება უფრო ამცირებდეს არტერიულ წნევას.

-      ალოპურინოლი, ციტოსტატური ან იმუნოდეპრესიული საშუალებები, სისტემური კორტიკოსტეროიდები ან პროკაინამიდი: ამ პრეპარატების აგფ ინჰიბიტორებთან ერთად გამოყენებისას იზრდება ლეიკოპენიის რისკი (იხ. პარაგრაფი 4.4)

-      საანესთეზიო პრეპარატები: აგფ ინჰიბიტორები შეიძლება აძლიერებდეს ზოგიერთი საანესთეზიო საშუალების ჰიპოტენზიურ ეფექტს (იხ. პარაგრაფი 4.4).

-      გლიპტინები (ლინაგლიპტინი, საქსაგლიპტინი,სიტაგლიპტინი, ვილდაგლიპტინი): ანგიონევროზული შეშუპების მომატებული რისკი დიპეპტიდილ პეპტიდაზა IV (DPP-IV) აქტივობის დაქვეითების გამო პაციენტებში, რომლებიც აგფ ინჰიბიტორებს იღებენ.

-        სიმპათომიმეტიკები: სიმპათომიმეტიკებმა შეიძლება შეამცირონ აგფ ინჰიბიტორების ანტიჰიპერტენზიული მოქმედება.

-      ოქრო: იშვიათად აღწერილია ნიტრიტოიული რეაქციები (სიმპტომები რომლებიც მოიცავს სახის სიწითლეს, გულისრევას, ღებინებას და ჰიპოტენზიას) პაციენტებში რომლებიც იტარებენ ოქროს შემცველი პრეპარატებით ინექციურ თერაპიას (აურიტომალატ ნატრიუმი) და იღებენ აგფ ინჰიბიტორებს პერინდოპრილის ჩათვლით.

 

ინდაპამიდთან დაკავშირებული:

 

კომბინაციები, რომელთა დროსაც საჭიროა განსაკუთრებული სიფრთხილე:

-        „პირუეტის“ ტიპის პარკუჭოვანი პაროქსიზმული ტაქიკარდიის გამომწვევი პრეპარატები: ჰიპოკალიემიის რისკის გამო საჭიროა სიფრთხილის დაცვა ინდაპამიდის ისეთ პრეპარატებთან ერთად გამოყენებისას, რომლებსაც შეუძლიათ „პირუეტის“ ტიპის პარკუჭოვანი პაროქსიზმული ტაქიკარდიის გამოწვევა, როგორებიცაა:

-      Ia კლასის ანტიარითმული პრეპარატები (მაგალითად, ქინიდინი, ჰიდროქინიდინი, დისოპირამიდი),

-  III კლასის ანტიარითმული პრეპარატები (მაგალითად, ამიოდარონი, დოფეტილიდი, იბუტილიდი,          ბრეტილიუმი, სოტალოლი),

- ზოგიერთი ანტიფსიქოზური პრეპარატი

ფენოთიაზინები (მაგალითად, ქლორპრომაზინი, ციამემაზინი, ლევომეპრომაზინი, თიორიდაზინი, ტრიფლუოპერაზინი),

ბენზამიდები (მაგალითად, ამისულპრიდი, სულპირიდი, სულტოპრიდი, ტიაპრიდი),

ბუტიროფენონის წარმოებულები (მაგალითად, დროპერიდოლი, ჰალოპერიდოლი),

- სხვა ანტიფსიქოზური პრეპარატები (მაგალითად, პიმოზიდი);

- სხვა პრეპარატები (მაგალითად, ბეპრიდილი, ციზაპრიდი, დიფემანილი, ერითრომიცინი ი/ვ, ჰალოფანტრინი, მიზოლასტინი, მოქსიფლოქსაცინი, პენტამიდინი, სპარფლოქსაცინი, ვინკამინი ი/ვ, მეთადონი, ასტემიზოლი, ტერფენადინი).

კალიუმის დონის შემცირების პრევენცია და საჭიროების შემთხვევაში კორექცია: QT ინტერვალის მონიტორინგი.

-        კალიუმდამზოგველი პრეპარატები: ამფოტერიცინ В (ი/ვ), გლუკოკორტიკოიდები და მინერალკორდიკოიდები (სისტემური შეყვანა), ტეტრაკოზაქტიდი,  (в/в), მასტიმულირებელი საფაღარათო საშუალებები: კალიუმის დონის დაქვეითების რისკის გაძლიერება (ადიტიური ეფექტი), კალიუმის შემცველობის მონიტორინგი და აუცილებლობისას დოზის კორექცია; განსაკუთრებული ყურადღებაა საჭირო საგულე გლიკოზიდებით მკურნალობისას. უნდა გამოიყენონ მასტიმულირებელი საფაღარათო საშუალება.

-      სათითურას პრეპარატები: ჰიპოკალიემია და/ან ჰიპომაგნიემია არის წინასაწრგანმწყობი ფაქტორი  დიგიტალისის ტოქსიკური ეფექტის მიმართ. რეკომენდირებულია კალიუმის, მაგნიუმის დონის კონტროლი  პლაზმაში და ეკგ-ს კონტროლი და, საჭიროების შემთხვევაში, თერაპიის კორექცია.

-      ალოპურინოლი: ინდაპამიდთან ერთად გამოყენება ზრდის ალოპურინოლისადმი მომატებული მგრძნობელობის რეაქციის სიხშირეს.

 

კომბინაციები, რომლის დროსაც საჭიროა სიფრთხილე:

-      სათითურას პრეპარატები: კალიუმის დაბალი დონე შეიძლება აძლიერებდეს საგულე გლიკოზიდების ტოქსიურ მოქმედებას. უნდა ჩატარდეს ეკგ და კალიუმის დონის მონიტორინგი, აუცილებლობისას უნდა გადახედონ მკურნალობას.

-      ალოპურინოლი: ინდაპამიდთან ერთად ერთჯერადი გამოყენება ზრდის ალოპურინოლისადმი მომატბეული მგრძნობელობის რეაქციის სიხშირეს.

 

კომბინაციები, რომელთა დროსაც საჭიროა სიფრთხილე:

-      კალიუმდამზოგველი დიურეტიკები (ამილორიდი, სპირონოლაქტონი, ტრიამეტერენი): თუმცა რაციონალური კომბინაცია სასარგებლოა ზოგიერთი პაციენტისთვის, ამის მიუხედავად შეიძლება განვითარდეს ჰიპოკალიემია ან ჰიპერკალიემია (განსაკუთრებით თირკმლის უკმარისობით ან დიაბეტით დაავადებულ პაციენტებში). აუცილებელია პლაზმაში კალიუმის დონის და ეკგ მონიტორინგი, აუცილებლობისას უნდა გადახედონ მკურნალობას.

-      მეტფორმინი: რძემჟავა აციდოზი მეტფორმინის მიღების ფონზე სავარაუდოდ დაკავშირებულია თირკმლის ფუნქციის უკმარისობასთან, რაც განპირობებულია დიურეტიკების განსაკუთრებით მარყუჟოვანი დიურეტიკების მოქმედებით. მეტფორმინი არ უნდა გამოიყენონ თუ პლაზმაში კრეატინინის შემცველობა აჭარბებს 15 მგ/ლ-ს (135 მკმოლ/ლ) მამაკაცებში და 12 მგ/ლ-ს (110 მკმოლ/ლ) ქალებში.

-      იოდშემცველი საკონტრასტო ნივთიერებები: ორგანიზმის მნიშვნელოვანი დეჰიდრატაციისას, რომელიც გამოწეულია დიურეტიკების მიღბეით, იზრდება თირკმლის მწვავე უკმარისობის რისკი, განსაკუთრებით იოდშემცველი საკონტრასტო ნივთიერებების მაღალი დოზების გამოყენებისას. იოდშემცველი პრეპარატების გამოყენებისას უნდა ჩატარდეს რეჰიდრატაცია.

-      კალციუმი (მარილები): შესაძლებელია კალციუმის შემცველობის ომატება შარდით მისი გამოყოფის შემცირების გამო.

-      ციკლოსპორინი, ტაკროლიმუსი: მოცირკულირე ციკლოსპორინის დონის ცვლილების გარეშე იზრდება პლაზმაში კრეატინინის დონე, წყლის და ელექტროლიტების ნორმალური შემცველობის შემთხვევაშიც.

-      კორტიკოსტეროიდები, ტეტრაკოზაქტიდი (შეყვანის სისტემური მეთოდი): ანტიჰიპერტენზიული ეფექტის დაქვეითება (მარილის და წყლის შეკავება კორტიკოსტეროიდების გამო).

 

4.6      ფერტილობა, ორსულობა და ძუძუთი კვება

 

ორსულობაზე და ლაქტაციაზე მოცემული კომბინირებული პრეპარატის ცალკეული კომპონენტების გავლენის გამო ნოლიპრელ ბი-ფორტეს გამოყენება ორსულობის პირველ ტრიმესტრში რეკომენდებული არ არის. ნოლიპრელი ბი-ფორტეს გამოყენება ორსულობის მეორე და მესამე ტრიმესტრში უკუნაჩვენებია.

ძუძუთი კვების დროს ნოლიპრელი ბი-ფორტეს გამოყენება რეკომენდებული არ არის, ამიტომ დედისთვის მოცემული თერაპიის მნიშვნელობის გათვალისწინებით უნდა მიიღონ ძუძუთი კვების შეწყვეტის ან ნოლიპრელი ბი-ფორტეს მოხსნის გადაწყვეტილება.

 

ორსულობა:

 

პერინდოპრილთან დაკავშირებული

 

 

ორსულობის პირველ ტრიმესტრში აგფ ინჰიბიტორების გამოყენებისას ტერატოგენობის რისკის ეპიდემიოლოგიური მტკიცებულებები საიმედო არ იყო, მიუხედავად ამისა არ შეიძლება რისკის მომატების გამორიცხვა. თუ აგფ ინჰიბიტორებით თერაპიის გაგრძელეა აბსოლუტურად აუცილებელი არ არის, პაციენტები, რომლებიც ორსულობა გეგმავენ უნდა გადავიდნენ ალტერნატიულ ჰიპოტენზიურ მკურნალობაზე, რომლის უსაფრთხოების პროფილიც ორსულობის დროს დადგენილია. თუ ორსულობის ფაქტი დასტურდება, აგფ ინჰიბიტორებით მკურნალობა დაუყოვნებლივ უნდა შეწყდეს და აუცილებლობისას უნდა გადავიდნენ ალტერნატიულ მკურნალობაზე.

ცნობილია, რომ ადამიანში ორსულობის მეორე და მესამე ტრიმესტრის დროს აგფ ინჰიბიტორების გამოყენება იწვევს ნაყოფის ტოქსიურობას (თირკმლის ფუნქციის დაქვეითება, მცირეწყლიანობა, ქალას ოსიფიკაციის შეფერხება) და ახალშობილის ტოქსიურობას (თირკმლის უკმარისობა, ჰიპოტენზია, ჰიპერკალიემია) (იხ. პარაგრაფი 5.3).

თუ აგფ ინჰიბიტორების მიღება მოხდა ორსულობის მეორე ტრიმესტრიდან, რეკომენდებულია თირკმლის ფუნქციის და ქალას ულტრაბგერითი კვლევა. თუ დედა ორსულობის დროს იღებდა აგფ ინჰიბიტორებს,  ახალშობილი უნდა იმყოფებოდეს ინტენსიური დაკვირვების ქვეშ ჰიპოტენზიის გამოსავლენად (იხ. პარაგრაფი 4.3 და 4.4).

 

ინდაპამიდთან დაკავშირებული:

არსებობს უკიდურესად შეზღუდული მონაცემები (ორსულობის 300-ზე ნაკლები გამოსავალი) ორსულებში ინდაპამიდის გამოყენების შესახებ. თიაზიდის მიღების გაგრძელებამ ორსულობის მესამე ტრიმესტრში შეიძლება გამოიწვიოს დედის პლაზმის მოცულობის შემცირება, ასევე დედის-ლაცენტის სისხლის ნაკადის შემცირება, რაც შეიძლება იყოს ნაყოფ-პლაცებტური იშემიის და ზრდის შეჩერების მიზეზი.

ცხოველების გამოკვლევები არ მიუთითებს პირდაპირ ან ირიბ მავნე ეფექტებზე რეპროდუქციული ტოქსიურობის კუთხით (იხ. პარაგრაფი 5.3).

უსაფრთხოების ზომების სახით სასურველია მოერიდონ ორსულობის მეორე ტრიმესტრში ინდაპამიდის გამოყენებას.

 

ძუძუთი კვება

ნოლიპრელი ბი-ფორტე რეკომენდებული არ არის ძუძუთი კვების დროს.

 

პერინდოპრილთან დაკავშირებული:

რადგან არ არსებობს მონაცემები ძუძუთი კვების დროს პერინდოპრილის გამოყენების შესახებ. ამ პერიოდში რეკომენდებული არ არის მისი მიღება და სასურველია სხვა პრეპარატების გამოყენება, რომელთა უსაფრთხოების პროფილიც ძუძუთი კვების დროს დამტკიცებულია, განსაკუთრებით ახალშბილების ან დღენაკლი აბვშვების ძუძუთი კვებისას.

 

ინდაპამიდთან დაკავშირებული:

არ არსებობს საკმარისი ინფორმაცია ინდაპამიდის/მეტაბოლიტების რძეში გამოყოფის შესახებ. შეიძლება მოიმატოს მგრძნობელობამ სულფამილამიდების წარმოებულებზე, განვითარდეს ჰიპოკალიემია. გამორიცხული არ არის რისკი ახალშობილების/ჩვილებისთვის.

ინდაპამიდი მჭიდროდ უკავშირდება თიაზიდურ დიურეტიკებს, რომლებიც ძუძუთი კვების დროს იწვევს ლაქტაციის დაქვეითებას ან დათრგუნვას.

 

ინდაპამიდი რეკომენდებული არ არის ძუძუთი კვების დროს.

 

ფერტილობა

პერინდოპრილის და ინდაპამიდის მახასიათებლები

 

რეპროდუქციული ტოქსიურობის კვლევებმა არ გამოავლინა ფერტილობაზე ზემოქმედება მდედრ და მამრ ვირთაგვებში (იხ. პარაგრაფი 5.3). ადამიანის ფერტილობაზე მოქმედება მოსალოდნელი არ არის.

 

4.7.     ზემოქმედება ავტომოტრანსპორტის მართვის და მექანიზმებთან მუშაობის უნარზე

 

ორი აქტიური ნივთიერება როგორც ინდივიდუალურად, ისე ნოლიპრელ ბი-ფორტეს შემადგენლობაში კომბინაციის სახით გავლენას არ ახდენს ავტოტრანსპორტის მართვის და სხვა მექანიზმებთან მუშაობის უნარზე, მაგრამ ზოგიერთ პაციენტს განსაკუთრებით მკურნალობის დასაწყისში და სხვა ჰიპტოენზიურ პრეპარატებთან კომბინაციისას შეიძლება არტერიული წნევის დაქვეითებისას შეიძლება აღენიშნებოდეს ინდივიდუალური რეაქცია. შედეგად შეიძლება დაირღეს ავტომობილის მართვის ან სხვა მექანიზმებთან მუშაობის უნარი.

 

4.8         არასასურველი ეფექტები

 

ა. უსაფრთხოების პროფილის შეჯამება

პერინდოპრილის მიღება თრგუნავს რენინ-ანგიოტენზინ-ალდოსტერონის სისტემას და ახასიათებს კალიუმის დაკარგვის შემცირების ტენდენცია, რომელიც გამოწვეულია ინდაპამიდით. პაციენტების 6%-ში, რომლებიც ნოლიპრელ ბი-ფორტეთი მკურნალობდნენ აღინიშნება ჰიპოკალიემია (კალიუმის დონე <3,4 მმოლ/ლ).

ყველაზე ხშირად აღინიშნებოდა შემდეგი არასასურველი რეაქციები:

-      პერინდოპრილის გამოყენებისას: თავბრუსხვევა, თავის ტკივილი, პარესთეზია, გემოვნების დარღვევა, მხედველობის დარღვევა, ვერტიგო, ყურებში შუილი, ჰიპოტენზია, ქოშინი, მუცლის ტკივილი, ყაბზობა, საჭმლის მონელების დარღვევა, დიარეა, გულისრევა, ღებინება, ქავილი, გამონაყარი, კუნთების სპაზმები და ასთენია.

-      ინდაპამიდის გამოყენებისას: ჰიპოკალიემია, მომატებული მგრძნობელობის რეაქცია, ძირითადად დერმატოლოგიური, პაციენტებში რომლებსაც აღენიშნებათ მიდრეკილება ალერგიული და ასთმური რეაქციებისადმი, მაკულოპაპულური გამონაყარი.

 

ბ. არასასურველი რეაქციების ჩამონათვალი ცხრილის ფორმით

 

ამ პრეპარატის მიღებისას აღინიშნა შემდეგი არასასურველი ეფექტები (წარმოდგენილი სიხშირის მიხედვით:

ძალიან გავრცელებული მოვლენები (³1/10); გავრცელებული (³1/100, <1/10); ნაკლებად გავრცელებული (³1/1000, <1/100); იშვიათი (³1/10000, <1/1000); ძალიან იშვიათი (<1/10000), უცნობია (შეფასება შეუძლებელია არსებული მონაცემების მიხედვით).

 

*სპონტანური შეტყობინებებით გამოვლენილი არასასურველი მოვლენებისთვის, სიხშირე გამოთვლილია კლინიკური კლევების შედეგებით.  

 

ცალკეული არასასურველი რეაქციების აღწერა

II და III ფაზის კვლევებში, რომლებიც ადარებდნენ ინდაპამიდს 1,5 მგ და 2,5 მგ, პლაზმაში კალიუმის ანალიზმა აჩვენა ინდაპამიდის დოზადამოკიდებული ეფექტი:

- ინდაპამიდი 1,5 მგ: პლაზმაში  კალიუმის დონე < 3,4 მმოლ/ლ აღინიშნა პაციენტების 10%-ში და < 3,2 მმოლ/ლ პაციენტთა 4%-ში 4-6 კვირის მკურნალობის შემდეგ. 12 კვირის მკურნალობის შემდეგ, პლაზმაში კალიუმის საშუალო შემცირება იყო 0,23 მმოლ/ლ.

- ინდაპამიდი 2,5 მგ: პლაზმაში  კალიუმის დონე < 3,4 მმოლ/ლ აღინიშნა პაციენტების 25%-ში, ხოლო < 3,2 მმოლ/ლ პაციენტთა 10%-ში 4-6 კვირის მკურნალობის შემდეგ. 12 კვირის მკურნალობის შემდეგ, პლაზმაში კალიუმის საშუალო შემცირება იყო 0,41 მმოლ/ლ.

 

4.9      დოზის გადაჭარბება

 

სიმპტომები

ყველაზე სავარაუდო არასასურველი რეაქციები: ჰიპოტენზია, ზოგჯერ ერთდროულად ვლინდება გულისრევა, ღებინება, კრუნჩხვები, თავბრუსხვევა, ცნობიერების დაბინდვა, ოლიგურია, რომელიც შეიძლება ანურიაში გადაიზარდოს (ჰიპოვოლემიის შედეგად). შეიძება აღინიშნოს წყლის და სისხლის წყალ-ელექტროლიტური ბალანსის დარღვევა (ნატრიუმს დაბალი შემცველობა, კალიუმის დაბალი შემცველობა).

 

მკურნალობა

გადაუდებელი დახმარება მდგომარეობს ორგანიზმიდან პრეპარატის სწრაფ გამოყოფაში კუჭს ამორეცხვის და/ან აქტივირებული ნახშირის შეყვანით, შემდეგ-წყლის და ელექტროლიტური ბალანსის აღდგენით სპეციალიზებულ ცენტრში, ნორმაში დაბრუნებამდე.

არტერიული წნევის გამოხატული დაქვეითების შემთხვევაში პაციენტი უნდა მოთავსდეს ჰორიზონტალურად, ფეხების წამოწევით. აუცილებლობისას უნდა მოხდეს ინტრავენურად იზოტონური ხსნარის გადასხმა ან სისხლის მოცულობის აღდგენის ნებისმიერი მეთოდის გამოყენება.

პერინდოპრილატი, პერინდოპრილის აქტიური ფორმა, შეიძლება ორგანიზმიდან გამოიყოს დიალიზით (იხ. პარაგრაფი 5.2).

 

5.         ფარმაკოლოგიური თვისებები

 

5.1      ფარმაკოდინამიური თვისებები

 

ფარმაკოთერაპიული ჯგუფი: პერინდოპრილი და დიურეტიკები, ათქ კოდი: C09BA04

 

ნოლიპრელი ბი-ფორტე - პერინდოპრილის არგინინის მარილის, ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტის და ინდაპამიდის, ქლორსულფამიდური დიურეტიკის კომბინაცია. პრეპარატის ფარმაკოლოგიური მოქმედება გამოწვეულია ყოველი მისი კომპონენტის ფარმაკოლოგიური თვისებით და კომპონენტების ადიტიური სინერგიტული ეფექტით.

 

მოქმედების მექანიზმი

პერინდოპრილთან დაკავშირებული:

პერინდოპრილი-ანგიოტენზინ გარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორი, რომელიც აკატალიზებს ანგიოტენზინ I -ს ანგიოტენზინ II -დ გარდაქმნას და წარმოადგენს სისხლძარღვთა შემავიწროებელ ნივთიერებას. აგფ ასტიმულირებს ალდოსტერონის სინთეზს თირკმელზედა ჯირკვლებით და აძლიერებს სილძარღვთაგამაფართოებელი ნაერთის ბრადიკინინის დაშლას არააქტიურ ჰეპტაპეპტიდებად.

ეს იწვევს შემდეგს:

-      ალდოსტერონის სეკრეციის დაქვეითებას

-      პლაზმაში რენინის აქტივობის მომატება, ალდოსტერონის უკუკავშირის არ არსებობის გამო.

-      სისხლძარღვთა საერთო პერიფერიული წინააღმდეგობის შემცირება, რაც ძირითადად განპირობებულია კუნთებში და თირკმელებში სისხლძარღვებზე მოქმედებით, რასაც არ ახლავს მარილების და წყლის შეკავება ან რეფლექტორული ტაქიკარდია, ხაგრძლივი გამოყენებისას.

 

პერინდოპრილი ასევე ჰიპოტენზიურ მოქმედებას ახდენს რენინის დაბალი ან ნორმალური კონცენტრაციის მქონე პაციენტებში.

 

პერინდოპრილი მოქმედებს თავისი აქტიური მეტაბოლიტ სპერინდოპრილატის საშუალებით. სხვა მეტაბოლიტები არააქტიურია. პერინდოპრილი აადვილებს გულის მუშაობას

-    ვენებზე სისხლძარღვთა გამაფართოებელი მოქმედების გამო, სავარაუდოდ პროსტაგლანდინების მეტაბოლიზმის ცვლილებით: პრედატვირთვის შემცირება

-    სისხლძარღვთა საერთო პერიფერიული წინააღმდეგობის შემცირების ხარჯზე პოსტდატვირთვაში.

 

გულის უკმარისობით დაავადებული პაციენტების კვლევებმა აჩვენა:

- ავსების წნევის შემცირება მარჯვენა ან მარცხენა პარკუჭში

- სისხლძარღვთა საერთო პერიფერიული წინააღმდეგობის შემცირება

- გულის განდევნის ფრაქციის  გაზრდა და გულის ინდექსის გაუმჯობესება

- კუნთებში პერიფერიული სისხლის მიმოქცევის გაძლიერება

ფიზიკური დატვირთვით ჩატარებულმა ტესტებმა აჩვენა შედეგების გაუმჯობესება.

 

ინდაპამიდთან დაკავშირებული:

ინდაპამიდი-სულფანილამიდური წარმოებული ინდოლის რგოლით, ფარმაკოლოგიურად დაკავშირებული დიურეტიკების თიაზიდურ ჯგუფთან. ინდაპამიდი აინჰიბირებს ნატრიუმის რეაბსორბციას ჰენლეს მარყუჟის კორტიკალურ სეგმენტში. პრეპარატი აძლიერებს ნატრიუმის და ქლორის შარდით ექსკრეციას, აგრეთვე ნაკლები ხარისხით კალიუმის და მაგნიუმის ექსკრეციას და ამგვარადიწვევს შარდის წარმოქმნის მომატებას, ახდენს ჰიპოტენზიურ მოქმედებას.

 

ფარმაკოდინამიური ეფექტები

ნოლიპრელ ბი-ფორტესთან დაკავშირებული:  

ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტის ასაკის მიუხედავად, ნოლიპრელი ბი-ფორტე იწვევს დიასტოლური და სისტოლური არტერიული წნევის დოზადამოკიდებულ დაქვეითებას როგორც მწოლიარე, ისე ვერტიკალურ მდგომარეობაში.

მულტიცენტრულ რანდომიზებულ ორმაგად ბრმა PICXEL კვლევაში აქტიური პრეპარატის კონტროლით, ექოკარდიოგრაფიის საშუალებით ჩატარდა პერინდოპრილის/ინდაპამიდის კომბინაციის ეფექტის შეფასება მპჰ-ზე ენალაპრილით მონოთერაპიასთან შედარებით.

 PICXEL კვლევაში ჰიპერტენზიით დაავადებული პაციენტები მპჰ-ით (რომელიც განისაზღვრებოდა როგორც მარცხენა პარკუჭის მასის ინდექსი   (მპმი) > 120 გ/მ² მამაკაცებში და  > 100 გ/მ² ქალებში) რანდომიზებულად იღებდნენ პერინდუპრილ ტრეტ-ბუტილამინს 2მგ-ს (რაც არის 2,5მგ პერინდოპრილ არგინინის ექვივალენტური)/ინდაპამიდს  0,625 მგ-ს ან ენალაპრილს 10მგ-ს, დღე-ღამეში ერთხელ მიღებისას ერთი წლის განმავლობაში. დოზის ადაპტაცია ხდებოდა არტერიული წნევის ცვლილების მიხედვით, ზრდის მხარეს: პერინდოპრილ ტრეტ-ბუტილამინი 8მგ-მდე (რაც არის 10მგ პერინდოპრილ არგინინის ექვივალენტური)/ინდაპამიდი 2,5მგ ან ენალაპრილი 40მგ-მდე დღე-ღამეში ერთხელ. პაციეტნების მხოლოდ 34% აგრძელებდა პერინდოპრილ ტრეტ-ბუტილამინის 2მგ-ს(რაც არის 2,5მგ პერინდოპრილ არგინინის ექვივალენტური)/ინდაპამიდს  0,625 მგ-ს (მხოლოდ 20% აგრძელებდა 10მგ ენალაპრილის მიღებას). 

მკურნალობის ბოლოს პერინდოპრილის/ინდაპამიდის ჯგუფში მპმი მნიშვნელოვნად მეტად შემცირდა (-10,1 გ/მ²), ვიდრე ენალაპრილის ჯგუფში (-1,1 გ/მ²) რანდომიზებული პაციენტების ყველა პოპულაციაში. ამ ცვლილებების განსხვავება ჯგუფებს შორის შეადგენდა  -8,3 (სი 95% (-11,5; -5,0), p < 0,0001).

ყველაზე კარგი ეფექტი მპმი-ზე მიღწეული იყო პერინდოპრილის 8მგ დოზით (რაც არის 10 მგ პერინდოპრილ არგინინის ექვივალენტური)/ინდაპამიდი 2,5მგ-თი.

რაც შეეხება არტერიულ წნევას, შეფასების მიხედვით საშუალო განსხვავება ჯგუფებს შორის რანდომიზებულ პოპულაციაში შეადგენდა -5,8 მმ-ს (სი 95% (-7,9; -3,7), p < 0,0001) სისტოლური არტერიული წნევით და -2,3 მმ. (სი 95% (-3,6;-0,9), p = 0,0004) დიასტოლური არტერიული წნევით, პერინდოპრილის/ინდაპამიდის ჯგუფის სასარგებლოდ.

 

პერინდოპრილთან დაკავშირებული:

პერინდოპრილი მოქმედებს ნებისმიერი ხარისხის არტერიული ჰიპერტენზიისას: მსუბუქიდან და ზომიერიდან მძიმემდე. დიასტოლური და სისტოლური არტერიული წნევის დაქვეითება ხდება როგორც მწოლიარე, ისე ვერტიკალურ მდგომარეობაში.

მაქსიმალური ჰიპოტენზიური აქტივობა აღინიშნება ერთჯერადი დოზის მიღებიდან 4-6 საათის შემდეგ და ნარჩუნდება არანაკლებ 24 საათი.

აღინიშნა ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტის აქტივობის ნარჩენი ინჰიბირების მაღალი ხარისხი პრეპარატის მიღებიდან დაახლოებით 24 საათის შემდეგ: დაახლოებით 80%. პაციენტებში, რომლებიც მკურნალობას ექვემდებარებიან, არტერიული წნევის ნორმალიზება მიიღწევა ერთი თვის შემდეგ და ნარჩუნდება ტაქიფილაქსიის გარეშე.

მკურნალობის შეწყვეტა არ იწვევს ჰიპერტენზიის აღდგენას.

პერინდოპრილს ახასიათებს სისხლძარღვთაგამაფართოებელი თვისებები და აღადგენს ძირითადი არტერიული სისხლძარღვების ელასტიურობას, ასწორებს ჰისტომორფომეტრულ ცვლილებებს რეზისტენტულ არტერიებში და ამცირებს მარცხენა პარკუჭის ჰიპერტროფიას.

აუცილებლობისას თიაზიდური დიურეტიკის დამატება იწვევს ადიტიურ სინერგიზმს.

ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტის თიაზიდურ დიურეტიკებთან კომბინირებული დანიშვნა ამცირებს ჰიპოკალიემიის რისკს, რომლეიც ვითარდება მხოლოდ ერთი დიურეტიკის მიღებისას.

 

ინდაპამიდთან დაკავშირებული:

ინდაპამიდი მონოთერაპიაში ახდენს ჰიპოტენზიურ მოქმედებას, რომელიც ნარჩუნდება 24 საათის განმავლობაში. ეს ეფექტი ვლინდება დოზიებით, რომლის დროსაც ინდაპამიდის დიურეზული მოქმედება მინიმალურია.

ინდაპამიდის ჰიპოტენზიური ეფექტი პროპორციულია მის მიერ არტერიების ელასტიურობის გაუმჯობესების, სსპწ-ს და პერიფერიული სისხლძარღვების წინააღმდეგობის შემცირების უნარის.

ინდაპამიდი ამცირებს მარცხენა პარკუჭის ჰიპერტროფიას.

თიაზიდური და თიაზიდის მსგავსი დიურეტიკების დოზის გადაჭარბებისას მათი ჰიპოტენზიური ეფექტი პლტოს აღწევს, იმ დროს როდესაც არასასურველი ეფექტები უფრო გამოხატული ხდება. თუ მკურნალობა არაეფექტურია, დოზის ზრდა საჭირო არ არის.

ამას გარდა ნაჩვენები იყო, რომ ხანმოკლე, საშუალო და ხანგრძლივი კურნალობისას ჰიპერტენზიით დაავადებულ პაციენტებში ინდაპამიდი:

-გავლენას არ ახდენს ლიპიდურ ცვლაზე, ანუ ტრიგლიცერიდების, დსლპ ქოლესტერინის, მსლპ ქოლესტერინის შემცველობაზე

-გავლენას არ ახდენს ნახშირწყლოვან ცვლაზე, დიაბეტით და ჰიპერტენზიით დაავადებულ პაციენტებშიც.  

 

რენინ-ანგიოტენზინ-ალდოსტერონის სისტემის (რაას) ორმაგი ბლოკადის კლინიკური კვლევის მონაცემები:

ორი მსხვილი რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევა (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial, საერთაშორისო კვლევა ტელმისარტანის ეფექტურობის შედარებისთვის მონოთერაპიის და რამიპრილთან კომბინირების დროს) და VA NEPHRON-D (Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes, დიაბეტური ნეფროპათიის კვლევა, ჩატარებული ვეტერანთა საქმის სამინისტროს მიერ), მიეძღვნა აგფ ინჰიბიტორების კომბინირებული გამოყენების შესწავლას და ანგიოტენზინ II რეცეპტორების ბლოკერებს.

ONTARGET კვლევა ჩატარდა პაციენტებში, რომლებსაც ანამნეზში აღენიშნებოდათ გულ-სისხლძარღვთა და ცერებროვასკულური დაავადებები ან 2 ტიპის შაქრიანი დიაბეტი სამიზნე ორგანოების დაზიანების ნიშნებით. VA NEPHRON-D კვლევა ჩატარდა 2 ტიპის შაქრიანი დიაბეტით და დიაბეტური ნეფროპათიით დაავადებულ პაციენტებში.

ამ კვლევების მონაცემებმა აჩვენა მნიშვნელოვანი სასარგებლო ეფექტის არ არსებობა თირკმლის და/ან გულ-სისხლძარღვთა გამოსავალზე და სიკვდილიანობაზე, ამავე დროს აღინიშნა ჰიპერკალიემიის, თირკმლის მწვავე უკმარისობის და/ან ჰიპოტენზიის რისკის მომატება მონოთერაპიასთან შედარებით.

მსგავსი ფარმაკოდინამიური თვისებების გათვალისწინებით, მიღებული შედეგები ასევე ვრცელდება სხვა აგფ ინჰიბიტორებზე და ანგიოტენზინ II რეცეპტორების ბლოკერებზე.

შესაბამისად აგფ ინჰიბიტორები და ანგიოტენზინ II რეცეპტორების ბლოკერები ერთად არ უნდა გამოიყენონ დიაბეტური ნეფროპათიით დაავადებულ პაციენტებში.

ALTITUDE კვლევა (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints, ალისკირენის უპირატესობის კვლევა გულ-სისხლძარღვთა და თირკმლის გართულებების რისკის შემცირებისთვის 2 ტიპის შაქრიანი დიაბეტით დაავადებულ პაციენტებში) მიეძღვნა ალისკირენის დამატების სარგებლის შესწავლას აგფ ინჰიბიტორებით ან ანგიოტენზინ II რეცეპტორების ბლოკერების სტანდარტულ თერაპიაზე 2 ტიპის შაქრიანი დიაბეტით და თირკმლის ქრონიკული უკმარისობთ, გულსისხლძარღვთა  პათოლოგიებით დაავადებულ ან ორივეთი დაავადებულ პაციენტებში. კვლევა ნაადრევად შეწყდა არასასურველი გამოსავლის მომატებული რისკის გამო. გულ-სისხლძარღვთა მიზეზით გამოწვეული სიკვდილი და ინსულტი რაოდენობრივად უფრო ხშირად აღინიშნებოდა ალისკირენის ჯგუფში პლაცებოსთან შედარებით, არასასურველი მოვლენები და განსაკუთრებით საინტერესო არასასურველი მოვლენები (ჰიპერკალიემია, ჰიპოტენზია და თირკმლის დისფუნქცია) უფრო ხშირად დარეგისტრირებული იყო ალისკირენის ჯგუფში პლაცებოსთან შედარებით.

 

გამოყენება ბავშვებში

ბავშვებში პრეპარატ ნოლიპრელ ბი-ფორტეს გამოყენების მონაცემები არ არსებობს.

 

5.2      ფარმაკოკინეტიკური თვისებები

 

დაკავშირებული ნოლიპრელ ბი-ფორტესთან:

პერინდოპრილის და ინდაპამიდის ფარმაკოკინეტიკური თვისებები კომბინაციისას არ იცვლება ცალკე მათ გამოყენებასთან შედარებით.

 

პერინდოპრილთან დაკავშირებული:

აბსორბცია და ბიომისაწვდომლობა

პერორალური მიღებისას პერინდოპრილი სწრაფად შეიწოვება, მაქსიმალური კონცენტრაცია მიიღწევა 1 საათის განმავლობაში. პერინდოპრილის ნახევარგამოყოფის პერიოდი შეადგენს 1 საათს.

საკვების მიღება ამცირებს პერინდოპრილის პერინდოპრილატად გარდაქმნას და შესაბამისად მის ბიომისაწვდომლობას, ამიტომ პერინდოპრილ არგინინის გამოყენება რეკომენდებულია დღე-ღამეში ერთხელ, პერორალურად, საუზმემდე.

 

განაწილება

შეუკავშირებელი პერინდოპრილატის განაწილების მოცულობა შეადგენს დაახლოებით 0,2 ლ/კგ-ს. პლაზმის ცილებთან პერინდოპრილის კავშირი შეადგენს 20%-ს, ძირითადად დაკავშრება ხდება ანგიიტენზინ-გარდამქმნელ ფერმენტთნ, მაგრამ დამოკიდებულია პრეპარატის კონცენტრაციაზე.

 

ბიოლოგიური ტრანსფორმაცია

პერინდოპრილი წარმოადგენს პროწამალს. პერინდოპრილის მიღებული დოზის 27% სისხლის მიმოქცევაში ხვდება აქტიური მეტაბოლიტის-პერინდოპრილატის სახით. აქტიური პერინდოპრილატის გარდა ორგანიზმში წარმოიწმნება კიდევ ხუთი არააქტიური მეტაბოლიტი. პლაზმაში კონცენტრაციის პიკი მიიღწევა პრეპარატის მიღებიდან 3-4 საათის შემდეგ.

 

გამოყოფა

პერინდოპრილატი გამოიყოფა შარდით, მისი თავისუფალი ფრაქციის გამოყოფის საბოლოო პერიოდი შეადგენს დაახლოებით 17 საათს, რაც იძლევა წონასწორული მდგომარეობის 4 დღეში მიღწევის საშუალებას.

 

ხაზოვნება/არახაზოვნება

ნაჩვენები იყო, რომ პერინდოპრილის დოზას და პლაზმაში მის ექსპოზიციას შორის კავშირი ხაზოვანია.

 

პაციენტების განსაკუთრებული ჯგუფები

ხანდაზმული პაციენტები:

პერინდოპრილატის გამოყოფა ნელდება ხანდაზმულ პაციენტებში, ასევე გულის ან თირკმლის უკმარისობით დაავადებულ პირებში.

 

თირკმლის უკმარისობა

თირკმლის უკმარისობით დაავადებულ პაციენტებში დოზის შერჩევა რეკომენდებულია თირკმლის ფუნქციის დარღვევის ხარისხის გათვალისწინებით (კრეატინინის კლირენსი).

 

დიალიზის შემთხვევაში

დიალიზისას პერინდოპრილატის კლირენსი შეადგენს 70 მლ/წთ-ს.

 

ციროზი

პერინდოპრილის კინეტიკა იცვლება ღვიძლის ციროზით დაავადებულ პაციენტებში: საწყისი ნივთიერების კლირენსი 2-ჯერ ქვეითდება. თუმცა აღმოჩენილი პერინდოპრილატის რაოდენობა არ მცირდება, ამიტომ დოზის შერჩევა საჭირო არ არის (იხ. პარაგრაფი 4.2 და 4.4).

 

ინდაპამიდთან დაკავშირებული:

 

აბსორბცია

ინდაპამიდი სწრაფად და სრულად შეიწოვება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან.

პლაზმაში კონცენტრაციის პიკი მიიღწევა პერორალური მიღებიდან ერთი საათის შემდეგ.

 

განაწილება

პლაზმის ცილებთან კავშირი შეადგენს 79%-ს.

 

ბიოტრანსფორმაცია და გამოყოფა:

ნახევარგამოყოფის პერიოდი შეადგენს 14-24 საატს (საშუალოდ 18 საათი). პრეპარატის განმეორებითი მიღება არ იწვევს მის ორგანიზმში დაგროვებას. ძირითადად გამოიყოფა შარდით (დოზის 70%) და განავლით (22%) არააქტიურიმეტაბოლიტების ფორმით.

 

პაციენტების განსაკუთრებული ჯგუფები

თირკმლის უკმარისობა

 

თირკმლის უკმარისობით დაავადებულ პაციენტებში ფარმაკოკინეტიკა არ იცვლება.

 

5.3      უსაფრთხოების კლინიკამდელი მონაცემები

 

პერინდოპრილის/ინდაპამიდის კომბინაციის ტოქსიურობა უდნავ მაღალია ვიდრე მისი კომპონენტების ტოქსიურობა. ვირთხებში თირკმლის ტოქსიურობა გამოვლენილი არ იყო. თუმცა ეს კომბინაცია იწვევს კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ტოქსიურობას ძაღლებში და ტოქსიურ ზემოქმედებას მდედრ ვირთხებში რაიმე ტერატოგენური ეფექტის გარეშე. მიუხედავად ამისა, ეს არასასურველი ეფექტები გამოვლინდა ისეთი დოზების გამოყენებისას, რომლებიც ძალიან აღემატებოდა თერაპიულ უსაფრთხო დოზებს.

                                           

პერინდოპრილთან დაკავშირებული:

ქრონიკული ტოქსიურობის კვლევებში პერორალური გამოყენებისას (ვირთხებში და მაიმუნებში) ორგანო-რეცეპტორს წარმოადგენს თირკმელი, დარღვევები შექცევადი ხასიათისაა.

მუტაგენობა in vitro და in vivo კვლევებში არ აღინიშნა.

რეპროდუქციული ტოქსიურობის კვლევებმა (ვირთხებში, თაგვებში, კურდღლებში დამაიმუნებში) არ გამოავლინა ემბრიოტოქსიურობის ან ტერატოგენობის ნიშნები. თუმცა ნაჩვენები იყო რომ ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორები როგორც კლასი, არასასურველად მოქმედებს ნაყოფის გვიან განვითარებაზე, რაც იწვევს ნაყოფის დაღუპვას და თანდაყოლილ დარღვევებს მღრღნელებში და ბოცვრებში: აღნიშნა თირკმლის დაზიანება და პერინატალური და პოსტნატალური სიკვდილიანობა. ფერტილობა არ დარღვეულა მამრ და მდედრ ვირთხებში.

კანცეროგენობა ვირთხებში და თაგვებში ხანგრძლივი გამოყენებისას არ აღინიშნა.

 

ინდაპამიდთან დაკავშირებული:

ყველაზე მაღალი დოზები, რომლის მიღებაც პერორალურად ხდებოდა სხვადასხვა სახეობის ცხოველებში (თერაპიულზე 40-8000-ჯერ მაღალი დოზები) იწვევდა ინდაპამიდის დიურეზული თვისებების გაძლიერებას. ინდაპამიდის მწვავე ტოქსიურობის კვლევაში ინტრავენური და მუცლის ღრუში შეყვანისას მოწამვლის ძირითადის სიმპტომები დაკავშირებული იყო ინდაპამიდის ფარმაკოლოგურ მოქმედებასთან როგორიცაა მაგ. ბრადიპნოე და პერიფერიული სისხძარღვების გაფართოება.

რეპროდუქციული ტოქსიურობის კვლევებმა არ აჩვენა ემბრიოტოქსიურობა ან ტერატოგენობა, ასევე დარღვეული არ იყო ფერტილობაც.

ინდაპამიდის გამოცდა მუტაგენობაზე და კანცეროგენობაზე უარყოფითი იყო.            

 

 

6.         ფარმაცევტული მონაცემები

 

6.1      დამხმარე ნივთიერებების ჩამონათვალი

 

ცენტრალური ნაწილი:

ლაქტოზის მონოჰიდრატი

მაგნიუმის სტეარატი (Е470В)

მალტოდექსტრინი

სილიციუმის კოლოიდური უწყლო დიოქსიდი  (Е551)

ნატრიუმის სახამებლის გლიკოლატი (ტიპი  А)

 

აპკიანი გარსი:

გლიცერინი (Е422)

ჰიპრომელოზა (Е464)

მაკროგოლი 6000

მაგნიუმის სტეარატი (Е470В)

ტიტანის დიოქსიდი (E171)

 

6.2      შეუთავსებლობა

 

უცნობია.

 

6.3      შენახვის ვადა

 

3  წელი.

 

6.4      შენახვის განსაკუთრებული პირობები

 

ნესტისგან დაცვისთვის კონტეინერი მყარად უნდა დაიხუროს.

პრეპარატი უნდა ინახებოდეს არაუმეტეს 30°C ტემპერატურაზე.

 

6.5         შეფუთვის ტიპი და მოცულობა

 

14, 20, 28, 30 ან 50 ტაბლეტი პოლიპროპილენის კონტეინერში, დაბალი სიმკვრივის პოლიეთილენის ნადებით და დოზირებადი სივრცით ტაბლეტების თანდათან გაცემისთვის და დაბალი სიმკვრივის პოლიეთილენის საცობით, რომელიც შეიცავს თეთრ გელის ტიპის ნესტის მშთანთქავს.

გაყიდვაში შეიძლება არ იყოს ყველა შეფუთვა.

 

6.6         განსაკუთრებული მითითებები გამოყენების შესახებ

 

განსაკუთრებული მოთხოვნები არ არსებობს

 

6.7      გაცემის პირობები

 

ფარმაცევტული პროდუქტის ჯგუფი II, გაიცემა ფორმა №3 რეცეპტით.

 

7.         სარეგისტრაციო მოწმობის მფლობელი

 

Les Laboratoires Servier (ლე ლაბორატუარ სერვიე)

50, rue Carnot

92284 Suresnes cedex

საფრანგეთი

 

8. ტექსტის გადახედვის თარიღი

11.2022