ორსულობა და ფარისებრი ჯირკვალი

არაერთხელ გვითქვამს, რომ ორსულობა მძიმე გამოცდაა ქალის ორგანიზმისთვის. ამ გამოცდის წარმატებით ჩაბარებაზეა დამოკიდებული ქალისა და მისი შვილის ბედი. ორსულობისას გამოწვევის წინაშე დგება ყველა ორგანო. არც ფარისებრი ჯირკვალია გამონაკლისი. მეტიც – შეიძლება ითქვას, რომ მას განსაკუთრებული როლი აკისრია ორსულობის ნორმალურ წარმართვაში და მართლაც ფარივით იცავს დედა-შვილის ჯანმრთელობას. ექიმების თქმით, თუნდაც არაფერს ვუჩიოდეთ, ორსულობა საკმაო საფუძველია, რათა იოდის პრეპარატის მიღება დავიწყოთ. მაშ, თუ ჯანმრთელი ფარისებრი ჯირკვალიც კი შეიძლება ვერ გაუმკლავდეს ერთის ნაცვლად ორი “ბატონის” სამსახურს, იოლი მისახვედრია, როგორ გაუჭირდება ეს დაავადებულს.

როგორ მოვიქცეთ, თუ დაორსულებამდე ან ორსულობისას ფარისებრი ჯირკვლის დაავადება აღმოგვაჩნდა, მართლა საჭიროა თუ არა რუტინულად იოდის პრეპარატის მიღება და რა უსიამოვნებებს შეიძლება ველოდეთ დაავადებული ფარისებრი ჯირკვლისგან? ამ საკითხებზე თსსუ ენდოკრინოლოგიის მიმართულების ასისტენტ-პროფესორი, პირველი საუნივერსიტეტო კლინიკის ენდოკრინოლოგი, მედიცინის დოქტორი ქეთი ხითარიშვილი გვესაუბრება.

– რა ხდება ორსულობისას ფარისებრ ჯირკვალში და აუცილებელია თუ არა, ყველა ორსულმა მიიღოს იოდის პრეპარატი?

– თავდაპირველად, მოდი, ფარისებრი ჯირკვლის ფიზიოლოგია გავიხსენოთ. მისი ძირითადი ჰორმონებია ტეტრაიოდთირონინი (T4) და ტრიიოდთირონინი (T3). მათ გამოყოფას ჰიპოფიზი, თავის ტვინში მდებარე ჯირკვალი, არეგულირებს. ჰიპოფიზის მიერ გამომუშავებული თირეოტროპული ჰორმონის (TSH) წყალობით ფარისებრი ჯირკვალი იღებს ბრძანებას, T4 წარმოქმნას, ეს უკანაკნელი კი პერიფერიაზე T3-ად გარდაიქმნება, რომლიც აქტიური ჰორმონია და ჟანგვა-აღდგენით პროცესებს არეგულირებს. ამის კვალობაზე, როდესაც თიროქსინის დონე იკლებს, იმატებს TSH-ის კონცენტრაცია, რაც იწვევს ფარისებრი ჯირკვალის დამატებით სტიმულაციას, რათა აღადგინოს თიროქსინის დეფიციტი და პირიქით, ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონების მომატების შემთხვევაში დაქვეითებულია TSH-ის დონე.

ორსულობა ჯანსაღი ფიზიოლოგიური პროცესია, რომლის დროსაც ქალის ორგანიზმში განსაზღვრული ორგანოები უფრო აქტიურად ფუნქციობს. ორგანიზმი ამას ადაპტაციის უნარის მეშვეობით უმკლავდება. ასეთი ადაპტაციური მექანიზმი ახასიათებს ფარისებრ ჯირკვალსაც (ისევე როგორც ყველა დანარჩენ ენდოკრინულ ორგანოს), რომელიც ორსულობის დროს 30-50%-ით მეტს მუშაობს. ჯანმრთელ ორგანოს საამისო რეზერვი აქვს და ახალ გარემოებასთან შეგუებას თავადვე ახერხებს. მაგრამ ამ პროცესში ფარისებრ ჯირკვალს მეტი საშენი მასალა – ამინმჟავა თიროზინი და მიკროელემენტი იოდი სჭირდება, ვინაიდან სწორედ მათგან წარმოიქმნება ტეტრაიოდთირონინი. ამასთან, ნაყოფი დედისგან იღებს იოდს, რომლის მეშვეობითაც თავისთვის საჭირო თიროქსინს წარმოქმნის. ამის კვალობაზე, ორსულისთვის ყოველგვარი წინასწარი კვლევისა და დიაგნოზის გარეშე აუცილებელია იოდის დამატებით მიღება (გარდა იმ შემთხვევებისა, როცა ანამნეზში თირეოტოქსიკოზით მიმდინარე ფარისებრი ჯირკვლის რომელიმე დაავადება აღინიშნება). ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის რეკომენდაციით, ნებისმიერმა ქალმა, როგორც მთელი ორსულობის, ისე მეძუძურობის პერიოდში, დღე-ღამეში 200-250 მკგ იოდი უნდა მიიღოს.

რაც შეეხება ფარისებრი ჯირკვლის დაავადებებს, აქ უნდა გამოვყოთ ორსულთა ორი ჯგუფი – ისინი, ვისაც დაორსულებამდეც ჰქონდა გამოვლენილი ან დადგენილი ფარისებრი ჯირკვლის ესა თუ ის პათოლოგია და ისინი, ვისაც ეს მხოლოდ დაორსულების შემდეგ გამოუვლინდა ან დაუდგინდა. პირველ შემთხვევაში, თუ ქალი ჩანაცვლებით თერაპიაზე იყო ანუ მკურნალობდა ლევოთიროქსით (პერეპარატ L-თიროქსინის გენერიკული დასახელება), დაორსულებისთანავე, ჰორმონული სპექტრის ყოველგვარი კონტროლის გარეშე, ზუსტად 50%-ით უნდა გაზარდოს მისი დოზა, იმიტომ რომ, როგორც აღვნიშნეთ, სწორედ ამდენით ძლიერდება ფარისებრი ჯირკვლის მუშაობა, მერე კი სისხლში თირეოტროპული ჰორმონის კონცენტრაციის განსაზღვრით უნდა მოხდეს დოზის შემდგომი კორექცია. გარდა ამისა, შესაძლოა, სწორედ ორსულობა აღმოჩნდეს რომელიმე აუტოიმუნური თირეოიდიტის გამშვები მექანიზმი ან განვითარდეს იოდდეფიციტური მდგომარეობა. ამ დაავადებების პრევენცია სწორედ იოდის პრეპარატების მიღებითაა შესაძლებელი.

– რას ნიშნავს ჰიპოთირეოზი და რა გავლენას ახდენს ის ორსულობაზე?

– ჰიპოთირეოზი ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციის დაქვეითებაა. ამ დროს ჯირკვალი ნაკლებუნარიანია ან სრულიად უუნარო, აწარმოოს T4. ჰიპოთირეოზს უმთავრესად შემდეგი  მდგომარეობები იწვევს:

1. აუტოიმუნური თირეოიდიტები ანუ დაავადებები, რომელთა საბოლოო შედეგი ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციის დაქვეითებაა, ვინაიდან ფარისებრი ჯირკვალი შეზღუდულია T4-ის წარმოქმნის კუთხით;

2. პოსტოპერაციული ჰიპოთირეოზები, როდესაც ფარისებრი ჯირკვალი ქირურგიული გზითაა ამოკვეთილი;

3. რადიაქტიური იოდით მკურნალობის შემდგომი ჰიპოთორეოზები (აღსანიშნავია, რომ ორი უკანასკნელი შემთხვევა ორსულობასთან ნაკლებადაა ასოცირებული);

4. იატროგენული, რომლებიც ვითარდება ორსულებთან თირეოტოქსიკოზის მკურნალობისას.

დედის არამართული ჰიპოთირეოზი ნაყოფისთვის შესაძლოა საკმაოდ მძიმე და საშიში გართულებების მიზეზად იქცეს. უპირველესად, ესენია ცენტრალური ნერვული სისტემის თანდაყოლილი პათოლოგიები, კრეტინიზმი, პრეეკლამფსია, ანემია, იშვიათად – გულის თანდაყოლილი უკმარისობა, აბორტი და სხვა. არც მშობიარობის ნაადრევი დაწყებაა გამორიცხული. საშიშროება დიდია თავად მშობიარობის დროსაც, ვინაიდან ნივთიერებათა ცვლა, ჟანგვა-აღდგენითი პროცესები დარღვეულია.

– როგორია დაავადების კლინიკური სურათი, რა ნიშნები ახასიათებს ჰიპოთირეოზს?

– ჰიპოთირეოზის დროს საფრთხე ელის ყველა ორგანო, რომელიც პასუხობს ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონებს, და ვინაიდან ადამიანის ორგანიზმში პრაქტიკულად არ არსებობს ორგანო და ქსოვილი, T4-სა და T3-ს რომ არ პასუხობდეს, გამოხატულება საკმაოდ მრავალმხრივი და მრავალფეროვანია – გულ-სისხლძარღვთა, საჭმლის მომნელებელი, საშარდე და, შეიძლება ითქვას, ყველა სისტემის მხრივ. ცენტრალური ნერვული სისტემის მხრივ დაავადება მჟღავნდება მეხსიერების დაქვეითებით, ძილიანობით, გუნება-განწყობის ცვალებადობით, დეპრესიით; გულ-სისხლძარღვთა სისტემის მხრივ – არტერიული წნევისა და მაჯისცემის დაქვეითებით; იწყება მუკოიდური შეშუპება, ამიტომ კანი გამომშრალია, თმა – მყიფე, მსხვრევადი; კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის მხრივ დამახასიათებელია მკვეთრად გამოხატული ყაბზობა; ირღვევა ნივთიერებათა ცვლა – იმატებს ქოლესტერინის დონე, ქვეითდება ჰემოგლობინი და ა.შ. ერთ-ერთი ტიპური ნიშანია წონის მატება, მაგრამ მინდა ხაზი გავუსვა იმ გარემოებას, რომ წონის მატება მხოლოდ ჰიპოთირეოზის ფაზაში შეინიშნება – მკურნალობის ფონზე, როგორც კი ჰორმონი ნორმას დაუბრუნდება, ქალიც იბრუნებს პირვანდელ წონას და ამის შემდეგ წონის მატება ჰიპოთირეოზს აღარ უკავშირდება.

უნდა ითქვას, რომ ეს კლინიკური ნიშნები ახასიათებს გამოხატულ ჰიპოთორეოზს ანუ მდგომარეობას, როდესაც თირეოტროპული ჰორმონის მაჩვენებელი 9-ზე, 10-ზე მეტია. სხვა შემთხვევაში, როდესაც T4 ნორმაშია, ხოლო თირეოტროპული ჰორმონის დონე უმნიშვნელოდაა მომატებული (8-მდე), ჩამოთვლილი სიმპტომები არ მჟღავნდება. ამ მდგომარეობას სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზი ჰქვია. ის სრულიად უსიმპტომოდ მიმდინარეობს და მისი დადგენა მხოლოდ ლაბორატორიული გზითაა შესაძლებელი. ამას იმიტომ ვამბობ, რომ სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზის დროს კლინიკურ ნიშნებს, , სამწუხაროდ, არასწორად აფასებენ და ნებისმიერ პათოლოგიას, მაგალითად, არითმიას, შეშუპებას, ჰიპოთირეოზს მიაწერენ. ასე სცდება პაციენტი სწორ გზას და ინიშნება არარაციონალური და არაეფექტური მკურნალობა. ხაზგასმით აღვნიშნავ, რომ კლინიკურ ნიშნებს T4 და T3 განაპირობებს და არა TSH. ეს უკანასკნელი მხოლოდ T4-ისა და T3-ის წარმოქმნას არეგულირებს, ამიტომ ჰიპოთირეოზის შეფასება მხოლოდ თირეოტროპული ჰორმონის მიხედვით არ უნდა მოხდეს – აუცილებელია თავად ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონების დონის განსაზღვრაც. ისიც უნდა გავითვალისწინოთ, რომ მსოფლიოს არც ერთი ლაბორატორიისთვის არ არის უცხო ტერმინი არტეფაქტი, ცდომილება. ეს შეცდომა არ გახლავთ – ეს ის გადახრაა, რომელიც თან ახლავს ლაბორატორიულ საქმიანობას და თუ პაციენტს შესაბამისი კლინიკური ნიშნები არ გამოვლენია, ამ დიაგნოზის დასმისგან თავი უნდა შევიკავოთ.

– მკურნალობა როგორ ხდება?

– ვინაიდან ორგანიზმს ჰორმონი აკლია, ეს დანაკლისი გარედან უნდა შევავსოთ – ქალს მივცეთ ლევოთირქოსინი. ეს T4-ის ზუსტი ანალოგია. გარდა ამისა, ჰიპოთირეოზით დაავადებული ქალი ვალდებულია, ნაყოფს მიაწოდოს იოდი, ანუ ორსული იოდს იღებს არა საკუთარი ორგანიზმისთვის, არამედ ნაყოფისთვის. არსებობს გავრცელებული მოსაზრება, თითქოს ქრონიკული აუტოიმუნური თირეოიდიტის დროს იოდის პრეპარატების დანიშვნა საჭირო არ იყოს, მაგრამ, ვიმეორებ, ორსულობისას ეს იოდი სჭირდება ნაყოფს და არა დედას, ამიტომ ორსულობის დადგომისთანავე, ერთი მხრივ, იზრდება ჰორმონის დოზა (დედის ჰიპოთირეოზის სამართავად), მეორე მხრივ კი ინიშნება იოდი (ნაყოფის უზრუნველსაყოფად).

ამასთან ერთად მნიშვნელოვანია სრულფასოვნი კვებაც. აქცენტი ზღვის პროდუქტებზე დაისმის. ხაზგასმით აღვნიშნავ, რომ იოდს, გარდა ზღვის პროდუქტებისა, არც ერთი საკვები არ შეიცავს. გავრცელებული შეხედულება, თითქოს კომბოსტო, არაქისი, ატმის ზოგიერთი სახეობა იოდით მდიდარი იყოს, მითია. მეტიც – ეს პროდუქტები შეიცავს გოიტროგენებს, ჩიყვის წარმომქმნელ ნოვთიერებებს, და არათუ გვიცავს, არამედ პირიქით, ხელსაც უწყობს ფარისებრი ჯირკვლის დაავადებათა განვითარებას. ასე რომ, თუ იოდით გაჯერებული საკვების მიღება გსურთ, უნდა მიირთვათ თევზი, წყალმცენარეები და საზოგადოდ, ის, რაც ზღვაში მოიპოვება. ამასთან, აუცილებელია, ის უმნიშვნელო ოდენობის მარილი, რომელიც ორსულმა უნდა მიიღოს, იოდიანი იყოს.

– რა შეიძლება გამოიწვიოს ნაყოფის იოდის დეფიციტმა?

– ორსულობასთან დაკავშირებულმა იოდდეფიციტმა შესაძლოა გამოიწვიოს აბორტი, ნაადრევი მშობიარობა, თანდაყოლილი ანომალიები; საშუალო ხარისხის იოდდეფიციტი შესაძლოა დაბალი ინტელექტის მიზეზად იქცეს, ხოლო მძიმე იოდდეფიციტის დროს ვითარდება კრეტინიზმი, მძიმე გონებრივი ჩამორჩენილობა, ზრდის შეფერხება, სიყრუე, მეტყველების გაძნელება`არარსებობა.

– მოსახლეობის არცთუ მცირე ნაწილს ჰორმონოთერაპია საშიში ჰგონია და მას მძიმე გვერით ეფექტებს მიაწერს. ახდენს თუ არა ასეთი მკურნალობა გავლენას ნაყოფის ჯანმრთელობაზე?

– ჰორმონოთერაპიას, საზოგადოდ, ორი მიზნით ვიყენებთ. ენდოკრინოლოგიაში – უმთავრესად ჩანაცვლებითი თერაპიისთვის, ანუ მისი უკმარისობისას დანაკლისის შესავსებად. თუ დამატება ადეკვატურია ანუ რამდენიც აკლია, ზუსტად იმდენს ვამატებთ, ეს ჩანაცვლებით თერაპიად განიხილება. ის ორსულობისას ისე უნდა იმართოს, როგორც ამას დაავადების სპეციფიკა გვკარნახობს და არავითარ გართულებას ეს მკურნალობა არ გამოიწვევს. არავითარი შემთხვევაში არ შეიძლება პრეპარატის მიღების შეწყვეტა – ეს გაცილებით საშიშია, ვიდრე თავად ჰორმონოთერაპია, არანამკურნალები ჰიპოთირეოზი გადადის მიქსედემაში, რომელიც ლეტალური შედეგით სრულდება – და პირიქით, თუ პაციენტი დაორსულდა ჩანაცვლებითი თერაპიის ფონზე, ეს სწორედ იმას ნიშნავს, რომ მკურნალობამ აღადგინა ნორმალური ჰომეოსტაზი, რის გარეშეც ორსულობა ვერ დადგებოდა.

– რას გვეტყვით ჰიპერთირეოზზე? წინათ ეს დიაგნოზი ორსულობის შეწყვეტის ჩვენებად მიიჩნეოდა. დღეს რა ვითარებაა ამ მხრივ?

– აღსანიშნავია, რომ ორსულობა შესაძლოა ჰიპერთირეოზით მიმდინარე დაავადების გამშვებად იქცეს. ამ ტიპის ყველაზე მძიმე დაავადებაა გრეივსის, იგივე ბაზედოვის დაავადება. მაგრამ არც ეს მდგომარეობაა განაჩენი. ორსულობა გრძელდება და იწყებს მკურნალობა თირეოსტატიკებით ანუ პრეპარატებით, რომლებიც ჭარბად გამომუშავებულ T4-სა და T3-ს აქვეითებს. მკურნალობა ისე უნდა წარიმართოს, რომ დედას მის ფონზე ჰიპოთირეოზი არ განუვითარდეს. ტერატოგენული მოქმედება ამ პრეპარატებს არ ახასიათებს, მკურნალობის ყველაზე დიდი სირთულე დოზის სწორი ტიტრაციაა. თუ დაავადების მართვის პროცესი გართულდა, ორსულობის მეორე ტრიმესტრიდან შესაძლებელია ფარისებრი ჯირკვლის მოშორება ოპერაციული გზით.

– როგორია ექიმის ტაქტიკა, თუ ორსულს ფარისებრი ჯირკვლის სიმსივნე დაუდგინდა?

– ორსულობისას დადგენილი სიმსივნე მეორე ტრიმესტრიდან ოპერაციულ მკურნალობას მოითხოვს. თუ ქალს სიმსივნე დაორსულებამდე ჰქონდა, მნიშვნელობა ენიჭება მის ხანდაზმულობას. როდესაც სიმსივნის დროს ხდება ფარისებრი ჯირკვლის ტოტალური რეზექცია ანუ სრული ამოკვეთა, იწყება მდგომარეობის შემდგომი მართვა ლევოთიროქსინით. ეს უკვე არა ჩანაცვლებითი, არამედ სუპრესიული თერაპიაა, ანუ პაციენტს უნდა მიეცეს იმდენი ჰორმონი, რომ TSH დაითრგუნოს, რათა, თუ სადმე ლიმფური გზით მაინც გავრცელდა კარცინოიდული უჯრედები, მათი გამრავლება აღარ გაგრძელდეს. ოპერაციიდან რამდენიმე წელი ნაჩვენებია მართვა სუპრესიული თერაპიით და მკურნალობა რადიაქტიური იოდით. ამ ხნის განმავლობაში ორსულობა უკუნაჩვენებია. საზოგადოდ კი, გააჩნია სიმსივნის სახეობას (კეთილთვისებიანია თუ ავთვისებიანი), ზომას და სხვა პარამეტრებს – ოპერაციული ჩარევა ყოველთვის არ არის საჭირო.

– რომელი კვლევებია აუცილებელი ორსულობისას ფარისებრი ჯირკვლის დაავადებების გამოსარიცხად?

– პირველ ტრიმესტრში ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციის შესწავლა, შეიძლება ითქვას, ერთ-ერთი რუტინული კვლევაა. დიაგნოსტიკური კრიტერიუმები იგივეა, რაც არაორსულებთან – ჰორმონული სპექტრის შეფასება, ულტრასონოგრაფია. ახალი გაიდლაინის თანახმად, TSH-ის დონე პირველ ტრიმესტრში 2,5-ზე ნაკლები (0,1-2,5) უნდა იყოს, მეორე ტრიმესტრში – 0,2-3,0, მესამე ტრიმესტრში – 0.3-3,0. როგორც კი ის დასაშვებ ნორმას გასცდება, საჭიროა კონტროლის გამკაცრება და დიაგნოზის დასმა. ნებისმიერი პათოლოგიის მონიტორინგი 4-6 კვირაში ერთხელ უნდა მოხდეს. აქვე მინდა აღვნიშნო, რომ როდესაც საქმე ფარისებრ ჯირკვალს ეხება, აუცილებელია ენდოკრინოლგთან ვიზიტი. სხვაგვარად შესაძლოა არცთუ სახარბიელო შედეგი მივიღოთ. საქმე ის გახლავთ რომ დღეს, მაგალითად, ლევოთიროქსის დანიშვნა ნებისმიერი სპეციალობის ექიმს შეუძლია, მაგრამ არსებობს ნიუანსები, რომელთა გაუთვალისწინებლად საქმეს შესაძლოა კი არ ვარგოთ, პირიქით, ვავნოთ კიდეც. ასეთ ნიუანსებში გარკვევა სწორედ ენდოკრინოლოგის პრეროგატივაა. ფარისებრი ჯირკვლის პათოლოგიებს ხშირად არასწორად აფასებენ. მაგალითად, პირველ ტრიმესტრში ხდება TSH-ის დაქვეითება. ეს ფიზიოლოგიური პროცესია და სწორედ იმ ადაპტაციური მექანიზმის გამოვლენას წარმოადგენს, რომელზეც ზემოთ ვისაუბრეთ. თუ კვლევა ამ პერიოდში ჩატარდა, TSH-ის მაჩვენებლები შესაძლოა ბლანკზე დაწერილ ნორმებს არ შეესაბამებოდეს და დაისვას ცრუ ჰიპერთირეოზის დიაგნოზი. ასეთ დროს იოდს არ ნიშნავენ და ეძებენ დაავადებას. ორსულიც ნერვიულობს. რეალურად კი ეს სავსებით ჯანსაღი ფიზიოლოგიური პროცესია. თუ ანალიზის შედეგები ენდოკრინოლოგმა გაშიფრა, ასეთი აღრევები აღარ მოხდება.

დასასრულ, უნდა ითქვას, რომ ფარისებრი ჯირკვლის დაავადებების მართვა დღევანდელი მედიცინისთვის სირთულეს აღარ წარმოადგენს. მინდა, ყველა ქალს მოვუწოდო, არ შეეშინდეთ იმისა, რომ, თუ რომელიმე ასეთი პათოლოგია აღმოაჩნდათ, ვერასოდეს დაორსულდებიან და ვერასოდეს იგრძნობენ იმ უდიდეს ბედნიერებას, რომელსაც დედობა ჰქვია. მთავარია, მიმართოთ კვალიფიციურ სპეციალისტს, რათა დროულად დაისვას სწორი დიაგნოზი და მკურნალობის სწორი ტაქტიკა შეირჩეს.

გვანცა გოგოლაძე