მიელომა – იშვიათად დიაგნოსტირებადი ხშირი სიმსივნე

ისევე როგორც ნებისმიერ დარგში, პარადოქსი მედიცინაშიც ხშირია, თუმცა აუხსნელი იშვიათად რჩება რამე. ამაში კიდევ ერთხელ დავრწმუნდი, როდესაც მიელომურ დაავადებაზე სასაუბროდ კ. ერისთავის სახელობის კლინიკური და ექსპერიმენტული ქირურგიის ეროვნული ცენტრის სისხლის დაავადებათა დეპარტამენტის ექიმ ჰემატოლოგს, მედიცინის დოქტორ ეკატერინე გაფრინდაშვილს შევხვდი. აღმოჩნდა, რომ ეს დაავადება საკმაოდ არის გავრცელებული (სისხლის სიმსივნურ დაავადებათა 10-15%-ს შეადგენს), მაგრამ, იმავდროულად, ჰემატოლოგთან სწორედ მის გამო ხვდებიან ყველაზე იშვიათად. რესპონდენტმა ამიხსნა, რომ ამ უცნაური სტატისტიკის მიზეზი მიელომური დაავადების სიმპტომთა მრავალფეროვნება და არასპეციფიკურობაა.

– მიელომურ დაავადებას მრავალნაირად იხსენიებენ: მრავლობით მიელომად, რუსტიცკი-კალერის დაავადებად, გენერალიზებულ პლაზმოციტომად. ეს გახლავთ მონოკლონური იმუნოგლობულინების წარმომქნელი პლაზმური უჯრედების ავთვისებიანი დაავადება, რომლისთვისაც დამახასიათებელია პლაზმოტიცების კლონის სიმსივნური, უკონტროლო ზრდა.

მრავლობითი მიელომის წილად მოდის ყველა ავთვისებიანი დაავადების 1% და სისხლის სიმსივნური დაავადებების 10-15%. ევროკავშირის ქვეყნებსა და აშშ-ში მიელომურ დაავადებას ყოველწლიურად 50 000 პაციენტს უდგენენ. ყოველწლიურად ამ დაავადებით დაახლოებით 30 000 კაცი კვდება. ქალები და მამაკაცები თანაბარი სიხშირით ავადდებიან, უმეტესად – 50-70 წლის ასაკში. საბედნიეროდ, ბავშვებთან ეს დაავადება თითქმის არ გვხვდება.

მრავლობითი მიელომა ვარიანტებისა და ფორმების მრავალფეროვნებით გამოირჩევა, შესაბამისად, კლასიფიკაციაც მრავალნაირია.

* კლინიკურ-ანატომიური კლასიფიკაციით დაავადება 60%-ში დიფუზურ-კეროვანია, 24%-ში – დიფუზური (ამ დროს წამყვანია ძვლების დიფუზური დაზიანება), 15%-ში – მრავლობითკეროვანი და 1%-ში – ვისცერული;

* წარმოქმნილი იმუნოგლობულინების მიხედვით გამოყოფენ: G, A, D, E, ბენს-ჯონსის, არასეკრეტირებად და M მიელომებს;

* აგრესიულობის მიხედვით – მთვლემარე, ნელა პროგრესირებად, სწრაფად პროგრესირებად და აგრესიულ მიელომებს.

მიელომური დაავადების სტადიის დასადგენად დიდი მნიშვნელობა ენიჭება სიმსივნური მასის სიდიდეს.

პირველ სტადიაში სიმსივნური უჯრედების საერთო წონა 0.6 კგ`მ2-ზე ნაკლებია, მეორეში ის 0.6-დან 1.2კგ`მ2-მდე მერყეობს, მესამეში კი 1.2კგ`მ2-ზე მეტია. თითოეულ სტადიას შესაბამისი კლინიკა აქვს. მაგალითად, ჰემოგლობინის მაჩვენებელი პირველ სტადიაში ნორმაზე (120-130გ`ლ) ნაკლებია, მაგრამ მეტია 100გ`ლ-ზე, მეორეში 80-100 გ`ლ-ია, ხოლო მესამეში – 80გ`ლ-ზე ნაკლები, ანუ საკმაოდ ღრმა ანემია ვითარდება.

– რას წარმოადგენს სიმსივნური პლაზმოციტების მიერ გამომუშვებული იმუნოგლობულინები?

– ესენი გახლავთ პათოლოგიური იმუნოგლობულინები ანუ პარაპროტეინი. მათი სინონიმებია: M გრადიენტი, M პროტეინი, M კომპონენტი. სწორედ მათი დამსახურებაა, რომ მიელომური დაავადება ინფექციების სიხშირით გამოირჩევა – პარაპროტეინი ანაცვლებს ნორმალურ იმუნოგლობულინებს, მათი რაოდენობა მცირდება, ვითარდება იმუნოდეფიციტური მდგომარეობა. ყველაზე ხშირად ვაწყდებით სასუნთქი სისტემის (რაც პნევმონიით გამოიხატება) და საშარდე გზების (გამოიხატება პიელონეფრიტით) ინფექციებს.

– რა ნიშნებით ვლინდება მიელომური დაავადება?

– მიელომურ დაავადებას მრავალფეროვანი სიმპტომატიკა ახასიათებს და ხშირად, როდესაც დიაგნოზს სვამენ, ორგანიზმში უკვე მრავალი დარღვევაა ჩამოყალიბებული. გამოყოფენ დაავადების მიმდინარეობის ორ ფაზას – გაშლილს ანუ ქრონიკულს და მწვავეს ანუ ტერმინალურს, როდესაც დაავადების ყველა კლინიკური ნიშანია გამოხატული.

სხვა ჰემატოლოგიური დაავადებებისგან განსხვავებით, მიელომური დაავადება არა მხოლოდ ძვლის ტვინს, არამედ თავად ძვლებსაც აზიანებს. გარდა ამისა, ის ზიანს აყენებს თირკმელებს, ნერვულ სისტემას, იმუნიტეტს. დიდი რაოდენობით პარაპროტეინი სისხლის წებოვნებას ზრდის, რაც სისხლის მიმოქცევას არღვევს.

– რა მიუთითებს ძვლების დაზიანებაზე?

– ძვლების დაზიანება ძალზე საყურადღებო ნიშანია და პაციენტთა 70%-ს აღენიშნება. თავდაპირველად ის ვლინდება ძვლების ტკივილით, რომელიც სხვადასხვა ადგილას მიგრირებს (გადაინაცვლებს). ვინაიდან პლაზმოციტები იბადება ძვლის ტვინში, რომელიც ბრტყელ ძვლებშია განთავსებული, უმეტესად სწორედ ბრტყელი ძვლები ზიანდება (თავის ქალა, ხერხემლის გულმკერდისა და წელის მიდამო), უფრო იშვიათად – ლულოვანი. ტკივილები თავდაპირველად თუ გარდამავალია, დაავადების საბოლოო, ტერმინალურ სტადიაზე აუტანელი ხდება და პაციენტი შესაძლოა იძულებით პოზაში იყოს, განძრევაც კი უჭირდეს.

ძვლების დაზიანება მოტეხილობითაც ვლინდება. ტერმინალურ სტადიაზე ხშირია კალერის კლასიკური ტრიადა: სიმსივნე, მოტეხილობა და ტკივილი. არ არის გამორიცხული, მიელომით დაავადებული ადამიანი სხვა სიმპტომების გარეშე, მოტეხილობით პირდაპირ ტრავმატოლოგთან აღმოჩნდეს.

ოსტეოპოროზის გამო მიელომური დაავადება ძალზე დამახასიათებელ რენტგენოლოგიურ სურათს იძლევა. მაგალითად, თავის ქალას დაზიანებისას გამოიყენება ტერმინი “დაცხრილული თავის ქალა”, რაც სავსებით შეესაბამება შინაარსს.

საინტერესოა, რომ მედიცინაში, მაღალტექნოლოგიური მეთოდების განვითარების მიუხედავად, მიელომური დაავადების დროს ძვლების გამოკვლევაში წამყვან როლს კვლავ რენტგენოლოგია ასრულებს, თუმცა დინამიკისთვის ვიყენებთ სცინტიგრაფიასაც. როდესაც ძვლის დესტრუქცია რენტგენოლოგიურად არ ჩანს, მივმართავთ მაგნიტურ-რეზონანსულ ტომოგრაფიას.

ძვლების გაძლიერებული დაშლა პაციენტთა 40%-ში ჰიპერკალციემიას იწვევს. დიდი რაოდენობით გამოთავისუფლებული კალციუმი სისხლში ცირკულირებს, იწვევს ნეფროკალცინოზს, ნეფროსკლეროზს, თირკმლის მილაკების კონცენტრაციული ფუნქციის გაუარესებას, ჰიპოკალიემიას. კლინკურად ჰიპერკალციემია ვლინდება უმადობით, გულისრევითა და ღებინებით, პოლიურიით (უხვი შარდვით), ჰიპოტონიით, შორს წასულ შემთხვევაში – ძილიანობით, დეზორიენტაციით, კრუნჩხვებით.

თირკმელების მილაკოვან აპარატს სისხლში კალციუმის მომატებასთან ერთად შარდში ბენს-ჯონსის ცილის არსებობაც აზიანებს. მიელომური თირკმელი მიელომით დაავადებულთა 20-35%-ში გვხვდება და სიკვდილის მიზეზებს შორის მეორე ადგილზეა ინფექციური გართულებების შემდეგ.

პაციენტთა 5-15%ს პერიფერიული ნეიროპათია უვითარდება, რომელსაც მრავალფეროვანი კლინკური სურათი აქვს: პარესთეზიები, კუნთოვანი სისუსტე, ტკივილი. ამ სიმპტომებს ხერხემლის გასწვრივ ნერვულ ფესვებზე პლაზმოციტების ზეწოლა იწვევს. განსაკუთრებით ხშირია რადიკულარული ტკივილები ხერხემლის გულმკერდისა და წელის მიდამოში, რაც ასევე შეიძლება განპირობებული იყოს ხერხემლის მალის მოტეხილობით, ანუ დესტრუქციული მალის ან მისი ფრაგმენტის ნერვებზე კომპრესიით (ზეწოლით). ხშირია შემთხვევა, როდესაც მიელომური დაავადების დიაგნოზს ნეიროქირურგიულ პაციენტებს უკვე ქირურგიული ოპერაციის შემდეგ უსვამენ.

– როგორი ცვლილებებია სისხლის მხრივ?

– მიელომური დაავადების ერთ-ერთი მთავარი კლინკური ნიშანია ნორმოქორმული ანემია, რომელიც პაციენტთა 70%-ს უდასტურდება ექიმთან პირველი ვიზიტის დროს. ანემიას უმთავრესად სიმსივნური უჯრედებით ძვლის ტვინის დაზიანება განაპირობებს (ერითროციტები ძვლის ტვინში წარმოიქმნება), თუმცა შესაძლოა, სხვა მიზეზითაც გაღრმავდეს – თირკმლის უკმარისობის შემთხვევაში ურემიული ტოქსინებით ძვლის ტვინზე ზემოქმედებისა და ერითროპოეტინის პროდუქციის დარღვევის გამო.

სამწუხაროდ, ზოგჯერ ექიმები ჰემოგლობინის 100 გ`ლ მაჩვენებელს ანემიად არ მიიჩნევენ, არადა დაავადების პირველ სტადიას სწორედ ეს მაჩვენებელი ახასიათებს და აქედან მომდევნო სტადიამდე ძალიან ცოტა დრო რჩება.

სისხლში დიდი რაოდენობით პარაპროტეინის არსებობა პაციენტთა 70%-ში ერითროციტების დალექვის სიჩქარეს (ედსი, იგივე ედრი – ერითროციტების დალექვის რეაქცია) ზრდის.

პარაპროტეინის მომატებასვე უკავშირდება სისხლის წებოვნების ზრდა, რომელიც განსაზღვრული დონის მიღწევის შემდეგ სხვადასხვა კლინიკურ გამოვლინებას: სისხლდენას, რეტინოპათიას, რეინოს სინდრომს – იწვევს.

ედსის მომატება ახასიათებს ყველა მიელომას, გარდა ბენს-ჯონსის მიელომისა. მიელომის დროს ედსი 70-90 მმ`სთ-საც კი აღწევს. ხშირად ედსის მატების გამო (მით უმეტეს – თუ მას ძვლებისა და სახსრების ტკივილიც ერთვის) პაციენტი რევმატოლოგთან ხვდება, რადგან ყველამ იცის, რომ ედსი ხშირად იმატებს რევმატოლოგიური დაავადებების დროს.

ანემიის სამკურნალოდ პაციენტებს ხშირად სისხლის გადასხმა სჭირდებათ. ზოგჯერ დაავადებაზე ეჭვი სწორედ ექიმ ტრანსფუზიოლოგს უჩნდება, როდესაც ვერ ხდება გადასასხმელი სისხლის შეთავსება პარაპროტეინის გამო.

ამრიგად, დაავადება ჰეტეროგენულია, სიმპტომატიკა – მრავალფეროვანი და ნაწილობრივ ამის გამოც პაციენტები დაგვიანებით ხვდებიან ჩვენთან. როდესაც ადამიანს აღენიშნება ძვლების ტკივილი, მოტეხილობა, ანემია, თირკმლის უკმარისობა (პროტეინურია), ნეიროპათიები, მომატებული ედსი, ის შეიძლება მოხვდეს ნეფროლოგთან, ტრავმატოლოგთან, ნევროლოგთან, რევმატოლოგთან, მაშინ როდესაც ჰემატოლოგის სასწრაფო ჩარევაა აუცილებელი. ამიტომ შესაბამისი ნიშნების არსებობისას ექიმმაც და ავადმყოფმაც მიელომური დაავადება უნდა იეჭვონ. ექიმმა სწორად უნდა შეაფასოს ანემია, მაღალი ედსი, შარდში მომატებული საერთო ცილა.

ძალზე მნიშვნელოვანია ექიმების კვალიფიკაციის ამაღლება, რათა მიელომური დაავადების არც ერთი შემთხვევა არ დარჩეს ამოუცნობი.

– როგორ სვამენ დაავადების დიაგნოზს?

– მრავლობითი მიელომის დიაგნოსტიკა რთულია. იგი სამ კრიტერიუმს ეყრდნობა. პირველის არსებობა დიაგნოზის დასასმელად აუცილებელია, მაგრამ არასაკმარისი – საჭიროა მეორე ან მესამე კრიტერიუმის თანხვედრაც.

პირველი კრიტერიუმი გახლავთ პლაზმოციტების არსებობა ძვლის ტვინში, რომელიც 10%-ს უნდა აღემატებოდეს. ამის დასადგენად ტარდება სტერნალური პუნქცია (ძვლის ტვინის ამოსრუტვა მკერდის ძვლის წინა კედლიდან) ციტოლოგიური გამოკვლევისთვის, თუმცა სტერნალური პუნქციის დროს საჭირო ადგილას მოხვედრა ყოველთვის ვერ ხერხდება, ამიტომ ზოგჯერ გამოკვლევის განმეორებით ჩატარებაც გვიწევს. დაავადების ვისცერული ფორმის დროს პლაზმოციტები ძვლის ტვინში არ არის, ამიტომ მათი არსებობა უნდა დადასტურდეს დაზიანების კერაში ანუ სხვა ორგანოს ქსოვილის ბიოპტატში.

მეორე კრიტერიუმია პარაპროტეინის არსებობა სისხლში ან`და ბენს-ჯონსის ცილა შარდში, დადასტურებული შარდისა და შრატის იმუნოგლობულინების იმუნოქიმიური კვლევის მეთოდებით. თუ პარაპროტეინის რაოდენობა სისხლში ოდნავ არის მომატებული, მას დინამიკაში აკვირდებიან. ვიდრე ის ზღვრულ დონეს არ გადააბიჯებს, მიელომური დაავადების დიაგნოზი არ ისმება. შესაძლოა, 10-20 წელიწადიც კი გაგრძელდეს ასე და მდგომარეობა მერეღა გადაიზარდოს მიელომაში, ამიტომ ასეთი პაციენტებისთვის ექიმთან ხშირი ვიზიტი აუცილებელია.

მესამე კრიტერიუმი ძვლების დაზიანებაა – დიფუზური ოსტეოპოროზი დესტრუქციით ან მის გარეშე.

როგორც აღვნიშნე, დაავადების დიაგნოსტიკა საკმაოდ რთულია, რადგან პლაზმოციტოზი და პარაპროტეინემია, როგორც რეაქტიული მდგომარეობა, სხვა დაავადებების დროსაც შეიძლება შეგვხვდეს.

– როგორ მკურნალობენ მიელომურ დაავადებას?

– მრავლობითი მიელომა რთულად სამართავი დაავადებაა. სრული განკურნება ვერ ხერხდება, თუმცა სწორი მკურნალობა რემისიას ახანგრძლივებს.

სამწუხაროდ, პაციენტები ჰემატოლოგთან დაგვიანებით, გართულებებით მოდიან, რაც მკურნალობასაც ართულებს.

მკურნალობის მეთოდები იცვლება ასაკის, საერთო მდგომარეობის, დაავადების აგრესიულობასთან დაკავშირებული პროგნოზული ფაქტორების მიხედვით.

სქემის შესარჩევად დიდი მნიშვნელობა აქვს თანმხლები დაავადების არსებობას. ახლად დიაგნოსტირებული პაციენტები ასაკისა და თანმხლები დაავადებების მიხედვით ორ ჯგუფად იყოფიან: პირველ ჯგუფში ხვდებიან ახალგაზრდა და 65 წლამდე ასაკის პაციენტები გართულებების გარეშე, მეორეში – 65 წელს გადაცილებულნი და სხვადასხვა გართულებების მქონენი.

პირველი ჯგუფის პაციენტებს მაღალდოზირებული ქიმიოთერაპია უტარდებათ, რომლის შემდეგაც აუცილებელია აუტოლოგიური ღეროვანი უჯრედების ტრანსპლანტაცია (აუტოტრანსპლანტაცია) ანუ საკუთარი ძვლის ტვინის გადანერგვა. ეს ოპერაცია საქართველოში არ ტარდება, პაციენტებს საზღვარგარეთ უწევთ წასვლა. თუმცა, როგორც აღვნიშნე, დაგვიანებული დაიგნოსტიკის გამო ასეთი პაციენტი ძალიან იშვიათია.

ჩვენი პაციენტების უმეტესობა მეორე ჯგუფს მიეკუთვნება. მათ განსხვავებული რეჟიმით ვმკურნალობთ. მრავალი წლის განმავლობაში მხოლოდ ორი პრეპარატის – პრედნიზოლონისა და მელფალანის ან პრედნიზოლონისა და ციკლოფოსფანის კომბინაცია გამოიყენებოდა. პრეპარატები თანდათან მომრავლდა, იმუნომოდულატორების გაჩენამ რეჟიმების სიმრავლე გამოიწვია, რაც ექიმისთვისაც და პაციენტისთვისაც ხელსაყრელია, მკურნალობის ინდივიდუალურად მორგების საშუალებას იძლევა, ეს კი პასუხის გახანგრძლივებას (ანუ ხანგრძლივ რემისიას) განაპირობებს.

– როგორია დაავადების რემისია?

– იმის მიხედვით, როგორ ემორჩილება მკურნალობას დაავადება, პასუხის ოთხი ტიპი არსებობს:

* სრული პასუხი მკურნალობაზე;

* სრული რემისია;

* ნაწილობრივი რემისია;

* პასუხის არარსებობა.

სხვა ონკოჰემატოლოგიური დაავადებებისგან განსხვავებით, მიელომურ დაავადებას ახასიათებს პლატოს ფაზა. მასზე საუბრობენ, როცა ექვსი თვის განმავლობაში არ იმატებს პარაპროტეინის რაოდენობა სისხლსა და შარდში, კლინიკური გამოვლინებები მაქსიმალურად შემცირებულია და პაციენტს სისხლის გადასხმა არ სჭირდება. მკურნალობის მთელი ეფექტი ამ ფაზის გახანგრძლივებაზეა გათვლილი.

– რისი გათვალისწინებაა საჭირო გართულებების შემთხვევაში?

– ინფექციას ბანალურად ვერ ვუმკურნალებთ. დიდი მნიშვნელობა აქვს ისეთი ანტიბიოტიკების გამოყენებას, რომლებიც არ არის ნეფროტოქსიკური, თირკმელს არ აზიანებს. ამ შემთხვევაში უპირატესობა ენიჭება ცეფალოსპორინებს, საშიშია გენტამიცინი, სტრეპტომიცინი, კანამიცინი, ტეტრაციკლინი.

თირკმლის უკმარისობის მკურნალობისას აუცილებელია დიეტა – ცილების შეზღუდვა, პაციენტის სითხით დატვირთვა, ინფუზიური თერაპია. ზოგჯერ ტარდება პლაზმაფერეზი, მძიმე შემთხვევებში – ჰემოდიალიზი.

ჰიპერკალციემიისა და ძვლების მოტეხილობების პროფილაქტიკა ციტოსტატიკებისა (ქიმიოთერაპია) და კორტიკოსტეროიდების (ჰორმონოთერაპია) კომპლექსური დანიშვნით მიიღწევა.

რაც უნდა პარადოქსულად ჟღერდეს, სისხლში კალციუმის მატების შემთხვევაში აუცილებელია კალციუმისა და მისი შეწოვის ხელშემწყობი პრეპარატების (ბიფოსფონატების) დანიშვნა.

აუცილებელია ღრმა ვენების თრომბოზის პრევენციაც ანტიკოაგულანტებით.

ქიმიოთერაპია სიმსივნურთან ერთად ჯანმრთელ უჯრედებსაც აზიანებს, ამიტომ დღეს ონკოლოგიურ პაციენტებში მიზანმიმართული იმუნოთერაპიის დასანერგავად მასშტაბური კლინიკური კვლევები ტარდება, რათა პრეპარატმა გამიზნულად იმოქმედოს იმუნურ უჯრედზე, მკურნალობამ ჯანმრთელი უჯრედები არ დააზიანოს. ამასთან, აშკარაა წარმატებები სისხლის სხვა სიმსივნეების (მაგალითად, ქრონიკული მიელოიდური და მწვავე პრომიელოციტური ლეიკემიების) მკურნალობის კუთხით, რაც იმედს გვისახავს, რომ უკურნებელი მიელომური დაავადებაც მომავალში განკურნებადი გახდება.

მარი აშუღაშვილი