კუშინგის სინდრომი: ადამიანები მთვარისებრი სახით

  დამეთანხმებით, ორი ზუსტად ერთნაირი ადამიანი არ არსებობს. ადამიანები ერთმანეთისგან განსხვავდებიან აღნაგობით, ნაკვთებით... თუმცა მათ, ვისაც ეს სტატია ეხება, რამდენიმე საერთო ნიშნით გამოარჩევთ: უპირატესად წელს ზემოთ გამოხატული სიმსუქნით, გამხდარი ქვედა კიდურებით და დამახასიათებელი მთვარისებრი სახით. სამწუხაროდ, კუშინგის სინდრომს ბევრი სხვა, უფრო საშიში სიმპტომიც ახასიათებს...
საინტერესოა, რა იწვევს სინდრომს, რომელიც ამერიკელი ქირურგის ჰარვი კუშინგის სახელს ატარებს და როგორ მოვიქცეთ, თუ ამ პრობლემას შევეჯახეთ. ამის შესახებ ექიმი ენდოკრინოლოგი ირინა თოფურია გვესაუბრება:
– კუშინგის სინდრომი ჰორმონული დარღვევაა. მას თირკმელზედა ჯირკვლების მიერ გლუკოკორტიკოიდების ჭარბი პროდუქცია იწვევს. კუშინგის სინდრომს სხვაგვარად ჰიპერკორტიციზმსაც უწოდებენ. ის უმთავრესად 20-დან 50 წლამდე ასაკის პირებთან გვხვდება. არსებობს მოსაზრება, რომ ჭარბი წონა, ჰიპერტენზია და გაუკონტროლებელი დიაბეტი ტიპი 2 ზრდის ჰიპერკორტიციზმის განვითარების რისკს.
პირველად ჰიპერკორტიციზმთან ანუ კუშინგის სინდრომთან მაშინ გვაქვს საქმე, როდესაც მიზეზია თირკმელზედა ჯირკვლის სიმსივნე – ადენომა ან კიბო. სიმსივნის ორივე ფორმა ჭარბად გამოიმუშავებს ჰორმონ კორტიზოლს. თირკმელზედა ჯირკვლის ადენომა უფრო მეტად ქალებისთვისაა დამახასიათებელი და მისი განვითარების საშუალო ასაკი 40 წელია. თირკმელზედა ჯირკვლის კარცინომა შედარებით იშვიათია, მას სწრაფი ზრდა, კორტიზოლის ძალიან მაღალი დონე და სიმპტომების სწრაფი განვითარება ახასიათებს. კორტიზოლი ადამიანის ორგანიზმში უამრავ სასიცოცხლოდ მნიშვნელოვან ფუნქციას განაგებს. იგი არეგულირებს სისხლის წნევას და სისხლის მიმოქცევას, ამცირებს იმუნური სისტემის ანთებით პასუხს, აწესრიგებს პროტეინებისა და ცხიმების მეტაბოლიზმს. მისი ერთ-ერთი უმთავრესი ფუნქცია სტრესთან გამკლავებაში ორგანიზმის დახმარებაა. ამის მაგალითად ისიც გამოდგება, რომ ქალებს ორსულობის ბოლო სამი თვის განმავლობაში და კარგად ნავარჯიშებ ათლეტებს სისხლში კორტიზოლის დონე ფიზიოლოგიურად აქვთ მაღალი. გარდა ამისა, ცნობილია, რომ დეპრესიით, ალკოჰოლიზმით, მალნუტრიციით და პანიკური აშლილობით დაავადებულ პირებსაც მომატებული აქვთ ამ ჰორმონის დონე.
არცთუ იშვიათად კუშინგის სინდრომი სტეროიდებით ხანგრძლივი მკურნალობის შედეგად ვითარდება. ამას იატროგენული ჰიპერკორტიკოლიზმი ჰქვია. მაგალითად, ასთმის, რევმატოიდული ართრიტის, სისტემური წითელი მგლურას და სხვა ანთებითი დაავადებების დროს გლუკოკორტიკოიდების ხანგრძლივი მიღება ექიმთან კონსულტაციისა და დოზის კორექციის გარეშე ხშირად იწვევს ასეთ გართულებას. მოგეხსენებათ, გლუკოკორტიკოსტეროიდული ჰორმონები ქიმიურად ბუნებრივ კორტიზოლს ჰგავს და ადამიანის ორგანიზმზე ისევე მოქმედებს, როგორც კორტიზოლის მაღალი დონე სისხლში. 
– რა განსხვავებაა კუშინგის სინდრომსა და კუშინგის დაავადებას შორის?
– როდესაც ჰიპერკორტიციზმის კლინიკური ნიშნები ჰიპოფიზის მიერ ადენოკორტიკოტროპული ჰორმონის (აკტჰ-ს) მომატებულ სეკრეციასთანაა დაკავშირებული, რაც, თავის მხრივ, თირკმელზედა ჯირკვლების ორმხრივ ჰიპერპლაზიას (გადიდებას) იწვევს, საქმე გვაქვს კუშინგის დაავადებასთან. კუშინგის დაავადების მიზეზი უმეტესად ჰიპოფიზის მცირე ზომის ადენომაა. ათიდან შვიდ შემთხვევაში ის სწორედ ჰიპოფიზის ადენომით არის გამოწვეული. ცნობილია, რომ ქალებთან კუშინგის დაავადება 5-ჯერ ხშირად გვხვდება, ვიდრე მამაკაცებთან.
კუშინგის სინდრომს, ზემოთ ჩამოთვლილ მიზეზებთან ერთად,  ზოგიერთი კეთილთვისებიანი ან ავთვისებიანი სიმსივნეც იწვევს. ამ მდგომარეობას ექტოპიური აკტჰ სინდრომი ეწოდება. ადენოკორტიკოტროპული ჰორმონის ჭარბ ექტოპიურ სეკრეციამდე ყველაზე ხშირად ფილტვის წვრილუჯრედოვან კიბოს და პანკრეასის კიბოს მივყავართ. ასე რომ, ასეთ პაციენტებთან კუშინგის სინდრომი ხშირად გვხვდება გართულების სახით. 
– კლინიკურად როგორ ვლინდება კუშინგის სინდრომი?
– კუშინგის სინდრომის კლინიკური სურათი მრავალფეროვანია. პაციენტთა უმრავლესობას აღენიშნება დამახასიათებელი სიმსუქნე, არტერიული წნევის მატება, კუნთების განლევა, ოსტეოპოროზი და ჰიპერგლიკემია. ბევრს აწუხებს სისუსტე, ადვილად დაღლა, თავის, ზოგჯერ ზურგის ტკივილი. ქალებში ხშირია მენსტრუალური ციკლის დარღვევა – არარეგულარულობა, ამენორეა (ციკლის არარსებობა), მამაკაცები ლიბიდოს დაქვეითებას და იმპოტენციას უჩივიან.
კუშინგის სინდრომით დაავადებულის ამოცნობა, მით უმეტეს – ენდოკრინოლოგისთვის, ძნელი არ არის. ასეთ ადამიანებს დამახასიათებელი შესახედაობა აქვთ: მთვარისებრი სახე, მეტწილად ტანზე, კისრის მიდამოში ჩალაგებული ცხიმი, თხელი კიდურები. ხშირია კანქვეშა სისხლჩაქცევები, კანის ჰიპერპიგმენტაცია. ანდროგენების გაძლიერებული სეკრეცია იწვევს ჰირსუტიზმს და აკნეს. ჭარბი თმა უმთავრესად სახეზე, კისრის, გულმკერდსა და მუცელზეა განლაგებული. კიდევ ერთი თანმხლები პრობლემაა ოსტეოპოროზი, რაც სახსრებისა და ძვლების ტკივილით გამოიხატება. ოსტეოპოროზის გამო ხშირია მოტეხილობა. კუშინგის სინდრომის დროს არტერიული ჰიპერტენზია შესაძლოა არ იყოს მაღალი, მაგრამ საკმაოდ მყარია და, როგორც წესი, ძნელი დასარეგულირებელი. პაციენტების ნაწილს აღენიშნება ჰიპერგლიკემია და შაქრიანი დიაბეტი. გვხვდება ფსიქოემოციური დარღვევებიც, უმეტესად – აღგზნებულობა, ემოციური ლაბილურობა, თუმცა არც დეპრესია და ფსიქოზია გამორიცხული. ცნობილია, რომ კუშინგის სინდრომის მქონე პაციენტებს მიდრეკილება აქვთ თირკმელების კენჭოვანი დაავადებისადმი.
კუშინგის სინდრომისთვის დამახასიათებელი ზოგიერთი სიმპტომი სხვა პათოლოგიური მდგომარეობების დროსაც გვხვდება. მაგალითად, მენსტრუალური ციკლის დარღვევა, წონის მატება და ჭარბთმიანობა საკვერცხეების პოლიცისტური სინდრომისთვისაც პათოგნომურია, თუმცა ამ უკანასკნელის დროს სისხლში კორტიზოლის დონე არ იმატებს. ასევე არ უნდა აგვერიოს კუშინგის სინდრომი მეტაბოლურ სინდრომში. მართალია, ამ უკანასკნელის დროსაც გვხვდება ჭარბი წონა, მაღალი არტერიული წნევა, სისხლში ქოლესტეროლისა და ტრიგლიცერიდების დონის მომატება და ინსულინრეზისტენტობა, მაგრამ კორტიზოლის მაღალ დონეს არც ამაში მიუძღვის ბრალი.
– როგორ სვამენ დიაგნოზს და ადგენენ კუშინგის სინდრომის მიზეზს?
– დღეს დიაგნოსტიკის მრავალი ლაბორატორიული თუ ინსტრუმენტული საშუალება არსებობს. დაავადებას, ცხადია, კლინიკური სიმპტომები გვაეჭვებინებს. ჰიპერკორტიციზმის დასადგენად ტარდება დექსამეტაზონის ცდა. ავადმყოფს საღამოს 11 საათზე 1 მგ დექსამეტაზონს აძლევენ, მეორე დილის 8 საათზე კი იკვლევენ სისხლში კორტიზოლის დონეს. თუ ის 5 მკგ%-ზე ნაკლები აღმოჩნდა, კუშინგის სინდრომი გამოირიცხება. თუ დიაგნოზი დადასტურდა, იმის გარკვევას ვიწყებთ, რომელ დონეზეა პრობლემა – თირკმელზედა ჯირკვლის სიმსივნე უნდა ვეძებოთ, ჰიპოფიზისა თუ სხვა, ექტოპიური წარმონაქმნი. ამისთვის სისხლში აკტჰ-ს დონეს ვიკვლევთ. თუ ის ნორმაზე დაბალია, ეს თირკმელზედა ჯირკვლის სიმსივნეზე მიუთითებს, მაღალი მაჩვენებლის შემთხვევაში კი ჰიპოფიზის ან ექტოპიურ სიმსივნეს ვეჭვობთ. თირკმელზედა ჯირკვლის, ჰიპოფიზისა და ექტოპიური სიმსივნეების ზუსტი დიაგნოსტირებისთვის კომპიუტერულ და მაგნიტურ-რეზონანსულ ტომოგრაფიას ვიყენებთ. მათი მეშვეობით ვარკვევთ, სად არის ლოკალიზებული სიმსივნე და რა ზომისაა იგი, რაც ქირურგს დიდად ეხმარება ოპერაციის დაგეგმვაში. თუმცა ისიც უნდა ითქვას, რომ ინსტრუმენტული და ლაბორატორიული კვლევები ერთმანეთს ავსებს, მხოლოდ კომპიუტერული ტომოგრაფიით აღმოჩენილი ჰიპოფიზის წარმონაქმნი კუშინგის სინდრომის არსებობას არ ამტკიცებს. არსებობს ჰიპოფიზის ისეთი კეთილთვისებიანი წარმონაქმნებიც (მაგალითად, ინსიდენტალომა), რომლებიც ჰორმონს არ გამოიმუშავებს და, შესაბამისად, არც მკურნალობას მოითხოვს, ამიტომ კუშინგის სინდრომის დიაგნოსტირებისთვის ლაბორატორიული გამოკვლევა ყოველთვის აუცილებელია. ისიც შესაძლოა, პრობლემა ჰიპოფიზში იყოს, მაგრამ მისი აღმოჩენა ვერ მოხერხდეს. სწორი დიაგნოსტიკისთვის მნიშვნელოვანია პაციენტის ანამნეზი – თუ ის დიდხანს მკურნალობდა სტეროიდებით, ცხადია, ეჭვი იატროგენულ კუშინგის სინდრომზე მიგვაქვს.
– როგორ მკურნალობენ კუშინგის სინდრომს?
– მკურნალობის ტაქტიკა ჰიპერკორტიციზმის მიზეზებზეა დამოკიდებული. მედიცინის არსენალშია ქირურგიული ჩარევა, სხივური თერაპია, ქიმიოთერაპია და კორტიზოლის ინჰიბიტორები. თუ მიზეზი სხვა პათოლოგიის გამო სტეროიდების ხანგრძლივი და არაზომიერი მიღებაა, ექიმმა მისი მენეჯმენტი უნდა მოახდინოს და მიღებული სტეროიდის დოზა ეტაპობივად შეამციროს იმ მინიმალურ მაჩვენებლამდე, რომელიც არც კუშინგის სინდრომს გამოიწვევს და იმავდროულად ძირითადი დაავადების სამკურნალოდაც საკმარისი იქნება. კუშინგის სინდრომის სხვა შემთხვევათა უმრავლესობაში მკურნალობის რადიკალური გზა ქირურგიული ჩარევაა. ოპერაციის ტიპი სიმსივნის ლოკალიზაციაზეა დამოკიდებული. ჰიპოფიზის ადენომის შემთხვევაში, წესისამებრ, ტარდება სელექციური ტრანსსფენოიდური რეზექცია (ადენომის ენდოსკოპიური ამოკვეთა ცხვირის ღრუდან) შემდგომი სხივური თერაპიით. ასეთი ჩარევა მეტწილად წარმატებულია –  პაციენტების 80% გამოჯანმრთელდება. ქირურგიული ჩარევის შემდეგ ადენოკორტიკოტროპული ჰორმონის დონე ნორმაზე ორჯერ მეტად მცირდება, მაგრამ ვარდნა დროებითია. ამ ხნის განმავლობაში პაციენტებს ჰორმონის დეფიციტს სინთეზური ანალოგებით ვუვსებთ.
თირკმელზედა ჯირკვლის სიმსივნის დროს ბილატერალური ადრენალექტომიაა (ორივე თირკმელზედა ჯირკვლის ამოკვეთა) ნაჩვენები. ამ ოპერაციის შემდეგ ორგანიზმში კორტიზოლი აღარ გამომუშავდება, ამიტომ პაციენტს მთელი სიცოცხლე გლუკოკორტიკოიდებით ჩანაცვლებით თერაპიაზე უწევს ყოფნა. თუ მიზეზთა გამო ქირურგიული მკურნალობა უკუნაჩვენებია, აკტჰ-ის ინჰიბიტორებს ვიყენებთ. ისინი ექტოპიური აკტჰ სინდრომის დროსაც გამოიყენება, მეტადრე მაშინ, როცა ვერ ხერხდება სიმსივნის ზუსტი ლოკალიზაციის დადგენა და ქირურგიული მკურნალობა. თირკმელზედა ჯირკვლის მეტასტაზური სიმსივნის დროს ნაჩვენებია მიტოტანის, კეტოკონაზოლის ან მეტირაპონის გამოყენება. დაავადების პროგნოზი მნიშვნელოვანწილად არის დამოკიდებული სიმსივნის ლოკალიზაციაზე და ჩატარებული მკურნალობის ეფექტურობაზე.

თამარ არქანია