CBT – კოგნიტიურ-ბიჰევიორული თერაპია: როგორ შეიძლება ქცევის შეცვლა ფიქრებზე დაკვირვებით
გააზიარე:
იყო დრო, ფსიქოლოგიას მეცნიერებად არც კი მიიჩნევდნენ, რადგან მისი თეორიები მეცნიერულ მტკიცებულებებს არ ეყრდნობოდა. მას შემდეგ ბევრი რამ შეიცვლა, მხოლოდ ფსიქოლოგია კი არ განვითარდა, არამედ ჩამოყალიბდა ფსიქოთერაპიის რამდენიმე მიმართულებაც, რომელთა ეფექტიანობა არაერთმა კვლევამ დაადასტურა.
ერთ-ერთი აღიარებული ფსიქოთერაპიული მეთოდია CBT – კოგნიტიურ-ბიჰევიორული თერაპია, რომლის მეშვეობით საკმაოდ მალე იღებენ შედეგს და, რაც მთავარია, ამ შედეგის გაზომვა შესაძლებელია.
CBT-ს შესახებ კლინიკური ფსიქოლოგი, მედიცინის დოქტორი ნათია ბადრიძე გვესაუბრა.
– CBT არის კოგნიტიურ-ბიჰევიორული ანუ შემეცნებით-ქცევითი თერაპია. კოგნიცია, შემეცნება, გულისხმობს ჩვენს გონებაში მიმდინარე აზროვნების პროცესს, ფიქრებს, წარმოსახვებს, წარმოდგენებს, რომელთა საშუალებითაც ობიექტურ რეალობას შევიმეცნებთ.
CBT-ს ჩამოყალიბებას წინ უძღვოდა ბიჰევიორიზმი, ქცევითი თერაპია, რომელიც ეფუძნება სტიმულისა და რეაქციის კავშირს. ადამიანს აქვს რეაქცია გარედან მოწოდებულ სტიმულზე. თუ სტიმულის მოდიფიცირებას შევძლებთ, რეაქციაც შეიცვლება.
ბიჰევიორიზმი ეფექტური მეთოდია, განსაკუთრებით – ბავშვებთან, აუტისტური სპექტრის აშლილობის, შიზოფრენიის და სხვა ისეთი მდგომარეობების დროს, როდესაც საჭიროა ქცევის შეცვლა წახალისებით, მაგრამ ის შემეცნებით კომპონენტს არ შეიცავს. ბიჰევიორიზმი ადამიანს მოიაზრებს ერთგვარ მექანიკურ სტრუქტურად, რომელიც გარე გამღიზიანებელზე რეაგირებს.
მეთოდის მოკლე ისტორია
– 1960-იან წლებში ფსიქიკური ჯანმრთელობის სფეროში მოხდა კოგნიტიური რევოლუცია, რომელიც დაიწყო აარონ ტ. ბეკმა. ის პროფესიონალი ფსიქოანალიტიკოსი იყო, თუმცა, როგორც მეცნიერს, მიაჩნდა, რომ თეორიები ემპირიულად უნდა ყოფილიყო დადასტურებული. აარონ ბეკმა დაიწყო დეპრესიის შესწავლა. მან გადაწყვიტა, შეემოწმებინა ფსიქოანალიტიკური კონცეფცია, რომლის თანახმად, დეპრესია საკუთარი თავის მიმართ მტრული დამოკიდებულების შედეგია. ექსპერიმენტებმა ის დეპრესიის განსხვავებულ ახსნამდე მიიყვანა. ბეკმა აღმოაჩინა, რომ დეპრესიაში მყოფი პაციენტების სიზმრები ნაკლებად შეიცავდა აგრესიულ`მტრულ თემატიკას – მათში დომინირებდა თემები დეფექტურობის, დეპრივაციისა და დანაკარგის შესახებ. მან გააცნობიერა, რომ ეს თემები შეესაბამებოდა მისი პაციენტების აზროვნებას, დაადგინა დეპრესიის ძირითადი მახასიათებლები – დამახინჯებული, ნეგატიური კოგნიციები (ძირითადად – აზრები და რწმენები) და შეიმუშავა სტრუქტურირებული, ხანმოკლე, აწმყოზე ორიენტირებული ფსიქოთერაპია, რომელიც მიმართული იყო მიმდინარე პრობლემის მოგვარებისკენ და დისფუნქციური (არაზუსტი და არახელსაყრელი) აზროვნებისა და ქცევის შეცვლისკენ.
ამჟამად არსებობს კოგნიტიური ბიჰევიორული თერაპიის რამდენიმე სახესხვაობა, რომლებიც იზიარებს ბეკის თერაპიის საფუძვლებს, მაგრამ მათი კონცეფციები და მკურნალობის აქცენტები განსხვავებულია. ჩBთ ხშირად სხვა ფსიქოთერაპიული მიდგომის ტექნიკებსაც მოიცავს.
CBT-ს ფორმულა
– CBT-ს სქემა ასეთია: შემეცნებითი პროცესები ანუ ფიქრის შინაარსი ცვლის ჩვენს ემოციურ სტატუსს და იწვევს შესაბამის ქცევას.
ფიქრი → ემოცია → ქცევა
შესაბამისად, ფიქრის შინაარსს თუ შევცვლით, შევძლებთ, შევცვალოთ ემოციის სტრუქტურა და ქცევა ან ემოციის ინტენსივობაც.
ეს მოდელი ვერ ცვლის მყისიერ რეაქციებს, მაგრამ კარგად მუშაობს ისეთ სიტუაციებში, როდესაც გვაქვს დაფიქრების დრო.
CBT ჰიპოთეზის თანახმად, თითოეული ინდივიდი იღებს და ამუშავებს გარემოდან მიღებულ ინფორმაციას მისთვის დამახასიათებელი უნიკალური გზით. შესაბამისად, ინფორმაციის აღქმა, მისი მნიშვნელობის ინტერპრეტაცია, მოვლენათა მიზეზშედეგობრივი კავშირის დადგენა პირადი ინტერესის საფუძველზე ხდება. ეს იწვევს ემოციურ რეაქციას და აყალიბებს ქცევას. სხვაგვარად რომ ვთქვათ, თავად მოვლენას არ აქვს ობიექტური მნიშვნელობა, მაგრამ აღიქმება, განიმარტება და ფასდება საკუთარ თავთან მიმართებით, საკუთარი შემეცნებითი აქტივობის შესაბამისად.
– როგორ ადგენენ CBT-ს ეფექტურობას?
– ემოციების რეგულირების პროცესებში ტვინის სხვადასხვა რეგიონია ჩართული. ნეირობიოლოგიური ცვლილებების, მეტაბოლური აქტივობის შესწავლამ აჩვენა, რომ ჩBთ იწვევს ლიმბური სისტემის ქერქქვეშა რეგიონის (ნუშისებრი სხეულისა და ჰიპოკამპის) აქტივობის დაქვეითებას და შუბლის წილის რეგიონების გააქტიურებას. მეტაბოლურ აქტივობას ამოწმებენ პოზიტრონ-ემისიური ტომოგრაფიით (PET), რომლითაც იზომება ინდექსირებული გლუკოზის მეტაბოლური მაჩვენებელი – და ფუნქციური მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიით (FMRI), რომლის საშუალებითაც ფასდება სისხლმომარაგება, ჟანგბადის მიწოდება ნერვულ ქსოვილებში.
მეთოდის გამოყენების არეალი
– რომელი დარღვევების დროს არის ეფექტური CBT?
– CBT დეპრესიის სამკურნალოდ შეიქმნა, მაგრამ დღეს მისი გამოყენების არეალი გაცილებით ფართოა. ის მოიცავს შფოთვას, პანიკურ აშლილობას, აგორაფობიას, სოციალურ ფობიას, ობსესიურ-კომპულსიურ აშლილობას, ადიქციას (დამოკიდებულებას), ყურადღების დეფიციტს/ჰიპერაქტიურობას, ჰიპოქონდრიას, სხეულის დისმორფულ აშლილობას, კვებით დარღვევებს, პიროვნულ დარღვევებს, სომატოფორმულ დარღვევებს, გაღიზიანებული ნაწლავის სინდრომს, ქრონიკული დაღლილობის სინდრომს, ერექციულ დისფუნქციას, უძილობას.
ფიქრზე ფიქრი
– სტაბილური ემოციური და ქცევითი ცვლილებების გამოსაწვევად ჩBთ-თერაპევტი სხვადასხვა გზით ცდილობს კოგნიტიური ცვლილებების აღძვრას – პაციენტის აზროვნებისა და რწმენის სისტემის შეცვლას. ფიქრები რომ დავიჭიროთ, უნდა ვისწავლოთ მეტაკოგნიცია – აზროვნებაზე აზროვნება, ფიქრზე ფიქრი. ეს ძალიან რთული პროცესია.
მეტაკოგნიციის განსავითარებლად პაციენტს ეძევა ასეთი დავალება: ის აფიქსირებს და იწერს პირველივე ფიქრს, რომელიც დილით, გაღვიძებისას მოუვა თავში. იმავეს აკეთებს დღის განმავლობაში, სხვადასხვა დროს, განსაზღვრული ინტერვალებით. ასე სწავლობს ის საკუთარ აზროვნებაზე დაკვირვებას, ნეგატიური ავტომატური აზრების ამოცნობას. ნეგატიური ავტომატური აზრი უნებლიეთ აღმოცენებული, გაუცნობიერებელი აზრია, რომელსაც უსიამოვნო ემოციები ახლავს თან. ადამიანთა უმრავლესობას მისი მოხელთება ძალიან უჭირს. ჩვენი მიზანია ასეთი აზრების შეცვლა ან ფსიქიკურ მდგომარეობაზე მათი გავლენის შესუსტება.
შედეგი
– კოგნიტიური მოდელის თანახმად, დისფუნქციური აზროვნება (რომელიც გავლენას ახდენს პაციენტის განწყობასა და ქცევაზე) საერთოა ყველა ფსიქოლოგიური აშლილობისთვის, ამიტომ როდესაც ადამიანები უფრო რეალისტურად და ადაპტირებულად სწავლობენ თავიანთი აზროვნების შეფასებას, უმჯობესდება მათი ემოციური მდგომარეობა და ქცევა. მაგალითად, თუ ადამიანი ადეკვატურად ვერ აფასებს საკუთარ შესაძლებლობებს, მოსალოდნელია, გაუჩნდეს არაკომპეტენტურობის განცდა, საკუთარი თავის ძლიერი და სუსტი მხარეების უფრო რეალისტურად დანახვამ კი შესაძლოა შეცვალოს ყოველდღიური სიტუაციების მისეული აღქმა. ამ შემთხვევაში ის აღარ იფიქრებს, რომ არაფრის მაქნისია. ნაცვლად ამისა, თუ რამე არ გამოუვიდა, მის გონებაში აღიძვრება ადაპტური ფიქრი: "მე არ შემიძლია ამ კონკრეტული ამოცანის შესრულება, მაგრამ კომპეტენტური ვარ სხვა საკითხებში".
CBT-ის პრინციპები
– კოგნიტიურ-ქცევითი თერაპია ორიენტირებულია აწმყოში მიმდინარე პროცესებზე, პრობლემებსა და მიზანზე, პაციენტის უნარების განვითარებაზე. ის ასწავლის პაციენტს, როგორ გახდეს საკუთარი თავის თერაპევტი და როგორ მოახდინოს რეციდივის პრევენცია. CBT მოითხოვს თერაპევტისა და კლიენტის ურთიერთთანამშრომლობას, ჯანსაღ თერაპიულ ალიანსს და პროცესში აქტიურ მონაწილეობას.
ვინაიდან CBT მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მეთოდია და ხშირად პირველი 12–16 სესიის განმავლობაშივე იძლევა შედეგს, აშშ-ში სადაზღვევო კომპანიები სესიების განსაზღვრულ რაოდენობას აფინანსებენ. მეთოდი გამოიყენება 11-13 წლიდან.
MINDFULNESS
– დისფუნქციური აზროვნებისა და ქცევის შესაცვლელად CBT სხვადასხვა ტექნიკას იყენებს.
MINDFULNESS ტექნიკა გულისხმობს გაცნობიერებულ ყურადღებას. ეს არის მედიტაციის ტექნიკა, რომლითაც ადამიანი სწავლობს თავის აზრებსა და გრძნობებზე დაკვირვებას, გამომუშავებს შეგრძნებების გაცნობიერების უნარს და ეჩვევა ყველაფრის მიღებას განსჯის გარეშე. Mინდფულნესს ტექნიკა ცვლის არა აზრების შინაარსს, არამედ მათდამი დამოკიდებულებას. მის ეფექტიანობას განაპირობებს მედიტაციის დროს ტვინის აქტივობის მატება, ახალი ნერვული კავშირების ფორმირება თავის ტვინის ქერქის იმ უბანში, რომელიც პასუხისმგებელია ემოციური რეგულირების, დაგეგმვის, ცნობიერი არჩევანის ფუნქციებზე, თანაგრძნობაზე, ინსაიტებზე და სხვ.
MINDFULNESS ტექნიკის მარტივი სავარჯიშოების შესრულება ნებისმიერ თქვენგანს შეუძლია. მისი მაგალითებია:
* გააზრებული სუნთქვა – ცხვირით ნელა ჩაისუნთქეთ და ამოისუნთქეთ. თანაბრად ისუნქეთ 6-8 წამის განმავლობაში. ფოკუსირდით სუნთქვაზე, გააცნობიერეთ პროცესი, შეიგრძენით თქვენს სხეულში სუნთქვასთან ერთად შემოსული ენერგია.
* გააზრებული დაკვირვება – აირჩიეთ ბუნებრივი ობიექტი (ყვავილი, მწერი, ღრუბელი, მთვარე...), ფოკუსირდით მასზე, უყურეთ იმდენ ხანს, რამდენის საშუალებასაც თქვენი კონცენტრაციის უნარი მოგცემთ. უყურეთ ისე, თითქოს პირველად ხედავთ. შეისწავლეთ მისი ყველა ასპექტი, მიეცით საკუთარ თავს მის ენერგიასთან დაკავშირების საშუალება.
* გააზრებული მოსმენა – გაიკეთეთ ყურსასმენები, აირჩიეთ თქვენთვის სასიამოვნო მუსიკა, დახუჭეთ თვალები და უსმინეთ. არ შეაფასოთ შესრულება, უბრალოდ ჩაიძირეთ მუსიკაში, ჩაუღრმავდით კომპოზიციის ყველა ასპექტს, თითოეული ინსტრუმენტის დინამიკას, გამოყავით თითოეული ხმა, გააანალიზეთ თითოეული ტონი.
* სხეულის სკანირება – დაწექით ან დაჯექით, კომფორტულად მოეწყვეთ და მოდუნდით. რამდენეჯერმე ღრმად ჩაისუნთქეთ. დააკვირდით სუნთქვის პროცესს. გადაიტანეთ ყურადღება ფეხებზე, მიაქციეთ ყურადღება ნებისმიერ შეგრძნებას: ტკივილს, დაძაბულობას. განსჯის გარეშე აღიარეთ და მიიღეთ ეს შეგრძნება და მასთან დაკავშირებული აზრები და გრძნობები. წარმოსახვით შეხედეთ სხეულის ამ ნაწილს, წარმოიდგინეთ, სუნთქვის საშუალებით როგორ გადის სხეულიდან დაძაბულობა და დისკომფორტი და ჰაერში იფანტება.
მოახდინეთ სხეულის ყველა ნაწილის სკანირება.
სასურველია, ვარჯიშს დაეთმოს 20-45 წუთი კვირაში 3-6-ჯერ ერთი თვის განმავლობაში.
სხვა ტექნიკები
– CBT-ში საშინაო დავალება ძალიან მნიშვნელოვანია. უამისოდ შეუძლებელია მნიშვნელოვანი ცვლილების მიღწევა. შინ მუშაობა გულისხმობს ფსიქოგანათლებას, სასწავლო მასალებით უზრუნველყოფას, აქტივობების გრაფიკის შევსებას, დისფუნქციური აზრების ჩანაწერების კეთებას, კოგნიტიურ-ბიჰევიორულ ექსპერიმენტებს, კომუნიკაციის უნარის გასაუმჯობესებელ ვარჯიშს.
ქცევითი ტექნიკა რამდენიმენარია. მაგალითად, ექსპოზიცია – სიტუაციის წინაშე წარდგომა წარმოსახვით ან რეალურად; ჯეიკობსონის რელაქსაციური სავარჯიშო, რომელიც გულისხმობს კუნთების მონაცვლეობით დაძაბვას და მოდუნებას; სუნთქვის ხელახლა დასწავლა; აზრების შეჩერება; რეაქციის პრევენცია და წახალისება.
კოგნიტიური ტექნიკები კლიენტს ეხმარება ლოგიკური დასაბუთებით, გამოკითხვით და სხვა ამგვარი საშუალებებით მცდარი ავტომატური აზრების შეცვლაში, ინფორმაციის გადამუშავებაში. კლიენტი სწავლობს, საკუთარი აზრები აღიქვას ჰიპოთეზებად, რომლებსაც შემოწმება სჭირდება და, ამ შემოწმების შედეგის მიხედვით, უგულებელყოფილ უნდა იქნეს ან შეიცვალოს. ამ ტექნიკების მაგალითებია:
*სოკრატესეული დიალოგი – კითხვების იმგვარად ფორმულირება, რომ ისინი კლიენტს დაეხმაროს საკუთარი აზრების ეჭვქვეშ დაყენებაში და ალტერნატიული, ფაქტების შესაბამისი ინტერპრეტაციების არჩევაში;
*დეკატასტროფიზაცია – "რა შედეგს მივიღებთ, თუ ასე მოხდა?"
*რეატრიბუცია – კლიენტები სკალაზე აფასებენ უარყოფით მოვლენებსა და არასასურველ შედეგებთან დაკავშირებული საკუთარი პასუხისმგებლობის ხარისხს.
სოკრატესეული დიალოგი
– ერთ-ერთი კლიენტი ამბობს, რომ სამსახურში უფროსი გამუდმებით აკრიტიკებს. კლიენტი თავს დამცირებულად გრძნობს, თვითშეფასება უქვეითდება, ტირის, სამსახურში სიარული აღარ უნდა, თუმცა კრიტიკა სამართლიანია და მის მიერ დაშვებულ ობიექტურ შეცდომას ეხება. კლიენტი ფიქრობს: რაკი მაკრიტიკებს, სამსახურიდანაც გამაგდებს, არ ვარ პროფესიონალი.
ირკვევა, რომ ეს ადამიანი პერფექციონისტია და შენიშვნებს ვერ იტანს. მის მშობლებს მაღალი აკადემიური სტანდარტები ჰქონდათ და ბავშვობაში გამუდმებით აკრიტიკებდნენ. კლიენტს ეს მოდელი თვითკრიტიკაში გადაეზარდა, უკიდურესად მომთხოვნი გახდა საკუთარი თავის მიმართ და როდესაც უფროსი შენიშვნას აძლევს, ეს ბაზისური სქემა უაქტიურდება.
ბაზისურ სქემებზე მუშაობა შესაძლოა მტკივნეული იყოს, რადგან ბაზისური სქემა ადამიანის იდენტობაა. ნაკლებად მტკივნეულია ავტომატური აზრების შინაარსის შეცვლა. ამისთვის კლიენტს ვკითხეთ: "ყველაფრისთვის გაკრიტიკებენ თუ მხოლოდ ცალკეულ შემთხვევებში?" აღმოჩნდა, რომ ცალკეულ შემთხვევებში. ამის შემდეგ ვთხოვეთ გაეხსენებინა, მიუღია თუ არა ხელმძღვანელისგან დადებითი შეფასება. აღმოჩნდა, რომ მიუღია. „რაკი დადებით შეფასებებსაც იღებ, ესე იგი რაღაცებს კარგადაც აკეთებ, ხომ?“. კლიენტი დაგვეთანხმა. ამან გამოიწვია კოგნიტიური რესტრუქტურიზაცია, გააქტიურდა დადებითი ფიქრები, ჩაირთო ალტერნატიული აზროვნების მოდელი.
ამრიგად, ხელმძღვანელის შენიშვნა კონკრეტული, შემოსაზღვრული პრობლემაა, რომელიც არ უნდა გენერალიზდეს პიროვნების ზოგად შესაძლებლობებზე.
კითხვების დასმა, თუნდაც საკუთარი თავისთვის, იწვევს აზროვნების პროცესის გააქტიურებას, ინდუცირებას და დასკვნის გამოტანას. ჩBთ-ს მიზანია, კლიენტს რეალობასთან ადაპტური აზროვნება ვასწავლოთ.
პრობლემებს უმეტესად სწორედ ადაპტაციის უქონლობა განაპირობებს. თუ ადამიანი თავისი მსოფლმხედველობით ვერ ემთხვევა სოციალურ ნორმებს და გამოწვევებს, ის გარემოდან ნეგატიურ უკუკავშირს იღებს, მერე კი თვითონვე იწყებს საკუთარ თავთან დავას, ანუ ჩნდება ინტერპერსონალური და ინტრაპერსონალური კონფლიქტები. მსოფლმხედველობას აყალიბებს ბაზისური სქემები, რომლებიც უმთავრესად ბავშვობაში იქმნება.
შინ და თერაპევტთან
– დაახლოებით როგორია თერაპიის მოდელი პრაქტიკაში და რა ძალისხმევის გაღება უწევს კლიენტს თავად?
– თავდაპირველად სესიები კვირაში ერთხელ მაინც უნდა ჩატარდეს, მერე და მერე ორ კვირაში ან თვეში ერთხელაც შეიძლება. პირველ შეხვედრაზე ვადგენთ კლიენტის მდგომარეობაზე გავლენის მქონე ფსიქოსოციალურ–ბიოლოგიურ ფაქტორებს, ვცდილობთ პრობლემის იდენტიფიცირებას. შემდეგ ვასწავლით აზრების ფიქსირებას, – თუ ადამიანს გააზრებული აქვს შედეგი, უნდა მოგვყვეს, თვითონვე აიღოს პასუხისმგებლობა საკუთარ ჯანმრთელობაზე, შინ სავარჯიშოების შესრულებას ყოველდღე 15–20 წუთი მაინც დაუთმოს, – მომდევნო სესიიდან კი ვიწყებთ თერაპიის პროცესს როგორც კოგნიტიური, ისე ბიჰევიორული ტექნიკებით.
დასკვნა
– 1970-იან წლებში ზრდასრული ადამიანის ტვინი ითვლებოდა მკაცრად ორგანიზებულ და ფიქსირებულ სტრუქტურად, რომლის სხვადასხვა რეგიონი სხვადასხვა ფუნქციაზე ან ფუნქციათა ჯგუფზე იყო პასუხისმგებელი. ბოლო ოცდაათი წლის განმავლობაში შეხედულება შეიცვალა. კვლევებმა აჩვენა, რომ გამოცდილების შედეგად ხდება ტვინის ქერქის რემოდელირება, იქმნება ახალი ნეირონები, მათ შორის მყარდება ახალი კავშირები (სინაფსები), იცვლება უჯრედების დაპროგრამებული სიკვდილი (აპოპტოზი).
რემოდელირება ტვინს საშუალებას აძლევს, ადაპტირდეს გარემოსა და ფიზიოლოგიურ ცვალებად პირობებთან, ანუ დასწავლის პროცესი მთელი სიცოცხლე გრძელდება. ამ ინფორმაციით შეიარაღებულს, შეგიძლიათ დაიწყოთ საკუთარ აზრებზე დაკვირვება, მათი კონტროლი, მოაგვაროთ პრობლემები და ცხოვრება უფრო სასიამოვნო გახადოთ.
მარი აშუღაშვილი
