პეპტიკური წყლული: რა იწვევს, როგორ მკურნალობენ

წყლულებს საჭმლის მომნელებელ ტრაქტში, განსაკუთრებით – კუჭსა და თორმეტგოჯა ნაწლავში, ბევრი უჩივის. რა არის პეპტიკური წყლული, რა სიმპტომებით ვლინდება, როგორ ისმება მისი დიაგნოზი და როგორია მკურნალობისადმი თანამედროვე მიდგომა?

რუბრიკის სტუმარია ექიმი გასტროენტეროლოგი, ინფექციონისტი, მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი, პროფესორი ირაკლი ხმალაძე.

– პეპტიკური წყლული კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ისეთ ქრონიკულ დაავადებათა ჯგუფია, რომლებსაც ლორწოვან გარსში დესტრუქციული კერების, წყლულოვანი დეფექტების წარმოქმნა ახასიათებს. წინათ მას კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულოვან დაავადებას ვუწოდებდით.

წყლული არ უნდა აგვერიოს ეროზიაში. პეპტიკური წყლული ლორწოვანის ღრმა დეფექტია, კუნთოვან შრემდე ვრცელდება, ხოლო მისი დიამეტრი 5 მმ-ზე მეტია. ეროზია უფრო ზედაპირული დაზიანებაა და ხშირად წყლულის წინამორბედ სტადიას და პაციენტისთვის ერთგვარ გაფრთხილებასაც წარმოადგენს.

პეპტიკური წყლული უმეტესად აქტიურ ასაკში ვითარდება და შრომისუნარიანობის დროებით ან მყარ დაქვეითებას იწვევს. ის აღენიშნება მოსახლეობის დაახლოებით 5%-ს. უმეტესად კუჭსა და თორმეტგოჯა ნაწლავის ზედა ნაწილში წარმოიშობა, შედარებით იშვიათად – საყლაპავის ქვედა ნაწილსა და წვრილ ნაწლავში. თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლული კუჭის წყლულზე ხშირია და უფრო ახალგაზრდა ასაკშიც გვხვდება. 20-დან 50 წლამდე მამაკაცებს ეს დაავადება ქალებზე ხშირად ემართებათ, მაგრამ მენოპაუზის შემდეგ სხვაობა მცირდება.

ვითარება საქართველოში

– საქართველოში კუჭ-ნაწლავის დაავადებების სიხშირე, მათ შორის – კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულოვანი დაავადებისა, ყოველთვის იქცევდა სპეციალისტთა ყურადღებას, რადგან მათ განვითარებაში სხვა ფაქტორებთან ერთად დიდი როლი ენიჭებოდა ჩვენთვის ტრადიციულ ცხოვრების წესსა და კვების თავისებურებებს (განსაკუთრებით – ცხარე საკვების მიღებას). ბოლო ხანს თვალნათლივ შეინიშნება არასასურველი ტენდენცია – პეპტიკური წყლულის განვითარება ახალგაზრდა და, თქვენ წარმოიდგინეთ, ბავშვთა ასაკშიც კი, რაც წინათ დიდ იშვიათობას წარმოადგენდა. ჩემი აზრით, ეს ისევ და ისევ ცხოვრების არასწორ რეჟიმს და კვებას უნდა მივაწეროთ.

რა იწვევს

– ბოლო დრომდე პეპტიკურ წყლულს მულტიფაქტორულ დაავადებად მიიჩნევდნენ, რომელიც კუჭის ლორწოვანი გარსის დამცავი უნარის დაქვეითების ფონზე მჟავასა და პეპსინის ზემოქმედების შედეგად ვითარდებოდა. ითვლებოდა, რომ ერთხელ განვითარებული პეპტიკური წყლული სიცოცხლის ბოლომდე მიჰყვებოდა პაციენტს და პერიოდულად მწვავდებოდა. სადღეისოდ ეს წარმოდგენა რამდენადმე შეიცვალა. თანამედროვე გასტროენტეროლოგია პეპტიკური წყლულის განვითარებაში გადამწყვეტ მნიშვნელობას Helycobacter Pyroli-ს (შემთხვევათა 90%) და მედიკამენტურ, უწინარეს ყოვლისა – ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული საშუალებებით, მკურნალობას ანიჭებს.

ხელშემწყობი ფაქტორები

– პეპტიკური წყლულის განვითარების ერთ-ერთი მეტად მნიშვნელოვანი ხელშემწყობი ფაქტორია თამბაქოს წევის მავნე ჩვევა. თამბაქო პანკრეასზეც მოქმედებს, რის შედეგადაც ბიკარბონატების სეკრეცია ანუ ზედმეტი მჟავას ნეიტრალიზაცია სრულფასოვნად ვეღარ ხორციელდება. ზოგიერთ შემთხვევაში პეპტიკური წყლულის მიზეზად კუჭის წვენის გაძლიერებული სეკრეცია გვევლინება.

ცხადია, არ უნდა დავივიწყოთ დაავადების აღმოცენების ხელშემწყობი სხვა ფაქტორებიც, კერძოდ:

* ლორწოვანის ინფიცირება მუკოტროპული (ლორწოვანის დამაზიანებელი) ვირუსით, მაგალითად, მარტივი ჰერპესვირუსით, ციტომეგალოვირუსით;

* ფსიქოლოგიური სტრესი;

* კვების არასწორი რეჟიმი და რაციონი;

* ალკოჰოლის ჭარბი მიღება;

* გენეტიკური მიდრეკილება – ძალიან ხშირია მშობლისგან შვილისთვის კუჭის მომატებული მჟავიანობისადმი მიდრეკილების გადაცემა.

სიმპტომები

– პეპტიკური წყლულის ძირითადი სიმპტომია უშუალოდ კუჭის ზემოთ, ეპიგასტრიუმის არეში, განვითარებული ტკივილი. სხვა სიმპტომებია გულძმარვა, ბოყინი, მუცლის შებერილობა, ზოგჯერ – ყაბზობაც.

დაავადების კიდევ ერთი ტიპური ნიშანია პერიოდულობა. გამწვავება გრძელდება რამდენიმე კვირა ან თვე და უფრო მეტად გამოხატულია გვიან შემოდგომასა და ადრე გაზაფხულზე. რემისია, როგორც წესი, უფრო ხანგრძლივია, შესაძლოა, რამდენიმე წელიც კი გაგრძელდეს.

თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის შემთხვევაში ტკივილი:

* რიტმულია, საჭმლის ან ანტაციდების მიღების შემდეგ გაივლის, რადგან კუჭის წვენში შემავალი მარილმჟავა ნეიტრალდება;

* აღმოცენდება უზმოზე (ე.წ. მშიერი ტკივილი), როდესაც კუჭსა და თორმეტგოჯა ნაწლავში მომატებულია მჟავიანობა, და ჭამიდან 1,5-4 საათის შემდეგ, რადგან საკვების მიღება კუჭის სეკრეციას ასტიმულირებს;

* აღმოცენდება ღამით (ღამის ტკივილი), უმეტესად – 1-დან 3 საათამდე, ავადმყოფს აღვიძებს;

* გადაეცემა მარჯვენა ფერდქვეშ ან ზურგში.

კუჭის წყლულის დროს ტკივილი რამდენადმე განსხვავებულია: უზმოზე ის ან უმნიშვნელოა, ან საერთოდ არ შეინიშნება. ტკივილის შეგრძნება უმეტესად ჭამიდან 5-15 წუთის შემდეგ იჩენს თავს და კუჭის შიგთავსის თორმეტგოჯა ნაწლავში გადასვლამდე ან ღებინებამდე გრძელდება. ამის გამო ავადმყოფები ხშირად თავს არიდებენ ჭამას და ხდებიან. კუჭის ტკივილი იშვიათად შესაძლოა ღამითაც აღმოცენდეს, თუმცა მეტწილად ის მაინც თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულს უკავშირდება.

გართულებები

– ტკივილის სტერეოტიპის შეცვლა ხშირად გართულების ნიშანია. მაგალითად, ხანჯლის ჩარტყმის მსგავსი ძლიერი, უეცარი ტკივილი, რომელიც მთელ მუცელს მოიცავს, წყლულის პერფორაციაზე ანუ გახეთქვაზე მიანიშნებს. კუჭის შიგთავსი ამ დროს მუცლის ღრუში იღვრება და პერიტონიტს იწვევს. წყლულის პერფორაციის დროს ტკივილს შესაძლოა დაერთოს მუცლის შებერილობა, ენის სიმშრალე, სხეულის ტემპერატურის მატება, ტაქიკარდია.

კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულმა შესაძლოა გამოიწვიოს პილოროსტენოზი – პილორუსის, კუჭის თორმეტგოჯა ნაწლავში გარდამავალი მიდამოს, შევიწროება, რაც გულისრევით ან წინა დღეებში მიღებული საკვების ამოღებით ვლინდება. ტკივილისა და დისკომფორტის მოსახსნელად ავადმყოფები ხშირად ხელოვნურად იწვევენ ღებინებას.

შინაგანი სისხლდენა უმეტესად ახალგაზრდა პაციენტებს უვითარდებათ. ხანდაზმულ ასაკში ის ხშირად ავთვისებიანი წარმონაქმნის არსებობაზე მიუთითებს.

შინაგანი სისხლდენის სიმპტომებია: ძლიერი საერთო სისუსტე, გულის წასვლა, ცივი ოფლი, გულისრევა, ღებინება, ანემია. ასეთ დროს ავადმყოფს დაუყოვნებლივ სჭირდება სამედიცინო დახმარება.

წყლულის პენეტრაცია, მეზობელ ორგანოებში – ღვიძლში, პანკრეასში, სანაღვლე გზებში – ჩაზრდა, თანდათანობით ხდება. ტკივილი კარგავს რიტმულობას, უფრო მუდმივ ხასიათს იძენს. მოგვიანებით შესაძლოა განვითარდეს ლოკალური მტკივნეულობა, პანკრეატიტი ან ქოლანგიტი, სანაღვლე სადინარების ანთება.

პენეტრაცია მოითხოვს ინტენსიურ მკურნალობას, ზოგჯერ – ქირურგიულ ჩარევასაც კი.

ზემოთ აღწერილი ყველა გართულება უკანასკნელ დრომდე უმეტესად ქირურგიული ჩარევით სრულდებოდა. თანამედროვე გასტროენტეროლოგიაში მკაფიოდ გამოიკვეთა ტენდენცია ამ გართულებათა თავიდან ასაცილებლად გამიზნული აქტიური მედიკამენტური მკურნალობისა, რომელსაც მინიმუმამდე დაჰყავს ქირურგიული ჩარევის აუცილებლობა. ამ უკანასკნელს მხოლოდ სიცოცხლისთვის საშიში გართულებების დროს მიმართავენ.

დიაგნოზი

― პეპტიკური წყლულის დიაგნოსტიკის ოქროს სტანდარტად კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ენდოსკოპიური გამოკვლევაა მიჩნეული. რენტგენოლოგიურ და სხვა გამოკვლევებთან შედარებით ენდოსკოპიურის ერთ-ერთი მნიშვნელოვანი უპირატესობა ის გახლავთ, რომ მისი მეშვეობით შესაძლებელია არა მხოლოდ წყლულის გამოვლენა, არამედ ბიოფსიის ჩატარება, PH-ის განსაზღვრა, ადგილობრივი მკურნალობა და ჩატარებული მკურნალობის ეფექტის შეფასებაც. აქვე უნდა ითქვას, რომ ამ მეთოდის ინფორმაციულობა აბსოლუტური არ არის – მხოლოდ 90%-ს აღწევს, ზოგიერთ შემთხვევაში წყლულის გამოვლენა ენდოსკოპიურადაც კი ვერ ხერხდება. ამას ხელს უშლის ლორწოვანი გარსის ჰიპერტროფირებული ნაოჭები, კუჭში საჭმლის, სისხლის ან ლორწოს დიდი რაოდენობით არსებობა, წყლულის მაღალი მდებარეობა.

მიმართავენ რენტგენოლოგიურ გამოკვლევასაც ორმაგი კონტრასტირებით. რენტგენოგრამაზე წყლული კრატერის მსგავსი ჩაღრმავების სახით მოჩანს.

მნიშვნელოვანია წყლულის ეტიოლოგიური ფაქტორის განსაზღვრა – H. pylori-ს გამოვლენა, ვინაიდან ინფიცირებულ ავადმყოფთა სათანადო მკურნალობა უმეტესად წყლულისგან განკურნებით სრულდება.

ამჟამად H. pylori-ს აღმოსაჩენად რამდენიმე ტესტი გამოიყენება: სისხლის, განავლის, სუნთქვითი. სამწუხაროდ, არც ერთი მათგანის სიზუსტე არ არის 100%-იანი, თუმცაღა ინფორმაციულობა 90%-ს აღემატება. საყურადღებოა ისიც, რომ ტესტების ჩატარება რეკომენდებულია არანამკურნალები ავადმყოფებისთვის.

მკურნალობა

– ბოლო ხანს პეპტიკური წყლულის მკურნალობისადმი მიდგომამ რადიკალური ცვლილებები განიცადა. წინათ პოპულარული ტრადიციული მკურნალობა მხოლოდ კუჭის სეკრეციის დამთრგუნველი და ანტაციდური პრეპარატებით შემოიფარგლებოდა, რაც არსით სიმპტომურ თერაპიას წარმოადგენდა და მისი წარმატების შემთხვევაშიც კი წყლული მხოლოდ დროებით ხორცდებოდა. გასათვალისწინებელია ისიც, რომ ხშირად წყლულის შეხორცება სპონტანურად ხდება და არა მკურნალობის შედეგად.

მიუხედავად ამისა, მკურნალობის ამ მეთოდს დღესაც არ დაუკარგავს მნიშვნელობა, განსაკუთრებით იმ შემთხვევებში, როდესაც წყლულის გამომწვევი მიზეზი უცნობია ან ის მხოლოდ ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული საშუალებებით მკურნალობის შედეგს წარმოადგენს, აგრეთვე – რეფლუქს-ეზოფაგიტის დროს.

პეპტიკური წყლულის მკურნალობისადმი თანამედროვე მიდგომა, უწინარეს ყოვლისა, წყლულის გამომწვევი მიზეზის იდენტიფიკაციასა და აღმოფხვრას გულისხმობს. H. pylori-პოზიტიური პეპტიკური წყლულის მკურნალობა რამდენიმე პრეპარატის, კერძოდ, ანტიბიოტიკებისა და ტრადიციული წამლების: ანტაციდების, H2-რეცეპტორების ანტაგონისტების, პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორების, შემომგარსველი საშუალებების, – ერთდროულ, კომპლექსურ მიღებას ითვალისწინებს.

ანტიბაქტერიული თერაპიისთვის უმთავრესად მკურნალობის სამკომპონენტიანი სქემა გამოიყენება. ამ სქემით მკურნალობისას გათვალისწინებულ უნდა იქნეს რეკომენდებული პრეპარატების გვერდითი მოვლენების მაღალი სიხშირე. სამკომპონენტიანი სქემით მკურნალობის ფონზე ათიდან შვიდ შემთხვევაში ორი კვირის განმავლობაში ხდება H. pylori-ს სრული ერადიკაცია.

ამ სქემით მკურნალობის აუტანლობის შემთხვევაში მკურნალობა ორკომპონენტიანი მკურნალობის რომელიმე სქემით გრძელდება.

რა თქმა უნდა, აუცილებელი პირობაა რეკომენდებული დოზების ზედმიწევნით დაცვა.

პეპტიკური წყლულის მკურნალობის მხოლოდ ტრადიციული სქემის გამოყენება რეკომენდებულია მაშინ, როდესაც წყლული H. pylori-სთან არ არის ასოცირებული, მაგრამ, გართულებები თავიდან რომ აიცილოთ, ეს პრეპარატები აუცილებლად ექიმ სპეციალისტის დანიშნულებისამებრ უნდა გამოიყენოთ.

თუ წყლულის სიმპტომები განვითარდა, აუცილებელია, კვალიფიციურ ექიმს, კერძოდ, გასტროენტეროლოგს მიმართოთ. წინააღმდეგ შემთხვევაში დაავადება პროგრესირებას განაგრძობს და შესაძლოა, გამოიწვიოს ძალიან მძიმე გართულებები, რომელთაგან ზოგიერთი სიცოცხლესთან შეუთავსებელიც კია.

პრევენცია

– პეპტიკური წყლულის განვითარების თავიდან ასაცილებლად უნდა გაითვალისწინოთ ზოგადი რეკომენდაციები ინფექციებისგან თავის დაცვის შესახებ: ხშირად იბანოთ ხელები საპნითა და წყლით, მიიღოთ თერმულად კარგად დამუშავებული საკვები. გარდა ამისა, სიფრთხილით უნდა გამოიყენოთ ტკივილგამაყუჩებლები. თუ რეგულარულად იღებთ ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდულ საშუალებას, ეცადეთ, მიიღოთ იმ მინიმალური დოზით, რომლიც თქვენთვის ეფექტური იქნება; წამალი დალიოთ ჭამის დროს, კუჭის ლორწოვანის დასაცავად კი გამოიყენოთ რომელიმე ანტაციდური საშუალება, პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორი ან სხვა წამალი, – რა თქმა უნდა, ექიმთან შეთანხმებით.