თავის ტვინის სისხლძარღვების პარკისებრი ანევრიზმა: გარდაუვალია თუ არა ოპერაცია

შემთხვევით აღმოჩენილი ანუ ინცინდენტალური ანევრიზმის შემთხვევებმა მკვეთრად იმატა მას შემდეგ, რაც მაგნიტურ-რეზონანსული გამოსახვა უფრო ფართოდ დაინერგა სამედიცინო პრაქტიკაში. აღმოჩნდა, რომ ანევრიზმა, გაფართოებული უბანი თავის ტვინის რომელიმე არტერიაში, არცთუ იშვიათი პათოლოგიაა – ის მოსახლეობის 3.2% -ს აღენიშნება.

როგორია ანევრიზმის განვითარების რისკი და რა საფრთხეს უქმნის ის ადამიანის სიცოცხლეს? ყოველთვის აუცილებელია თუ არა ოპერაციული ჩარევა? რა სირთულეებია მოსალოდნელი ოპერაციის შემდგომ პერიოდში? ამ და სხვა კითხვებზე მედიცინის დოქტორი, ნეიროქირურგი ედიშერ მაღალაშვილი გვიპასუხებს.

ხელშემწყობი ფაქტორები

– რა იწვევს ანევრიზმის ჩამოყალიბებას? შესაძლებელია თუ არა, ის თანდაყოლილი იყოს?

– თანდაყოლილი ანევრიზმა უკიდურესად იშვიათია. ის თანდათანობით ყალიბდება სისხლძარღვის კუნთოვანი შრის შესუსტების გამო უმეტესად 30-დან 60 წლამდე ასაკში და უფრო ხშირად ქალებთან გვხვდება. მის ჩამოყალიბებას ხელს უწყობს მრავალი ფაქტორი, რომლებიც ორ ძირითად ჯგუფად – მოდიფიცირებად და არამოდიფიცირებად ფაქტორებად იყოფა.

არამოდიფიცირებადი ანუ ისეთი ფაქტორები, რომლებსაც ადამიანი თავს ვერ აარიდებს, არის:

* გენეტიკური განწყობა;

* შემაერთებელი ქსოვილის დაავადებები, რომლებიც სისხლძარღვებს ასუსტებს, მაგალითად, ელერს-დანლოს სინდრომი;

* თირკმელების პოლიცისტოზი – დაავადება, რომლის დროსაც თირკმელებში სითხით სავსე ბუშტები ჩნდება და არტერიული წნევის მატებას იწვევს;

* აორტის კოარქტაცია, შევიწროება;

* არტერიულ-ვენური მალფორმაციები თავის ტვინში – ამ ორი ტიპის სისხლძარღვების პათოლოგიური შეკავშირება, რაც სისხლის ნორმალურ დინებას აფერხებს;

* თავის ტვინის ანევრიზმის, ჰიპერტონიული დაავადების ან თირკმელების პოლიცისტოზის ოჯახური ისტორია, განსაკუთრებით – პირველი რიგის ნათესავებში (მშობელი, დედმამიშვილი, შვილი);

* სქესი – როგორც მოგახსენეთ, ეს დაავადება ქალებს უფრო ხშირად ემართებათ, ვიდრე მამაკაცებს.

მოდიფიცირებადი ანუ ისეთი რისკფაქტორებიდან, რომელთა თავიდან აცილება შესაძლებელია, ყველაზე მნიშვნელოვანია თამბაქოს წევა. მეორე ადგილზეა ჰიპერტონიული დაავადება. ამავე ფაქტორების ჩამონათვალში შედის სისხლში შაქრისა და ლიპიდების მაღალი შემცველობა, ნარკოტიკებისა და ალკოჰოლის ჭარბი მოხმარება, თავის ტვინის ტრავმა, განსაზღვრული ტიპის სოკოვანი ინფექციები.

ამბობენ, ერთი გრამი პრევენცია მკურნალობის ტონას სჯობიაო. თუ ადამიანი მინიმუმამდე დაიყვანს მოდიფიცირებად რისკფაქტორებს: მიატოვებს თამბაქოს წევას, მოიწესრიგებს სისხლში გლუკოზისა და ლიპიდების შემცველობას, დაირეგულირებს არტერიულ წნევას, – ანევრიზმის ჩამოყალიბებისა და გასკდომის რისკიც მკვეთრად მოიკლებს.

სიმპტომებით თუ მათ გარეშე

– პატარა და სტანდარტული ზომის ანევრიზმას სიმპტომური გამოვლენა, როგორც წესი, არ ახასიათებს, გარდა გახეთქვისა. გიგანტურ ანევრიზმას შესაძლოა თან ახლდეს თავის ტკივილი და სხვა ფსევდოტუმორული ჩივილები – სიმსივნის სიმპტომების მსგავსი ნიშნები ირგვლივ მდებარე ქსოვილებზე ზეწოლის გამო, კერძოდ:

* ტკივილი ცალი თვალის უკან ან ზემოთ;

* გუგის გაფართოება;

* მხედველობის გაორება;

* სახის ნახევრის დაბუჟება.

– რა ნიშნებით ვლინდება ანევრიზმის გახეთქვა?

– ანევრიზმის გახეთქვის შედეგად ვითარდება ჰემორაგიული ინსულტის განსაკუთრებული ტიპი, რომელსაც მწვავე ანევრიზმატოიდული სუბარაქნოიდული სისხლჩაქცევა ეწოდება. სუბარაქნოიდული სივრცე ტვინის რბილ და ქსელისებრ გარსებს შორის მდებარეობს და თავზურგტვინის სითხით არის ამოვსებული. შესაძლებელია, სისხლი ჩაიქცეს ტვინის ქსოვილშიც. ამ ამას სუბარაქნოიდულ პარენქიმატოზულ ჰემორაგიას ვუწოდებთ.

სუბარაქნოიდულ სისხლჩაქცევას ახასიათებს უეცარი, ძალიან ძლიერი თავის ტკივილი, რომელსაც შესაძლოა თან ახლდეს მხედველობის გაორება, გულისრევა, ღებინება, კისრის რიგიდულობა (გამაგრება), სინათლის მიმართ მგრძნობელობის მომატება, კრუნჩხვა, გონების ან ცნობიერების დაკარგვა (გონების დაკარგვა ხანმოკლეა და თავისთავად გაივლის, ცნობიერების დაკარგვა კი დიდხანს გრძელდება და სამედიცინო ჩარევას მოითხოვს), გულის გაჩერება.

სუბარაქნოიდული სისხლჩაქცევის შესაფასებლად რამდენიმე კლასიფიკაცია არსებობს. ჩვენ ვიყენებთ ჰანტ-ჰესის სკალას, რომელსაც ხუთი საფეხური აქვს:

I. პაციენტი უსიმპტომოა ან უჩივის ძალიან მსუბუქ თავის ტკივილს;

II. გამოხატულია ზომიერი თავის ტკივილი, სუსტი მენინგიალური სიმპტომები;

III. ვითარდება ძლიერი თავის ტკივილი, გულისრევა, პირღებინება და რომელიმე ტიპის ნევროლოგიური სიმპტომატიკა;

IV. ვითარდება სოპორი (პათოლოგიური ძილი) ან სომნოლენცია (მიდრეკილება პათოლოგიური ძილისკენ) და რომელიმე ტიპის ნევროლოგიური სიმპტომატიკა;

V. ვითარდება კომა.

გაუხეთქავი ანევრიზმა

– ყოველთვის აუცილებელია თუ არა ანევრიზმის ოპერაციული მკურნალობა?

– თავის ტვინის ანევრიზმების მკურნალობა დღეს უმთავრესად ამერიკის გულის ასოციაციის (American Heart Association, AHA) გაიდლაინებს ეფუძნება. არსებობს ორი გაიდლაინი: ერთი – გაუხეთქავი, მეორე – გახეთქილი ანევრიზმების მართვისთვის.

გაუხეთქავი ანევრიზმის არსებობისას სიტუაცია არაერთმნიშვნელოვანია. ამ დროს არსებული რისკების შესასწავლად მრავალი კვლევა ჩატარდა. მათგან ყველაზე მასშტაბური იყო იაპონიაში ჩატარებული: ანევრიზმის მქონე 11 660 პაციენტს სამწელიწად-ნახევრის განმავლობაში აკვირდებოდნენ – ანევრიზმა მათგან მხოლოდ 110-ს ანუ 1%-ს გაუსკდა. თუმცა კითხვა, ვუმკურნალოთ გაუხეთქავ ანევრიზმებს თუ მხოლოდ დავაკვირდეთ, დღესაც აქტუალურია. სამედიცინო პრაქტიკაში ეს საკითხი ინდივიდუალურად წყდება. ექიმი ითვალისწინებს ანევრიზმის ზრდის რისკს, გახეთქვის რისკს, ანევრიზმის ზომას – რაც უფრო პატარაა, მით უფრო ნაკლებია მისი გახეთქვის ალბათობა, მდებარეობას. რაც უფრო ნაკლებია მოდიფიცირებადი რისკფაქტორების გავლენა (გლუკოზა სისხლში ნორმის ფარგლებშია, პაციენტი არ არის მწეველი, არ განიცდის სტრესს, არ აწუხებს მაღალი არტერიული წნევა), მით უფრო თამამად შეიძლება, ოპერაციაზე უარი ვთქვათ, დავაკვირდეთ პაციენტს და თუ რაიმე საეჭვო ნიშანმა იჩინა თავი, მერეღა ჩავრთოთ საქმეში ქირურგია.

ანევრიზმის გახეთქვა

– თუ ანევრიზმა გასკდა, ქირურგიული მკურნალობა აუცილებელია, ვინაიდან ანევრიზმა, რომელსაც ნახეთქი აქვს, მომდევნო გახეთქვებისადმი უკვე განწყობილია. ოპერაციის ჩატარება შეიძლება როგორც ღია, ისე ენდოვასკულური მეთოდით.

– რა კრიტერიუმით ირჩევა ოპერაციის მეთოდი?

– დღესდღეობით აქტუალური გაიდლაინის მიხედვით, თუ პაციენტი ახალგაზრდაა ან ანევრიზმა მდებარეობს შუა ან შიგნითა საძილე არტერიაზე, უპირატესად მიიჩნევა ღია ქირურგიული მკურნალობა. ამ დროს ანევრიზმაზე ედება მიკროვასკულარული კლიპი და ანევრიზმის სისხლით მომარაგება წყდება. კლიპირება შესაძლოა საკმაოდ ეფექტური აღმოჩნდეს. ეს ანევრიზმის ადგილმდებარეობაზე, ზომასა და ფორმაზეა დამოკიდებული.

ღია ოპერაციას ამჯობინებენ მაშინაც, როცა პაციენტს აქვს ჰემატომა ან`და თავის ტვინის შეშუპება.

თუ პაციენტი ასაკოვანია, აქვს თანდაყოლილი დაავადება, ანევრიზმა წინა შემაერთებელ ან ბაზილარულ არტერიაზე მდებარეობს, ერთმნიშვნელოვანი უპირატესობა ენიჭება მკურნალობის ენდოვასკულურ მეთოდს.

მეთოდის არჩევისას ვითვალისწინებთ თავად ანევრიზმის ისეთ ანატომიურ თავისებურებებსაც, როგორიც არის ზომა და ფორმა.

საბოლოო ჯამში, ორივე მეთოდი მძლავრი იარაღია გამოცდილი ქირურგის ხელში.

– რა ტიპის ენდოვასკულური მკურნალობა ტარდება ანევრიზმის დროს?

–ენდოვასკულური მკურნალობისთვის ვიყენებთ გულიელმის სპირალს – მოწყობილობას, რომელსაც გამომგონებლის, იტალიელი ნეიროქირურგის პატივსაცემად ჰქვია ეს სახელი – ან ნაკადის გადამამისამართებელ სტენტს. ოპერაცია ტარდება სპეციალურ რენტგენოლოგიურ საოპერაციოში, რომელსაც Cat-Lab-ი ანუ კათეტერიზაციის ლაბორატორია ეწოდება და რენტგენის მძლავრი აპარატით არის აღჭურვილი. პაციენტის სისხლის მიმოქცევის სისტემაში, როგორც წესი, ბარძაყის ან სხივის არტერიიდან შევდივართ და მიკროკათეტერების კოაქსიალური სისტემის მეშვეობით ვახდენთ იმ სისხლძარღვის კათეტერიზაციას, რომელზეც განვითარებულია ანევრიზმა ან უშუალოდ ანევრიზმის პარკის კათეტერიზაციას. ენდოსკოპის საშუალებით ვაღწევთ დაზიანების ადგილამდე და ანევრიზმის ღრუს შიგნიდან სპირალებით ისე ამოვავსებთ, რომ მასში სისხლის ცირკულაცია შეწყდეს. თუ სპირალებით ანევრიზმის რადიკალური ამოვსება შეუძლებელია, სისხლძარღვში ვნერგავთ ნაკადის გადამამისამართებელ სტენტს, რომელიც ამცირებს ანევრიზმისკენ მიმავალი სისხლის ნაკადს. შედეგად ანევრიზმა პატარავდება და საბოლოოდ ქრება.

– განსხვავდება თუ არა ერთმანეთისგან გახეთქილი და გაუხეთქავი ანევრიზმების ქირურგიული მკურნალობა?

– გახეთქილი ანევრიზმის დროს სუბარაქნოიდული სისხლჩაქცევის გამო ყალიბდება რადიკალურად განსხვავებული პათომორფოლოგიური მდგომარეობა. ამ დროს საქმე გვაქვს არა ერთ, არამედ რამდენიმე პრობლემასთან: პირველი – ანევრიზმას უჩნდება სუსტი წერტილი, რომელიც დათრომბილია კოლტით და, დიდი ალბათობით, კიდევ გასკდება; მეორე – სახეზეა მწვავე სუბარქნოიდული სისხლჩაქცევა, რომელმაც შესაძლოა გამოიწვიოს ტვინის შეშუპება, ჰიდროცეფალია (თავზურგტვინის სითხის ჭარბი დაგროვება), სისხლძარღვოვანი სპაზმი, რომელიც თავის ტვინში სისხლის მიმოქცევის შეზღუდვის გამო შესაძლოა იშემიური ინსულტის მიზეზად იქცეს, კრუნჩხვები, ტვინის დაზიანება. ამიტომ გახეთქილი ანევრიზმის მკურნალობა ფორსმაჟორულ სიტუაციაში გვიწევს და მაშინ როდესაც გაუხეთქავი ანევრიზმის ოპერაციების 98-99% წარმატებით სრულდება, გახეთქილი ანევრიზმის გამო განვითარებული პირველივე სუბარაქნოიდული სისხლჩაქცევა ასიდან ოცდათხუთმეტ შემთხვევაში პაციენტის სიკვდილს იწვევს. აქვე დავძენ, რომ გამოსავალი მნიშვნელოვანწილადაა დამოკიდებული სუბარაქნოიდული სისხლჩაქცევის სიმწვავეზე ჰანტ-ჰესის სკალის მიხედვით. ჰანტ-ჰესის 1-ის შემთხვევაში სიკვდილიანობა 10%-ია, ჰანტ-ჰესის 2-ის შემთხვევაში – 20%, ჰანტ-ჰესის 3-ის შემთხვევაში – 40%, ჰანტ-ჰესის 4-ის შემთხვევაში – 60%, ხოლო ჰანტ-ჰესის 5-ის შემთხვევაში უკვე 80-90%-ს აღწევს. 

რისკი და რეციდივი

– ანევრიზმის ოპერაცია ერთ-ერთი ურთულესი ოპერაციაა. მას თან ახლავს ყველა ის საფრთხე, რაც ნებისმიერ სხვა ქირურგიულ ოპერაციას, მაგრამ ყველაზე დიდი საშიშროება ანევრიზმის ინტრაოპერაციული გახეთქვაა. ოპერაციის დროს ანევრიზმა შესაძლოა გასკდეს როგორც ქირურგის მანიპულაციების შედეგად, ისე თავისთავადაც.

– შესაძლებელია თუ არა ანევრიზმის ხელახალი ჩამოყალიბება ოპერაციის შემდეგ?

– დიახ, რეციდივი შესაძლებელია. ახალი ანევრიზმა შესაძლოა გაჩნდეს სხვა სისხლძარღვზეც და იმავეზეც, თუ ქირურგს არასრული კლიპირების ან არასრული სპირალიზაციის ჩატარება მოუხდა. შესაძლოა, კვლავ შესუსტდეს იმავე სისხლძარღვის კედელი... ამიტომ აუცილებელია მდგომარეობის კონტროლი დიგიტალური ანგიოგრაფიით, თავდაპირველად – ოპერაციის შემდგომ 1-დან 3 თვემდე პერიოდში, შემდეგ – მკურნალობის მეთოდის მიხედვით: სპირალებით ოკლუზირების შემთხვევაში – 2-3 წელიწადში ერთხელ, კლიპირების შემთხვევაში – 5-7 წელიწადში ერთხელ.

რეაბილიტაცია

– საჭიროა თუ არა ოპერაციის შემდეგ მედიკამენტებით მკურნალობა?

– თუ ოპერაცია ხარისხიანად ჩატარდა, ჩვენც გაგვიმართლა და პაციენტსაც და ყველაფერი კარგად აღდგა, არავითარი მკურნალობა აღარ არის საჭირო. გამონაკლისია ნაკადის გადამამისამართებელი სტენტები, რომელთა იმპლანტაციის შემთხვევაში, თანამედროვე გაიდლაინის მიხედვით, პაციენტი მთელი სიცოცხლის განმავლობაში იღებს ატიკოაგულაციურ მედიკამენტებს. სხვა შემთხვევებში დინამიკაზე დაკვირვება, როგორც წესი, საკმარისია.

– რას სირთულეებს შეიძლება შეეჯახოს პაციენტი ოპერაციის შემდეგ?

– ოპერაციის შემდგომი ჩივილები მრავალ ფაქტორზეა დამოკიდებული, მათ შორის – იმაზეც, იყო თუ არა ანევრიზმა გახეთქილი და რა ტიპის ოპერაცია ჩატარდა – ღია თუ ენდოვასკულური.

ღია ქირურგიული ოპერაციის შემდეგ პაციენტი შესაძლოა შეაწუხოს:

* ჭრილობის ტკივილმა ან დაბუჟებამ. ჭრილობის შეხორცებას შესაძლოა რამდენიმე კვირა დასჭირდეს, თუმცა ამ ხნის შემდეგაც შეიძლება განვითარდეს მწვავე ტკივილის ხანმოკლე ეპიზოდები. დროთა განმავლობაში ტკივილი გაივლის, მაგრამ შესაძლოა დარჩეს ჭრილობის არეში დაბუჟების შეგრძნება;

* სმენის დაქვეითებამ ჭრილობის მხარეს, რაც რამდენიმე კვირაში გაივლის;

* ყბის ტკივილმა პირის გაღებისას. მისგან თავის დასაღწევად პაციენტს შეუძლია, დღეში ოთხ-ხუთჯერ შეასრულოს მარტივი ვარჯიში – პირის გაღება და მოკუმვა, პირველ ხანებში – 10-10-ჯერ, შემდეგ – უფრო მეტჯერაც. თუ ტკივილი ექვს კვირაზე მეტხანს გაგრძელდა, შესაძლოა, ფიზიოთერაპია დაენიშნოს;

* ხმაურმა თავში – წკაპუნის მსგავსი ხმიანობა თან სდევს ძვლის შეხორცებისა და აღდგენის პროცესს. რამდენიმე კვირაში ისიც გაივლის;

* კრუნჩხვებმა – ისინი შესაძლოა განვითარდეს ანევრიზმის გახეთქვის ან ტვინის განსაზღვრულ ნაწილებზე ოპერაციის შედეგად. ამ შემთხვევაში ექიმი გამოწერს კრუნჩხვის საწინააღმდეგო მედიკამენტს, რომელიც კრუნჩხვების შეწყვეტიდან განსაზღვრული ხნის შემდეგ მოიხსნება.

ენდოვასკულური მკურნალობის შემდეგ კი მოსალოდნელია:

* ტკივილი საზარდულის არეში, კათეტერის შეყვანის ადგილას სისხლჩაქცევის გამო. ოპერაციიდან ერთი კვირის განმავლობაში პაციენტი უნდა მოერიდოს ძლიერ ფიზიკურ დატვირთვას და ცხელ აბაზანას. თუ კათეტერიზაციის ადგილას განვითარდა ჰემატომა, მყარი სისხლჩაქცევა, ან მოიმატა ტკივილმა და შეშუპებამ, პაციენტი ექიმს უნდა დაუკავშირდეს.

არც უფრო გრძელვადიანი ცვლილებებია გამორიცხული, მაგალითად:

* დაღლილობა – ისეთი ძლიერი, რომ ადამიანს შესაძლოა ყოველდღიური საქმიანობა გაუჭირდეს და მის დასაძლევად თვეებიც კი დასჭირდეს;

* სუნისა და გემოს შეგრძნების დაქვეითება, რაც, როგორც წესი, გარდამავალია, ანუ თავისთავად გაივლის;

* თავის ტკივილი – მას, წესისამებრ, უჩივიან პაციენტები, რომლებმაც ანევრიზმის გახეთქვა გადაიტანეს. ზოგჯერ მისგან ბოლომდე თავის დაღწევა შეუძლებელია;

* მხედველობის პრობლემები – ფოკუსის დარღვევა, ბუნდოვანი მხედველობა ხშირია, თუმცა, როგორც წესი, დროთა განმავლობაში მცირდება;

* წელის ტკივილი – მის მიზეზად შესაძლოა იქცეს სპინალურ სითხეში არსებული სისხლი (რომელიც დროთა განმავლობაში შემცირდება), ხანგრძლივი წოლა და ფიზიკური აქტივობის უკმარისობა. ფიზიკური დატვირთვის აღდგენის კვალდაკვალ ტკივილი გაივლის, თუმცა არ არის გამორიცხული, საჭირო გახდეს ფიზიკური თერაპია ან მსუბუქი გაჭიმვა;

* ყაბზობა, რომლის მიზეზიც შესაძლოა იყოს მოძრაობის ნაკლებობა, ბოჭკოვანი საკვების ან სითხის მცირე რაოდენობით მიღება, მკურნალობის პროცესში ნარკოტიკული მედიკამენტების გამოყენება. მდგომარეობას აუმჯობესებს ფიზიკური აქტიურობა, სათანადო კვება, განავლის დამარბილებელი საშუალებების მიღება;

* რეაქციის შენელება – ის პაციენტთა უმეტესობას აღენიშნება, თუმცა თანდათან გაივლის, მანამდე კი სასურველია, მანქანის მართვისგან თავი შეიკავოთ.

ოპერაციის შემდეგ ზოგჯერ რეკომენდებულია მკურნალობა, რომელიც დაზიანებულ ტვინს ახალი კავშირების დამყარებაში ეხმარება. სარეაბილიტაციო პროგრამების უმეტესობა ფოკუსირებულია სამი ტიპის თერაპიაზე: ფიზიოთერაპიაზე, ოკუპაციურ თერაპიასა და მეტყველების თერაპიაზე. ფიზიკური თერაპია ხელს უწყობს კუნთების გაძლიერებას, წონასწორობისა და კოორდინაციის აღდგენას, განსაზღვრული მოძრაობების დასწავლას; ოკუპაციური თერაპიის მიზანია, პაციენტმა შეძლოს თავის მოვლა (კვება, შხაპის მიღება, ჩაცმა) და ყოველდღიურ ცხოვრებაში საჭირო სხვა მოქმედებების შესრულება, მეტყველების თერაპია კი ლაპარაკისა და საკვების ყლაპვის პროცესის გაადვილებას ისახავს მიზნად.

მარი აშუღაშვილი