ვიზრუნოთ ჯანმრთელი სიბერისთვის

როგორ მოვიქცეთ, რომ დაბერების ტემპი შევანელოთ და ჯანმრთელობა სიცოცხლის ბოლომდე შევინარჩუნოთ? ეს კითხვა ალბათ თითოეულ თქვენგანს გასჩენია. პასუხი, ერთი შეხედვით, მარტივია, მაგრამ, რეალობის გათვალისწინებით, ამ რჩევის შესრულებას ცოტა თუ ახერხებს. ზოგს ათასგვარი მედიკამენტის მიღება ჰგონია უზრუნველი სიბერის საწინდარი, ზოგს კი მიაჩნია, რომ ყველაფერი ორგანიზმის ინდივიდუალურ თავისებურებებზეა დამოკიდებული და ყოველგვარი გარეგანი ძალისხმევა ამაოა.

მაშ, შეგვიძლია თუ არა, გავლენა მოვახდინოთ დაბერების ტემპზე? ან როგორ ვმართოთ ხანდაზმულ ასაკში თავჩენილი პრობლემები? სწორედ ამის შესახებ გვესაუბრება ჯანმრთელობის ინსტიტუტის დირექტორი, ნევროლოგი გიორგი გეგელაშვილი.

– რაზეა დამოკიდებული დაბერების ტემპი?

– სამედიცინო გაგებით, ხანდაზმულობა 65 წლიდან იწყება. განასხვავებენ კალენდარულ და ბიოლოგიურ ასაკს. იდეალურ შემთხვევაში ისინი ერთმანეთს ემთხვევა. როდესაც ბიოლოგიური ასაკი უსწრებს კალენდარულს, ნაადრევ დაბერებაზე ვსაუბრობთ. დაბერების პროცესი ძალზე რთული ბიოლოგიური და ბიოქიმიური კასკადისგან შედგება. ფიზიოლოგიურ პირობებში ის ნელა, დუნედ მიმდინარეობს, მაგრამ არსებობს ფაქტორთა მთელი წყება, რომელმაც შესაძლოა დაბერების ტემპი დააჩქაროს. მისი სიჩქარე, უპირველესად, ორგანიზმის ინდივიდუალურ თავისებურებებზეა დამოკიდებული. ამასთან, ადამიანს აბერებს ნებისმიერი არასასურველი პროცესი: მუდმივი სტრესი, ქრონიკული ავადმყოფობა, სოციალური ფაქტორები, – ერთი სიტყვით, ფსიქოლოგიური, ბიოლოგიური თუ სამედიცინო პრობლემები.

დიდი მნიშვნელობა აქვს, სწორად აფასებს თუ არა ექიმი სიბერის გამოხატულებას. სპეციალისტის თვალი ნორმიდან გადახრას ყოველთვის ამჩნევს. ასევე ამჩნევენ გარშემო მყოფებიც – იტყვიან, როგორ დაბერებულა, რამე ხომ არ სჭირსო. მაგრამ გასინჯვის დროს მხოლოდ ემოციებს და სუბიექტურ აღქმას არ უნდა დავეყრდნოთ. არსებობს მარტივი სპეციალური ინსტრუმენტები: ყოველდღიური ძირითადი საქმიანობის შეფასება, მინი ფსიქიკური ტესტი, მონრეალის აზროვნების სკალა და სხვა. კვლევის სხვადასხვა მეთოდით აზროვნების მინიმალურ დაზიანებასაც კი ვავლენთ. მხოლოდ ამ ტესტებით დადასტურების შემდეგ ვსაუბრობთ კონკრეტულ პრობლემაზე.

– როდის და როგორ უნდა დაიწყოს ადამიანმა ჯანმრთელი სიბერისთვის ზრუნვა?

– სიბერისთვის ზრუნვა ბავშვობიდან უნდა დავიწყოთ. ჯანმრთელი სიბერის ერთადერთი გარანტია ცხოვრების ჯანსაღი წესია. ის მოიცავს კვების, წყლისა და ღვინის სმის, ძილის, დასვენებისა და შრომის ჰიგიენას. ყველა ამ ფაქტორის გათვალისწინება და ჰარმონიული შეჯერება აუცილებელია, რათა მშვიდად გავატაროთ სიბერე.

კვება

– ადამიანი, განსაკუთრებით – ხანდაზმული, დღეში, სულ მცირე, ოთხჯერ უნდა იკვებებოდეს, ზედმიწევნით მრავალფეროვნად, რაც შეიძლება მოხერხებულ სივრცეში, დადებით გარემოში, სიმშვიდეში, ერთსა და იმავე დროს. თითოეულ ამ ფაქტორს საჭმლის მონელებისთვის უდიდესი მნიშვნელობა აქვს. ასე ორგანიზმი, მომნელებელი ფერმენტები შეწყობილად მუშაობენ და ნივთიერებათა ცვლა რეგულირდება. მიირთვით თუნდაც ძალიან ცოტა, მაგრამ ერთსა და იმავე დროს. რამდენიმეჯერ მომიწია უცხოეთში, სხვადასხვა უნივერსიტეტში, დიპლომის შემდგომი განათლების მიღება. თვეობით ვცხოვრობდი იქ და არ მახსოვს, ერთხელ მაინც ჩემს რომელიმე პროფესორს სადილის დროს ან რაიმე დავალება მოეცეს, ან სხვაგვარად შეეშალოს ხელი. სწორი კვება იქ კულტურის ნაწილია. საქართველოში კი დიდი ყურადღება ექცევა საღამოს ტრაპეზს და არა იმას, როგორ ვიკვებებით მთელი დღის განმავლობაში.

– არსებობს თუ არა საკვები, რომლის მიღებისგანაც ხანდაზმულებს თავის შეკავება უჯობთ?

– თუ ავადმყოფობა არ უშლის ხელს, ხანდაზმულს ზომიერად ყოველგვარი საკვების მიღება შეუძლია. ერთი კია – იმპორტულ პროდუქტს, უმჯობესია, ერიდოს, რადგან ის უმეტესად ქიმიურად დამუშავებული და გენმოდიფიცირებულია. ეს იმას არ ნიშნავს, რომ, მაგალითად, ბანანი ან ანანასი ეკრძალებათ – იშვიათად, გასახალისებლად, შეიძლება, მაგრამ ყოველდღიური რაციონი ადგილობრივი სურსათისგან უნდა შედგებოდეს.

წყალი

– ისევე როგორც ნებისმიერი ასაკის ადამიანმა, ხანდაზმულმაც ბევრი წყალი უნდა სვას. ქართველი ხალხი ოდესღაც დიდ მნიშვნელობას ანიჭებდა წყლის სმის კულტურას. წყაროსთან შეჩერება და შესვენება ერთგვარი რიტუალი იყო. დღეს შესაძლოა წყალი არც კი შემოგთავაზონ, სამაგიეროდ უხვად მოგამარაგებენ ყავით ან გაზიანი სასმელებით.

– წყლის დღიური ნორმა ხანდაზმულისთვისაც იგივეა, რაც ახალგაზრდისთვის?

– დიახ, ხანდაზმულმა უნდა მიიღოს დაახლოებით 2-3 ლიტრი სითხე (ცხადია, თუ ეს ავადმყოფობის გამო უკუნაჩვენები არ არის). სითხის უმეტეს ნაწილს წყალი ან ისეთი პროდუქტები უნდა შეადგენდეს, რომლებიც უმთავრესად წყალს შეიცავს. გაითვალისწინეთ, ხანდაზმულებს წყურვილის გრძნობა დაქვეითებული აქვთ, ფაქტობრივად არ სწყურდებათ, მაგრამ ეს იმას არ ნიშნავს, რომ წყალი არ სჭირდებათ. მოხუცს თუ პირი უშრება, უნდა მიხვდეთ, რომ სითხე მიაწოდოთ.

დაიძინეთ დღეს, გაიღვიძეთ ხვალ

– რას გულისხმობს ძილის ჰიგიენა?

– ძილის ჰიგიენას ადამიანის ჯანმრთელობისთვის უდიდესი მნიშვენლობა აქვს. სამწუხაროდ, მას სათანადოდ არ აფასებენ. მე ხშირად ვიყენებ ერთ გამოთქმას, რომელიც ჩემს კოლეგებს ძალიან მოსწონთ: თუ გსურთ, ჯანმრთელობა შეინარჩუნოთ, უნდა დაიძინოთ დღეს და გაიღვიძოთ ხვალ. არ შეიძლება, ადამიანი ხვალ იძინებდეს. ჩვენში ეს მანკიერი პრაქტიკა ყოველდღიურობად იქცა. ამის გამო უმეტესობა დილის საათებს საწოლში ატარებს. ეს სრულიად დაუშვებელია. ასე ვერც ქვეყანას ავაშენებთ და ვერც ჯანმრთელობას შევინარჩუნებთ. არც ერთი განვითარებული ქვეყანა არ იწყებს დღეს ჩვენსავით გვიან. იქ სამსახურში 11 საათზე მისვლა წარმოუდგენელია. დილა ყველაზე ნაყოფიერი დროა და ის ფუჭად არ უნდა დავკარგოთ.

– ახალგაზრდობაში ადრე გაღვიძება, როგორც ბრძანეთ, ჯანმრთელი სიბერის ერთ-ერთი წინაპირობაა. ხანდაზმულებს უძილობა უფრო აწუხებთ. შეიძლება თუ არა ასეთ დროს საძილე პრეპარატების მიღება?

– მიუხედავად იმისა, რომ ჩვენი ინსტიტუტის წამყვანი მიმართულება ფსიქონევროლოგიაა, ჩვენც კი ძალიან იშვიათად ვუნიშნავთ საძილე პრეპარატებს. ისინი უნდა გამოვიყენოთ მხოლოდ ძილის ეპიზოდური დარღვევის დროს, მაგალითად, თუ ადამიანი დაბრუნდა სხვა გეოგრაფიული სარტყლიდან და დარღვეული აქვს ბიოლოგიური საათი ან სხვა ცვლაში იმუშავა და ა.შ. ხანგრძლივი უძილობა არა ცალკეული სიმპტომი, არამედ რომელიმე დაავადების გამოხატულებაა, ამიტომ აუცილებელია მიზეზის დადგენა და მკურნალობა, სხვაგვარად შედეგს ვერ მივიღებთ.

დასვენება

– ორგანიზმისთვის ასევე მნიშვნელოვანია დასვენების კულტურა. სწორად დასვენების მთავარი პირობაა, შაბათ-კვირის დღის სტრუქტურა დანარჩენი დღეებისას არ ჰგავდეს. სასურველია, ის განსხვავდებოდეს კლიმატური პარამეტრებითაც, მაგრამ მთავარია ისეთი მოტივაციის გაღვიძება ან გაზრდა, რომელიც კვირის დანარჩენ დღეებში არ გვქონდა. მაგალითად, ლაშქრობა. რამდენი ახალი თავსატეხი ჩნდება ამ დროს, მაგრამ, მიუხედავად დაღლილობისა, შინ მაინც კმაყოფილი ვბრუნდებით. ეს იმიტომ, რომ ადამიანი მისთვის უცხო პრობლემებზე გადაერთვება, ეს გადართვა კი, სტრესულიც რომ იყოს, სასიამოვნო სტრესია და არა დისტრესი, ამიტომ ორგანიზმისთვის სასარგებლოა.

– კიდევ რა აფერხებს დაბერებას?

– უკვე უმაღლესი სანდოობის მეცნიერული კვლევებითაა დადასტურებული, რომ ინტელექტუალური აქტივობა მოხუცებულობით ჭკუასუსტობას ამცირებს. ყოველგვარი შემეცნებითი საქმიანობა, გონებრივი ვარჯიში: კროსვორდების შევსება, ტელევიზორის ყურება, გაზეთისა თუ წიგნის კითხვა, ლექსების გამეორება – მეხსიერებისთვის ძალზე სასარგებლოა. ასე რომ, თუ ბებია და ბაბუა შვილიშვილს ლექსების სწავლასა და გაკვეთილების მომზადებაში დაეხმარებიან, გვიან დაბერდებიან.

დაცემა – სერიოზული საფრთხე

– ხანდაზმულ ასაკში განსაკუთრებით ხშირია სხვადასხვა ტიპის მოტეხილობა...

– დიახ, ასეა და ზოგჯერ ელემენტარული ტრავმა მეტად მძიმე შედეგსაც იწვევს სიცოცხლის ხელყოფის ჩათვლით. დაცემას ხელს უწყობს სრიალა ფეხსაცმელი, წნევის წამლების გადაჭარბება, გაუწყლოება, ქართველი მძღოლების დაბალი კულტურა, კუნთოვანი სისუსტე, წონასწორობის დარღვევით მიმდინარე დაავადებები და მხედველობის დაქვეითება. ხშირია მხრის ამოვარდნა წამოყენების დროს, ამიტომ მოხუცი ნაზად უნდა წამოაყენოთ. მინდა, ყველა გავაფრთხილო: ხანდაზმული ბოლომდე გააცილეთ, ჩასვით მანქანაში. სტუმარი, ტრადიციულად, მიდის საღამოს, როდესაც ბნელა. თუ დავუკვირდებით, სინათლიდან სიბნელეში გადასვლის დროს (მაგალითად, გვირაბში შესვლისას) რამდენიმე წამით ვბრმავდებით. მოხუცებს კი სიბნელესთან შეგუების უნარი უფრო მეტად აქვთ დაქვეითებული. ამიტომაა აუცილებელი მათი მანქანაში ჩასმა – ისინი ამ დროს შესაძლოა ფაქტობრივად ვერ ხედავდნენ.

თუ მოხუცი წაიქცა, სწრაფად არ უნდა წამოაყენოთ, პირიქით, უნდა ჩაიცუცქოთ, პულსი გაუსინჯოთ, თავი გაუსწოროთ, გამოელაპარაკოთ, უთხრათ, რომ ააყენებთ და ნელა მიეხმაროთ წამოდგომაში. მაგრამ თუ ხილული დაზიანება შეამჩნიეთ, მოხუცის წამოყენებას ნუ ეცდებით, ჯობს სასწრაფო გამოიძახოთ. არასწორად წამოყენების შემთხვევაში ადამიანმა შესაძლოა გონება დაკარგოს.

დაიწყეთ მცირედით, იარეთ ნელა

– რა თავისებურებები ახასიათებს ხანდაზმულ ასაკში ავადმყოფობის მიმდინარეობას და როგორ უნდა მოხდეს მათი მართვა?

– ხანდაზმულებთან ყველა ავადმყოფობა გაცილებით დუნედ მიმდინარებს. მაგალითად, ცისტიტი – ტკივილის გარეშე, ფილტვების ანთება – სიცხის გარეშე, სიმსივნე – შეუმჩნევლად. ჰემოგლობინი ისე შეიძლება ჩამოვიდეს კრიტიკულ ზღვარს ქვემოთ, რომ სიმპტომები არც კი გამოვლინდეს. წყურვილის შესახებ უკვე მოგახსენეთ... ეს იმის ბრალია, რომ ორგანიზმის რეაქტიულობა დაქვეითებულია, ამიტომ დიდი ყურადღება გვმართებს, რათა რამე არ გამოგვეპაროს. ეს განსაკუთრებით ექიმებს ეხება.

რაც შეეხება წამლებს, ხანდაზმული ისედაც მრავალმოავადეა, ბევრი საწუხარი აქვს. რამდენიმე მედიკამენტის მიღება მისთვის ზოგჯერ სასიცოცხლოდ აუცილებელია. ამიტომ ზედმეტი დანიშნულებისგან თავი უნდა შევიკავოთ. პირდაპირ გეტყვით: ბევრი წამლის დანიშვნა იმას ნიშნავს, რომ ბევრს მუშაობს ფარმაცევტული კომპანია და ცოტას კითხულობს ექიმი. მოხუცისთვის ნებისმიერი წამლის მიცემა მცირე დოზებით უნდა დავიწყოთ და ნელ-ნელა მოვუმატოთ. აგრესიული მიდგომა ამ ასაკს არ უყვარს. სტატისტიკური მონაცემებით, მოხუცთა სიკვდილობის გამომწვევ მიზეზთაგან გულ-სისხლძარღვთა და სიმსივნური პათოლოგიების შემდგომ მესამე-მეოთხე ადგილებზე დაცემა და არასწორი დანიშნულება ან წამლების გართულება დგას. არასწორი დანიშნულება გულისხმობს როგორც ზედმეტ და უსარგებლო წამლებს, ასევე არასწორ დოზირებასაც. ხანდაზმულისთვის დოზის შერჩევა არც ისე ადვილია – შესაძლოა, ადამიანი სხვა პარამეტრებით არ დაბერდეს, მაგრამ დაუბერდეს თირკმელი. უნდა გვახსოვდეს, რომ ასაკთან ერთად კუნთოვანი მასა მცირდება და ფიზიოლოგიურად კრეატინინიც ქვეითდება, ამიტომ, მისი მაჩვენებელი დაბალიც რომ იყოს, ეს არ ნიშნავს, რომ თირკმელები სათანადოდ ფუნქციობს. წამლის დოზის გაანგარიშებისას უნდა გავითვალისწინოთ წონა, სიმაღლე, თირკმლის ფილტრაციის უნარი და სიმჭლევის ინდექსი. ეს უკანასკნელი ორგანიზმში ცხიმისა და კუნთის თანაფარდობას გამოხატავს. ერთგვარი პარადოქსია, რომ გამხდარი მოხუცი ფარმაკოლოგიურად შესაძლოა, ასე ვთქვათ, მსუქანი იყოს. ამ ასაკში გახდომა არა ცხიმოვანი ქსოვილის, არამედ კუნთისა და ძვლის განლევის ხარჯზე ხდება. შესაბამისად, გამხდარ მოხუცს ცხიმოვანი ქსოვილი პროპორციულად უფრო მეტი აქვს. ამიტომ, თუ წამალი ცხიმში ხსნადია, მისი კარგვაც უფრო მაღალი იქნება და პირიქით. ეს ექიმმა აუცილებლად უნდა გაითვალისწინოს. ამასთან, თუ თირკმლის გამოყოფის უნარი შემცირებულია, წამალი დიდხანს დარჩება ორგანიზმში. ეს კიდევ ერთი საფუძველია იმისა, რომ მცირე დოზა მივცეთ. უნდა გავითვალისწინოთ ისიც, რომ ხანდაზმულებს ცილაც ნაკლები აქვთ. შესაბამისად, ცილასთან შეკავშირებული ფრაქციების რაოდენობა მცირდება, ხოლო “თავისუფლად მონავარდე” ნაწილაკებისა – იზრდება. ხანდაზმულ ასაკში წამლის მონელების 4 ძირითადი მახასიათებლიდან: ადმინისტრაცია (მიღება), დისტრიბუცია (განაწილება), მეტაბოლიზმი (გადამუშავება) და ელიმინაცია (გამოყოფა), – ოთხივე შეცვლილია. მაგრამ ამ ყველაფრის გათვალისწინებას კინეტიკისა და დინამიკის ცოდნა სჭირდება და ეს მოსახლეობისთვის გზავნილად ვერ გამოდგება. დასავლეთში მარტივად, სხარტულით გადმოსცეს და ერთგვარ ლოზუნგად აქციეს  START  LOW,GO  SLOW – დაიწყე მცირედით, იარე ნელა.

ვრცელი დანიშნულება = გამოჯანმრთელებას?

– ახალი წამლების გამოყენება დიდი ცდუნებაა ექიმისთვის, მაგრამ ბევრი წამლის დანიშვნას უფრო წარსულის გადმონაშთად განვიხილავ. მარავალფურცლიანი დანიშნულება, რომელიც ჩვენში ასე გავრცელებულია, განვითარებულ დასავლეთში წარმოუდგენელი რამაა. დაბერებასთან დაკავშირებულ ფიზიოლოგიურ ცვლილებებს ხშირად ერთვის რამდენიმე ქრონიკული დაავადება, რაც საგრძნობლად ართულებს მდგომარეობას და აუარესებს პაციენტის ფუნქციობის უნარს. რამდენიმე დაავადების თანაარსებობის გამო ხანდაზმულ პაციენტებს ჩანთა ხშირად წამლებით აქვთ სავსე, რაც იმას ნიშნავს, რომ ისინი რამდენიმე პრეპარატს ერთდროულად იღებენ. ჩვენს სინამდვილეში ისიც დასაშვებია, რომ მათ სხვადასხვა წამალს სხვადასხვა ექიმი უწერდეს ისე, რომ არაფერი იცოდნენ ერთმანეთის დანიშნულებაზე. ხანდაზმული პაციენტი შეგნებულად თუ შეუგნებლად არ ეუბნება ახალ ექიმს ძველი დანიშნულების შესახებ. ასე რომ, მას შესაძლოა განმეორებით დაენიშნოს წამალი, რომელსაც უკვე დიდი ხანია სვამს და ორმაგი დოზით გააგრძელოს მკურნალობა, ან ექიმმა ისეთი პრეპარატი გამოუწეროს, რომლის გამოყენება უკვე დანიშნულ წამალთან ერთად არ შეიძლება. ამ ფონზე იზრდება მედიკამენტების არასწორ მოხმარებასთან დაკავშირებული რისკი, რაც ხანდაზმული პაციენტის ფიზიკურ მდგომარეობას შესამჩნევად აუარესებს.

ხანდაზმულის მდგომარეობის გაუარესების დროს უპრიანია, ყველა არა სასიცოცხლოდ აუცილებელი მედიკამენტი მოიხსნას. ცხადია, გონივრულად, რათა აღკვეთის მდგომარეობა არ განვითარდეს. უნდა მოიხსნას ყველა წამალი, რომლის მოხსნაც შეიძლება და ძალიან ხშირად პაციენტის მდგომარეობის გასაუმჯობესებლად ესეც კმარა. მედიცინაში არსებობს ასეთი ტერმინი: კასკადში ჩაყოლა. ვთქვათ, ექიმმა დანიშნა წამალი, მისი გვერდითი მოვლენის მოსახსნელად – მეორე წამალი, ამ უკანასკნელის გვერდითი ეფექტის საწინააღმდეგოდ – მესამე და ა.შ. ამ დროს პირველი წამალი უნდა შეცვლილიყო ან სრულიად მოხსნილიყო და პრობლემა აღარ იქნებოდა. დასავლეთში კასკადში ჩაყოლა ძალზე ცუდ ტონად ითვლება, ჩვენთან მოწონებული და წახალისებულიც კია. უცხოელი ექიმები პირდაპირ გვეუბნებიან, ასეთი უხვი დანიშნულება არსად გვინახავსო. ჯანდაცვის ბიუჯეტის 40% მედიკამენტებზე იხარჯება და ფიზიოთერაპიას, ცხოვრების ჯანსაღ წესს ნაკლები ყურადღება ექცევა, ამას კი საბოლოოდ იქამდე მივყავართ, რომ ევროპაში სიცოცხლის საშუალო ხანგრძლივობა იმატებს, ჩვენთან კი არ იცვლება, რაც რეალურად იმას ნიშნავს, რომ იკლებს.

ამასთან, ექიმები უნდა გადაეჩვიონ გამოთქმებს “ჩემი დანიშნულება” და “შენი დანიშნულება”. ორივე დანიშნულება პაციენტისაა. თუ აუცილებელია, ერთმა ექიმმა უნდა მოხსნას მეორის დანიშნული წამალი. ეს იმას არ ნიშნავს, რომ დანიშნულება მცდარი იყო, მაგრამ შესაძლოა, იმ პერიოდისთვის პრიორიტეტული აღმოჩნდეს სხვა წამალი, რომელთან ერთადაც ძველის მიღება აღარ შეიძლება.

ასევე აუცილებელია, დანიშნულება იყოს მარტივად გასაგები და შესასრულებელი. მაგალითად, თუ მოხუცი მთელი დღე მარტოა შინ და ოჯახის წევრებს მხოლოდ დილა-საღამოს ნახულობს, დღეში 3-ჯერ მისაღები წამალი არ უნდა დავუნიშნოთ. ან თუ, მაგალითად, ვარფარინს წესების დაცვით ვერ მიიღებს და INR-ს ვერ გაიკონტროლებს, ჯობს, ასპირინი მიიღოს, ვიდრე სისხლის ჩაქცევით დაგვეღუპოს. უნდა გვახსოვდეს, რომ დანიშნულებას პაციენტისთვის ვწერთ და ის ზედმიწევნით უნდა იყოს მორგებული მას.

დასასრულ, გათავაზობთ ჯანმრთელობის ინსტიტუტის სხარტულას:

მოერიდე სახიფათო მედიკამენტებს

ოდნავ მაინც გაამარტივე დანიშნულება

ხშირად შეამოწმე დანიშნულების შესრულება

ურჩიე ბევრი სითხის მიღება

ცოტა წამალი, მცირე დოზა

ივარაუდე წამლის გართულება.

მთავარი თემა მოამზადეს: გვანცა გოგლაძემ, თამარ არქანიამ, თეონა ირემაძემ.