ქალასშიგა წნევა

ჩვილის მშობლებს საფიქრალს რა გამოულევს, საქართველოში კი მათ პრობლემებს კიდევ ერთი – ქალასშიგა წნევაც ემატება. დანარჩენი მსოფლიოსმშობლებისგან განსხვავებით, მისი არსებობაც ვიცით, გაზომვის წესიც და მკურნალობაც. შარდმდენებს ხომ ჩვენში არამცთუ ნევროლოგები, უბნის პედიატრები და გამოცდილი მეზობლებიც კი ნიშნავენ. ეს კიდევ ერთი შემთხვევაა, როცა ჩვენი და თანამედროვე მედიცინის წარმოდგენები ერთმანეთისგან მკვეთრად განსხვავდება. სწორედ ამაზე გვესაუბრება “ავერსის კლინიკის” ბავშვთა ნევროლოგი, აკადემიური დოქტორი მედიცინაში მაია გაბუნია.

– ქალბატონო მაია, ვიდრე წნევის მომატების მიზეზებზე გადავიდოდეთ, იქნებ აგვიხსნათ, რა ქმნის ქალასშიგა წნევას და რა მიიჩნევა ნორმად.
– ფიზიკაში წნევად იმ ზეწოლის ძალა ითვლება, რომელსაც ჭურჭელში მოთავსებული სითხე ახდენს ჭურჭლის კედლებზე. თავის ქალაც ძვლოვან კონტეინერად შეგვიძლია წარმოვიდგინოთ, რომელშიც თავის ტვინი, სისხლძარღვები და თავზურგტვინის სითხე – ლიქვორია მოთავსებული.
თავზურგტვინის სითხის გამომუშავება აქტიური პროცესია და 0,3 მლ/წთ სიჩქარით მიმდინარეობს. 24 საათის განმავლობაში დაახლოებით 250 მლ სითხე წარმოიქმნება. თუ გავითვალისწინებთ, რომ ჩვილებს ორჯერ ნაკლები მოცულობის ლიქვორი აქვთ, ვიდრე მოზრდილებს, – დაახლოებით 70 მლ, – დღე-ღამეში თავზურგტვინის სითხის მთელი რაოდენობა სამჯერ იცვლება.ნორმალური ინტრაკრანიული (ქალასშიგა) წნევა წყლის სვეტის 110 მმ-ს შეადგენს.
ნორმალური წნევის შესანარჩუნებლად სამივე კომპონენტის: თავის ტვინის, სისხლისა და თავზურგტვინის სითხის – მოცულობა მუდმივი უნდა იყოს. თუ რომელიმე მათგანმა მოიმატა, დანარჩენები იკლებს და კომპენსატორული მექანიზმების ამოწურვამდე  ნორმალური წნევის შენარჩუნება ხერხდება, ამ მექანიზმების ამოწურვის შემდეგ კი მომატებული ქალასშიგა წნევის სიმპტომები იჩენს თავს.
– რა სიმპტომებს გულისხმობთ? 
– ჭირვეულობას, ღებინებას, ძილიანობას. გარდა ამისა, თავის ქალა, განსაკუთრებით – შუბლის ნაწილი, იზრდება, ყიფლიბანდი ამოიბურცება, სკალპის ვენები ივსება, ქალას ნაკერები ერთმანეთს სცილდება, ქალაზე პერკუსიით (დაკაკუნებით) ისმის თავისებური ხმიანობა (გატეხილი ქოთნის ხმა), ბავშვს 
უჭირს თავის დაჭერა, ხშირია სიელმე, თვალის კაკლები ქვემოთ ისე ჩადის, რომ ფერად გარსსა და ზედა ქუთუთოს შორის თეთრი სკლერა ჩანს (ჩამავალი მზის სიმპტომი).
– შეიძლება თუ არა, ჩამოთვლილი ნიშნებიდან მხოლოდ ერთის ან რამდენიმეს არსებობისას გადაჭრით ვთქვათ, რომ ქალასშიგა წნევა მომატებულია და მკურნალობის სასწრაფოდ დაწყებაა საჭირო?
– ისევე როგორც ნებისმიერ ფიზიკურ პარამეტრს, ქალასშიგა წნევასაც გარკვეული მერყეობა ახასიათებს, ასე რომ, მისი მომატება თუ დაქვეითება ყოველთვის პათოლოგიად არ ითვლება, ზემოთ ნახსენები ზოგიერთი ნიშანი კი არანევროლოგიურმა პათოლოგიამაც შეიძლება გამოიწვიოს. მაგალითად, რაქიტის საწყის სტადიაში საკმაოდ ხშირია ჭირვეულობა და ყიფლიბანდის ამობურცვა. ბუნებრივია, მიზეზის აღმოსაფხვრელად სუფთა ჰაერზე სეირნობა და შესაბამისი ვიტამინებისა და მინერალების მიღებაა საჭირო და არა წარმოსახვითი ნევროლოგიური დარღვევის მკურნალობა.
როგორც სხვა დარღვევების, ასევე ქალასშიგა წნევის მომატების დროსაც ერთი ნიშანი არაფერს ნიშნავს.
მინდა, ყურადღება გავამახვილო ერთ ფაქტზეც: ინტრაკრანიული წნევის მომატების ნიშნად ზოგჯერ მიიჩნევენ ყიფლიბანდის პულსაციას (ფეთქვას). ეს შეცდომაა – ყველა ცოცხალი ჩვილის ყიფლიბანდი უნდა პულსირებდეს. ქალასშიგა წნევის რამდენიმე ნიშნის თანაარსებობის დროსაც შეუძლებელია გადაჭრით ითქვას, რომ ბავშვს აქვს ინტრაკრანიული ჰიპერტენზია. შეიძლება მხოლოდ ეჭვის მიტანა. დიაგნოზის დასაზუსტებლად საჭიროა ნეიროსონოგრაფიული (ულტრაბგერითი) კვლევა.
– როდის ითვლება ქალასშიგა წნევის მომატება ნევროლოგიურ პრობლემად და რამდენად ხშირია ეს პათოლოგია?
– ჩვილობის პერიოდში ყველაზე ხშირად გვხვდება ჰიდროცეფალია  (ბერძნ. hydor – წყალი, kefhale – თავი). ამ დროს ქალასშიგა ჰიპერტენზიის მიზეზი თავზურგტვინის სითხის რაოდენობის მომატებაა და თითქმის ყოველთვის თავზურგტვინის სითხის ნაკადის შეფერხებასთან, იშვიათად კი ჭარბ გამომუშავებასთან არის დაკავშირებული. ხშირად ის თან სდევს ზურგის ტვინის თანდაყოლილ თიაქარს, სიმსივნეს ან ინფექციას. პედიატრიული ჰიდროცეფალიით როგორც თანდაყოლილი იზოლირებული დარღვევით ავადობა ყოველ 1000 ცოცხალ ახალშობილზე დაახლოებით 1-ს შეადგენს ანუ გაცილებით ნაკლებია, ვიდრე საქართველოში დასმული ქალასშიგა ჰიპერტენზიის დიაგნოზი.
– რა შეიძლება იყოს ჰიდროცეფალიის მიზეზი? 
– დღენაკლულებში ყველაზე ხშირად პოსტჰემორაგიული (სისხლჩაქცევის შემდგომი) ჰიდროცეფალია გვხვდება. საქმე ის არის, რომ დღენაკლული ბავშვის თავის ტვინში ნერვული ბოჭკოების დამცავი თეთრი გარსით, მიელინით, დაფარვის პროცესი დასრულებული არ არის და კომპრესია – ტვინის სტრუქტურების გაჭყლეტა – შედარებით ადვილად ვითარდება. ამავე დროს, ვინაიდან თავის ქალა უფრო მკვრივია, ვიდრე ტვინის პარკუჭები, ეს უკანასკნელი უფრო ადრე ფართოვდება, ვიდრე ქალას ზრდა შესამჩნევი გახდებოდეს. პოსტჰემორაგიული ჰიდროცეფალია კლინიკურად ხშირად უსიმპტომოდ მიმდინარეობს, ზოგჯერ მხოლოდ აპნოეს (სუნთქვის გაჩერების) შეტევებით და ბრადიკარდიით (პულსის გაიშვიათებით) ვლინდება, ზოგჯერ კვების პრობლემები და ღებინება იჩენს თავს. 
დროულ ჩვილებში ჰიდროცეფალიის მიზეზი შეიძლება იყოს თავის ტვინის განვითარების თანდაყოლილი მანკი, კერძოდ, თავის ტვინის, ლიქვორგამტარი გზების ან სისხლძარღვების სხვადასხვა ანომალია: სილვიის წყალსადენის სტენოზი, კიარის II ტიპის მალფორმაცია, დენდი-უოლკერის სინდრომი, არაქნოიდული ცისტა, ნეოპლაზმა, გალენის ვენის მალფორმაცია, ენცეფალოცელე, ჰოლოპროზენცეფალია და ჰიდრანენცეფალია.
– როდის სვამენ ჰიდროცეფალიის დიაგნოზს?
– ჰიდროცეფალიის დიაგნოსტიკა ეფუძნება კლინიკურ ნიშნებს და ნეიროსონოგრაფიის (ულტრაბგერითი კვლევის) შედეგებს. დაავადების არსებობაზე სარწმუნოდ მიუთითებს თავის გარშემოწერილობის ზრდა, რომელიც აჭარბებს ნორმალური ზრდის მაჩვენებელს.
ჯანმრთელ დღენაკლულ ჩვილებს თავის ქალა კვირაში, ჩვეულებრივ, 1 სმ-ით ეზრდებათ, ავადმყოფებს – 0,5 სმ-ით. პოსტჰემორაგიული ჰიდროცეფალიის დროს ეს მაჩვენებელი კვირაში 2 სმ-ს შეადგენს. დროული ახალშობილის თავის ქალას გარშემოწერილობა დაბადებისას 33-36 სმ-ია. პირველი 3 თვის განმავლობაში ის ყოველთვიურად 2 სმ-ით იმატებს, 4-დან 6 თვემდე – თითო სანტიმეტრით, ხოლო 7-დან 12 თვემდე – 0,5-ით.
– როგორ მკურნალობენ ჰიდროცეფალიას?
– ჰიდროცეფალიის მკურნალობისადმი არსებობს ორგვარი მიდგომა: ქირურგიული და არაქირურგიული, – ქირურგიული მიდგომა კი, თავის მხრივ, შუნტირებით და შუნტის გარეშე მკურნალობად იყოფა.
შუნტი სილიკონ-რეზინის კათეტერია, რომლითაც ლიქვორი პარკუჭიდან სხეულის ისეთ ღრუში ჩადის, საიდანაც ნორმალური ფიზიოლოგიური პროცესით ხდება მისი გაწოვა. შუნტი სამი ნაწილისგან შედგება: ზედა (პარკუჭის) კათეტერისგან, ცალმხრივი სარქვლისგან, რომლითაც ლიქვორის ნაკადი ერთი მიმართულებით მიედინება და ქვედა კათეტერისგან, რომლითაც სითხე დანიშნულების ადგილას (მაგალითად, პერიტონეულ, წინაგულოვან ან პლევრულ ღრუში) ჩადის.
ზოგიერთი შუნტის სარქველი წნევადამოკიდებულია ანუ ღიაა მხოლოდ მაშინ, როცა სარქველგარეთა წნევა აჭარბებს წინასწარ განსაზღვრულ ზღურბლს, ზოგიერთი შუნტი კი ნაკადკონტროლირებადია ანუ მყარად ინარჩუნებს ერთსა და იმავე ნაკადს და არ არის დამოკიდებული წნევის ცვლილებასა და პაციენტის მდებარეობაზე. უკანასკნელ ხანს გაუმჯობესდა სარქვლების ტექნოლოგია და გაჩნდა პროგრამირებადი სარქვლები, რითაც დამატებითი ოპერაციული ჩარევის გარეშეა შესაძლებელი გამშვები წნევის შეცვლა.
რაც შეეხება მკურნალობის არაქირურგიულ მეთოდებს, ამ სახის ეფექტური საშუალება არ არსებობს. ლიქვორის წარმოქმნის პროცესის 1/3-ით შემცირების დროსაც კი ინტრაკრანიული წნევა მხოლოდ წყლის სვეტის 1,5 სმ-ით მცირდება. ჰიდროცეფალიის სამკურნალო საშუალებად დიდხანს ითვლებოდა შარდმდენები აცეტაზოლამიდი (დიაკარბი) და ფუროსემიდი. ლიქვოროპროდუქციას ორივე ამცირებს, მაგრამ პარკუჭების ზომის მნიშვნელოვანი შემცირება არც ერთს არ შეუძლია.
აცეტაზოლამიდს იყენებდნენ დღენაკლულ ჩვილებშიც პოსტჰემორაგიული ჰიდროცეფალიის სამკურნალოდ, მაგრამ აღმოჩნდა, რომ ის უეფექტოა და არამცთუ არ ამცირებს შუნტირების აუცილებლობას, არამედ ნევროლოგიურ ავადობასაც ზრდის. 
– მართებულია თუ არა შარდმდენების დანიშვნა, როცა ქალასშიგა ჰიპერტენზიას ჰიდროცეფალია თან არ ახლავს?
– რა თქმა უნდა, არა. მკურნალობის დაწყებამდე ქალასშიგა ჰიპერტენზიის მიზეზი უნდა გაირკვეს. თუ ეს არ არის ჰიდროცეფალია, ვატარებთ თავის ტვინის ულტრაბგერით ან კომპიუტერულ ტომოგრაფიულ კვლევას, ამგვარად ვადგენთ მიზეზს და ვმკურნალობთ.
– შეიძლება თუ არა, ქალასშიგა ჰიპერტენზია გეგმური აცრების გადადების საფუძვლად ჩაითვალოს?
– თუ ეს ჭეშმარიტად ქალასშიგა ჰიპერტენზიაა, ცხადია, პირველ რიგში წნევის ნორმალიზება უნდა მოხდეს. არც ისე უნდა გამიგოთ, რომ ქალასშიგა ჰიპერტენზია არ არსებობს. ეს გახლავთ სერიოზული დარღვევა და მოითხოვს დროულ ჩარევას (ხშირად ქირურგიულს). სამწუხაროდ, უმეტეს შემთხვევაში საქმე გვაქვს ჰიპერდიაგნოსტიკასთან და  მედიკამენტების, მათ შორის შარდმდენების, დანიშვნაც უსაფუძვლოდ ხდება.