გზააბნეული კვერცხუჯრედი

ორსულობა ქალის ცხოვრების ერთ-ერთი უბედნიერესი პერიოდია – ველით პატარა ადამიანის ამქვეყნად მოვლინებას, რომელიც ჩვენს ცხოვრებას ახალი ფერებით აავსებს. სამწუხაროდ, ამ სასიამოვნო მოლოდინს ყოველთვის ბედნიერი დასასრული როდი აქვს...

ერთ-ერთი ასეთი შემთხვევაა საშვილოსნოსგარე ორსულობა. ამ დროს ნაყოფის გადარჩენის შანსი მინიმალურია, ზოგჯერ კი დედის სიცოცხლესაც ემუქრება საფრთხე.

ბოლო ხანს საშვილოსნოსგარე ორსულობათა რაოდენობამ იმატა, თუმცა ამ მატებას საპირწონედ დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის მეთოდების დახვეწა უდგას, რისი წყალობითაც გართულებათა ალბათობა უფრო და უფრო მცირდება.

და მაინც, რისი ბრალია გარეორსულობათა გახშირების ტენდენცია? როგორ მოვიქცეთ ამ დროს? რაც მთავარია, შესაძლებელია თუ არა მისი თავიდან აცილება? სწორედ ამ კითხვებზე გვიპასუხებს კლინიკა “ჰერას” სამედიცინო დირექტორი, მედიცინის დოქტორი, ექიმი მეან-გინეკოლოგი ნოდარ ზალდასტანიშვილი.

– რას ნიშნავს საშვილოსნოსგარე ორსულობა?

– გავიხსენოთ, როგორ ხდება განაყოფიერება და როგორ დგება ორსულობა. მომწიფებული კვერცხუჯრედი გამოიტყორცნება საკვერცხიდან და გადადის საშვილოსნოსა და საკვერცხის დამაკავშირებელ ფალოპის მილში, სადაც მას სპერმატოზოიდი ხვდება. მილის პერისტალტიკური მოძრაობის გამო კონცეპტუსი (ასე ეწოდება განაყოფიერებულ კვერცხუჯრედს განვითარების ყველა ეტაპზე) საშვილოსნოს ღრუში გადაინაცვლებს და მის ლორწოვან გარსში ჩაინერგება. თუ მიგრაცია რაიმე მიზეზით შეფერხდა, კონცეპტუსი შესაძლოა ჩაინერგოს საშვილოსნოს ლორწოვანის გარეთ. სწორედ ეს შემთხვევაა საშვილოსნოსგარე ორსულობა. ამ მდგომარეობას ექტოპიურ ორსულობასაც უწოდებენ – ბერძნულიდან სიტყვა “ექტოპუს” ითარგმნება როგორც “ადგილის გარეთ”. ზემოთ აღწერილი მექანიზმიდან გამომდინარე, საშვილოსნოსგარე ორსულობა უმეტესად ფალოპის მილში ვითარდება, იშვიათად – საკვერცხეში, საშვილოსნოს ფართო იოგებში, საშვილოსნოს ყელში, მუცლის ღრუში, ნაწლავის ჯორჯალში, ძალიან იშვიათად – ელენთაში, ღვიძლიში... საშვილოსნოს ღრუში ნაყოფის განვითარებისთვის საუკეთესო პირობებია, ექტოპიური ორსულობა კი, წესისამებრ, კონცეპტუსისთვის ფატალური შედეგით სრულდება. საშვილოსნოს მილი იმდენად პატარაა, რომ ვერ უძლებს კონცეპტუსის ზრდას და ზიანდება ან ჩანასახი იქიდან მუცლის ღრუში გამოიტყორცნება და მუცლის ღრუს მეორეულ ორსულობას იწვევს.

– რისი ბრალია საშვილოსნოსგარე ორსულობა?

– საშვილოსნოსგარე ორსულობას არაერთი მიზეზი აქვს. განიხილავენ რისკფაქტორებსაც. თუმცა ამ მიზეზებსა და ფაქტორებს, შეიძლება ითქვას, უფრო მეცნიერული მნიშვნელობა აქვს, უშუალოდ პაციენტის საწოლთან კი მიზეზის გამოყოფა ძნელია.

საშვილოსნოსგარე ორსულობის რისკს ზრდის ყველა ის ფაქტორი, რომელიც აფერხებს საშვილოსნოს მილში განაყოფიერებული კვერცხუჯრედის გავლას. ესენია: მილზე გადატანილი ოპერაცია, თანდაყოლილი ანომალია, მილის შევიწროება ან მილს გარეთ (მედიცინის ენით რომ ვთქვათ, პერიტუბალურად) შეხორცების არსებობა, რაც, თავის მხრივ, მცირე მენჯის ღრუს ორგანოთა ანთებით არის გამოწვეული.

ბოლო ოცდაათი წელია, ექტოპიურ ორსულობათა სიხშირემ საგრძნობლად იმატა. ამის მიზეზად დამხმარე რეპროდუქციული ტექნოლოგიებისა და ჩასახვის საწინააღმდეგო საშუალებების ფართო გამოყენებას მიიჩნევენ. თუ კონტრაცეფციის ფონზე ორსულობა დადგა (უნდა გვახსოვდეს, რომ ამის მცირე შანსი ყოველთვის არსებობს), უფრო დიდია ალბათობა, ის ექტოპიური იყოს. მაგალითად, ქირურგიული სტერილიზაციის – ე.წ. საშვილოსნოს მილების გადაკვანძვის – შემდეგ, იშვიათად, მაგრამ მაინც, შესაძლოა ნაკერი მოეშვას და მილის გამავლობა აღდგეს, მაგრამ უმეტესად არა იმდენად, რომ საშვილოსნოში კვერცხუჯრედის გადასასვლელად საკმარისი აღმოჩნდეს. ამ შემთხვევაში განვითარდება მილისმიერი ორსულობა.

ყველას გაუგონია ჩასახვის საწინააღმდეგო საშვილოსნოსშიდა საშუალება – სპირალი, უხშირესად,  ჰორმონით არის დაფარული და ეს ჰორმონი, წესისამებრ, პროგესტერონია. პროგესტერონი საშვილონოს მილის პერისტალტიკას აქვეითებს და თუ ორსულობა დადგა, ის, დიდი ალბათობით, საშვილოსნოს გარეთ განვითარდება.

ამრიგად, ჩასახვის საწინააღმდეგო საშუალებები ორსულობათა აბსოლუტურ რიცხვს მკვეთრად ამცირებს, მაგრამ ექტოპიურ ორსულობათა შეფარდებით რაოდენობას ზრდის.

კიდევ ერთი რისკფაქტორია მოწევა – ნიკოტინი აზიანებს საშვილოსნოს მილის ამომფენ წამწამოვან ეპითელიუმს, რის შედეგადაც მილის სატრანსპორტო ფუნქცია სუსტდება.

განსაზღვრულ როლს ასრულებს რასობრივი თავისებურებებიც. ფერადკანიანებთან ექტოპიურ ორსულობათა წილი 2-ჯერ დიდია, თუმცა ამის მიზეზი დღემდე დაუდგენელია. რისკი ასევე მაღალია 40 წელს გადაცილებულ და ნამშობიარებ ქალებთან.

– რამდენად ხშირია ექტოპიური ორსულობა?

– საშვილოსნოსგარე ორსულობა ათასი ორსულიდან საშუალოდ 20-25-ს უვითარდება, ანუ მისი სიხშირე არ აღემატება 2-2,5%-ს. საკუთრივ ექტოპიურ ორსულობათა შორის კი მუცლის ღრუს ორსულობათა წილად მხოლოდ 1% მოდის. საბედნიეროდ, ეს მაღალი მაჩვენებელი არ არის.

მუცლის ღრუს ორსულობა, როგორც ზემოთ აღვნიშნეთ, შესაძლოა იყოს როგორც პირველადი, ისე მეორეულიც. არეალის სიდიდის გამო ის შედარებით დიდ ვადებს აღწევს, თუმცა უმეტესად ფატალურად სრულდება და ავადობისა და სიკვდილობის მაღალი მაჩვენებლით გამოირჩევა. ამ დროს ცოცხალი ნაყოფის დაბადების მხოლოდ ერთეული შემთხვევებია აღწერილი.

საინტერესო და საგულისხმოა სტატისტიკური მონაცემები, რომელთა თანახმად, დღესდღეობით დედათა სიკვდილიანობის სტრუქტურაში საშვილოსნოსგარე ორსულობათა წილად დაახლოებით 7-8% მოდის. ეს გაცილებით ნაკლებია, ვიდრე რამდენიმე წლის წინ, მაგრამ მაინც ყურადსაღები გახლავთ.

არსებობს ექტოპიური ორსულობის განსაკუთრებული სახეობა – ჰეტეროტოპიული ორსულობა: მრავალნაყოფიანი ორსულობისას ერთი ნაყოფი საშვილოსნოს ღრუშია, მეორე კი საშვილოსნოს გარეთ. წინათ ასეთი ორსულობა 30 000-დან ერთი იყო, მაგრამ ბოლო ხანს სტატისტიკა შეიცვალა: დამხმარე რეპროდუქციული ტექნოლოგიების საშუალებით მიღწეულ ორსულობათა ფონზე, ზოგიერთი მონაცემის თანახმად, ჰეტეროტოპიული ორსულობა 9000-დან ერთ შემთხვევაში ვითარდება, ოვულაციის ინდუქციის (გამოწვევის, სტიმულირების) ფონზე კი მისი სიხშირე 1000-იდან ერთს აღწევს. რასაკვირველია, ეს არ აკნინებს ამ ტექნოლოგიებს. ხშირად ისინი შვილის ყოლის ერთდერთი საშუალებაა.

– როგორ ვლინდება საშვილოსნოს გარე ორსულობა?

– ცნობილი ტრიადით: ტკივილით მცირე მენჯის არეში, ამენორეით – მენსტრუაციული ციკლის არარსებობით – და მცირე სისხლიანი გამონადენით. ტკივილი სხვადასხვა ხასიათისაა: თუ ორსულობა დაირღვა – გამჭოლი, ხანჯლის ჩაცემის მაგვარი, თუ ჯერ კიდევ პროგრესირებს – ყრუ. გარდა ამისა, შესაძლოა თავი იჩინოს ყველა იმ ნიშანმა, რომლებიც, საზოგადოდ, ორსულობას ახასიათებს: სისუსტემ, თავბრუხვევამ, გულისრევამ, პირღებინებამ,  განწყობის ცვალებადობამ...

– რას აჩვენებს ამ დროს ორსულობის ტესტი?

– ორსულობის ტესტის პასუხი, წესისამებრ, დადებითია, მაგრამ თუ ექტოპიურ ორსულობას ვეჭვობთ ან ქალი რისკჯგუფს მიეკუთვნება, დიაგნოსტიკა სპეციალური ალგორითმის მიხედვით წარმოებს (აქვე გეტყვით, რომ ეს ალგორითმი ბოლო ხანს საგრძნობლად დაიხვეწა). მხოლოდ ანამნეზის საფუძველზე ან დიაგნოსტიკის მხოლოდ ერთი მეთოდით ექტოპიური ორსულობის დადგენა არ ხდება. ტესტის დადებითი პასუხი ნიშნავს, რომ ქალი ორსულადაა, მაგრამ ორსულობის ადგილს ტესტი ვერ ავლენს. ამ ინფორმაციას ექოსკოპიური გამოკვლევა გვაწვდის. მცირე ვადებზე ულტრაბგერითი გამოკვლევა ტრანსვაგინალური (საშოსმხრივი) მიდგომით ტარდება, ვინაიდან ამ მიდგომას აბდომინალურზე (მუცლის ზედაპირიდან ჩატარებულზე) გაცილებით მაღალი გარჩევადობა და დიაგნოსტიკური ღირებულება აქვს. ექოსკოპიასთან ერთად დიდი მნიშვნელობა ენიჭება სისხლში ბეტა ქორიონული გონადოტროპინის დონის განსაზღვრას. მას შემდეგ, რაც მისი კონცენტრაცია 1500-1800 მ.ერთ`მლ-ს მიაღწევს, შეგვიძლია, ორსულობის არსებობა ვივარაუდოთ. ეს ის პერიოდია, როდესაც ტრანსვაგინალური მიდგომით საშვილოსნოში უკვე შეიძლება დავინახოთ სანაყოფე პარკი. თუ ბეტა ქორიონული გონადოტროპინი ზღვარს გადასცდა, მაგრამ საშვილოსნოს ღრუში სანაყოფე პარკი არ ჩანს, ჩნდება ექტოპიური ორსულობის ეჭვი. ამ მოცემულობის მიზეზი, გარდა საშვილოსნოსგარე ორსულობისა, შესაძლოა იყოს უკვე მოშლილი ორსულობაც – ბეტა ქორიონული გონადოტროპინი ერთბაშად არ მცირდება და შესაძლოა, ანალიზის დროს მისი მაჩვენებლი ჯერ კიდევ მაღალი იყოს, ამიტომ დიაგნოსტიკური ღირებულება აქვს არა ბეტა ქორიონული გონადოტროპინის მყისიერ კონცენტრაციას, არამედ მის დინამიკას. ჩვეულებრივი ორსულობის დროს მისი რაოდენობა ყოველ ორ დღეში ორმაგდება. თვითნებითი აბორტის შემდეგ მისი კონცენტრაცია იკლებს, ხოლო ექტოპიური ორსულობის დროს არ ორმაგდება – უმნიშვნელოდ იმატებს.

არსებობს დიაგნოსტიკის სხვა მეთოდებიც, მაგალითად, პროგესტერონის დონის განსაზღვრა, თუმცა ყველაზე მაღალი ღირებულება ბეტა ქორიონული გონადოტროპინისა და ექოსკოპიური კვლევის ერთობლივ გამოყენებას აქვს. ზოგჯერ ეს მეთოდებიც არ კმარა – როდესაც ვიზუალიზაცია ცუდია, ძნელია წარმონაქმნის სხვა პათოლოგიებისგან დიფერენცირება – და დიაგნოსტიკური ლაპაროსკოპია ხდება საჭირო. თუ დიაგნოზი დაისვა, დიაგნოსტიკური მეთოდი სამკურნალო მეთოდში გადაიზრდება.

– ზემოთ დედათა სიკვდილობა ახსენეთ. რა გართულებებია მოსალოდნელი საშვილოსნოს გარე ორსულობის დროს?

– საშვილოსნოსგარე ორსულობის ყველაზე გავრცელებული გართულებებია ანთებითი პროცესი და შემდგომი შეხორცება, რაც, თავის მხრივ, ზრდის განმეორებითი ექტოპიური ორსულობის რისკს ყველაზე საშიში კი შინაგანი სისხლდენაა. სწორედ მან შეიძლება გამოიწვიოს დედის სიკვდილი. საბედნიეროდ, ტექნოლოგიურმა პროგრესმა საგრძნობლად შეამცირა ამის ალბათობა, ვინაიდან ადრეულმა დიაგნოსტიკამ საშუალება მოგვცა, პროგრესირებადი ექტოპიური ორსულობის ეტაპზე ვუმკურნალოთ პაციენტს და გართულებათა სავალალო შედეგები თავიდან ავიცილოთ.

– რას გულისხმობს ექტოპიური ორსულობის მკურნალობა?

– საშვილოსნოსგარე ორსულობის სამკურნალო პირველი წარმატებული ოპერაცია, რომელიც ქალის გადარჩენით დასრულდა, 1883 წელს ქირურგმა ლოურენსმა ჩაატარა. მან საშვილოსნოს მილის გადაკვანძვით პაციენტის გადარჩენა შეძლო. მას შემდეგ განუწყვეტლივ იხვეწებოდა ტექნიკა, შესაბამისად, უმჯობესდებოდა სტატისტიკაც. გასული საუკუნის 70-იან წლებამდე ოპერაციები ღია წესით ტარდებოდა, 70-იანი წლებიდან კი, ლაპარასკოპიული ქირურგიის განვითარებისდაკვალად, ექტოპიური ორსულობის მკურნალობაც ლაპარასკოპიული მეთოდით გაგრძელდა. ეს მეთოდი გაცილებით დამზოგველია – მცირდება პოსტოპერაციული გართულებების, შეხორცებების ალბათობა, რაც ძალზე მნიშვნელოვანია ქალის შემდგომი შვილოსნობისთვის, რეაბილიტაციის პერიოდი, საწოლდღეების რაოდენობა. 80-იანი წლებიდან დაიწყო ექტოპიური ორსულობის სამკურნალოდ კონსერვატიული მეთოდების გამოყენებაც. ამჟამად მიღებულია ე. წ. ლოდინის ტაქტიკაც: თუ საშვილოსნოსგარე ორსულობის დროს ბეტა ქორიონული გონადოტროპინის დონე იკლებს, გვეძლევა მოცდითი მენეჯმენტის განხორციელების და შესაბამისად, ქირურგიული ჩარევის აცილების შესაძლებლობა. მაგრამ მდგომარეობას გულისყურით ვაკვირდებით. მედიკამენტური თერაპიისთვის იყენებენ მეტოტრექსატს. ის ფოლიუმის მჟავას ანტაგონისტია. ფოლიუმის მჟავა ორსულობის პროგრესირებას – ტროფობლასტის პროლიფერაციას – უწყობს ხელს, შესაბამისად, მეტოტრექსატი ორსულობის შეწყვეტას უწყობს ხელს. თუმცა პრეპარატის გამოყენებას მკაცრი ჩვენება აქვს – ინიშნება ექოსკოპიურად დადასტურებული ექტოპიური ორსულობის დროს, როცა ნაყოფის ზომა არ აღემატება 3-4 სმ-ს, ხოლო ბეტა ქორიონული გონადოტროპინის დონე – 10000 სე`მლ-ს. ორსულობის მე-6 კვირიდან მეტოტრექსატის დანიშვნა არ შეიძლება. არც მაშინ, როცა ქალი ფოლიუმის მჟავას იღებს. ასევე უკუნაჩვენებია მისი მიღება კუჭის წყლულოვანი დაავადების, ღვიძლისა და თირკმლის მძიმე პათოლოგიების დროს.

მკურნალობის განმავლობაში მიმდინარეობს ქორიონული გონადოტროპინის მონიტორინგი და ექოსკოპიური კონტროლი. მკურნალობენ მხოლოდ ჰემოდინამიკურად მდგრად პაციენტებს (მათ, ვისი სისხლის წნევა, პულსი და სხვა პარამეტრებიც ნორმაშია), რომელთაც ექტოპიური ორსულობა დარღვეული არ აქვთ.

– შესაძლოა თუ არა, ბეტა ქორიონული გონადოტროპინის კონცენტრაციამ მკურნალობის ფონზეც მოიმატოს?

– დიახ, შესაძლოა. ასეთ დროს განვიხილავთ პრეპარატის დოზის გაზრდის ან ქირურგიული ჩარევის საკითხს.

– რას გულისხმობს ქირურგიული მკურნალობა?

– ქალის საერთო მდგომარეობის, ასაკისა და რეპროდუქციული გეგმების შესაბამისად, ქირურგიული მკურნალობა სხვადასხვანაირად შეიძლება წარიმართოს. ყურადღება ექცევა მეორე მილის მდგომარეობასაც. თუ ქალი შვილის გაჩენას აპირებს, ტარდება სალპინგოსტომია – მილის შემანარჩუნებელი ოპერაცია, თუ აღარ – სალპინგექტომია, მილის ამოკვეთა. პრაქტიკაში დღემდე რჩება მკურნალობის ლაპაროტომიული მეთოდიც, ანუ ოპერაცია ღია წესით. მას უმეტესად მუცლის ღრუს ორსულობის დროს მიმართავენ. ეს ოპერაცია საკმაოდ რთული და, წესისამებრ, მხოლოდ მეან-გინეკოლოგი არ ატარებს.

– როგორია შედეგი?

– დიაგნოსტიკა და მკურნალობა, ცხადია, ერთმანეთზეა მიბმული. გვიანი დიაგნოსტიკა გვიან ჩარევას და გართულების მეტ ალბათობას ნიშნავს. თუ პაციენტი ჰემოდინამიკურად სტაბილურია, ორსულობა დარღვეული არ არის და პროგრესირებს და ოპერაციის გეგმური ჩატარებაც შესაძლებელია, გართულების ალბათობა მინიმუმამდე დადის.

– ზემოთ ექტოპიური ორსულობის ერთ-ერთი გართულება – შეხორცება ახსენეთ, რომელიც განმეორებითი საშვილოსნოსგარე ორსულობის განვითარებას უწყობს ხელს. რამდენად ხშირია ასეთი შემთხვევა?

– გადატანილი ექტოპიური ორსულობის შემდეგ მისი განმეორების ალბათობა 7-12-ჯერ იზრდება, თუმცა ასიდან დაახლოებით 75-80 შემთხვევაში მომდევნო ორსულობა ნორმალურია.

– მკურნალობიდან რამდენი ხნის შემდეგ შეიძლება დაორსულება?

– მკაცრი კრიტერიუმები არ არსებობს. ექსპერტები 3-დან 6 თვემდე ლოდინს გვირჩევენ. ამ პერიოდში უნდა მოგვარდეს ყველა ის პრობლემა, რამაც ექტოპიური ორსულობა გამოიწვია.

–პროფილაქტიკაც ამას გულისხმობს?

– ცხადია, მცირე მენჯის დაავადებების დროული ამოცნობა და მკურნალობა, ცხოვრების ჯანსაღ წესსა და ქალის განათლებასთან ერთად, ექტოპიური ორსულობის თავიდან აცილების საშუალებაა.

გვანცა გოგოლაძე