უნდა იცოდეს თუ არა პაციენტმა დიაგნოზი?

ბოლო ხანს უფრო და უფრო ხშირად გვესმის, რომ კიბო განაჩენი არ არის. მართლაც, XXI საუკუნეში, როდესაც მედიცინას ავთვისებიან დაავადებებთან ბრძოლის ეფექტური საშუალებების მთელი არსენალი აქვს, კიბო მხოლოდ დიაგნოზია. აღარც მისი ადრეულ ეტაპზე გამოვლენაა რთული, რის შედეგადაც პროგნოზი ერთიორად კეთილსაიმედო ხდება. მიუხედავად ამისა, მოსახლეობის დიდი ნაწილი კიბოს ჯერ კიდევ განაჩენად აღიქვამს.
რა ხდება, როცა ჩვენს ახლობელს ავთვისებიანი სიმსივნის დიაგნოზს უსვამენ? პირველი კითხვა, რომელიც ამ დროს გვიჩნდება, ასეთია: ვუთხრათ თუ არა სიმართლე თავად ავადმყოფს?
ამ საკითხზე მოსაზრებები მკვეთრად განსხვავებულია: ერთნი ავადმყოფის სულიერ წონასწორობას უფრთხილდებიან, მეორენი კი შეგვახსენებენ ადამიანის ძირითად უფლებას, ყველაფერი იცოდეს საკუთარი ჯანმრთელობის შესახებ და თავად დაგეგმოს მომავალი.
რას ფიქრობენ ყოველივე ამის შესახებ ექიმები, რა არგუმენტები აქვთ დიაგნოზის გამხელის მომხრეებსა თუ მოწინააღმდეგეებს, როგორია ამ კუთხით საერთაშორისო გამოცდილება და რა ვითარებაა საქართველოში? გვესაუბრება უნივერსალური სამედიცინო ცენტრის (ონკოლოგიის ეროვნული ცენტრი) დირექტორი, თსსუ პროფესორი რემა ღვამიჩავა.

• – უნდა ვაცნობოთ თუ არა პაციენტს ავთვისებიანი სიმსივნის დიაგნოზი? როგორია თქვენი და თქვენი კოლეგების პოზიცია? რეგულირდება თუ არა ეს საკითხი კანონმდებლობით?

– პაციენტის მიერ საკუთარი დიაგნოზის ცოდნა თუ არცოდნა ერთ-ერთი გ ადამწყვეტი ფაქტორია ონკოლოგიური (და არამხოლოდ) დაავადებების მართვისას. კანონი გვეუბნება, რომ ადამიანს სრული უფლება აქვს, ყველაფერი იცოდეს თავისი ჯანმრთელობის შესახებ, გარდა იმ შემთხვევებისა, როდესაც ექიმი მიიჩნევს, რომ მიღებული ინფორმაცია ავნებს მას. დამეთანხმებით, ბუნდოვანია განსაზღვრებაა... პირადად მე მიმაჩნია, რომ უნდა იცოდეს. საუკეთესო შემთხვევაში – ყველაფერი დაავადების შესახებ, მკურნალობის ყველა შესაძლო გზა, სავარაუდო პროგნოზი, რისკებისა და შანსების თანაფარდობა და ამ ყველაფრის გათვალისწინებით თვითონვე გადაწყვიტოს, როგორ მოიქცეს.

• – ეს საკითხი, ბუნებრივია, ყველა დაავადებასთან მიმართებით არ არის აქტუალური, დიაგნოზების უმეტესობას ექიმი მარტივად უმხელს პაციენტს. პრობლემა უმეტესად ავთვისებიანი სიმსივნის შემთხვევაში წარმოიშობა...

– მართალი ბრძანდებით. გულახდილად გეტყვით, არ მესმის, რატომ არის ონკოლოგიური დაავადებები ესოდენ სტიგმატიზებული. საზოგადოდ, ონკოლოგიას ჩვენში ტაბუ ადევს. მას განსაკუთრებით უფრთხიან, დიაგნოზის გაგების შემდეგ კი საგულდაგულოდ მალავენ, მაშინ როდესაც უფრო ვერაგი პათოლოგების მიმართ ნაკლები შიში აქვთ.

• – რას გულისხმობთ?

– მაგალითად, იმას, რომ სიკვდილიანობის სტრუქტურაში პირველ ადგილს არა ავთვისებიანი სიმსივნეები, არამედ გულ-სისხლძარღვთა მწვავე უკმარისობა, მიოკარდიუმის ინფარქტი იკავებს. კიბო მხოლოდ მესამე ადგილზეა. მაგრამ ინფარქტს არავინ მალავს! სამაგიეროდ, ყველა მალავს კიბოს და ექიმსაც უფრო მეტად უჭირს პაციენტისთვის ამ დიაგნოზის გამხელა, ვიდრე გულის მწვავე უკმარისობისა. ავთვისებიანი სიმსივნე არც ცხოვრების სამარცხვინო წესის შედეგია (შემთხვევითი სქესობრივი კავშირებისა, ნარკომანიისა თუ სხვა), არც გადამდები დაავადება. მიუხედავად ამისა, მაინც იმალება...

• – შიშის მიზეზი ალბათ ის მძიმე შედეგია, რომელთანაც კიბო ასოცირდება და რომელიც ყოველთვის არ დგება თუნდაც მიოკარდიუმის ინფარქტის დროს...

– ყოველთვის არც კიბოს მივყავართ ლეტალურ შედეგთან. პირიქით, თანამედროვე მედიცინა უფრო და უფრო ეფექტურად ებრძვის მას. სიმსივნისგან განკურნებული უამრავი ადამიანი დღეს ჩვეულებრივად აგრძელებს ცხოვრებას, მაგრამ ამაზე თითქმის არავინ ლაპარაკობს. თავად განკურნებული ონკოლოგიური პაციენტებიც კი მალავენ, რომ კიბო დაამარცხეს. დიაგნოზი მხოლოდ მაშინ არ იმალება, როდესაც დაავადება ტერმინალურ სტადიაშია და სიკვდილი გარდაუვალია, ეს კი ქმნის შთაბეჭდილებას, რომ კიბო დაუმარცხებელია. ავთვისებიანი სიმსივნის დამარცხებიდან 10-15 წლის შემდეგ პაციენტი სულ სხვა მიზეზითაც რომ გარდაიცვალოს, სიკვდილი მაინც კიბოს ბრალდება და პირიქით – თუ მკურნალობის შემდეგ წლების განმავლობაში პაციენტი თავს კარგად გრძნობს, ე.ი. კიბო კი არ დაამარცხა, "დიაგნოზი იყო მცდარი". ეს ყველაფერი იწვევს დაავადების სტიგმატიზებას, სტიგმა კი უფრო მეტად ზრდის კიბოს მიმართ შიშს და სერიოზულ დაბრკოლებად იქცევა პაციენტის ინფორმირების საკითხის მოგვარების გზაზე.

• – ამრიგად, თქვენ იმ აზრს ემხრობით, რომ პაციენტმა ყველაფერი უნდა იცოდეს...

– დიახ, პაციენტის ინფორმირება ერთ-ერთი მთავარი იარაღია, რომლითაც შეგვიძლია ამ პრობლემას ვებრძოლოთ. სხვაგვარად ვითარება ვერ შეიცვლება. აუცილებელია, საზოგადოებამაც იაქტიუროს. საბედნიეროდ, სულ უფრო იმატებს მათი რაოდენობა, ვინც კიბო დაამარცხა და საკუთარ ისტორიას ხმამაღლა ჰყვება. მაგალითად, არსებობს "გამარჯვებულ ქალთა კლუბი", რომელიც ძუძუს კიბოსგან განკურნებულ ქალებს აერთიანებს. ასეთი მაგალითები სტიგმის შემცირებას შეუწყობს ხელს და საზოგადოებასაც ნელ-ნელა შეეცვლება დამოკიდებულება ავთვისებიანი დაავადებების მიმართ.
საბედნიეროდ, ძვრა აშკარაა. 80-იან წლებში, როდესაც მუშაობა დავიწყე, გამორიცხული იყო, პაციენტს კიბოს დიაგნოზი სცოდნოდა. ეს საკითხი არც კი განიხილებოდა. დღეს ვითარება საგრძნობლად არის შეცვლილი. ხშირად პაციენტები თავად გვთხოვენ, არაფერი დავუმალოთ. ეს გზა გაიარა ყველა განვითარებულმა სახელმწიფომ და ამ გზას გავდივართ ჩვენც.

• – საინტერესოა, როგორ რეგულირდება ეს საკითხი განვითარებულ ქვეყნებში, როგორია საერთაშორისო გამოცდილება.

– ამ ემოციური საკითხის კანონით დარეგულირება ძალიან ძნელია. რა მკაცრი რეგულაციებიც უნდა დავაწესოთ, საზოგადოებას სჭირდება დრო ცვლილებათა გასააზრებლად. რაც შეეხება განვითარებულ სამყაროს, მრავალ ქვეყანაში ექიმი დიაგნოზს მხოლოდ პაციენტს აცნობებს, პაციენტი კი თავად წყვეტს, ოჯახს გაანდოს ის, მეგობარს თუ არავის. მიმაჩნია, რომ ეს აბსოლუტურად მართებული მიდგომაა. ჩვენთან ყველაფერი პირიქითაა. ოღონდ ნუ იფიქრებთ, რომ საქართველოა გამონაკლისი და სხვაგან ყველაფერი საათივითაა აწყობილი. მიდგომები თავად განვითარებულ ქვეყნებშიც განსხვავებულია, მეტიც – აზრთა სხვადასხვაობა ზოგჯერ ქვეყნის შიგნითაც კი გვხვდება. გასათვალისწინებელია მენტალური განსხვავებებიც. მაგალითად, დასავლეთის მრავალ ქვეყანაში პაციენტი მარტო მიდის კლინიკაში – ოჯახის წევრებს არ სცალიათ, თავიანთი საქმეები აქვთ. საქართველოში ერთ კაცს შესაძლოა რამდენიმე თანმხლები მოჰყვეს. ვერ ვიტყვი, რომ ეს ცუდია, მაგრამ სხვაობა აშკარაა.

• – თქვენი პოზიცია გასაგებია, მაგრამ რა ხდება პრაქტიკაში? ყოველთვის ეუბნებით პაციენტს დიაგნოზს?

– პრაქტიკაში ყოველთვის ასე არ ხდება. პაციენტამდე ხშირად მისი ახლობლები მოდიან ჩვენთან და გვთხოვენ, ავადმყოფს დიაგნოზი არ გავუმხილოთ. დიდი საგანამანათლებლო სამუშაოს ჩატარება გვიწევს, რომ ყველაფერი ავუხსნათ, მაგრამ უმეტესად არ გვისმენენ, მიაჩნიათ, რომ მათი გადაწყვეტილება უფრო მართებული და ლეგიტიმურია და გამოდის, რომ პაციენტის ბედს წყვეტს ყველა, თავად პაციენტის გარდა. არადა, ადამიანის მთავარი უფლებაა, განაგოს თავისი ბედი, განკარგოს საკუთარი ქონება... სიმართლის დამალვით ავადმყოფს ვართმევთ შესაძლებლობას, მიიღოს სწორი გადაწყვეტილება. რა უფლებით?!

• – ავადმყოფობის გამოსავალზე თუ ახდენს გავლენას დიაგნოზის ცოდნა?

– რა თქმა უნდა. ინფორმირებული პაციენტი ავადმყოფობას სერიოზულად ეკიდება და ზედმიწევნით იცავს ექიმის რეკომენდაციებს. კიდევ ერთი: როცა ონკოლოგიურ პაციენტს ეუბნები, საგანგაშო არაფერი გჭირსო და ამავე დროს ძლიერმოქმედი და ძვირად ღირებული მედიკამენტებით მკურნალობას უნიშნავ, ის ამჩნევს, რომ შენი ქმედება შენსავე სიტყვებს არ შეესაბამება და ჰგონია, სიმართლეს იმიტომ არ უმხელ, რომ არაადეკვატურად მიიჩნევ. პაციენტი უნდა ხედავდეს, რომ ის სულელად არ მიაჩნიათ. მერწმუნეთ, გაცილებით მობილიზებული და მოტივირებულია ავადმყოფი, რომელმაც თავისი მდგომარეობის შესახებ ყველაფერი იცის.

• – ზოგისთვის ეს ცოდნა, პირიქით, დემოტივატორად ხომ არ იქცევა?

– რაც უნდა ძლიერი იყოს ადამიანი, ავთვისებიანი სიმსივნის დიაგნოზის გაგება თითქმის ყოველთვის შოკის მომგვრელია. სხვა რეაქციას არც უნდა ველოდეთ. ამ ეტაპზე მთავარია, პაციენტი დაიცალოს ემოციისგან, თუ შვებას მოჰგვრის, დაე, იტიროს კიდეც. რამდენიმე დღის შემდეგ ავადმყოფი ეგუება მოცემულობას და დგება დრო, მიიღოს გადაწყვეტილება – როგორ მოიქცეს, მკურნალობის რომელი გზა აირჩიოს და სხვა.
პაციენტის ახლობლების მთავარი არგუმენტი, როცა დიაგნოზის დამალვას გვთხოვენ, ასეთია: არ გაიგოს, თორემ დეპრესიაში ჩავარდება, თავს მოიკლავსო. პირადად მე, საბედნიეროდ, არ მინახავს ონკოლოგიური ავადმყოფი, რომელსაც დიაგნოზის გაგების შემდეგ თავის მოკვლა ეცადოს. პირიქით, სიცოცხლე უფრო მეტად სწყურიათ, ბრძოლის ჟინი ემატებათ. სამაგიეროდ, არაერთი ისეთი შემთხვევის მოწმე ვყოფილვარ, როცა ავადმყოფები ახლობლებს სწორედ იმას საყვედურობდნენ, რომ თავის დროზე დიაგნოზი დაუმალეს.

• – და მაინც, ერთია, ვუთხრათ თუ არა, და მეორეა, როგორ ვუთხრათ...

– რასაკვირველია. ეს მთელი ხელოვნებაა. დასავლეთში პაციენტისთვის უსიამოვნო ინფორმაციის მიწოდება საგანგებოდ ისწავლება: რა ფორმით უნდა ითქვას, როგორ პირობებში, როგორ გარემოში... მაგალითად, არ შეიძლება ცუდი ამბის თქმა სახელდახელოდ, დერეფანში, როცა სადღაც გარბიხარ; პაციენტს რომ ესაუბრები, საათზე არ უნდა დაიხედო... ეს ყველაფერი ექიმისადმი ნდობას ამცირებს, ხოლო თუ ნდობა დაიკარგა, პაციენტი ექიმთან აღარ დარჩება და სწორადაც მოიქცევა.
მნიშვნელოვანია, მიწოდებული ინფორმაცია ავადმყოფისთვის გასგები იყოს, სამედიცინო ტერმინოლოგიით ნაკლებად დატვირთული და შეძლებისდაგვარად ადვილად აღსაქმელი. ამასთან, ის იმ დოზით უნდა მივაწოდოთ, რა დოზითაც თავად სურს. ზოგს იმის ცოდნაც ჰყოფნის, სიმსივნეა თუ არა; ზოგი აზუსტებს, კეთილთვისებიანია თუ ავთვისებიანი, რომელი სტადიაა და ა.შ.
ძალიან მნიშვნელოვანია ერთი რამ: ექიმმა კარგად უნდა აუხსნას პაციენტს მოვლენების განვითარების ყველა შესაძლო ვარიანტი, მაგრამ, რაც უნდა მძიმე იყოს დიაგნოზი, ყოველთვის უნდა დაუტოვოს იმედი, თუნდაც ძალიან მცირე. იმედის გადაწურვა მართლაც დეპრესიისკენ უბიძგებს ავადმყოფს და მთლიანად ჩაუკლავს ბრძოლის სურვილს.

• – იმედი ყოველთვის არსებობს?

– დიახ. სხვა თუ არაფერი, არავინ იცის, რა მოხდება ხვალ მედიცინაში. შესაძლოა, ისეთი რამ აღმოაჩინონ, რაც დღეისთვის გადაულახავ პრობლემას გადაგვალახვინებს. ასე რომ, გაზვიადებაც კი შეიძლება, მაგრამ სულ ოდნავ – ცრუ იმედი ისევე საზიანოა ადამიანისთვის, როგორც იმედის გადაწურვა.

• – გქონიათ შემთხვევები, როდესაც ვითარებაში გარკვევის შემდეგ პაციენტს შეგნებულად უთქვამს უარი მკურნალობაზე?

– იშვიათად ასეც ხდება, მაგრამ თუ მკურნალობაზე უარს ამბობენ – როგორც წესი, არა სასოწარკვეთილების გამო. მაგალითად, არასოდეს დამავიწყდება ახალგაზრდა ქალი, რომელსაც ორსულობის დროს მსხვილი ნაწლავის კიბოს დიაგნოზი დავუსვით. ორსულობა და ონკოლოგიური პათოლოგია, მკურნალობის სპეციფიკური მეთოდების გამო, შეუთავსებელი ცნებებია. ამ შემთხვევაშიც, ცხადია, დაისვა ნაყოფის მოშორებისა და მკურნალობის დაწყების საკითხი. პაციენტს ავუხსენით საქმის ვითარება და მან სავსებით შეგნებულად გადაწყვიტა ნაყოფის შენარჩუნება. გავუკეთეთ ოპერაცია, მაგრამ, ბუნებრივია, ვერც ქიმიო– და ვერც სხივური თერაპია ვერ ჩავუტარეთ. ქალმა იმშობიარა. დღეს ეს ბავშვი სავსებით ჯანმრთელია. მაგრამ, როგორც მოსალოდნელი იყო, მშობიარობის შემდეგ მალევე მოხდა პროცესის გენერალიზება, განვითარდა შორეული მეტასტაზები და დედა გარდაიცვალა. ეს მისი შეგნებული არჩევანი იყო. მახსოვს მეორე შემთხვევაც: იმავე ვითარებაში სხვა ქალმაც მიიღო გადაწყვეტილება ნაყოფის სასარგებლოდ და დღეს ორივე, დედაც და შვილიც, კარგად არიან... ამიტომ ვამბობ, რომ პაციენტს უნდა ჰქონდეს სრული ინფორმაცია, რათა შეგნებული არჩევანი გააკეთოს. ჩვენ კი, უპირველესად, გამოვიჩინოთ ტაქტი და თანაგრძნობა, მერე კი გვერდით დავუდგეთ პაციენტს, რა გადაწყვეტილებაც არ უნდა მიიღოს მან.

გვანცა გოგოლაძე