ეთიკური საზღვრები ფსიქოთერაპიაში
Share:
ბოლო წლებში საქართველოში ფსიქიკური ჯანმრთელობის მიმართ დამოკიდებულება რადიკალურად შეიცვალა. სულ უფრო მეტი ადამიანი აცნობიერებს, რომ ფსიქოთერაპიული დახმარების თხოვნა არა სისუსტე, არამედ საკუთარ თავზე ზრუნვის გამოხატულებაა. თუმცა მოთხოვნის ზრდასთან ერთად დღის წესრიგში დგება პროფესიული ეთიკის საკითხიც.
ფსიქოთერაპევტის კაბინეტი ის ადგილია, სადაც ადამიანები ყველაზე ინტიმურ, დაფარულ ემოციებსა და ტრავმებს აშიშვლებენ, ამიტომ უსაფრთხოების განცდას აქ გადამწყვეტი მნიშვნელობა აქვს. თერაპიული პროცესი მოქცეული უნდა იყოს მკაცრად გაწერილ ეთიკურ საზღვრებში, რომლებიც როგორც კლიენტს, ისე თავად სპეციალისტსაც იცავს.
ზოგჯერ ეს საზღვრები ირღვევა. მაგალითად, შესაძლოა, კლიენტს გაუჩნდეს თერაპევტთან მეგობრობის სურვილი ან პირიქით, თერაპევტი გამოვიდეს პროფესიული ჩარჩოდან და არასწორი ჩარევით ზიანი მიაყენოს პროცესს.
სად გადის ზღვარი ჯანსაღ მხარდაჭერასა და ეთიკურ დარღვევას შორის? რა წესები მოქმედებს ფსიქოთერაპევტის კაბინეტში და რა უნდა ვიცოდეთ ინფორმირებული თანხმობის შესახებ, სანამ სავარძელში მოვკალათდებით?
ამ და სხვა საკითხებზე ფსიქოლოგი, ფსიქოთერაპევტი ბაკო მაღულარია გვესაუბრა.
– პროფესიული ეთიკა ფსიქოთერაპიის ყველაზე მნიშვნელოვანი კომპონენტია. ეს არის ერთგვარი ჩარჩო, ფუნდამენტი, რომელზეც შენდება კლიენტის ნდობა და რომელიც მთელი პროცესის ჯანსაღ მიმდინარეობას უზრუნველყოფს. მარტივად რომ ვთქვათ, ეს არის იმ პრინციპების ერთობლიობა, რომლებსაც იცავენ თერაპევტიც და კლიენტიც და რომლებიც კლიენტისთვის უსაფრთხო სივრცეს ქმნის. ამ სივრცეში ადამიანს შეუძლია, იყოს სრულიად გულწრფელი საკუთარ თავთან, ისე ისაუბროს ყველაზე სენსიტიურ ტკივილზე, რომ შეფასებისა და გაკიცხვის არ ეშინოდეს. რაც მთავარია, არ ეშინოდეს, რომ მისი პირადი ისტორია ამ ოთახის კედლებს გასცდება. იმავდროულად, ეთიკა თერაპევტისთვისაც დაცვის მექანიზმია. ის ეხმარება სპეციალისტს, შეინარჩუნოს ობიექტურობა, დაიზღვიოს თავი პროფესიული შეცდომებისა თუ ნაადრევი გადაწვისგან და არ ჩაერიოს კლიენტის ცხოვრებაში პირადი შეხედულებებითა თუ ამბიციებით. ამ პრინციპებს ყველა კეთილსინდისიერი სპეციალისტი უნდა იცავდეს.
– რამდენად კარგად არის დაცული საქართველოში ეს პრინციპები?
– ჩვენს ქვეყანაში ჯერ კიდევ არ არსებობს ფსიქოლოგთა და ფსიქოთერაპევტთა ეთიკის ერთიანი, სახელმწიფო დონეზე დამტკიცებული სტანდარტი, მაგრამ ეს არ ნიშნავს, რომ პროცესი ქაოსურია. წამყვანი სპეციალისტები და ცალკეული პროფესიული ასოციაციები თავად ადგენენ და არეგულირებენ ეთიკის წესებს, რომლებიც საერთაშორისო გამოცდილებას ეფუძნება.
კონფიდენციალურობა
– ეთიკის სტანდარტის უმნიშვნელოვანესი ნაწილია კონფიდენციალურობა. მისი პირობები პირველივე შეხვედრაზე, ე.წ. საინფორმაციო შეთანხმების დროს განიხილება. თერაპევტი უხსნის კლიენტს, რომ მისი მონაცემები დაცული იქნება, მაგრამ აცნობს იმ გამონაკლისებსაც, როდესაც კონფიდენციალურობის დარღვევა გარდაუვალია. მაგალითად:
- კლიენტი ამჟღავნებს თავის მოკვლის სურვილს და თერაპევტი ხვდება, რომ რისკი რეალურია;
- კლიენტს აქვს სხვა ადამიანისთვის ფიზიკური ზიანის მიყენების კონკრეტული გეგმა;
- თერაპიის პროცესში ვლინდება ბავშვზე ძალადობის, მისი უგულებელყოფის ან სექსუალური ექსპლუატაციის ფაქტები.
კლიენტის ინტერესებიდან გამომდინარე, ზოგჯერ საჭიროა ინფორმაციის სხვა სპეციალისტისთვის (მაგალითად, ფსიქიატრისთვის) გაზიარება. ასეთ დროს თერაპევტი ვალდებულია, წინასწარი ნებართვა აიღოს კლიენტისგან. ინფორმაციის მიმოცვლა ხდება მხოლოდ იმ მოცულობით, რაც კლიენტის მკურნალობისა და კეთილდღეობისთვის არის აუცილებელი.
ეთიკურ შეთანხმებას ანუ კონტრაქტს შეიძლება ჰქონდეს როგორც სიტყვიერი, ისე წერილობითი დოკუმენტის ფორმა. ეს უკანასკნელი უფრო და უფრო პოპულარული ხდება საქართველოშიც, რადგან დოკუმენტის არსებობისას თერაპევტიც და კლიენტიც უფრო მშვიდად არიან. იგივე წესები მოქმედებს ონლაინ კონსულტირების დროსაც – დისტანცია არ აუქმებს პასუხისმგებლობას.
– როგორ იცავთ პაციენტის მონაცემებს ონლაინ კონსულტაციების დროს?
– ონლაინ კონსულტირებისას თერაპევტმა უნდა გამოიყენოს პლატფორმები, რომლებსაც მონაცემთა დაცვის მაღალი სტანდარტი აქვს. ამასთან ერთად, ის ვალდებულია, უზრუნველყოს სრული იზოლაცია: ოთახში, სადაც სესია მიმდინარეობს, არ უნდა იმყოფებოდეს მესამე პირი და არ უნდა არსებობდეს მესამე პირის მიერ საუბრის მოსმენის რისკი. იმავეს ვთხოვთ კლიენტსაც: იპოვოს ისეთი სივრცე, სადაც თავს თავისუფლად იგრძნობს.
გარდა ამისა, ონლაინ მუშაობისას განსაკუთრებით მკაცრად კონტროლდება ჩანაწერების საკითხი. დაუშვებელია სესიის ვიდეო– ან აუდიოჩაწერა კლიენტის წინასწარი წერილობითი თანხმობის გარეშე. ნებისმიერი ციფრული ჩანაწერი (მაგალითად, თერაპიული შენიშვნები) ინახება დაცულ ფაილებში, რომლებზეც წვდომა მხოლოდ სპეციალისტს აქვს.
ოჯახის თერაპევტი
– ეთიკურია თუ არა, ოჯახის წევრებს (მაგალითად, და-ძმას ან ცოლ-ქმარს) ერთი და იგივე თერაპევტი ჰყავდეთ?
– ეს საკითხი რამდენიმე ჭრილში უნდა განვიხილოთ. თუ წყვილს სურს ურთიერთობაზე მუშაობა, შეუძლიათ, ერთად იარონ თერაპიაზე – ეს სტანდარტული და ეფექტიანი პრაქტიკაა, მაგრამ როდესაც ოჯახის წევრები ცალ-ცალკე, ინდივიდუალური სესიებისთვის მიმართავენ ერთსა და იმავე სპეციალისტს, თერაპევტმა პირველივე შეხვედრაზე უნდა გააცნოს მათ ის პირობები, რომლებითაც წარიმართება პროცესი. საქმე ის არის, რომ ამ დროს განსაკუთრებით რთულია:
* მიუკერძოებლობა – თერაპევტმა უნდა შეინარჩუნოს ობიექტურობა და არ დაიკავოს რომელიმე მხარე, მაშინაც კი, როდესაც ერთი და იმავე ოჯახური კონფლიქტის ორ განსხვავებულ ვერსიას ისმენს.
* ინფორმაციის გამიჯვნა – არსებობს საფრთხე, ოჯახის ერთ წევრთან მუშაობისას თერაპევტმა უნებლიეთ გამოიყენოს ინფორმაცია, რომელიც მეორე წევრისგან მიიღო. პროფესიონალმა მკაცრად უნდა გაავლოს ზღვარი ამ ინფორმაციებს შორის, რათა კლიენტს არ გაუჩნდეს განცდა, რომ მისი საიდუმლო დაცული არ არის.
* ნდობის შენარჩუნება – კლიენტს შესაძლოა გაუჩნდეს ეჭვი, რომ თერაპევტი მისი ახლობლის მხარესაა. ნდობა თერაპიის ქვაკუთხედია და მასში გაჩენილი ბზარი მთელ პროცესს აზიანებს.
თუ თერაპევტი მაღალი კომპეტენციით უდგება საკითხს და სწორად მართავს რისკებს, ერთსა და იმავე სპეციალისტთან ოჯახის წევრების ვიზიტი პრობლემას არ წარმოადგენს.
მეგობრობა და თერაპია
– რას ნიშნავს ორმაგი ურთიერთობა და რატომ მიიჩნევა ის პრობლემად?
– ორმაგი ურთიერთობაა, როდესაც თერაპევტსა და კლიენტს პროფესიულთან ერთად სხვა სახის (მეგობრული, ნათესაური, რომანტიკული ან საქმიანი) ურთიერთობაც აკავშირებთ. ეთიკური თვალსაზრისით ეს დაუშვებელია.
რატომ? იმიტომ, რომ მეგობრობა და თერაპია ურთიერთსაწინააღმდეგო პროცესებია. მეგობრობა გულისხმობს ორმხრივ ემოციურ ჩართულობას და თანასწორობას, თერაპიაში კი არსებობს გარკვეული იერარქია: თერაპევტს აქვს სპეციფიკური ცოდნა და ის ხედავს პაციენტის ფსიქიკის ყველაზე მოწყვლად, დაფარულ მხარეებს. როდესაც ურთიერთობაში მეგობრობის კომპონენტი ერთვება, თერაპევტი კარგავს თავის უმთავრეს იარაღს – გარე დამკვირვებლის ობიექტურ ფუნქციას.
– საქართველო პატარა ქვეყანაა, სადაც თერაპევტი და კლიენტი ხშირად საერთო წრეში ტრიალებენ. როგორ უნდა მოიქცეს სპეციალისტი, როცა პოტენციური კლიენტი მისი ნაცნობია?
– ჩვენს სინამდვილეში ეს მართლაც დიდი გამოწვევაა. იდეალურ შემთხვევაში, კლიენტი არ უნდა იყოს საერთო სანაცნობო წრიდან, მაგრამ პატარა საზოგადოებაში ეს ძნელი მისაღწევია. შესაძლოა, თერაპიის დაწყების შემდეგ აღმოაჩინოთ, რომ საერთო მეგობრები გყავთ ან შემთხვევით შეხვდეთ ერთმანეთს სოციალურ სივრცეში, რაც ორმხრივ უხერხულობას წარმოშობს. თერაპევტმა უნდა იცოდეს, როგორ მართოს ეს უხერხულობა და დაიცვას საზღვრები, თუმცა არსებობს მეორე უკიდურესობაც: საზღვრების დაცვისას ზედმეტი სიხისტე კლიენტსა და თერაპევტს შორის ხელოვნურ ბარიერს ქმნის.
თუ ნაცნობობის ხარისხი მაღალია (მაგალითად, პოტენციური კლიენტი ახლო მეგობრის და ან ყოფილი კოლეგაა), პროფესიონალი თერაპევტი ვალდებულია, უარი თქვას მუშაობაზე და კლიენტი კოლეგასთან გადაამისამართოს.
ემოციური საზღვრები
– სად გადის ზღვარი ემპათიასა და კლიენტის პრობლემებში ზედმეტად ემოციურ ჩართულობას შორის? რამდენად ეთიკურია კლიენტისგან საჩუქრის მიღება?
– ემპათია თერაპიის მთავარი ინსტრუმენტია, მაგრამ თერაპევტი უნდა ინარჩუნებდეს პროფესიულ პოზიციას — თანაუგრძნობდეს, მაგრამ არ იღებდეს კლიენტის ტკივილს როგორც საკუთარს. წინააღმდეგ შემთხვევაში, ის დაკარგავს დახმარების უნარს.
მადლიერების ნიშნად საჩუქრის მიღება დაუშვებელია. განსაკუთრებით მაშინ, თუ საჩუქარს დიდი მატერიალური ღირებულება აქვს. ასეთმა ჟესტმა შესაძლოა სათავე დაუდოს პაციენტსა და თერაპევტს შორის არაჯანსაღი, ვალდებულებებზე დაფუძნებული ურთიერთობის ჩამოყალიბებას და თერაპიული ბალანსი დაარღვიოს. თუმცა არსებობს გამონაკლისებიც, რომლებსაც კულტურული კონტექსტი გვკარნახობს. მაგალითად, დასაშვებია დღესასწაულების მილოცვა, რაც სოციალურად მისაღები ქცევაა.
არის ისეთი შემთხვევებიც, როდესაც პაციენტი საკუთარი ხელით ქმნის განსაზღვრულ პროდუქტს და მისთვის სასიცოცხლოდ მნიშვნელოვანია ამ ნამუშევრის თერაპევტისთვის გაზიარება.
ამ დროს თერაპევტისთვის მთავარი კითხვაა არა "რა მაჩუქეს“, არამედ "რატომ მაჩუქეს“. რა დატვირთვა აქვს ამ ჟესტს პაციენტისთვის? რატომ გადაწყვიტა საჩუქრის მორთმევა, მიუხედავად იმისა, რომ იცის, ასეთი რამ არ შეიძლება? საჩუქრის სიმბოლური მნიშვნელობის ამოხსნა თერაპიული პროცესის ნაწილია, რაც კლიენტის ინდივიდუალური მახასიათებლების უკეთ გაგებაში გვეხმარება.
– რამდენად ეთიკურია თერაპევტის მხრივ კლიენტის პირად ცხოვრებაში ჩარევა სესიის მიღმა?
– თერაპიის მიღმა კლიენტის ცხოვრებაში ჩარევა კატეგორიულად დაუშვებელია. თერაპევტს არ აქვს უფლება, გავლენა მოახდინოს კლიენტის გადაწყვეტილებებზე, რომლებიც მის პირად ან სოციალურ ცხოვრებას უკავშირდება, უკარნახოს ამა თუ იმ პრობლემიდან გამოსავალი. თერაპევტი არ არის მრჩეველი. მისი როლი კლიენტისთვის საკუთარი რესურსების აღმოჩენაში დახმარებაა და არა კლიენტის ცხოვრების მართვა.
პაციენტის უფლებები
– რა უნდა იცოდეს ადამიანმა თერაპიის დაწყებამდე?
– უმნიშვნელოვანესია ინფორმირებული თანხმობა. ეს ნიშნავს, რომ სანამ სავარძელში მოკალათდებით, უფლება გაქვთ და ვალდებულიც ხართ, ფლობდეთ ამომწურავ ინფორმაციას შემდეგ საკითხებზე:
* ვინ არის თქვენი თერაპევტი – რა განათლება აქვს მას და რა გამოცდილება;
* რა თერაპიულ მიდგომას იყენებს და რას გულისხმობს ეს ჩარჩო;
* რამდენ ხანს გაგრძელდება სესია (როგორც წესი, 50-60 წუთი), რა სიხშირით შეხვდებით ერთმანეთს და როგორია სესიის ღირებულება;
* როგორ მოხდება გადახდა და გაცდენილი სესიების ანაზღაურება.
ასევე უნდა იცოდეთ, რა არის დაშვებული და რა – დაუშვებელი ამ ურთიერთობაში.
– რა შეიძლება მივიჩნიოთ იმის სიგნალად, რომ თერაპევტი ეთიკურ საზღვრებს არღვევს?
– უპირველეს ყოვლისა – საზღვრების ბუნდოვანება, როდესაც თერაპევტი ცდილობს დაგიმეგობრდეთ, გთავაზობთ ერთად ყავის დალევას სესიის მიღმა ან გადადის ფლირტში;
მეორე – ზედმეტი თვითგამჟღავნება: როდესაც სესიის დიდი ნაწილი ეთმობა თერაპევტის პირად ისტორიებს და თქვენ გიწევთ მისი მოსმენა და არა პირიქით.
მესამე – მანიპულაცია ან ზეწოლა: თუ გრძნობთ, რომ თერაპევტი გაიძულებთ გადაწყვეტილების მიღებას ან უგულებელყოფს თქვენს ღირებულებებს.
დაბოლოს – კონფიდენციალურობის უგულებელყოფა, როდესაც თერაპევტი გიყვებათ სხვა კლიენტების ისტორიებს (მაშინაც კი, თუ მათ ვინაობას არ ასახელებს).
ყველაფერი ეს ნიშანია იმისა, რომ პროცესი არაჯანსაღია და სრული უფლება გაქვთ, თერაპია შეწყვიტოთ.
თერაპევტის პირადი პასუხისმგებლობა
– როგორ უმკლავდება თერაპევტი საკუთარ ემოციებს, რომ მათ მუშაობაში ხელი არ შეუშალონ?
– ფსიქოთერაპევტის პროფესიონალიზმის ერთ-ერთი მთავარი გარანტორია სუპერვიზია. ეს არის პროცესი, როდესაც თერაპევტი თავის მუშაობას განიხილავს უფრო გამოცდილ კოლეგასთან – სუპერვიზორთან. სუპერვიზორი ეხმარება სპეციალისტს იმ ემოციების გადამუშავებაში, რომლებიც კლიენტთან მუშაობისას ჩნდება.
ხშირად თერაპევტი თავად ვერ ამჩნევს ზოგიერთ არასასურველ მომენტს, მაგალითად, ტრანსფერს (როდესაც კლიენტი თავისი ემოციების თერაპევტზე პროეცირებას ახენს) ან კონტრტრანსფერს (როდესაც თერაპევტს უჩნდება არაცნობიერი ემოციური რეაქცია კლიენტის მიმართ). სუპერვიზია სწორედ ამისგან თავის დასაზღვევად დაინერგა. სუპერვიზორთან საუბრისას, რა თქმა უნდა, კლიენტის პირადი მონაცემები არ მჟღავნდება, მხოლოდ შემთხვევის ანალიზი ხდება.
– ეთიკურია თუ არა თერაპევტის მხრივ ამა თუ იმ მიზეზით კლიენტთან მუშაობაზე უარის თქმა? რა შემთხვევაშია ეს გამართლებული და როგორ უნდა მოხდეს პაციენტის გადამისამართება?
– თერაპიის შეწყვეტა ან მასზე უარის თქმა სავსებით ეთიკურია, თუ ეს კლიენტის ინტერესებიდან გამომდინარეობს. სხვადასხვა თერაპიული სკოლა ამას სხვადასხვანაირად უყურებს:
* კოგნიტიურ-ბიჰევიორულ თერაპიაში (CBT) გვაქვს კოლაბორაციული ემპირიზმის ცნება: თერაპევტი მეთოდის ექსპერტია, კლიენტი კი – საკუთარი ცხოვრების. ეს გუნდური მუშაობაა. თუ მუშაობას არ მოაქვს შედეგი, მაგალითად, კლიენტი სისტემატურად აგვიანებს ან არ ასრულებს დავალებებს, თერაპევტმა შესაძლოა შეწყვიტოს პროცესი. გარდა ამისა, ჩBთ-ს აქვს დასრულების პროტოკოლი: მას შემდეგ, რაც კლიენტი ყველა საჭირო უნარს აითვისებს, სესიები იშვიათდება და შემდეგ წყდება, მაგრამ რჩება საკონტროლო შეხვედრების შესაძლებლობა (მაგალითად, 6 თვეში ერთხელ).
* ფსიქოანალიტიკურ თერაპიაში ჩარჩო უფრო მოქნილია და პროცესი შეიძლება წლობით გაგრძელდეს, რადგან მიზანი პიროვნების ღრმა ტრანსფორმაციაა.
თერაპევტი ვალდებულია, უარი თქვას მუშაობაზე, თუ საკითხი მის კომპეტენციას სცდება (მაგალითად, მძიმე პიროვნული აშლილობისას, რომელიც სპეციფიკურ DBთ თერაპიას მოითხოვს). მთავარია, კლიენტს მკაფიოდ განემარტოს, რატომ წყდება პროცესი და აუცილებლად იქნეს შეთავაზებული ალტერნატივა – სად ან რა მეთოდით გააგრძელოს მკურნალობა, რათა დახმარების გარეშე არ დარჩეს.
შიშიდან ნდობამდე
– რას ეტყოდით მათ, ვისაც სურს თერაპიული პროცესის დაწყება, მაგრამ შიშს ან უნდობლობას ბოლომდე ვერ ძლევს?
– პროფესიული ეთიკა არ არის მხოლოდ თერაპევტის ვალდებულება – ეს კლიენტის უფლებაა. ბევრს ჰგონია, რომ ეთიკური ჩარჩო (დროის კონტროლი, ფინანსური შეთანხმება, დისტანცია) პროცესს აცივებს ან ხელოვნურს ხდის. სინამდვილეში პირიქითაა: რაც უფრო მტკიცეა საზღვრები, მით უფრო თავისუფალია კლიენტი ამ საზღვრების შიგნით.
ეთიკა არის ის, რაც ფსიქოთერაპიას მეგობრული საუბრისგან განასხვავებს. სწორედ ეს წესები იძლევა გარანტიას, რომ თქვენი ემოციები თქვენსავე საზიანოდ არ იქნება გამოყენებული. ნუ მოგერიდებათ კითხვების დასმის, ნუ მოგერიდებათ თქვენი უფლებების დაცვის. გახსოვდეთ, რომ ჯანსაღი თერაპიული პროცესი ეყრდნობა ორ ბურჯს: პროფესიონალიზმს და ადამიანის პიროვნული თავისუფლების პატივისცემას. როდესაც ამ ორ კომპონენტს შორის ბალანსი დაცულია, თერაპია ხდება ის სივრცე, სადაც ნამდვილი ცვლილებები იწყება.
მარი აშუღაშვილი
