შემაწუხებელი პულსაცია და ანგინა – ეს გული არ არის, ეს მუცელია!

გააზიარე:

დანბარის სინდრომი და ქართული ქირურგიის უდიდესი წარმატება

 

მეზენტერიული იშემია, დანბარის სინდრომი, ფაშვის ღეროს კომპრესიული სტენოზი – რას გეუბნებათ ეს ტერმინები? ალბათ, ბევრს არაფერს. მაგრამ, დარწმუნებული ვარ, სიტყვა “ანგინა” ყველა თქვენგანს გაუგონია. მის გაგონებაზე უმეტესობას ყელის ტკივილი, შესივებული და შეწითლებული ტონზილები ან გულის არეში მოჭერის შეგრძნება, სტენოკარდიული შეტევა და მოსალოდნელი ინფარქტი წარმოუდგება თვალწინ. სინამდვილეში ანგინა გაცილებით ფართო ცნებაა და მხოლოდ ყელის ან გულის პათოლოგიას არ გულისხმობს. ის სიტყვასიტყვით ასე ითარგმნება: “მოხრჩობა”. ასეთი მოხრჩობა კი შესაძლოა განვითარდეს არამარტო გულმკერდში ან ყელში, არამედ მუცლის ღრუშიც. ამ შემთხვევაში საქმე მეზენტერიულ იშემიასთან, იმავე დანბარის სინდრომთან გვაქვს. სინდრომთან, რომლის სახელისთვის თავად ექიმებსაც კი იშვიათად მოუკრავთ ყური.

საქმე ის გახლავთ, რომ სინდრომი ძალზე იშვიათია. კიდევ უფრო იშვიათია კლინიკა, სადაც მას მკურნალობენ. დღესდღეობით ამ ოპერაციას მსოფლიოს წამყვან კლინიკებში სულ რამდენიმე ქირურგი ატარებს. სიამაყით აღვნიშნავთ, რომ რამდენიმე თვის წინ ეს ოპერაცია ლაპაროსკოპიულად საქართველოშიც ჩატარდა. ამ მხრივ ჩვენი ქვეყანა პირველია მთელ პოსტსაბჭოთა სივრცეში, რაც, დამეთანხმებით, ქართული ქირურგიის და, საზოგადოდ, ქართული მედიცინის უდიდესი წარმატებაა. ამიერიდან ამ დიაგნოზის მქონე პაციენტებს საზღვარგარეთ გამგზავრება აღარ მოუწევთ.

სწორედ უცხოეთისკენ ჰქონდა აღებული გეზი 27 წლის მაია ა-ს.სამი შვილის დედაიშვიათი დაავადების დამარცხების გზებს საფრანგეთში ეძებდა,როდესაც ფრანგი ექიმისავე რჩევით კლინიკა “კარაპს მედლაინის” ზოგადი და მინიინვაზიური ქირურგიის დეპარტამენტის ხელმძღვანელს, მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორს, პროფესორს, საქართველოს მცირეინვაზიურ ქირურგთა ასოციაციის პრეზიდენტს მერაბ კილაძეს მიმართა. “არ გამიკეთებია, მაგრამ გავაკეთებ!” – ასეთი იყო ბატონი მერაბის პასუხი კითხვაზე, გააკეთებდა თუ არარკალისებრი იოგის გაკვეთა-განცალკევების ოპერაციას. თუმცა საქმე მხოლოდ ის როდი გახლდათ, რომ ოპერაცია პირველად უნდა გაეკეთებინა – თავად ოპერაციაც მეტად რთულია და ქირურგისგან ვირტუოზულ ტექნიკას მოითხოვს.

ჩვენი ახალი რუბრიკით ამჯერად სწორედ მაიას ავადმყოფობის ისტორიას მოგითხრობთ.

 

–სანამ უშუალოდ ოპერაციაზე ვისაუბრებდეთ, განვმარტოთ, რა არის ფაშვის ღეროს კომპრესიული სინდრომი, როგორ და რატომ ვითარდება ის.

– ფაშვის ღეროს კომპრესიული სინდრომი სამედიცინო ლიტერატურაში სხვადასხვა სახელწოდებით იხსენიება: მუცლის აორტის ფაშვის ღეროს კომპრესიული სტენოზი, მუცლის ანგინა და მეზენტერიული იშემია. მას უწოდებენ MALS სინდრომსაც. ეს აბრევიატურაა და იშიფრება როგორც მედიანური რკალისებრი იოგის სინდრომი (მედიან არცუატე ლიგამენტ სყნდრომე). დაავადება პირველად 1965 წელს აღწერა ამერიკელმა მეცნიერმა დანბარმა, ამიტომ მას ზოგჯერ დანბარის სინდრომის სახელითაც იხსენებენ. მანამდე დაავადებას არ იცნობდნენ, დიაგნოზს არ სვამდნენ და, ამის კვალობაზე, არც მისი მკურნალობის მეთოდები არსებობდა, თუმცა დღესაც კი, როდესაც ის საერთაშორისო ნომენკლატურაშია შეტანილი და მისი მკურნალობის მეთოდებიც არსებობს, სინდრომი საკმაოდ იშვიათია, შესაბამისად, ოპერაციაც საკმაოდ იშვიათად ტარდება.

დაავადების გენეზის უკეთ გასაგებად მუცლის ღრუს ელემენტარული ანატომია გავიხსენოთ. გულიდან გამომავალი აორტა იტოტება და მთელი ორგანიზმის სისხლით მომარაგებას უზრუნველყოფს. მისი ერთ-ერთი ყველაზე დიდი და მნიშვნელოვანი ტოტი მუცლის აორტაა. მას მალევე გამოეყოფა ფაშვის ღერო– მსხვილი არტერია, რომელიც აორტის წინა კედლიდან გამოდის. ფაშვის ღერო, თავის მხრივ, კუჭის მარცხენა, ღვიძლის საერთო და ელენთის არტერიებად იტოტება. ამასთან, ქმნის ანასტომოზს (კავშირს) ზემო მეზენტარიულ არტერიასთან, რომელიც მსხვილი და წვრილი ნაწლავების კვებაში მონაწილეობს. ამრიგად, შეიძლება ითქვას, რომ ფაშვის ღერო მთელ მუცლის ღრუს კვებავს და, ბუნებრივია, მის ნორმალურ ფუნქციობას უდიდესი მნიშვნელობა აქვს. ფაშვის ღეროს ზემოდან გადაუვლის რკალისებრი იოგი. ეს უკანასკნელი დიაფრაგმის მარჯვენა და მარცხენა ფეხს აერთებს და ამ გზით დიაფრაგმის ხვრელს ქმნის. როდესაც რკალისებრ იოგსა და ფაშვის ღეროს შორის დაშორება მცირეა, იოგი სისხლძარღვს აწვება და ახშობს მას. ანატომიურად ამავე მიდამოშია ე.წ. მზის წნული – ნერვული წნულის განგლიები. ზოგჯერ რკალისებრი იოგის ზეწოლას განგლიების ნაწიბუროვანი დეფორმაციაც ემატება და ობსტრუქციის განვითარებაში განგლიებიც მონაწილეობს. სწორედ ამ მდგომარეობას უწოდებენ დანბარის სინდრომს, იმავე მუცლის აორტის ფაშვის ღეროს კომპრესიულ სტენოზს.

ვინაიდან პათოლოგიის ჩამოყალიბება დიაფრაგმის ხვრელის ფორმირების თავისებურებებს უკავშირდება, დაავადება, წესისამებრ, თანდაყოლილია, თუმცა სიმპტომები ზოგჯერ არა ბავშვობაში, არამედ მოგვიანებით ვლინდება, მათი გამოვლენის სიხშირე და სიმძიმე კი არტერიის დახშობის ხარისხზეა დამოკიდებული. თუ განლაგება თავიდანვე პათოლოგიურია, ჩივილებიც ბავშობიდანვე იჩენს თავს. თუ ზეწოლა ნელა პროგრესირებს, კლინიკური ნიშნებიც შედარებით გვიან გამომჟღავნდება.

– არსებობს თუ არა დაავადების განვითარების რისკფაქტორები?

– ვინაიდან სინდრომი მექანიკური ზეწოლის შედეგია, რაიმე რისკფაქტორის გამოყოფა გამიჭირდება. სქესი, ცხოვრების წესი, მავნე ჩვევები დაავადების განვითარებაზე გავლენას თითქმის არ ახდენს. შეიძლება ვახსენოთ მხოლოდ გენეტიკური ფაქტორი. ვინაიდან სინდრომი დიაფრაგმის ხვრელის განვითარების ანომალიას უკავშირდება, მსგავსი ნიშნები  ხშირია გენეტიკურ ნათესავებშიც.

– როგორ ვლინდება დაავადება?

– როგორც მოგახსენეთ, სინდრომს მუცლის ღრუს ორგანოებისთვის სისხლის მიწოდების შეფერხება უდევს საფუძვლად. ამის კვალობაზე, ის აბდომინალური იშემიის, იმავე მუცლის ანგინის კლინიკური ნიშნებით გამოიხატება. უპირველეს ყოვლისა, ეს არის მუცლის ღრუს მუდმივი ტკივილი. ტკივილის შეგრძნება განსაკუთრებით ძლიერდება საკვების მიღებისას, ვინაიდან ამ დროს მუცლის ღრუს ორგანოებისკენ მეტი სისხლი მიედინება და, შესაბამისად, დეფიციტიც იმატებს. მეორე ნიშანია მუდმივი ღებინება. ავადმყოფი ვეღარ ჭამს, იკლებს წონას, უვითარდება კახექსია, უქვეითდება შრომის უნარი, ზოგჯერ სიარულიც კი უჭირს. კიდევ ერთი ნიშანი გახლავთ გაძლიერებული პულსაცია მუცლის არეში, რაც ძლიერ დისკომფორტს ქმნის.

ჩვენს პაციენტს სისხლძარღვი საკმაოდ ჰქონდა შევიწროებული, ამიტომ სიმპტომებიც ძლიერად იყო გამოხატული. უჩიოდა მუდმივ ღებინებას, შრომის უნარის მკვეთრ დაქვეითებას, გადაადგილების უუნარობას, თავის ტკივილს, კიდურების სიცივესა და ციანოზს. ბოლო ერთი თვის განმავლობაში 18 კილოგრამი დაიკლო... 27 წლის ქალი ფაქტობრივად საწოლს იყო მიჯაჭვული. თუმცა როცა სტენოზი ნაკლები ხარისხისაა, სიმპტომებიც უფრო მსუბუქია და ასეთ მძიმე სურათს არ იწვევს.

–ოპერაცია რომ არ ჩატარებულიყო, რა მოხდებოდა?

–მდგომარეობა, ფაქტობრივად, კრიტიკული იყო. პირველი სიმპტომები პაციენტმა 7-8 წლის წინ შეამჩნია. თავდაპირველად დაავადება ნელა პროგრესირებდა, მაგრამ უკანასკნელ თვეს პროგრესი ისე აჩქარდა, ოპერაცია რომ არ გაკეთებულიყო, შეუქცევად ცვლილებებამდე მივიდოდა საქმე – იშემია გადავიდოდა ნეკრობიოზში, ნეკროზში, ინფარქტში და ა.შ. დაზღვეული არ იყო მუცლის ღრუს არც ერთი ორგანო – პათოლოგიური ცვლილებები შესაძლოა ნებისმიერ მათგანში მომხდარიყო და ამას პაციენტის სიცოცხლისთვის სერიოზული საფრთხე შეექმნა.

– დიაგნოზი როგორ დასვით?

– ასეთ დროს, უპირველეს ყოვლისა, საჭიროა კლინიკური ნიშნების დიფერენცირება ენდოვასკულარული ოკლუზიისგან ანუ იმის გარკვევა, სისხლის მიწოდების შეფერხებას ათეროსკლეროზული პროცესით სისხლძარღვის შიგნიდან დახშობა იწვევს თუ გარედან ზეწოლა. ამის დასადგენად ტარდება დუპლექსსკანირება, მერე კი კომპიუტერულ-ტომოგრაფიული ან მაგნიტურ-რეზონანსული ანგიოგრაფია. ეს კვლევები მკაფიოდ წარმოაჩენს შევიწროების მიზეზსა და ხარისხს. ჩვენ ეს კომპიუტერულ-ტომოგრაფიული ანგიოგრაფიით მოვახერხეთ. გამოვავლინეთ სტენოზიც და დავადგინეთ მისი ხარისხიც– 75%. დიაგნოსტიკა ბოხუას სახელობის სისხლძარღვთა ცენტრში ჩატარდა და მინდა, საკადრისი პატივი მივაგო ქართველი ექიმების პროფესიონალიზმს იმ კუთხითაც, რომ სავსებით სწორი დიაგნოზი დასვეს. მოგეხსენებათ, უამისოდ ვერც მკურნალობა იქნებოდა წარმატებული.

– თავად მკურნალობა როგორ ტარდება?

–მხოლოდ ქირურგიული გზით. პაციენტის მდგომარეობის კვალობაზე, ხდება ან ენდოვასკულარული სტენტირება, ან რკალისებური იოგის გაკვეთა-განცალკევება. სტენტირებისას სისხლძარღვში იდგმება მეტალის კარკასი – სტენტი, რომელიც შევიწროებულ არტერიას აფართოებს და შემდგომში დახშობისგან იცავს. ამ ოპერაციას ანგიოქირურგები ატარებენ. ის ეფექტურია მაშინ, როდესაც სისხლძარღვის დახშობის ხარისხი 40-50%-ს არ აღემატება. ასეთ დროს სანათურის შიგნიდან გაშლამ შესაძლოა გარე ზეწოლას გაუძლოს და ჰემოდინამიკა აღდგეს, ანუ სტენტი იმგვარად ფიქსირდება, რომ გარეგანი ზეწოლა სისხლძარღვს ვეღარ ავიწროებს. მეორე ტიპის ოპერაციის დროს კი უშუალოდ რკალისებრ იოგს გაკვეთენ. ვინაიდან დაავადების განვითარებაში მზის წნულის განგლიებიც მონაწილეობს, ოპერაციის დროს მათი ამოკვეთაც, განგლიონექტომიაც ხდება. ამის შედეგად ზეწოლა იხსნება და სისხლძარღვი თავისუფლდება. მკურნალობის ეს მეთოდი, ცხადია, უფრო ეფექტურია, უფრო სრულყოფილ შედეგს იძლევა, ვინაიდან უშუალოდ მიზეზზე მოქმედებს, ამიტომ, როდესაც დახშობა დიდია, ამ ოპერაციას მიმართავენ. ასეთი ხარისხის შევიწროებას სტენტი ვერ უშველის. ჩვენს პაციენტს, როგორც მოგახსენეთ, ფაშვის ღერო 75%-ით ჰქონდა სტენოზირებული. ასეთ დახშობას, გარდა იმისა, რომ სტენტი ვერ მოერეოდა, შესაძლოა ფაშვის ღეროც დაეზიანებინა და სიცოცხლისთვის საშიში გართულებები გამოეწვია. ასე რომ, ოპერაციის ტიპის შერჩევისას არჩევანის წინაშე არ ვმდგარვართ.

–როგორია ოპერაციის ტექნიკური მხარე?

– წინათ ოპერაცია ღია წესით ტარდებოდა, ძალზე დიდ განაკვეთს მოითხოვდა და თავადაც საკმაოდ ტრავმული იყო. დღეს მას ღია წესით აღარავინ ატარებს, ვინაიდან ლაპაროსკოპიული მიდგომა 50-ჯერ ნაკლებ ტრავმული და გაცილებით დამზოგველია. ჩვენც ლაპაროსკოპიულად ჩავატარეთ ოპერაცია. რკალისებური იოგი გავკვეთეთ მზის წნულის განგლიებთან ერთად. ფაშვის ღერო უშუალოდ ოპერაციის დროს თვალსა და ხელს შუა გაიშალა. პაციენტმა ეფექტი გამოღვიძებისთანავე იგრძნო. როგორც კი გამოფხიზლდა, თქვა, რა ბედნიერებაა, აღარ მტკივაო. მეორე დღესვე გავწერეთ. ერთი კვირის თავზე დავიბარეთ კონსულტაციისთვის. თავს ძალიან კარგად გრძნობდა. ახლა ოპერაციიდან დაახლოებით 5 თვეა გასული და პაციენტი უწინდებურად კარგადაა. ერთადერთი, რაც აწუხებს, დაბალი წნევაა. ჩვენი ვარაუდით, მას ფუნქციური ხასიათი აქვს და ჰიპერტენზიის მოხსნის, არტერიის გაფართოების შემდეგ სისხლის ნაკადის გაიშვიათებით აიხსნება. ახალ მდგომარეობას ორგანიზმი ნელ-ნელა შეეგუება და დაბალი წნევაც გაივლის.

–ჩვენთვის ცნობილია, რომ ასეთი ოპერაცია მსოფლიოს სულ რამდენიმე კლინიკაში ტარდება. საქართველოში ეს პირველად მოხდა?

– შემიძლია, დაბეჯითებით გითხრათ, რომ ლაპაროსკოპიული მიდგომით ეს ოპერაცია არათუ საქართველოში, არამედ ყოფილი საბჭოთა კავშირის ტერიტორიაზე არ გაკეთებულა. ევროპასა და ამერიკაშიც მას მხოლოდ გამოცდილი ქირურგები ატარებენ.

– მისი ჩატარების თაობაზე გადაწყვეტილება როგორ მიიღეთ, ეს ხომ თქვენთვისაც პირველი შემთხვევა იყო?

– თეორიულად ამ პათოლოგიის შესახებ ვიცოდი, ვფიქრობდი, რომ თუ საშუალება მომეცემოდა, ოპერაციის გაკეთება არ გამიჭირდებოდა, ამიტომ როდესაც დამირეკეს და მკითხეს, გავაკეთებდი თუ არა, უყოყმანოდ დავეთანხმე, თითქოს შინაგანად მზად ვიყავი, თუმცა როდესაც ოპერაცია პირველია, მაინც განსაკუთრებით ფრთხილობ.

– ტექნიკურად რთულია?

– საკმაოდ რთული, ვინაიდან მუშაობა ძალზე სათუთ უბანში, მოძრავ აორტაზე გვიწევს. თუ ქირურგს ლაპაროსკოპიულ ქირურგიაში დიდი პრაქტიკა არ აქვს, ზედმიწევნით არ ფლობს ლაპაროსკოპიულ იარაღებს, მოპულსირე აორტაზე მუშაობა შესაძლოა უმძიმესი შედეგით დამთავრდეს. მილიმეტრით ზედმეტი მოძრაობა, აპარატურის დაუმორჩილებლობა და შესაძლოა, აორტა დაზიანდეს და ძლიერი სისხლდენით ავადმყოფი დაიღუპოს კიდეც. ამიტომ, თუ ქირურგს ოსტატობა აკლია, ოპერაციის ჩატარება სარისკოა.

–რამდენად ეფექტურია ოპერაცია? რეციდივის ალბათობა თუ არსებობს?

– თუ ოპერაცია კარგად არ გაკეთდა და ფაშვის ღერო სრულყოფილად არ გათავისუფლდა, შესაძლოა, რეციდივი მართლაც განვითარდეს. რეციდივის ალბათობა არსებობს წარმატებით ჩატარებული ოპერაციის შემდეგაც – არ არის გამორიცხული განგლიების შემაერთებელქსოვილოვანი ინფილტრაცია და ამის შედეგად – ნაწილობრივი სტენოზი. სხვადასხვა ავტორის მონაცემებით, რეციდივის ალბათობა 5-დან 30 პროცენტამდეა. მაგრამ თუ ოპერაცია ტექნიკურად სრულყოფილად ჩატარდა, სრული რეციდივი არ განვითარდება.

ნაწილობრივი რეციდივის დროს მიდგომა ინდივიდუალურია. ძოგი ავტორი ენდოვასკულარულ სტენტირებას ემხრობა. შესაძლოა, ჩატარდეს განმეორებითი ოპერაციაც. თუ თავდაპირველად სტენტირება მოხდა და რეციდივი განვითარდა, მეორედ შესაძლოა ლაპარასკოპიული მეთოდი იქნეს არჩეული და ა.შ. მოკლედ, ჩარევის ფორმა კომპლექსურად, პაციენტის მდგომარეობისა და დაავადების მიმდინარეობის გათვალისწინებით ირჩევა. ოპერაციის შემდეგ შესაძლოა დარჩეს ფუნქციური ჩივილები. ჩვენს შემთხვევაში ასეთია დაბალი წნევა. პაციენტი კარდიოლოგებისა და ანგიოლოგების მეთვალყურეობის ქვეშ არის და ეს ჩივილი სერიოზულ დისკომფორტს არ უქმნის. სამაგიეროდ, დადებითი შედეგი საგრძნობია. პაციენტმა მეორე დღიდანვე მიიღო საკვები, გაუქრა მუცლის ღრუში შემაწუხებელი პულსაცია, რომელიც არ აძინებდა, გაუარა მუცლის მუდმივმა ტკივილმა, მოუწესრიგდა კვება და კუჭის მოქმედება, წონაც მოიმატა.

– რას გრძნობდით, როდესაც ოპერაცია წარმატებით დაასრულეთ?

– ოპერაციის დღე ემოციურად ნამდვილად დატვირთული გახლდათ. თავად პაციენტი უსაზღვროდ ბედნიერი იყო, ამბობდა, მეორედ დავიბადეო. ამის შემყურე, შეიძლება ითქვას, მასზე ორჯერ ბედნიერი ვიყავი, ვინაიდან ქირურგისთვის პაციენტის მორჩენაზე დიდი ბედნიერება არ არსებობს. მითუმეტეს მაშინ, როდესაც საქმე ასეთ იშვიათ პათოლოგიას და ასეთ რთულ ოპერაციას ეხება.

გვანცა გოგოლაძე

გააზიარე: